Panduan Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

P

PANDU

ANDUAN

AN CA

CAT

TA

AT

TAN

AN PERK

PERKEMBA

EMBANGAN

NGAN

PASIEN TERINTEGRASI

PASIEN TERINTEGRASI

RSIA SITI HAWA

RSIA SITI HAWA

RUMA

RUMAH SAKIT

H SAKIT IBU DAN

IBU DAN ANA

ANAK SITI HA

K SITI HAW

WA

A

JL. Parak

BAB I

PENDAHULUAN

I. La-ar B!akang

Undang-undang tentang rumah sakit menyebutkan, penyelenggaraan rumah sakit  bertujuan untuk mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan memberi perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah sakit, meningkatkan mutu dan mempertahankan standar   pelayanan rumah sakit, dan memberikan kepastian hukum kepada pasien.

Paradigma pelayanan kesehatan sudah mulai berubah dengan memusatkan pelayanan kesehatan pada pasien. Tidak lagi menempatkan salah satu profesi sebagai pusat pelayanan, melainkan dibutuhkan adanya integrasi asuhan dari berbagai profesi pemberi pelayanan. Sehingga tidak ada lagi istilah dokter sebagai captain on the ship . Setiap profesi memiliki tanggung jawab dan kewenangan sesuai dengan porsinya masing-masing.

Perawat merupakan bagian dari profesi pemberi pelayanan kesehatan di rumah sakit. Mereka memiliki peran dan tanggung jawab yang sama besarnya dengan profesi lainnya. Tanpa  perawat, asuhan pasien yang terintegrasi akan timpang dan tidak maksimal. Sama halnya perawat tanpa profesi lainnya, asuhan pasien tidak akan berjalan. Tentunya dengan mengacu pada standar  akreditasi !"S #ersi $%&$ yang mengharuskan adanya integrasi asuhan antar pemberi  pelayanan. Saya akan coba jabarkan berdasarkan dokumentasi apa saja yang harus ada di rekam

medis.

,. T/an

a. Untuk memenuhi kebutuhan pasien secara optimal.

 b. Untuk mengetahui informasi baru dari assesmen ulang 'hasil laboratorium atau radiografi yang abnormal(.

c. Untuk mengetahui perubahan keadaan pasien yang tiba-tiba 'penurunan kesadaran(.

3.

Man0aa-a. S1aga2 Sarana Kon2ka42

)okumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk*

&. Membantu koordinasi antara dokter, perawat+bidan, dan tenaga kesehatan  professional lainnya

$. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk  mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan+kebidanan pada pasien.

1. S1aga2 Tanggng Jaa1 dan Tanggng

Gga-Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka dokter, perawat+ bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien. al ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidak puasan pasien terhadap  pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap  pelayanan yang diterima secara hukum.

6. S1aga2 2n0ora42 4-a-24-2k 

)ata statistik dari dokumentasi dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang baik S)M, sarana, prasaranan dan teknis.

d. S1aga2 4arana "nd2d2kan

)okumentasi asuhan keperawatan kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam  proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori

maupun lapangan..

. S1aga2 41r da-a "n!2-2an

nformasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian . hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan keperawatan +kebidanan yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan dan kebidanan yang ama, efektif dan etis.

0. S1aga2 /a2nan ka!2-a4 "!ayanan k47a-an

Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan bena, diharapkan asuhan keperawatan+ kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan  bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh  perawat+bidan+dokter maupun tenaga kesehatan lainnya. !udit jaminan kualitas membantu untuk 

menetapkan suatu akreditasi pelayanan keperawatan+kebidanan dalam mencapai standart yang ditetapkan.

g. S1aga2 S1r Da-a Prn6anaan

!suhan keperawatan+kebidanan berkelanjutan dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses keperawatan.

BAB II TATA LAKSANA

PRINSIP+PRINSIP PENCATATAN 8 D9KUMENTASI

Prinsip pencatatan ditinjau dari dua segi, yaitu dari segi isi maupun teknik pencatatan.

A. ISI PENCATATAN

&. ilai administratif misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan keperawatan merupakan alat pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan.

$. Mengandung nilai hukum misalnya catatan medis kesehatan keperawatan+kebidanan dapat dijadikan sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan, maupun pasien.

/. Mengandung nilai keuangan kegiatan pelayanan medis keperawatan+kebidanan akan menggambarkan tinggi rendahnya biaya perawatan yang merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit.

0. Mengandung nilai riset pencatatan mengandung data, atau informasi, atau bahan yang dapat digunakan sebagai objek penelitian, karena dokumentasi merupakan informasi yang terjadi di masa lalu

1. Mengandung nilai edukasi pencatatan medis keperawatan+kebidanan dapat digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai.

B. TEKNIK PENCATATAN

&. Menulis nama pasien, tanggal lahir, dan nomor register pada setiap halaman catatan  perawatan terintegrasi.

$. Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam

/. !kurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat dipercaya.

0. Mencantumkan profesi pemberi asuhan dengan jelas 'dokter,perawat, dan pemberi  pelayanan kesehatan lainnya(

1. Pencatatan hasil pemeriksaan, analisis, rencana penatalaksanaan pasien menggunakan format soap.

2. "ingkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai. 3ontoh * g untuk ilogram

4. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau

5. 6ika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata 7salah8 diatasnya serta paraf dengan jelas. )ilanjutkan dengan informasi yang benar 7jangan dihapus8. 9aliditas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan.

:. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan.

&%. 6ika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.

C. TATALAKSANA CPPT &.& Pro44 A44n

&( !sesmen pasien dilakukan secara S;!P *

- S 'Subjecti#e( * Pernyataan kaluhan pasien - ; ';bjecti#e( * )ata yang di obser#asi

- ! '!nalisis( * asimpulan yang berdasarkan data objektif dan subjektif  - P 'Planning( * !pa yang dilakukan terhadap masalah

$( !sesmen pasien terdiri atas / proses utama dengan metode !" 'nformasi, !nalisis, "encana(

- Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual dan riwayat kesehatan pasien 'I : In0ora42 d2k"!kan( melaporkan data S 'Subjecti#e( dan ; ';bjecti#e(

- !nalisi informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk  mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien 'A : ana!2424 da-a dan In0ora42( melaporkan data ! 'analisis(

- Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi 'R+ Rn6ana d244n( melaporkan data P 'Plan(

/( !sesmen gi<i dilakukan dengan motode !)M= ' !sesmen, )iagnosis, nter#ensi, Monitoring, dan =#aluasi(

!sesmen awal keperawatan memuat ktiteria data untuk menjaring status nutirisional, seperti pertanyaan sederhana yang menghasilkan skor angka terkait dengan intake makanan yang menurun, berat badan menurun selama / bulan terakhir, mobilitas dan sebagainya.

&( Secara rutin saat #isit pasien tiap pagi )P6P membaca 3PPT semua info '$0  jam(, dari semua PP! terkait asesmen, perkembangan pasien, pelaksanaan  pelayanan, juga dari form lain seperti catatan keperawatan, form gi<i dll

$( Melakukan re#iew dan interpretasi sintesis dari rencana dan pelaksanaannya /( Menyusun skala prioritas

0( Memberi catatan, perhatian, koreksi, arahan, instruksi, dsb. Sebagai wujud integrasi

1( !tau bila asuhan sudah sesuai dengan rencana > sasaran, cukup memberi paraf  '? #erifikasi( pada setiap lembar 3PPT, beri paraf pada pojok kanan bawah tiap lembar 3PPT

&.3 In4-rk42 -r-!24 dan r2n62

nstruksi tertulis membantu staf mengerti perintah, kapan harus dilaksanakan, kapan harus dilaksanakan, siapa harus melaksanakannya dan bersifat delegatif atau mandata. nstruksi tertulis juga dapat diberikan di form tersendiri *

- 6enis instruksi harus tertulis dan dicatat

- Permintaan dan pemeriksaan laboratorium 'termasuk pemeriksaan lab. P!( dan diagnostik imajing tertentu harus disertai indikasi klinik 

- Pengecualian dalam keadaan khusus seperti di @), unit intensif

- Siapa yang diberi kewenangan memberi instruksi, dimana perintah diletakkan di dalam berkas rekam medis pasien

BAB III D9KUMENTASI

&. Pencatatan dan pelaporan dilakukan oleh perawat+bidan+dokter maupun tenaga kesehatan  profesional lainnya dengan menggunakan format yang sudah disediakan oleh "ekam

Medis.

$. 3atatan perkembangan pasien yang digunakan untuk mendokumentasikan perjalanan  penyakit pasien oleh )P6P. amun saat ini lembar ini digunakan untuk 

mendokumentasikan asuhan dari beberapa profesi pemberi pelayanan pasien. Aukan hanya dokter, namun perawat, ahli gi<i, dan pemberi asuhan lainnya menggunakan lembar catatan terintegrasi sebagai dokumentasi asuhan terhadap pasien.

/. !da lembar pengkajian awal, analisa data dan diagnosa, rencana keperawatan, dan catatan perkembangan.

0. Bembar catatan terintegrasi ini semua informasi tentang perkembangan asuhan pasien ditulis dalam satu lembaran yang sama oleh beberapa multidisiplin. Sehingga memberikan kemudahan bagi pemberi pelayanan untuk mengakses informasi  perkembangan pasien. )engan adanya integrasi asuhan ini menuntut masing-masing  profesi melakukan tugas dan kewenangannya secara profesional.

BAB I= PENUTUP

)ari serangkaian proses asuhan pasien yang melibatkan banyak praktisi pelayanan kesehatan serta berbagai unit kerja, maka rencana pelayanan yang terintegrasi dan terkoordinasi tentang segala akti#itas akan bertujuan menghasilkan proses asuhan yang efsien.

Satu rencana asuhan tunggal dan terintegrasi yang mengukur pencapaian sasaran yang diharapkan setiap disiplin, lebih baik daripada rencana terpisah oleh masing C masing praktisi  pelayanan. "encana pelayanan untuk setiap pasien harus mencerminkan tujuan yang bersifat

indi#idual, obyektif dan sasaran asuhan yang realistik untuk memungkinkan assesmen ulang dan re#isi rencana pelayanan.