FORM PENDAFTARAN ACADEMIC EXCURSION 2014 SINGAPURA-MALAYSIA-THAILAND, 4-7 FEBRUARI 2014
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap :_______________________________________
Tempat dan tanggal lahir :_______________________________________
Alamat di Yogyakarta :_______________________________________________________ _______________________________________________________ Alamat Rumah (sesuai KTP) : _______________________________________________________
_______________________________________________________ Program Studi : _______________________________________________________
Nomor Induk Mahasiswa : _______________________________________
Mohon didaftar sebagai peserta Academic Excursion 2014 dengan makalah / tanpa makalah*, dan menyatakan kesanggupan untuk:
1. Menyerahkan passport selambat-lambatnya 31 Desember 2013.
2. Membayar biaya Rp 5.000.000,00 (lima juta rupiah). Dengan ketentuan:
a. Pembayaran tahap I sejumlah Rp 750.000 (tujuh ratus lima puluh rupiah) selambat-lambatnya 10 Desember 2013.
b. Pembayaran tahap II (pelunasan) Rp 4.250.000 (empat juta dua ratus lima puluh ribu rupiah) selambat-lambatnya 31 Desember 2014.
3. Mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir, serta mentaati ketentuan Panitia Penyelenggara Program.
Demikian form ini saya tanda tangani dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan.
Yogyakarta, ...(tanggal-bulan-tahun) Yang Menyatakan:
________________________________
