Form an Ijin Peruntukan Penggunaan Tanah

(1)

FORMULIR PERMOHONAN

IJIN PERUNTUKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT)

( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik) ( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik)

Banyuwangi,

Banyuwangi, ... Kepada

Kepada Yth.

Yth. Bupati Bupati BanyuwangiBanyuwangi

c.q.

c.q. Kepala Kepala Kantor Kantor Pelayanan Pelayanan PerijinanPerijinan Kabupaten Banyuwangi

Kabupaten Banyuwangi

di-Perihal :

Perihal : Permohonan Ijin PeruntukanPermohonan Ijin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT)

Penggunaan Tanah (IPPT) BANYUWANGIBANYUWANGI

Dengan hormat, Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

Nama Lengkap Lengkap : : ... Tempat

Tempat & & Tanggal Tanggal lahir lahir : : ... Pekerjaan

Pekerjaan / / Jabatan Jabatan : : ... Alamat

Alamat Rumah Rumah : : ... ...

... Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor : 7 Tahun Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor : 7 Tahun 2009 tentang Retribusi Ijin Peruntukan Penggunaan Tanah, dengan ini kami 2009 tentang Retribusi Ijin Peruntukan Penggunaan Tanah, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Peruntukan Penggunaan Tanah mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT) untuk dan atas nama :

(IPPT) untuk dan atas nama : Nama

Nama Usaha Usaha : : ... Lokasi

Lokasi Usaha Usaha : : ... ...

... Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula lampiran-lampiran sesuai dengan syarat-syarat serta petunjuk untuk pula lampiran-lampiran sesuai dengan syarat-syarat serta petunjuk untuk mengajukan permohonan antara lain :

mengajukan permohonan antara lain : 1.

1. Fotocopy Fotocopy Kartu Kartu Tanda Tanda Penduduk Penduduk (KTP) (KTP) yang yang masih masih berlaku berlaku bagi bagi pemohonpemohon perseorangan atau Akta Pendirian Perusahaan bagi pemohon yang berbadan perseorangan atau Akta Pendirian Perusahaan bagi pemohon yang berbadan hukum ;

hukum ; 2.

2. Fotocopy Fotocopy bukti bukti kepemilikan kepemilikan tanah tanah (Sertipikat/Akta (Sertipikat/Akta Jual Jual Beli/Kutipan Beli/Kutipan Letter Letter C) C) ;; 3.

3. Fotocopy Fotocopy Nomor Nomor Pokok Pokok Wajib Wajib Pajak Pajak (NPWP) (NPWP) ;; 4.

4. Fotocopy Fotocopy bukti bukti pelunasan pelunasan PBB PBB tahun tahun terakhir terakhir ;; 5.

5. Surat Surat pernyataan pernyataan tidak tidak keberatan keberatan dari dari pemilik pemilik tanah tanah ( ( dilampirkan dilampirkan bila bila tanahtanah milik orang lain / bukan milik pemohon ) ;

milik orang lain / bukan milik pemohon ) ; 6.

6. Surat Surat pernyataan pernyataan tidak tidak keberatan keberatan dari dari tetangga tetangga ;; 7.

7. Surat Surat pernyataan pernyataan kesanggupan kesanggupan ;; 8.

8. Gambar Gambar denah denah lokasi lokasi yang yang dimohonkan dimohonkan ;; 9.

9. Uraian / Uraian / garis garis besar besar rencana rencana proyek proyek ( ( dilampirkan bila dilampirkan bila peruntukannya peruntukannya untukuntuk pembangunan industri ).

pembangunan industri ).

Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar dan Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan, termasuk data/dokumen terlampir sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan, termasuk data/dokumen terlampir dan yang disusulkan kemudian yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dan yang disusulkan kemudian yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari permohonan ini.

dari permohonan ini.

Demikian Surat Permohonan ini telah diisi/dibuat dengan sebenarnya dan Demikian Surat Permohonan ini telah diisi/dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, apabila di kemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi/dituntut sesuai dengan peraturan maka kami bersedia menerima sanksi/dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

perundang-undangan yang berlaku.

Hormat kami, Hormat kami, ... ... Materai Materai Rp. Rp.

(2)

6000,-Diisi oleh Pemohon

LAMPIRAN PERMOHONAN IJIN PERUNTUKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT)

DAFTAR ISIAN

1. Nama Pemohon

: ...

2. Alamat Pemohon

: ...

...

3. Nomor Telepon

: ...

4. Nama Perusahaan

: ...

5. Alamat Perusahaan

: ...

...

6. Nomor Telepon

: ...

7. Letak tanah yang dimohonkan

a. Dusun

: ... RT. ... RW. ...

b. Desa

: ...

c. Kecamatan

: ...

d. Kabupaten

: Banyuwangi

8. Batas-batas Tanah

a. Sebelah Utara

: ...

...

b. Sebelah Timur

: ...

...

c. Sebelah Selatan

: ...

...

d. Sebelah Barat

: ...

...

9. Tanah

a. Status Tanah

: Darat / Sawah

*)

Hak Milik

Hak Guna Bangunan

Hak Pakai

Tanah Yasan / Hak Milik Adat

Tanah Kas Desa / Bengkok

Tanah Negara

Hak Guna Usaha

b. Status Hak Tanah

:

Sewa, jangka waktu ... ( ... ) tahun

Terhitung mulai ... s.d. ...

Sertipikat Hak ...

Nomor ... Tahun ...

GS/SU No. ...Tgl...

Pemegang Hak a.n. ………

Akta ...

No ...Tgl...

Notaris/PPAT ...

Pemegang Hak a.n. ...

c. Bukti Kepemilikan Tanah

:

Kutipan Letter C Desa ...

Kec. ...Tgl...

Petok No... Persil No...Kelas ...

Pemegang Hak a.n. ...

10. Luas Tanah

a. Luas seluruhnya

: ... m

2

b. Luas yang dimohonkan

: ... m

2

(3)

11. Keterangan lain-lainnya

: ...

...

Banyuwangi, ...

Pemohon / Penanggung Jawab,

...

Materai Rp.

6000,-Mengetahui,

Camat

...

Kepala Desa / Kelurahan

...

Keterangan :

*)

Coret yang tidak perlu

(4)

SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ...

Umur

: ... tahun

Pekerjaan

: ...

Alamat

: ...

...

adalah pemilik sebidang tanah darat / sawah

*)

yang terletak di Desa / Kelurahan

*)

..., Kecamatan ..., Kabupaten Banyuwangi tercantum

dalam Sertipikat Hak ... Nomor : ... Tahun ... Gambar

Situasi/Surat Ukur Nomor : ... Tanggal .../ Akta ...

Nomor : ………... Tanggal ... Notaris / PPAT :

.../ Kutipan Letter C Desa/Kelurahan ...

Kecamatan ... Tanggal... Petok No. ... Persil No. ...

Kelas ……..

*)

Luas tanah ... m

2

.

Dengan ini menyatakan tidak keberatan atau setuju apabila di atas tanah

tersebut akan digunakan sebagai tempat usaha atau didirikan bangunan oleh Saudara :

Nama

: ...

Umur

: ... tahun

Pekerjaan

: ...

Alamat

: ...

...

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada

paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari dinyatakan tidak benar oleh

Pemerintah, kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Banyuwangi, ...

Yang Menyatakan,

...

Materai Rp.

6000,-Mengetahui,

Camat

...

Kepala Desa / Kelurahan

...

Keterangan :

*)

(5)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ...

Tempat & Tanggal lahir

: ...

Alamat

: ...

...

Bertindak untuk dan atas nama :

Nama Usaha

: ...

Lokasi Usaha

: ...

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Kami bersedia dan sanggup memindahkan lokasi usaha apabila pemerintah

membutuhkan untuk perkembangan kota yang sesuai dengan rencana tata ruang kota ;

2. Kami bersedia dan sanggup menjaga kebersihan, ketertiban dan keamanan pada

sekitar lokasi usaha ;

3. Kami bersedia dan sanggup mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku

serta mengurus perijinan lain yang diperlukan.

Demikian pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan dari siapapun dan disertai

rasa tanggung jawab.

Banyuwangi, ...

Yang Menyatakan,

...

Mengetahui,

Camat

...

Materai Rp.

6000,-Kepala Desa / Kelurahan

...

(6)

SURAT PERNYATAAN TETANGGA

Yang bertanda tangan di bawah ini kami para tetangga di lokasi bangunan / tempat

usaha ..., beralamat

di

...

Desa

...

Kecamatan

... Kabupaten Banyuwangi.

Dengan ini menyatakan tidak keberatan atau setuju apabila di daerah kami

berdiri bangunan tempat usaha ...

dengan ketentuan sanggup menjaga kebersihan, keamanan dan ketertiban pada lokasi

tempat usaha.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari

siapapun.

1. Tetangga sebelah Utara

(1) ... ( 1. ... )

(2) ...

( 2. ... )

(3) ... ( 3. ... )

(4) ...

( 4... )

(5) ... ( 5. ... )

2. Tetangga sebelah Timur

(1) ... ( 1. ... )

(2) ...

( 2. ... )

(3) ... ( 3. ... )

(4) ...

( 4... )

(5) ... ( 5. ... )

3. Tetangga sebelah Selatan

(1) ... ( 1. ... )

(2) ...

( 2. ... )

(3) ... ( 3. ... )

(4) ...

( 4... )

(5) ... ( 5. ... )

4. Tetangga sebelah Barat

(1) ... ( 1. ... )

(2) ...

( 2. ... )

(3) ... ( 3. ... )

(4) ...

( 4... )

(5) ... ( 5. ... )

Banyuwangi, ...

Mengetahui,

Kepala Desa / Kelurahan

...

Ketua RT

...

Camat

...

(7)

Diisi oleh Pemohon

GARIS BESAR RENCANA PROYEK

UNTUK PEMBANGUNAN INDUSTRI

A. UMUM

1. Nama Perusahaan/Badan Hukum : ... 2. Alamat dan Nomor Telepon : ... ... 3. Akte Pendirian Perusahaan/Badan

Hukum

a. Nomor dan Tanggal : ... b. Notaris : ... 4. Pengesahan Menteri Hukum & HAM

a. Tanggal : ... b. Nomor : ... 5. Kedudukan Badan Hukum : ... 6. Nama Direktur/Pimpinan Perusahaan : ... 7. Alamat dan Nomor Telepon Direktur/

Pimpinan Perusahaan

: ... ... 8. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ...

B. TANAH YANG DIPERLUKAN

1. Rencana lokasi proyek

a. Desa/Kelurahan : ... b. Kecamatan : ...

c. Kabupaten : Banyuwangi

2. Rencana luas tanah yang diperlukan : ... m2 3. Penggunaan tanah sekarang

a. Sawah : ... m2

b. Tegalan : ... m2

c. Lain-lain

...

: ...

m2

Jumlah : ... m2 (sebutkan jenisnya)

4. Rencana penggunaan tanah :

5. Batas-batas tanah yang dimohon

a. Utara : ... b. Timur : ... c. Selatan : ... d. Barat : ... 6. Status tanah sekarang

a. Tanah pihak lain yang belum dikuasai oleh pemohon (1) Status tanah yang dimohon

- Tanah Negara : ... m2

- Tanah Desa/Bengkok : ... m2

- Tanah Hak Pakai : ... m2

- Tanah Hak Guna Bangunan : ... m2 - Tanah Hak Milik Sertipikat : ... m2 - Tanah Yasan/Hak Milik Adat : ... m2 Jumlah : ± ... m2

(2) Pemegang hak semula : ... orang

(3) Dikuasai melalui : Pembelian / Pelepasan*)

b. Tanah pihak lain yang sudah dikuasai perusahaan (1) Status tanah semula

- Tanah Negara : ... m2

- Tanah Desa/Bengkok : ... m2

- Tanah Hak Pakai : ... m2

- Tanah Hak Guna Bangunan : ... m2 - Tanah Hak Milik Sertipikat : ... m2 - Tanah Yasan/Hak Milik Adat : ... m2 : ± ... m2

(8)

(2) Pemegang hak semula : ... orang

(3) Dikuasai melalui : Pembelian / Pelepasan *)

C. RENCANA PEMBANGUNAN

(DISERTAI GAMBAR/SKET RENCANA PEMANFAATAN TANAH)

1. Perincian penggunaan tanah

a. Bangunan Utama (induk/pabrik) : ... m2 ( ... % )

b. Gudang tertutup : ... m2 ( ... % ) c. Gudang terbuka : ... m2 ( ... % ) d. Workshop : ... m2 ( ... % ) e. Kantor : ... m2 ( ... % ) f. Showroom : ... m2 ( ... % ) g. Perumahan/Asrama Karyawan : ... m2 ( ... % ) h. Prasarana lingkungan/fasilitas umum

(jalan, parkir taman) : ... m2 ( ... % )

Jumlah : ... m2 ( ... % ) 2. Tahap-tahap pelaksanaan

a. Pematangan tanah dan penyelesaian prasarana / lingkungan - Tahap pertama : ... Bulan

- Tahap ke dua : ... Bulan - Tahap ke tiga : ... Bulan b. Pembangunan gedung

- Tahap pertama : ... Bulan - Tahap ke dua : ... Bulan - Tahap ke tiga : ... Bulan

c. Jangka waktu penyelesaian seluruhnya : ... Bulan

d. Rencana jadwal pelaksanaan : Terlampir

e. Site Plan / Rencana Tapak : Terlampir

D. RENCANA PEMBIAYAAN DAN PERMODALAN

1. Struktur biaya a. Modal tetap

- Tanah : Rp. ...

- Bangunan / Gudang : Rp. ...

- Mesin-mesin dan peralatan : Rp. ...

- Alat-alat angkutan : Rp. ...

- Alat-alat kantor dan inventaris : Rp. ...

- Lain-lain : Rp. ...

Jumlah Modal Tetap (a) : Rp ... b. Modal kerja - Bahan baku : Rp. ... - Bahan penolong : Rp. ... - Upah / Gaji : Rp. ... - Biaya umum : Rp. ... - Biaya lain-lain : Rp. ...

Jumlah Modal Kerja (b) : Rp. ...

c. Jumlah Rencana Biaya (a+b) : Rp. ………..

2. Sumber pembiayaan / investasi a. Modal sendiri

- Modal dasar : Rp. ………..

- Modal ditetapkan : Rp. ………..

- Modal disetor : Rp. ………..

b. Modal pinjaman

1. Pinjaman dalam negeri

- Bank Pemerintah : Rp. ………..

- Bank Swasta : Rp. ………..

- Pihak Ketiga : Rp. ………..

(9)

2. Pinjaman luar negeri : Rp. ... c. Jumlah Pembiayaan ( modal sendiri +

modal pinjaman ) : Rp. ...

3. Struktur modal / pemilikan saham perusahaan :

a. Indonesia : ... %

b. Domestik Asing : ... %

Jumlah : ... %

E. SUSUNAN TENAGA KERJA

1. Tenaga Ahli : ... Orang

2. Pegawai Tetap : ... Orang

3. Pegawai Harian Tetap : ... Orang

4. Pegawai Harian Tidak Tetap : ... Orang

F. PRASARANA / UTILITAS

1. Listrik

a. Jumlah yang dibutuhkan sehari-hari : ... KVA

b. Jumlah daya yang dimiliki / genset : ……….. KVA

c. Jumlah daya uang dibutuhkan dari PLN : ... KVA 2. Air

a. Jumlah kebutuhan air

- Untuk proses produksi : ……….. Liter/hari

- Untuk keperluan rumah tangga : ……….. Liter/hari

- Untuk lain-lain : ……….. Liter/hari

Jumlah kebutuhan air : ……….. Liter/hari

b. Kebutuhan minimal tiap hari

- PDAM : ……….. Liter/hari

- Sungai : ……….. Liter/hari

- Sumur sumber air : ……….. Liter/hari

c. Kualitas air yang dibutuhkan (analisa air

lampirkan) : ………..

G. TENAGA KERJA

1. Asal Tenaga

a. Indonesia : ……… Orang

b. Asing : ……… Orang

2. Susunan Tenaga Kerja

a. Tenaga Ahli : ……… Orang

b. Pegawai Tetap : ……… Orang

c. Pegawai Harian Tetap : ……… Orang

d. Pegawai Harian Tdk Tetap : ……… Orang

Jumlah Tenaga Kerja : ……… Orang

H. PRODUKSI

1. Jenis produksi : ………...………

2. Produksi dan kapasitas

a. Produksi pokok : ……….. Kapasitas : ……….. b. Produksi sampingan : ……….. Kapasitas : ……….. c. Sisa produksi : ……….. Kapasitas : ………..

I. LIMBAH PRODUKSI

1. Jenis Limbah : ……….. 2. Sifat Limbah : ………..

(10)

4. Tempat penampungan limbah

a. Letak : ... b. Luas : ... c. Berupa : ...

J. PERUSAHAAN INDUSTRI YANG SUDAH DIMILIKI DALAM SATU WILAYAH

KABUPATEN/KOTA

1. a. Jenis Industri : ... b. Luas tanah : ... c. Status kepemilikan tanah : ... d. Lokasi

- Desa/Kelurahan : ... - Kecamatan : ... 2. a. Jenis Industri : ... b. Luas tanah : ... c. Status kepemilikan tanah : ... d. Lokasi