9 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Kontrasepsi Hormonal 2.1.1 Definisi
Kontrasepsi adalah upaya untuk mencegah kehamilan. Upaya itu bersifat sementara, dapat pula bersifat permanen (Murti, 1996 dalam Amelia, 2009). Kontrasepsi hormonal adalah kontrasepsi yang menggunakan hormon steroid (estrogen, progesteron dan derivatnya) yang dimasukkan dalm tubuh sehingga mencegah terjadinya ovulasi pada seorang wanita. Untuk mencapai tujuan tersebut, kontrasepsi hormonal dapat dilakukan dalam berbagai cara, antar lain penggunaan obat per oral, suntikan, intra-vaginal atau implantasi subkutan. Pil hormonal yang dipakai sekarang adalah tidak terbuat dari estrogen dan progesteron alamiah, melainkan dari steroid sintetik (Rohman, 2003 dalam Amelia 2009). Estrogen yang terkandung pada kontrasepsi hormonal menyebabkan retensi air dan edema. Estrogen sendiri akan bertambah sehingga dapat meningkatkan deposit lemak dijaringan subkutan. Sedangkan progesteron mempermudah penumpukan karbohidrat dan gula menjadi lemak dan merangsang nafsu makan serta menurunkan aktivitas fisik. Progesteron merangsang pusat pengendalian nafsu makan di hipotalamus (Clark, 2005).
10
2.1.2 Jenis dan Kandungan Kontrasepsi Hormonal 1) Kontrasepsi Oral
Dikenal empat tipe kontrasepsi oral yakni tipe kombinasi, tipe sekuensial, pil mini, dan pil pascasenggama (morning after pill). Tetapi yang banyak digunakan sampai saat ini tipe kombinasi dan pil mini. Tipe kombinasi ialah yang mula-mula dikenal dan efektifitasnya paling tinggi karena itu tipe inilah yang sampai sekarang paling banyak digunakan (Hartanto, 2004) :
a) Tipe Kombinasi
Tipe ini terdiri dari 21-22 pil dan setiap pilnya berisi derivat estrogen 50-150 mcg dan progestin dosis kecil 1-10 mcg, untuk penggunaan satu siklus. Pil pertama mulai diminum pada hari 1 pendarahan haid, selanjutnya setiap hari 1 pil selama 21-22 hari. Umumnya 2-3 hari sesudah pil terakhir diminum, akan timbul pendarahan haid yang sebenarnya merupakan pendarahan putus obat (withdrawal bleeding). Penggunaan pada siklus berikutnya sama seperti siklus sebelumnya, yaitu pil pertama ditelan pada hari ke 1 pendarahan haid (Hartanto, 2004).
b) Tipe Sekuensial
Tipe ini terdiri dari 14-15 pil yang hanya berisi derivat estrogen dan 7 pil berikutnya berisi kombinasi estrogen dan progestin. Cara penggunaannya sama dengan tipe kombinasi. Efektifitasnya sedikit lebih rendah dan lebih sering menyebabkan hal-hal yang tidak diinginkan bila dibandingkan dengan tipe kombinasi. Oleh karena itu, di beberapa Negara tipe ini ditarik dari peredaran. Di Indonesia pil jenis ini belum pernah beredar (Hartanto, 2004).
11
c) Tipe Pil Mini
Tipe ini hanya berisi derivat progestin dosis rendah yakni 0.5 mg atau lebih kecil, noretindron, atau norgestrel dosis kecil yang terdiri dari 21-22 tablet. Cara pemberiannya sama dengan tipe kombinasi (Hartanto, 2004). d) Pil Pasca senggama
Tipe ini berisi dietilstilbestrol 25 mg, diminum 2 kali sehari dalam waktu kurang dari 72 jam pasca senggama selama 5 hari berturut-turut. Pil ini dapat mengurangi risiko kehamilan setelah hubungan intim yang tidak dijaga dengan efek samping mual dan gangguan siklus menstruasi (Herman, 2008).
2) Kontrasepsi Suntikan
Kontrasepsi suntikan yang banyak digunakan ialah Medroksi Progesteron Asetat (MPA) 150 mg dalam bentuk depo dan noretindron enantat 200 mg. kedua jenis suntikan ini diberikan pada hari kelima pendarahan haid, secara IM (Intra Muskular) dan harus cukup dalam di daerah gluteus. Untuk jenis pertama disuntikkan setiap 12 minggu dan jenis yang kedua diberikan setiap 8 minggu. Pada 3 tahun terakhir ini suatu kontrasepsi suntikan bulanan yang berisi kombinasi 50 mg MPA (Medroksi Progesteron Asetat) dan 5 mg estradiolsipionat sedang diteliti di lapangan. Nampaknya jenis kontrasepsi ini mempunyai harapan yang baik karena dapat mengurangi keluhan gangguan siklus haid yang mungkin disebabkan adanya penambahan estradiol (Syarif dkk, 1995 dalam Amelia, 2009). 3) Kontrasepsi Implantasi
Kontrasepsi jenis ini diperkenalkan oleh Population Council tahun 1985 dan pada tahun yang sama WHO (World Health Organization) menyatakan
12
bahwa metode ini dapat digunakan dalam program Keluarga Berencana. Di Indonesia cara ini digunakan pada tahun 1986, yaitu implant yang terdiri dari 6 tube silastik yang berisi 36 mg levonorgestrel (norplant), yang ditanam subkutan di lengan atas kiri dan digunakan untuk 5 tahun. Kemudian yang akan beredar adalah jenis implant yang terdiri atas satu tube silastik berisi 3-keto-desogestrel merupakan metabolit aktif dari desogestrel yang telah lama digunakan sebagai kontrasepsi oral. Kedua jenis implant ini rata-rata akan mengeluarkan 30 µg/hari zat aktifnya. Setelah habis masa kerjanya kedua jenis implant tersebut harus dikeluarkan dari tubuh (Hartanto, 2004).
2.1.3 Pengaruh Kandungan Kontrasepsi Hormona Terhadap Sistem Tubuh Khususnya Pada Metabolisme Karbohidrat Dan Lemak
1) Pada metabolisme karbohidrat
Pemakaian pil KB antara lain dapat menyebabkan gangguan toleransi glukosa, dan resistensi insulin. Efek ini biasanya untuk sementara, dan hanya 3-11% pemakai yang mengalami peningkatan gula darah menetap. Pemakai pil KB yang mengalami gangguan metabolisme karbohidrat ini umumnya mempunyai keluarga yang menderita diabetes mellitus khususnya orang tua dan saudara kandung, pernah mengalami diabetes mellitus waktu hamil, dan obesitas. yang berpengaruh secara nyata terhadap metabolisme karbohidrat ini adalah progesteron, sedangkan estrogen tidak menyebabkan pengaruh secara berarti. Pengaruh progesteron terhadap metabolisme karbohidrat antara lain menurunkan jumlah dan afinitas reseptor insulin terhadap glukosa dan meningkatkan jumlah
13
kortisol bebas, sehingga hasil akhirnya adalah meningkatnya kadar gula darah (Amelia, 2009).
2) Pada metabolisme lemak
Perubahan metabolisme lemak pada pemakaian pil KB disebabkan oleh estrogen dan progesteron, yang masing-masing mempunyai efek berbeda. Estrogen bersifat kardioprotektif (melindungi jantung) dan anti-aterogenik (anti pembentukan lemak), sedangkan progesteron bersifat anti-estrogen. Pemakaian estrogen tunggal antara lain akan menurunkan aktivitas enzim lipoprotein lipase, meningkatkan kadar kolesterol HDL dan menurunkan kadar kolesterol LDL. Efek progesteron justru berbanding terbalik dengan efek estrogen tersebut, dan efek ini tergantung pada potensi androgen-nya. Makin kuat potensi androgen-nya, main besar efek buruknya pada metabolisme lemak. Usaha untuk mengurangi efek ini antara lain dengan memakai pil KB kombinasi estrogen dengan kadar progesteron yang bervariasi (pil kombinasi sekuensial) (Amelia, 2009).
2.2 Obesitas Sentral 2.2.1 Definisi
Obesitas sentral merupakan timbunan lemak dalam jaringan visceral (intra abdomen), yang tergambar sebagai penambahan ukuran lingkar pinggang sebagai indek masa lemak dalam perut (Arisman, 2011).
2.2.2 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Terjadinya Obesitas Sentral Terdapat beberapa faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya obesitas senral yakni :
14
1) Faktor Genetik
Seseorang yang dikeluarganya memiliki riwayat obesitas sentral, maka terjadinya obesitas akan meningkat dua sampai tiga kali. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Allison (2003), ketika gen dimutasi secara partikel yang diujicobakan pada tikus, menunjukkan hal yang bermakna bahwa gen mempengaruhi obesitas sentral (Suastika, 2006). Disamping mengendalikan massa lemak, gen juga mengatur distribusi lemak tubuh dan peran gen dalam pemunculan sifat yang berkaitan dengan obesitas mencapai 50% bahkan lebih (Comuzzie & Anthony, 2003 dalam Indra, 2006).
2) Faktor Jenis Kelamin
Jenis kelamin wanita lebih cenderung mengalami masalah berat badan dikarenakan oleh hormon estrogen. Estrogen adalah sekelompok senyawa steroid yang berfungsi terutama sebagai hormon sex wanita. Selain estrogen yang diproduksi sendiri oleh tubuh, penggunaan kontrasepsi hormonal dengan kadar estrogen yang tinggi juga mengakibatkan pengendapan lemak pada jaringan tubuh. Estrogen menyebabkan peningkatan pengendapan lemak pada jaringan subkutis. Sebagai akibatnya berat jenis tubuh wanita keseluruhan, seperti dinilai oleh pengembangan dalam air, jauh lebih kurang daripada tubuh pria yang mengandung lebih banyak protein dan lebih sedikit lemak (Guyton, 2007). Selain hormon estrogen yang terkandung dalam kontrasepsi hormonal, juga terdapat hormon progesteron yang dapat merangsang pusat pengendali nafsu makan di hipotalamus yang menyebabkan akseptor makan lebih banyak dari biasanya, sehingga nafsu makan akan bertambah dan berakibat makan lebih banyak
15
kemudian terjadi peningkatan berat badan. Progesteron mempermudah penumpukan karbohidrat dan gula menjadi lemak (Clark, 2005).
3) Faktor Lingkungan
Para ahli berpendapat bahwa asupan makanan merupakan hal yang paling berpengaruh pada faktor lingkungan yang menyebabkan obesitas sentral. Pergeseran makanan tradisional ke makanan cepat saji yang mengandung tinggi kalori, tinggi lemak, dan rendah serat menyebabkan obesitas di seluruh penjuru kota dunia, termasuk Indonesia (Suastika, 2006).
2.2.3 Mekanisme Terjadinya Obesitas Sentral
Kelebihan asupan karbohidrat dapat mengakibatkan kelebihan glukosa dalam darah yang kemudian disimpan dalam bentuk glikogen di hepar dan otot. Karena glikogen merupakan cadangan energi yang relaatif kecil, bentuk ini hanya dapat memenuhi kebutuhan energi kurang dari sehari. Setelah gudang glikogen di hepar dan otot terisi penuh, glukosa lain diubah menjadi asam lemak dan gliserol yang digunakan untuk membentuk trigliserida terutama di jaringan adiposa dan sedikit di otot (Sherwood, 2011).
Kelebihan asupan protein akan diubah menjadi asam amino dan hanya sedikit menjadi polipeptida atau seluruh molekul protein diabsorpsi dari saluran pencernaan masuk ke dalam darah. Setelah masuk ke dalam darah, kelebihan asam amino diabsorpsi oleh sel diseluruh tubuh terutama oleh hepar. Hepar dapat menyimpan sejumlah besar protein yang dapat berubah dengan cepat sedangkan ginjal dan mukosa usus dapat menyimpan protein dalam jumlah kecil. Masing-masing tipe sel tertentu mempunyai batas atas jumlah protein yang dapat dsimpan.
16
Setelah semua sel mencapai batas penyimpanan, asam amino yang berlebih dalam sirkulasi dipecah menjadi produk lain dan dipergunakan untuk energi. Kelebihan asam amino tersebut diubah menjadi lemak atau glikogen dan disimpan dalam bentuk ini (Guyton, 2007). Kelebihan asam amino dalam sirkulasi darah yang tidak diperlukan untuk sintesa protein tidak disimpan sebagai protein tambahan tetapi diubah menjadi glukosa dan asam lemak yang pada akhirnya disimpan sebagai trigliserida (Sherwood, 2011).
Lipid pada nutrisi atau makanan berupa triasligliserol kemudian dihidrolisis menjadi monogliserida dan asam lemak di dalam intestinum, kemudian di reesterifikasi dalam mukosa intestinum (Sudoyo, 2007). Setelah pembentukan kilomikron dari permukaan basolateral eritrtosit perjalanannya ke dalam laktal sentral vili dan dari sini di dorong bersama dengan limfe, oleh pompa limfatik naik keatas melalui duktus tarasikus untuk dimasukkan ke dalam vena pada pertemuan vena jugularis dan subklavia. Kebanyakan kilomikron dikeluarkan dari sirkulasi darah sewaktu melalui kapiler jaringan adiposa dan hepar yang banyak enzim lipoprotein lipase. Enzim ini menghidrolisis trigliserida dari kilomikron yang melekat pada dinding endotel, melepaskan asam lemak dan gliserol. Asam lemak yang sangat menyatu dengan membran sel dengan segera berdifusi ke dalam lemak jaringan adiposa dan sel hepar lipase juga menyebabkan hidrolisis fosfolipid, proses ini juga melepaskan asam lemak yang disimpan (Guyton, 2007).
Akumulasi lemak ditentukan oleh keseimbangan antara sintesis lemak (lipogenesis) dan pemecahan lemak (lipolisis – oksidasi asam lemak). Lipogenesis
17
adalah proses deposisi lemak dan meliputi proses sintesis asam lemak dan kemudian sintesis trigliserida yang terjadi di hepar pada daerah sitoplasma dan mitokondria dan jaringan adiposa. Sedangkan lipolisis merupakan suatu proses dimana terjadi dekomposisi kimiawi dan pelepasan lemak dari jaringan lemak. Bilamana diperlukan energi tambahan maka lipolisis merupakan proses yang prodominan terhadap proses lipogenesis (Sudoyo, 2007).
2.2.4 Pengaruh Obesitas Sentral Terhadap Sistem Tubuh
Konsentrasi adiponektin akan meningkat jika individu tersebut mengalami penurunan berat badan. Pada individu yang mengalami obesitas visceral dengan diabetes mellitus tipe dua, diketahui bahwa ekspresi adiponektin mengalami penurunan secara signifikan. Adiponektin ditemukan memegang peranan penting pada terjadinya resistensi insulin. Kadar sitokin ini di dalam sirkulasi berhubungan secara positif terhadap toleransi glukosa dan sensitivitas insulin (Aryana, 2011).
Leptin adalah hormon yang berhubungan dengan lipolisis. Leptin membatasi penyimpanan lemak tidak hanya dengan mengurangi masukan makanan, tetapi juga mempengaruhi jalur metabolik yang spesifik di adiposa dan jaringan lainnya. Leptin merangsang pengeluaran gliserol dari adiposit, dengan menstimulasi oksidasi asam lemak dan menghambat lipogenesis (Sudoyo, 2007). Kadar leptin plasma meningkat pada orang gemuk dengan gen leptin normal sebanding dengan persentase lemak tubuh, dan terdapat korelasi positif serupa antara konsentrasi mRNA leptin di jaringan lemak dan persentase lemak tubuh (Ganong, 2008).
18
Resistin merupakan salah satu protein adipositokinin yang diproduksi oleh jaringan adiposa, kadarnya meningkat pada penderita dengan obesitas dan erat kaitannya dengan kejadian resistensi insulin. Resistin diduga sebagai penghubung antara adiposit dan resistensi insulin dengan cara inhibisi insulin stimulated glucoseuptake dan membloking diferensiasi adiposit. Kadar resistin tinggi menginduksi resistensi insulin berkontribusi pada kegagalan sensitivitas insulin. Resistin memperlihahtkan perannya dalam menggagalkan homeostasis glukosa dan aksi insulin serta antagonis terhadap efek insulin. Resistin menurunkan glukoneogenesis dan menurunkan kemampuan otot skelet dan adiposa dalam ambilan glukosa (Marfianti, 2006).
Obesitas (kegemukan) sentral salah satu ciri sindrom metabolik, merupakan dasar hipotesis portal/visceral bahwa peningkatan lemak visceral menyebabkan fokus asam lemak bebas yang lebih besar dan menghambat kerja insulin melalui efek handle di jaringan sensitive insulin ketersediaan asam lemak bebas yang tinggi menyebabkan penurunan penggunaan glukosa di otot, dan akan merangsang produksi glukosa hepar dan very low density lipoprotein (VLDL) dan memperkuat sekresi insulin terstimulasi glukosa. Efek lipotoksik jangka panjang asam lemak terhadap sel beta pankreas merupakan bagian dari keterkaitan antara obesitas, resistensi insulin dan terjadinya diabetes mellitus tipe dua (Suastika, 2008).
Pada obesitas terjadi pelepasan asam lemak bebas ke dalam sirkulasi. Asam lemak bebas berasal dari lipolisis trigliserida jaringan adiposa. Makin banyak jaringan adiposa maka asam lemak bebas yang dilepaskan juga makin
19
meningkat. Pada obesitas tetap terjadi pelepasan asam lemak bebas berlebih, meskipun kadar insulin juga meningkat. Hal ini disebabkan meski kadar insulin tinggi dapat menekan lipolisis jaringan adiposa namun tetap tidak mampu menekan pelepasan asam lemak hingga mencapai normal pada obesitas. Asam lemak bebas merupakan sumber utama energi bagi sel pada keadaan puasa, pada obesitas masuknya asam lemak bebas ke jaringan melebihi dari kebutuhan. Masuknya asam lemak bebas berlebih kedalam otot mengakibatkan resistensi insulin (Cahjono dkk, 2007).
2.2.5 Pengukuran Obesitas Sentral
Banyaknya lemak dalam perut menunjukkan ada beberapa perubahan metabolisme termasuk daya tahan terhadap insulin dan meningkatnya produksi asam lemak bebas, dibanding dengan banyaknya lemak bawah kulit atau pada kaki dan tangan. Perubahan metabolisme ini memberikan gambaran tentang pemeriksaan penyakit yang berhubungan dengan perbedaan distribusi lemak tubuh (Sudoyo, 2006).
Saat ini terdapat banyak cara untuk menilai jaringan adiposa untuk membedakan apakah ukuran lingkar pinggang besar (obesitas sentral) merupakan hasil dari jaringan lemak yang berasal di bawah kulit (jaringan adiposa subkutan), jaringan lemak dalam abdomen (visceral) atau kombinasi keduanya (Eekel and Grundy, 2006 dalam Cahjono, 2007). Untuk itu digunakan Magnetic Resonance Imaging (MRI), Computed Tomography (CT) setinggi L3/L4, atau dual-energi x-ray absorptiometry (DEXA) namun teknik dan caranya sulit untuk dipakai pada praktek sehari-hari (WHO, 2002). Sebagai alternatif digunakan rasio lingkar
20
pinggang/pinggul untuk menilai obesitas abdominal. Namun demikian WHO lebih menganjurkan lingkar pinggang dibandingkan rasio lingkar pinggang /pinggul (WHO, 2002).
Lingkar pinggang dikatakan memiliki korelasi yang tinggi dengan jumlah lemak intraabdominal dan lemak total dan telah digunakan secara mandiri maupun bersama-sama tebal lemak subkutan untuk mengembangkan suatu korelasi regresi untuk mengkoreksi massa lemak intraabdominal. Pengukuran ini telah divalidasi dalam sebuah penelitian yang telah dilakukan di Belanda. Pengukuran dengan menggunakan lingkar pinggang saja disesuaikan untuk umur, menunjukkan prediksi lemak tubuh yang baik pada subyek orang Belanda (r2 = 78%) (Sudoyo, 2006).
Terdapat berbagai cara untuk melakukan pengukuran lingkar pinggang. Menurut WHO (2000) dalam Cahjono (2007), untuk memperoleh ukuran lingkar pinggang, subyek berdiri tegak dengan kaki sedikit terbuka berjarak 25-30 cm. berat badan ditumpukan merata pada kedua kaki. Buat titik tengah garis vertical antara tulang iga terbawah dengan krista iliaka pada sisi kanan dan kiri. Buat lingkaran horizontal melalui kedua titik tengah tersebut. Pemeriksa mengukur keliling lingkar tersebut pada posisi mata sejajar dengan lingkaran tersebut. Pengukuran dilakukan tanpa melakukan penekanan pada jaringan lunak pinggang dan dilakukan pada akhir dari ekspirasi normal. Lingkaran diukur dengan ketelitian 0,1 cm.Kriteria lingkar pinggang Asia Pasifik yakni ≥90 cm untuk laki-laki dan ≥80 cm untuk perempuan (Sudoyo, 2006).
21
2.3 Kadar Glukosa Darah 2.3.1 Definisi
Kadar glukosa darah adalah istilah yang mengacu kepada tingkat glukosa di dalam darah. Konsentrasi glukosa darah, atau tingkat glukosa serum, diatur dengan ketat di dalam tubuh. Umumnya tingkat gula darah bertahan pada batas-batas yang sempit sepanjang hari (70-150 mg/dl). Tingkat ini meningkat setelah makan dan biasanya berada pada level terendah pada pagi hari, sebelum orang makan (Henrikson, 2009). Ada beberapa tipe kadar gula darah yakni :
1) Kadar Glukosa Puasa
Kadar glukosa darah puasa yakni jumlah glukosa dalam darah yang didapatkan setelah melakukan puasa/tidak makan selama delapan sampai 10 jam (D’adamo, 2006). Glukosa darah dalam keadaan puasa merupakan cerminan ambilan glukosa oleh jaringan atau glukoneogenesis dan glukogenolisis oleh hepar. Ketidakpekaan insulin di sel-sel hepar dan jaringan tepi terutama otot rangka mengakibatkan produksi glukosa oleh hepar tidak terbendung sementara ambilan dan penggunaan glukosa justru berkurang (Arisman, 2011).
Tabel 1. Kadar Glukosa Darah Puasa Sebagai Patokan Penyaring Dan Diagnosis DM
HASIL GLUKOSA DARAH PUASA DIAGNOSA
<90 mg/Dl Normal
90 - 109 mg/dL Pre-diabetes
≥110 mg/dL Diabetes
Sumber : Perkeni, 2006
2) Kadar Glukosa Darah Dua jam PP
Pemeriksaan kadar glukosa darah dua jam PP dilakukan setelah pemeriksaan kadar glukosa darah puasa. Tingkat glukosa darah diukur segera sebelum dan dua jam setelah seseorang menerima beban (cairan) yang
22
mengandung 75 gram glukosa yang dilarutkan dalam air. Apabila kadar glukosa darah dua jam setelah pemberian beban adalah antara 140 dan 199 mg/dL, berarti seseorang memiliki peningkatan risiko diabetes (Manaf, 2009).
Tabel 2. Kadar Glukosa Darah 2 Jam PP Sebagai Patokan Penyaring Dan Diagnosis DM
HASIL GLUKOSA 2 JAM PP DIAGNOSA
<139 – 139 mg/dL Normal
140 – 199 mg/dL Pre-diabetes
200 - >200 mg/dL Diabetes
Sumber : Manaf, 2009
3) Kadar Glukosa Darah Sewaktu
Disebut juga tes glukosa plasma kasual, mengukur glukosa darah tanpa memperhatikan apa yang dikonsumsi oleh orang yang sedang diuji. Tes ini bersamaan dengan penilaian gejala, digunakan untuk mendiagnosis diabetes tetapi bukan pre-diabetes (Manaf, 2009). Kadar glukosa darah sewaktu adalah salah satu jenis pemeriksaan kadar glukosa dalam darah yang diambil kapan saja, tanpa memperhatikan waktu makan (Laboratorium Kesehatan, 2010).
Tabel 3. Kadar Glukosa Darah Sewaktu Sebagai Patokan Penyaring Dan Diagnosis DM
HASIL GLUKOSA DARAH SEWAKTU DIAGNOSA
<90 mg/dL Normal
90 - 199 mg/dL Pre-diabetes
≥200 mg/dL Diabetes
Sumber : PERKENI, 2006
2.3.2 Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Glukosa Darah
Kadar glukosa darah puasa dipengaruhi oleh faktor endogen. Faktor endogen yaitu humoral faktor seperti hormon insulin, glukagon, kortisol (sistem reseptor di otot dan sel hati). Insulin puasa bekerja dengan menghambat produksi glukosa endogen yang berasal dari proses glukogenolisis. Insulin puasa ini berperan melalui efek inhibisi hormon glukagon terhadap mekanisme produksi
23
glukosa endogen secara berlebihan. Semakin tinggi tingkat resistensi insulin, semakin rendah kemapuan inhibisinya terhadap proses glukoneogenesis dan glikogenolisis, dan semakin tinggi tingkat kadar glukosa darah puasa (Sudoyo, 2006). Kadar insulin puasa dipengaruhi oleh usia dan jenis kelamin. Usia dewasa tengah merupakan rentang usia yang berisiko tinggi terjadinya peningkatan kadar glukosa darah puasa (PERKENI, 2006).
1) Genetik
Pada beberapa kasus, kecenderungan faktor herediter dapat menyebabkan degenerasi sel beta. Kerusakan sel beta pankreas mengganggu produksi insulin yang dapat menyebabkan timbulnya diabetes tipe satu (Guyton, 2007).
2) Usia dan Jenis Kelamin
Usia memegang peranan penting dalam kejadian sindrom metabolik yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah akibat dari resistensi insulin (Fasli dkk, 2008). Suastika (2008) menyatakan bahwa resistensi insulin diperberat oleh proses menua. Selain itu kadar insulin juga berbeda berdasarkan jenis kelamin.
3) Aktivitas Fisik
Aktivitas fisik merupakan salah satu penatalaksanaan DM karena efeknya dapat menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian insulin. Aktivitas fisik yang melelahkan, konsentrasi glukosa dalam darah seringkali meningkat sebanyak empat sampai lima kali lipat (Guyton, 2007).
24
4) Obat-obatan Hipoglikemik
Beberapa jenis obat-obatan seperti obat hipoglikemik dapat menurunkan kadar glukosa darah. Obat-obatan yang digunakan adalah pensensitif insulin dan sulfonilurea. Dua tipe pensensitif yang tersedia adalah metformin dan tiazolidinedion. Metformin menurunkan produksi glukosa hepar, menurunkan absorpsi glukosa pada usus, dan meningkatkan kepekaan insulin khususnya di hepar. Tiazolidinedion meningkatkan kepekaan insulin perifer dan menurunkan produksi glukosa hepar (Price & Wilson, 2006).
Mempertahankan kadar glukosa puasa normal bergantung pada produksi glukosa hepar, ambilan glukosa jaringan perifer, dan hormon yang mengatur metabolisme glukosa. Kegagalan fungsi ini menyebabkan peningkatan atau penurunan kadar glukosa puasa (Price & Wilson, 2006). Jumlah glukosa yang diambil dan dilepaskan hati yang digunakan oleh jaringan-jaringan perifer bergantung pada keseimbangan fisiologis beberapa hormon yaitu hormon yang menurunkan kadar glukosa darah atau hormon yang meningkatkan kadar glukosa darah. Insulin merupakan hormon yang menurunkan kadar glukosa darah, di bentuk oleh sel-sel beta pulau langerhans pankreas (Price & Wilson, 2006).
Penggunaan terapi obat mempengaruhi kadar glukosa darah. Beberapa hormon secara langsung dapat meningkatkan sekresi insulin atau yang dapat memperkuat rangsangan glukosa terhadap sekresi insulin meliputi glukagon, hormon pertumbuhan, kortisol, estrogen dan progesteron. Manfaat efek perangsangan hormon-hormon ini adalah bahwa pemanjangan sekresi dari salah satu jenis hormon ini dalam jumlah besar kadang-kadang dapat mengakibatkan
25
sel-sel beta pulau langerhans menjadi kelelahan dan karenanya akan mengakibatkan peningkatan kadar glukosa darah dan meningkatkan risiko untuk terkena diabetes (Guyton, 2007).
2.3.3 Mekanisme Pengaturan Glukosa Darah
Pengaturan besarnya konsentrasi glukosa darah pada orang normal sangat sempit, biasanya antara 80 sampai 90 mg/100 ml darah pada orang yang sedang berpuasa yang diukur sebelum makan pagi. Konsentrasi ini meningkat menjadi 120 sampai 140 mg/100 ml darah selama kira-kira satu jam pertama setelah makan, namun sistem umpan balik yang mengatur kadar glukosa darah dengan cepat mengembalikan konsentrasi glukosa kenilai kontrolnya, biasanya terjadi dalam waktu dua jam sesudah absorpsi karbohidrat yang terakhir. Sebaliknya, pada keadaan kelaparan fungsi glukoneogenesis dari hepar menyediakan glukosa yang dibutuhkan untuk mempertahankan kadar glukosa darah puasa (Guyton, 2007).
Saat glukosa darah meningkat hingga konsentrasi yang tinggi, yaitu sesudah makan, dan kecepatan sekresi insulin juga meningkat, sebanyak dua pertiga dari seluruh glukosa yang diabsorbsi dari usus dalam waktu singkat akan disimpan di hepar dalam bentuk glikogen. Selama beberapa jam berikutnya, bila konsentrasi glukosa darah dan kecepatan sekresi insulin berkurang, hepar akan melepaskan glukosa kembali ke dalam darah. Dengan cara ini, hepar mengurangi fluktuasi konsentrasi glukosa darah sampai kira-kira sepertiga dari fluktuasi yang dapat terjadi (Guyton, 2007).
26
Bila konsentrasi glukosa darah meningkat sangat tinggi, sekresi insulin akan terjadi, insulin selanjutnya akan mengurangi konsentrasi glukosa darah kembali ke nilai normalnya. Sebaliknya, penurunan kadar glukosa darah akan merangsang sekresi glukagon yang berfungsi secara berlawanan, yakni meningkatkan kadar glukosa darah agar kembali ke nilai normalnya (Guyton, 2007).
Pada keadaan hipoglikemia berat, timbul suatu efek langsung akibat kadar glukosa darah yang rendah terhadap hipotalamus, yang akan merangsang sistem saraf simpatis. Selanjutnya, hormon epinefrin yang disekresi oleh kelenjar adrenal menyebabkan pelepasan glukosa lebih lanjut dari hepar. Epinefrin juga membantu melindungi agar tidak timbul hipoglikemia yang berat. Setelah beberapa jam, sebagai respon terhadap keadaan hipoglikemia yang lama, akan timbul sekresi hormon pertumbuhan dan kortisol, dan kedua hormon ini mengurangi kecepatan pemakaian glukosa oleh sebagian besar sel tubuh, dan sebaliknya akan menambah jumlah pemakaian lemak. Hal ini juga akan mengembalikan kadar glukosa darah menjadi normal (Guyton, 2007).
Mempertahankan kadar glukosa dalam nilai normalnya bergantung pada produksi glukosa hepar, ambilan glukosa jaringan perifer, dan hormon yang mengatur metabolisme glukosa. Kegagalan fungsi ini menyebabkan peningkatan atau penurunan kadar glukosa darah (Price &Wilson, 2006). Insulin adalah suatu polipeptida yang mengandung dua rantai asam amino yang dihubungkan oleh jembatan disulpida. Insulin di bentuk di retikulum endoplasma kasar sel B. Insulin kemudian dipindah ke apparatus golgi, tempat insulin mengalami pengemasan
27
dalam granula berlapis membran. Granula ini bergerak ke membran plasma melalui suatu proses yang melibatkan mikrotubulus dan isi granula dikeluarkan melalui eksositosis. Insulin kemudian melintasi lamina basalis sel B serta kapiler didekatnya dan endotel kapiler yang berpori untuk mencapai aliran darah. Insulin mempunyai peranan di jaringan adiposa, otot (otot rangka, otot jantung, otot polos), serta hati (Ganong, 2008).
Peranan insulin di jaringan adiposa adalah meningkatkan pemasukan glukosa, meningkatkan sintesis asam lemak, meningkatkan sintesis gliserol pospat, meningkatkan pengendapan trigliserida, mengaktifkan lipoprotein lipase, mengahmbat lipase peka hormon, dan meningkatkan ambilan kalium. Sedangkan peranan insulin di hati adalah menurunkan ketogenesis, meningkatkan sintesis protein, meningkatkan sintesis lemak, menurunkan pengeluaran glukosa akibat penurunan glukoneogenesis dan peningkatan sintesis glikogen dan peningkatan glikolisis (Ganong, 2008).
Efek pada karbohidrat. Insulin memiliki empat efek yang dapat menurunkan kadar glukosa darah dan meningkatkan penyimpanan karbohidrat sebagai berikut (Sherwood, 2011):
1) Insulin mempermudah masuknya glukosa ke dalam sebagian besar sel. Insulin meningkatkan mekanisme difusi terfasilitasi kedalam sel-sel tergantung insulin tersebut melalui fenomena transporter rekrutmen. 2) Insulin merangsang glikogenesis, pembentukan glikogen dari glukosa,
28
3) Insulin menghambat glikogenolisis, penguraian glikogen menjadi glukosa.
4) Insulin selanjutnya menurunkan pengeluaran glukosa oleh hepar dengan menghambat glukoneogenesis, perubahan asam amino menjadi glukosa di hepar.
Efek pada lemak. Insulin memiliki banyak efek untuk menurunkan kadar asam lemak darah dan mendorong pembentukan simpanan trigliserida sebagai berikut (Sherwood, 2011):
1) Insulin mendorong transportasi aktif asam-asam amino dari darah ke dalam otot dan jaringan lain.
2) Insulin meningkatkan kecepatan penggabungkan asam amino ke dalam protein dengan merangsang prangkat pembuat protein di dalam sel. 3) Insulin menghambat penguraian protein.
Jumlah glukosa yang diambil dan dilepaskan oleh hepar dan digunakan oleh jaringan-jaringan perifer bergabung pada keseimbangan fisiologi beberapa hormon yaitu hormon yang merendahkan kadar glukosa darah, atau hormon yang meningkatkan kadar glukosa darah. Insulin merupakan hormon yang menurunkan kadar glukosa darah, di bentuk oleh sel-sel beta pulau langerhans pankreas (Sherwood, 2011).
2.3.4 Pengukuran Kadar Glukosa Darah
Menurut metode pemeriksaan kadar glukosa darah terdapat beberapa metode yaitu (Kaplan, 1989 dalam Anik & Bernard, 2009) :
29
1) Metode Kimia atau Gula Reduksi
Sebagian besar pengukuran dengan metode kimia yang didasarkan atas kemampuan reduksi sudah jarang dipakai karena spesifitas pemeriksaan kurang tinggi. Prinsip pemeriksaan, yaitu proses kondensasi glukosa dengan akromatik amin dan asam asetat glasial pada suasana panas, sehingga terbentuk senyawa berwarna hijau kemudian diukur secara fotometri. Beberapa kelemahan atau kekurangan dari metode kimia adalah memerlukan langkah pemeriksaan yang panjang dengan pemanasan, sehingga memungkinkan terjadinya kesalahan besar. Reagen-reagen pada metode kimiawi ini bersifat korosif pada alat laboratorium (Kaplan, 1989 dalam Anik & Bernard, 2009).
2) Reagen Kering (Glukosa meter)
Prinisp dari metode ini tes strip menggunakan enzim glukosa oksidase dan didasarkan pada teknologi biosensor yang spesifik untuk pengukuran glukosa, tes strip mempunyai bagian yang dapat menarik darah utuh dari lokasi pengambilan/tetesan darah ke dalam zona reaksi. Glukosa oksidase dalam zona reaksi akan mengoksidasi glukosa di dalam darah. Intensitas arus elektron akan terukur oleh alat dan terbaca sebagai konsentrasi glukosa dalam darah (Kaplan, 1989 dalam Anik & Bernard, 2009).
3) Metode Enzimatik
Metode enzimatik pada pemeriksaan glukosa darah memberikan hasil dengan spesifitas yang tinggi, karena hanya glukosa yang akan terukur. Cara ini adalah cara yang digunakan untuk menentukan nilai batas. Ada dua macam
30
metode enzimatik yang digunakan yaitu glucose oxidase dan metode hexokinase (Kaplan, 1989 dalam Anik & Bernard, 2009).
a. Metode glukosa oksidase
Prinsip dari metode enzimatik adalah enzim glukosa oksidase mengkatalis reaksi glukosa menjadi glukonolakton dan hydrogen peroksida. Enzim glukosa oksidase yang digunakan pada reaksi pertama menyebabkan reaksi spesifik untuk glukosa, sedangkan reaksi kedua tidak spesifik karena zat yang bisa teroksidase menyebabkan hasil pemeriksaan rendah. Asam urat, asam askorbat, bilirubin, dan glutation akan menghambat reaksi karena zat-zat ini akan berkompetisi dengan kromogen bereaksi dengan hydrogen peroksida sehingga hasil pemeriksaan akan lebih rendah (Kaplan, 1989 dalam Anik & Bernard, 2009).
b. Metode heksokinase
Prinsip dari metode ini adalah enzim heksokinase akan mengkatalis reaksi fosforilasi glukosa dengan ATP membentuk glukosa 6-fosfat dan ADP. Enzim kedua yaitu glukosa 6-fosfat dehydrogenase akan mengkatalis oksidasi glukosa 6-fosfat dengan nikolinamide adenine dinucleotide phosphate (NAPP+) (Kaplan, 1989 dalam Anik & Bernard, 2009).
Pengukuran kadar gula darah terdapat beberapa pemeriksaan, menurut jenis pemeriksaan kadar gula darah ada beberapa jenis (Kaplan, 1989 dalam Anik & Bernard, 2009):
1) Glukosa darah puasa, pemeriksaan glukosa darah dimana pasien sebelum pengambilan darah dipuasakan selama delapan sampai 10 jam.
31
2) Glukosa darah sewaktu, pemeriksaan glukosa darah yang dilakukan tanpa memperhatikan waktu terakhir pasien makan.
3) Glukosa darah Dua jam PP, pemeriksaan glukosa darah yang dilakukan tepat selepas dua jam makan.
