PAPDI Nutrisi

DASAR.DASAR

NUTRISI

KLINIK

PADA

PROSES

PENYEMBUHAN

PENYAKIT

Daldiyono,

Ari

Fahrial Syam

DEFINISI

Nutrisi klinik

merupakan

bidang

ilmu

kombinasi

(Integrasi)

antara

ilmu

gizi

dan

ilmu

tentang penyakit,

terutama yang bersangkutan dengan proses penyembuhan.

Ilmu

gizi

adalah

ilmu

yang mempelajari zat

makanan (nutrisi) dalam kaitannya dengan pemeliharaan kes ehatan, pencegahan dan penyembuhan penyakit, beserta proses pengolahan dan penyajian makanan. Berbagai terminologi

sejenis.

Gambar 1. Kaitan antara ilmu gizi, gizi medik dan nutrisi klinik

NUTRISI KLINIK DALAM BIDANG PENYAKIT

DAI-AM

Nutrisi

klinik

dalam bidang penyakit dalam adalah

nutrisi

untuk orang sakit khususnya dalam bidang

ilmu

penyakit

yang berkaitan

dengan proses penyembuhan,

lebih

tegasnya

nutrisi

berperan sebagai dasar

proses

penyembuhan.

Pada suatu proses penyembuhan dibutuhkan berbagai

rangkaian reaksi

kimiawi

dan enzimatik.

Agar

proses penyembuhan tersebut dapat berjalan sesuai dengan apa

yang diharapkan

tergantung

pula

pada asupan makan

termasuk asupan mineral, vitamin dan air. Oleh karena

itu

49

apablla asupan makan dan minum

tidak

terpenuhi maka

proses penyembuhan

yang

diharapkan

tidak

berjalan optimal seperti yang diharapkan

(Gambar

2).

l\y'etabolisme n u trisi

t

I Digesti absorbsi P atofisiolo g i P a tobio logis Penyembuhan endogen dari Tuhan Ptoses recovery Proses Penyembuhan dan la n- lain P sik is Rekonstruksi Jaflngan Reqenerasi Proses defensi Proses Energi Hormon

Proses lmun Enzimatik + - neuroiransmitel

elim inasi

Ka rd iova sku le r Respirasi

E ritro s it

Gambar

2. Kesatuan ilmu nutrisi klinik (Sclenflflc Entity ot Clinical Nutrition)

PROSES METABOLISME ZAT GIZI

Metabolisme zat

grzi

secara

garis

besar dapat

dibagi

menjadi

3

bagian besar

yaitu

pemecahan

zat gizi

wfiuk

utilisasi,

proses pembentukan energi dan regenerasi sel.

(Gambar3)

gizi untuk

energi

regenerasi enzim dan jaringan

Gambar 3. Garis besar metabolisme zat gizi = nutrisi

320

NUTRISII

Untuk memahami metabolisme produksi jaringan dan proses regenerasi dapat dapat disimak perubahan dari telur ke anak ayam. Dalam proses perubahan telur menjadi aayam

dibutuhkan energi

CO,

dan

O,

dan proses pengeraman.

Melalui proses metabolisme dalam telur putih dan kuning

telur

serta

faktor

genetik membentuk bagian-bagian dari

organ tubuh dari anak ayam.

+ Cor+ 0, Anak Ayam Em brio rival (gen) + Putih Telur + Kuning Telur

Gambar 4. Problematik keilmuan produksi jaringan dan

regenerasi dari zat gizi

Karbohidrat. Metabolisme

karbohidrat

meliputi:

1).

Pembentukan

ATP melalui glukosa, galaktosa,

dan

fruktosa; 2).

Membentuk

Karboprotein;

3).

Glukosa

membentuk

ribosa untuk sintesis

asam

nukleat;

4). Konservasi karbohidrat glikogen.

Emden

lV eyerhoff Pathway

0 ksid a tif

F osfo rila si Asam ribonukleat

ATP+CO,+H,O

Gambar 5. Garis besar metabolisme karbohidrat

Protein, terdiri

dari molekul-molekul besar de'rgan berat

molekul

yang bervariasi

dari

1000 sampai

lebih

dari

1.000.000. Protein dapat dipecah melalui proses

hidrolisis

kedalam bentuk-bentuk yang

lebih

sederhana yang

kita

kenal sebagai asam amino. Protein dipecah menjadi asam amino dan sebaliknya asam amino bergabung membentuk

protein. Ada 20 asam amino yang ditemukan dialam. Asam amino

berikatan

satu sama

lain

dalam

molekul

protein

melalui

ikatan Peptida (dipeptida), dimana gugus amino

dari

satu asam amino berikatan dengan gugus karboksil

dari

asam amino

yang

lain.

Dipeptida

saling berikatan

membentuk polipeptida dan selanjutnya menjadi struktur proteln.

Lipid.

Lipid

selain berperan sebagai sumber energi juga

mempunyai

peran

sebagai reglolator metabolic.

Metabolisme Lipid untuk Energi dari Makanan. Trigliserida terdiri dari gliserol dan asam lemak. Gliserol akan dipecah

menjadi gliserophosfat kemudian

piruvat

dan benruk

akhirnya asetil

CoA

yang

masuk proses metabolisme

melalui

Siklus Krebs. Sedang asam lemak sendiri

terdiri

dari

asam

lemak esensial (Omega3, omega

6

dan

Arakhidonat),

sedang asam

lemak

essensial dipecah

menjadi Asetil CoA untuk

memproduksi kolesterol.

Kolesterol sendiri mempunyai peran untuk pembentukan

membran sel, sebagai bagian

dari

garam empedu untuk

proses digesti lemak (emulsi lemak) dan peran kolesterol lain untuk membnetuk berbagai hormon yang dibutuhkan oleh tubuh seperti

kortisol,

aldosteron, testosterone serta

estrogen dan progesterone.

Air :

Pembentuk tubuh terpenting dalam bentuk

cair

.

6|%oberatbadan terdiri dari air.

Airyang

ada didalam rubuh terdapat pada intravascular, intraselular, cairan interstitial. Air juga berperan sebagai pelarut untuk eliminasi zat sisa yang

tak

berguna (end product).

Mineral.

Kalium

dalam sel

berperan

untuk

menjaga

homeostasis keseimbangan elektorlit dan asam basa, Posfat berperan dalam pembentukan membrane pospolipid, sulfat

untuk membentuk protein. Natrium sendiri merupakan salah satu elektrolit utama dalam tubuh berperan sebagai kation

dan agen osmotic dari cairan ekstraseluler.

Trace

Elemenr

Sejumlah elemen dengan

jumlah

sangat

kecil

dapat sangat dibutuhkan oleh tubuh karena sangat

penting untuk

proses

tmbuh

kembang dan

menjaga kesehatan secara

umum.

Beberapa

zal

elemen penting

antara

lain

Fe, Sulfur,

Mn,

Zn,

Se dan

I.

Fe dibutuhkan

untuk

pembentukan hemoglobin. Trace element

lain

mempunyai peran pada reaksi enzimatik,

sebagai antioksidan dan sebagai donor dan reseptor elektron.

Vitamin.

Vitamin bekerja dalam proses enzimatik dalam

semua

metabolisme

dan

tiap vitamin

berperan secara

spesifik.

Enzim adalah katalisator dalam

semua

proses

metabolisme

yang terpenting

adalah

donor dan/

atau reseptor elektron.

Serat. Terdapat 2

jenis

serat yang berperan dalam tubuh manusia, yaitu:

1). Serat kasar, panjang dan

kuat

(Rough

Fiber).

Tidak berubah selama pencernaan hanya hancur dalam proses

pengunyahan, berguna:

a).

Menahan

air,

b).

Memberi

volume

feses

agar

berbentuk

padat

dan

lunak

menyebabkan peregangan usus dan

merangsang

321

DASi,AR-DASAR NUTRISI KLINIKPAT'A PROSES PENYEMBUTIAN PENYAKIT

peristalsis, Contoh: selulose pada salur dan buah; 2). Serat halus larut dalam air

(finefibre

water soluble).

Terdapat pada sa1'ur dan buah yang

lunak.

Macam-macalnnya: pektin,

lignin

dan laktulosa.

Berfungsi sebagai prebiotik memberi makanan bakteri

yang

baik

dalam

intestine

dan

kolon.

Bakteri

tersebut

disebut

probiotik yaitu

Laktobasilus spp,

pifidobakteria

spp, Enterobacteri cae spp.

Probiotik

tersebut membentuk

vitamin

K, Biotin

dan merangsang terbentuk zat imun. Selain itu serat halus dalam

kolon

difermentasi oleh

probiosik menjadi

asam lemak

rantai

pendek

(short

chain

_fatty

acid) yaitu

asetat,

propionat dan

butirat.

Asam lemak rantai

pendek

dikomsumsi kolonosit sebagai substrat energi yang utama.

Jadi, hidupnya

kolonosit

tergantung pada

prebiotik

dan

probiotik.

INTERAKSI DAN INTERRELASI

Interaksi dan interrelasi terjadi antara karbohidrat, lemak dan protein. Ada 2 jenis Interaksi dan Interrelasi : a). Saling

menjadi; b). Konversi membentuk energi (Glukoneogenesis).

Metabolisme energi berpusatpada siklus

Krebb

atau

siklus

asam

Sitrat.

Sebagai

awal metabolisme

adalah masuknya piruvat kedalam mitokondria oleh enzim piruvat karboksilase menj adi Acetyl COA + CO2.

Apabila persediaan

piruvat

(dari glukosa

:

I

glukosa

+

2 piruvat)

atau kekurangan glukosa misalnya waktu puasa, starvesi/kelaparan),

terjadilah

apa

yang

disebut glukoneogenesis. Sebenarnya glukoneogenesis kurang

tepat karena

lipid

dan asam amino untuk di rubah ke proses energi melalui berbagai jalur.

Keterkaitan ketiga unsur

gizi

utama

ini

yaitu

karbohidrat, lemak dan

protein

tampak lebih

jelas

pada

proses glukoneogenesis

dan

siklus

Krebs.

Penjabaran peristiwa tersebut adalah sebagai berikut:

Gambar 6. lnteraksi dan interrelasi

Karbohidrat

Molekul

karbohidrat awal adalah amilum yang

di

dalam

usus

dipecah menjadi glukosa-fruktosa-

galaktosa'

Fruktosa

menjadi fruktosa

6

fosfat

masuk dalam rantai glukolisis. Galaktosa dalam hati diubah menjadi glukosa'

Sehingga akhirnya dapat dipahami bahwa subtrat energi

yang terpenting adalah glukosa.

lT-ArPl I - ArPl Fumarat Suks nl CoA

2H\

Flavoprotein Koenzim 6

\

..,"

AIP + CO.+ H,O

Gambar 7. Siklus Krebs + oksidatif fosforilasi perhatikan produksi

CO, dan masuknya Oksigen

Asam lemak bebas (Free FattY

Acrd(FAA) & oksidasi Asam Lemak

Gambar 8. Garis besar interaksi karbohidrat

--

protein--lipid dalam metabolisme energi

Lipid

Lipid

berasal dari

kilomikron

yang

terdiri

atas

Trigliserid,

fosfolipid dan apoprotein sebagai pembawa dalam plasma'

Trigliseride yang berasal dari

kilomikron

oleh enzim

lipo-protein lipase dari endothel di pecah menjadi gliserol dan asam lemak bebas.

Gliserol

masuk

ke rantai

glukolisis menjadi glisero fosfat kemudian menjadi piruvat.

Asam

lemak

bebas(Free

FaltyAcid=FM)

masukke sel setelah diaktifkan

menjadiAsil

CoA, kemudian masuk ke

mitokondira

dengan pembawanya

carnitine'

Dalam

mitokondria asam lemakyang telah aktif berkat Co enzim

A

(Co

A)

dipotong

secara

berturut-turut

dengan

322

NUTRISI

Jadi ada 2 jahtr lipid menjadi energi, yang pertama melalui

gliserol

masuk

ke rantai glukolisis

dan

ke

dua melalui

oksidasi asam lemak membentuk

Asetil

Co

A.

Protein

Protein disusun dengan asam amino.

Ada

2

jenis

asam amino yaitu _{esensil (10 Asam}

_Amino)

_{yang harus di dapat}

dari makanan dan asam amino non esensiel yang dapat

di

buat oleh tubuh dari asam amino yang lain (12 asam amino). Masuknya asam _{amino kedalam metabolisme energi} melalui

3

tahap,yaif.t

l.

Deaminasi

--i-.<

_+R-c-o<o,

_*n-c-.(1,

NH,

NH,

lVolekul

Asam

Amino

_{Asam Lemak}

Degradasi _{menjadi karbohidrat. Ada} 3 Jurusan, yaitu: glukogenik, lipogenik, keto genik

Masukkedalam salah saturantai glukolisis atauke dalam

siklus Krebbs.

KONSERVASI

ENERGI

Konservasi energi dalam badan hanya ada 2

jenis,

yaitu: 1). Glikogen. Disimpan dalam sel hati dan otot, karena

itu

ada gerukan glikogen

hati

dan glikogen rantai otot, yang merupakan rantai glukosa. Dalam keadaan puasa dimana

tidak ada _{asupan karbohidrat, maka glikogen dimobilisasi.}

Peristiwa

ini

disebut Gluneo glikogeneoisis

atau glukoneogenesis.

2).

Jaringan adikosa yang

tidak lain

adalah molekul

trigliserid.

Glikogen

dalam keadaan normal mampu mencukupi

kebutuhan

kalori

selama

13

jam,

sedangkan

jaringan

adiposa bisa sampai 40 hari baru habis. Tetapi

bila

berat badan turun sebanyak2}oh akan terjadi banyakperubahan struktur

jaringan

dan membran _{sel. Jadi batasan st6rvasi}

yang masih dapat ditolerir oleh badan adalah berkurangnya berat badan dalam waktu singkat sebanyak2}% dari berat badan.

KESIMPULAN

Nutrisi merupakan dasarbagi proses penyembuhan. Dalam

proses penyembuhan tersebut berbagai reaksi ensimatik terjadi dan hal ini membutuhkan asupan nutrisi yang baik.

Reaksi

biokimiawi

zat-zat rrtttrisi utama yaitu karbohidrat,

protein dan asam amino dan lipid berlangsung sangat rumit.

Ketiga

unsur

gizi

utama tersebut dalam

tubuh

saling

Gambar 9. Masuknya asam amino dalam metabolisme energi

berinteraksi dan berinterelasi dalam rangka menghasilkan

energi yang dibutuhkan oleh tubuh.

REFERENSI

Carpentier. Energy. In: Sobotka L, Allison SP, Furst P, Meier R,

Pertkiewicz M, Soeters PB et al, eds. Basics in clinical nutrition.

2nd ed. Prague: Galen; 2000. p.37-9.

Carpentier. Carbohydrate. In: Sobotka L, Allison SP, Furst P, Meier

R, Pertkiewicz

M,

Soeters PB et al, eds. Basics

in

clinical nutrition. 2nd ed. Prague: Galen; 2000. p. 39-41.

Carpentier. Lipids. In: Sobotka L, Allison SP, Furst P, Meier R,

Pertkiewicz M, Soeters PB et al, eds. Basics in clinical nuEition.

2nd ed. Prague: Galen; 2000. p. 4l-4.

Furst P. Protein and amino acids. In: Sobotka L, Allison SB Furst P, Meier R, Pertkiewicz M, Soeters PB et al, eds. Basics in clinical nutrition. 2nd ed. Prague: Galen; 2000. p. 44-50.

Greenberger NJ, Isselbacher KJ. Disorders of absorbtion. In: Fauci

AS, Braunwald E, Isselbacher KJ et al, eds. Harrison's principle of internal medicine. 14,b ed. USA: McGraw

Hill;

1998. p.

1616-32. H id ro ks ip ro Iin S erin S iste in Threoninil G lisin Fruktosa G Fasfat Triose Fosfat

Asetil CoA + Co,

Fu m arat

50

NUTRISI

ENTERAL

Marcellus

Simadibrata

K

kepustakaan tergantung pada

fungsi

saluran

gastro-intestinal.

Nutrisi

enteral

dapat

diberikan

bila

saluran

gastrointestinal

berfungsi.

Bila

fungsinya

normal

dapat

diberikan nutrien

lengkap,

sedangkan

bila

fungsinya

kurang baik diberikan formula khusus.

Nutrisi

parenteral

dianjurkan diberikan

bila

saluran gastrointestinal

tidak

berfungsi.

Pemberian melalui selang nasoenterik dianjurkan

bila

nutrisi

enteral hanya diberikan kurang atau sama dengan

6 minggu

(Gambar

1).

Bila

nutrisi

enteral

tidak

dapat diberikan melalui mulut selama lebih dari 6 minggu, maka

dianjurkan pemberian melalui selang enterostomi (gastro

duodenostomi). Pemilihan pemberian

melalui

selang nasoenterik tergantung pada apakah pasien

memiliki risiko

aspirasi atautidak. Waktu 6 minggu sebenamyarelatif dan

masih kontroversial karena ada yang menyatakan bahwa

selang nasogastrik

poliuretan

dapat

dipakai

sampai 6 bulan.

Dalam memberikan

nutrisi

enteral harus

selalu

diperhatikan

jumlah kalori,

karbohidrat,

protein,

lemak,

elektrolit, air, dan vitamin yang dibutuhkan pasien per hari.

Kebutuhan

kalori

pasien dapat dihitung dengan rumus:

l.

Harris-Benedict

Kebutuhan kalori

:

BBE

x

1,2

-

1,5 BEE (B as al Energt ExP enditure): Perempuan: 655,10 +

9,56W+

1,85

H-4,68A

Pria: 66,47 + 13,75

W+

5,00

H-

6,7

A

W:

berat badan (kg)

H:tinggi(cm)

A:umur(tahun)

2.

Rumus kebutuhan kalori sub bagian metabolik endokrin FKUURSUPNCM. Kebutuhan kalori dasar :

.

pria3Okkal4<gBBideal

.

perempuan25kkaVkgBBideal

PENDAHULUAN

Saluran cerna bertugas mempertahdnkan

nutrisi

yang

adekuat sejak masuknya makanan, mencemakan (digesti)'

hingga

mengabsorpsi makanan beserta

air elektrolit.

Beberapa penelitian

di

luar

negeri menunjukkan

nutrisi

enteraljauh lebih unggul dibanding nutrisi parenteral dalam

mempertahankan

fungsi

gastro-intestinal, kelangsungan

hidup

enterosit, dan kolonosit. Berdasarkan

hal

tersebut, maka setiap manusia sangat memerlukannutrisi enteral pada

saat sehat atau sakit. Padabeberapapenyakit, fungsi saluran cema menjadi kacau sehingga

nutrisi

enteral hanya dapat

diberikan sebagian atau tidak dapat diberikan sama sekali.

DEFINISI

Yang dimaksud

dengan

nutrisi

enteral

yaitu

semua makanan

cair yang

dimasukkan

ke

dalam

tubuh

lewat

saluran cema, baikmelalui mulut (oral), selang nasogastrik,

maupun selang melalui lubang stoma gaster (gastrotomi)

atau lubang stoma

jejunum (

ejunostomi).

Tujuar/indikasi pemberian nutrisi enteral: 1). Tambahan

(suplementasi);

2).

Digunakan pada pasien yang masih

dapat makan/minum tetapi

tidak

dapat

mencukupi

kebutuhan energi

dan

protein; 3). Pengobatar,;4).

Digunakan untuk mencukupi seluruh kebutuhan zat

gizi

bila pasien tidak dapat makan sama sekali.

Kontra indikasi pemberian nutrisi enteral: 1). Potensial mengalami pneumonia aspirasi; 2). Peritonitis; 3). Obstnrksi

saluran cema;

4).Ileus

paralitik;

5). Perdarahan

gastro-intestinal; 6).

Intractable vomiting

PRINSIP NUTRISI ENTERAL

Keputusan

penggunaan

nutrisi

enteral

sesuai

324

_NUTRISI

Pen ilaian (assessment) n utrisi

Saluran gastrointestinal berfungsi

N utrisi parenteral

N utrisi enteral

Keputusan memulai nutrisi (pemeliharaan/replesi) Jangka panjang (>6 G astrosto m i Jejunostomi Toleransi nutrien Fungsi gastroin'testin tidak adekuat

Lanjut ke makanan enteral oral

l-^.--*-1

Lanjut ke diet Iebih kompleks dan makanan oral

Gambar 1. Bagan keputusan penggunaan nutrisi enteral

Kebutuhan

kalori

dasar

ini

harus ditambah dengan kalori tambahan bila ada komplikasi lain, misalnya infeksi

20-30%, kurang gizi 20-30oh,panas/ demam

l\oh

tiap

naik 1"C, aktivitas (ringan, sedang, berat).

3.

Secara mudah, untuk pasien penyakit saluran cerna

di

Indonesia diusulkan pemberian nutrisi dengan

jumlah

kalori

1 200- 1 500 kalori dengan nutrien lengkap.

JEN IS

MAKANAN/N

UTRISI

ENTERAL

Jenis makanarVnutrisi enteral

yatg

adayaitu:

1.

Makanan/nutrisi

enteral formula rumah

sakit

(blenderized): Makanan

ini

dibuat dari beberapa bahan

makanan

yang diracik

dan

dibuat sendiri

dengan menggunakan blender. Konsistensi larutan, kandungan zat-zat

gizi,

dan _{osmolaritas dapat berubah pada setiap} kali pembuatan dan dapat terkontaminasi. Formula

ini

dapat diberikan melalui pipa sonde yang besar, rasanya enak, dan harganya relatif murah.

Contoh

:

a).

Makanan

cair

tinggi

energi dan

tinggi

protein. Bahan: susttfull crearu, susu skim, susu rendah laktosa, telur, glukosa, gula pasir, tepung beras, minyak

kacang, dan sari buah; b). Makanan cair rendah laktosa.

Sesuai toleransi

Bahan: susu rendah laktosa, telur gula pasir, maizena, dan minyak kacang; c). Makanan cair tanpa susu (bebas laktosa). Bahan: telur, kacang hijau, wortel.

jeruk

tepung

beras,

dan gula

pasir; d).

Makanan khusus:

untuk

penyakit hati,

rendah

protein untuk penyakit

ginjal,

rendah purin untuk penyakit gout, diet diabetes.

2.

Makanan/nutrisi enteral formula komersial : Formula komersial

ini

berupa bubuk yang siap dicairkan atau berupa cairan yang dapat segera diberikan.

Nilai

gizinya

bermacam-macam sesuai kebutuhan, konsistensi dan

o smo laritasny a tetap, pr al<tis menyi apkarmya, dan tidak

mudah terkontaminasi.

Jenis makanan/nutrisi enteral komersial

yang

ada di

Indonesia

antara

lain: a). Polimerik:

mengandung

protein utuh untuk

pasien

dengan

fungsi

saluran gastrointestinal normal atau hampir

nolmal.

Contoh: Panenteral, Fresubin; b). Pradigesti: diet dibuat dengan

formula khusus dalam bentuk susu elemental. Diet

ini

mengandung asam amino/peptida dan lemak medium

chain tryglyceride

(MCT)

yang langsung diserap usus

(contoh: Pepti 2000), digunakan untuk pasien dengan

gangguan

fungsi

saluran gastrointestinal;

c).

Diet

enteral khusus untuk: sirosis (contoh: Aminoleban EN, Falkamin), diabetes (contoh: diabetasol), gagal

ginjal

Nutrisi lengkap Form ula khusus

Suplementasi nutrisi parenteral

325

NUTRISIENTERAL

(contoh: nefrisol), dan tinggi protein (contoh: peptisol);

d).

Diet

enteral

tinggi

serat (contoh: indovita).

SISTEM PEMBERIAN NUTRIS! ENTERAL

DAN

ATATNYA

Nutrisi

enteral dapat

diberikan

langsung

melalui mulut

(oral)

atau

melalui

selang makanan

bila

pasien tak dapat makan atau tidak boleh per oral.

Selang makanan yang ada yaitu:

1.

Selang nasogastrik. a). Selang nasogastrik biasa yang terbuat dari plastik, karet, dan polietilen. Ukuran selang ini bermacam-macam tergantung kebutuhan. Selang

ini

hanya tahan

dipakai maksimal 7 hari;

b).

Selang

nasogastrik yang terbuat dari

polivinil

(Flocarehljart

Nutricia). Selang ini benrkuran 7 french, kecil sekali dapat mencegah terjadinya aspirasi pneumonia makanan dan tidak terlalu mengganggu pemapasan atau kenyamanan pasien. Selang

ini

tahan dipakai maksimal 14 hari; c). Selang nasogastrik yang terbuat

dari silikon.

Ukuran selang

ini

bermacam-macam tergantung kebutuhan. Selang ini tahan dipakai maksimal6 minggu; d). Selang nasogastrikyang terbuat dari poliuretan. Ukuran selang

ini

7 french (Flocare

biru Nutricia).

Selang

ini

dapat dipakai sampai 6 bulan.

2.

Selang nasoduodenaVnasojejunal.

Ukuran

selang

ini

bermacam-macam, namun lebih panj ang daripada selang

nasogastrik.

Pemakaian selang

ini

tergantung

dari bahan dasarnya. Selang yang terbuat

dari

poliuretan

dan silikon dapat lebih lama dipakai sebelum diganti.

3.

Selang dan set

untuk

gastrostomi atau jejunostomi.

Gastro/jejuno-stomi dapat di-buat dengan cara operasi

atau paren-doskopi. Selang dan set alat ini masih sangat

mahal

untuk

orang Indonesia,

tetapi

di

luar

negeri

merupakan alat yang

rutin

dipakai untuk pasien yang

tidak

dapat makan

per

oral

atau terdapat obstruksi

esofagus/gaster. Biasanya alat ini terbuat dari campuran

silikon.

Pemberian

nutrisi

enteral

komersial

dapat

melalui

selang yang berukuran

kecil

(minimal

7 french) dibantu

catheter

tip/spuil

besar secara

bolus atau dengat

drip

seperti infus intravena yang

dapat

diatur

kecepatan

pemberiannya. Pemberian drip seperti infus

ini

lebih

baik

dari-pada sistem bolus karena dapat mencegah muntah, aspirasi pneumonia, atau diare.

Beberapa perusahaan komersial telah membuat pompa

makanan enteral khusus (memakai

listrik

atau baterai)

sehingga kecepatan masuknya

nutrisi

dapat

diatur

lebih tepat dan kontinyu. Pompa

ini

lebih

diperuntukkan pada pemberian nutrisi enteral hiperosmolar pada pasien dengan gangguan gastrointestinal, mencegah muntah atau aspirasi pneumonia, atau diare.

Indikasi

selang nasoenterik (nasogastrik

atau

nasoduodenal atau nasojejunal (Tabet 1).

NeurologikdanPsikiatrik

Gastrointestinal Kecelakaan serebrovaskular Neoplasma Trauma lnflamasi Penyakit demielinisasi Depresi berat Anoreksia nervosa Gaoal tumbuh

Orofaringeal dan Esofageal Lain-lain

Neoplasma lnflambsi Trauma Luka bakar Kemoterapi Radioterapi AIDS Transplantasi organ * _{dikutip dari Guenter P et al}

MONITOR EFEKTIVITAS NUTRISI ENTERAL

Untuk memonitor efektivitas pemberian nutrisi enteral pada

status nutrisi pasien dapat dilakukan beberapamacam carai

.

Penimbangan berat badan, body mass index

(BMI)

.

Pemeriksaan

lingkar

pinggang dan panggul,

lingkar

lengan atas, tebal lipat

kulit

trisep.

.

Pemeriksaan keseimbangan nitrogen

.

Pemeriksaan

albumin,

prealbumin serum, kolesterol

darah, kadar besi, transferin darah.

.

Anamnesis

gizi

KOMPLIKASI

NUTRISI ENTERAL

Komplikasi

y ang terladikarena nutrisi enteral dibagi atas 4 macam, y aittgastrointestinal, metabolik, disebabkan atau

berhubungan dengan selang makanan,

dan infeksi.

Komplikasi

ini

dapat dilihat pada Tabel 2.

NUTRISI ENTERAL PADA PENYAKIT SALURAN

CERNA

Pada penyakit saluran cerna di mana makanan tidak dapat

masuk

ke dalam

saluran cerna atau memang

harus

dipuasakan per oraVenteral (misalnya pada disfagia, ileus,

pankretitis akut, operasi usus),

nutrisi

diberikan melalui

parenteral. Sedangkan pada penyakit saluran cerna di mana

nutrisi per

oral/enteral masih dapat

diberikan

(misal

dispepsia, sindrom usus

iritatif,

diare), sebaiknya diberikan

per oral atau enteral atau dapat diberikan kombinasi oral/

enteral

dengan

parenteral pada tahap

awal'

Sedapat

mungkin

bila

usus berfungsi, lebih baik diberikan

nutrisi

enteral dibanding parenteral.

Nutrisi

enteral peroral lebih

dipilih

dibanding per selang makanan. Pada pankreatitis

akut,

selain

nutrisi

parenteral

sebenarnya dapat

juga

diberikan nutrisi enteral per jejunostomi atau kombinasi.

Pankreatitis

Penyakit usus inflamatorik Sindrom usus pendek Penyakit usus neonatal Malabsorpsi

Persiapan usus Preoperatif Fistula

326

_NUTRISI

Nutrisi

enteral per oral diberikan bila makanan masih

dapat

melalui mulut

dan esofagus.

Nutrisi

enteral per selang makanan diberikan bila makanan tak dapat diberikan

melalui mulut

dan

esofagus

(misalnya

pada stenosis/

striktur

esofagus) atau

melalui

gastrostomi

(pada stenosis/striktur esofagus,

kanker

esofagus

distal,

atau tumor proksimal lambung) atau melalui jejunostomi (pada

tumor distal

lambung, obstruksi/stenosis pilorus,

pankreatitis akut).

Nutrisi

peroraVenteral sangat penting

unflrk saluran cerna, karena dapat mencegah atrofi

vili

usus serta tetap menjaga kelangsungan fungsi usus, enterosit, dan kolonosit.

Pada

penyakit

atau

gangguan saluran

cerna

(gastrointestinal) direkomendasikan

diet

oral/enteral

dengan sumber protein asam amino atau peptida, sumber

karbohidrat

glukosa

polimer,

sumber

lemak

trigliserid

dengan rantai asam lemak sedang dan asam linoleat,

I

kcaV ml, osmoloaritas 450-650 mOsmoU kg, total energi bertahap (kombinasi parenteral), elekholit 70-90 mmol/l (natrium

30-70

mmoll

dan kalium 70-90 mmoyl), vitamin 1,5 x kebutuhan

mineral minum,4rari. Pemberian

nutrisi

enteral sebaiknya diberikan perdrip dengan botol 500 cc, tidak bolus langsung.

NUTRISI ENTERAL PADAPASIEN

KANKER

Penggunaan

saluran gastrointestinal

yang utuh

bagi

pemberian

nutrisi

merupakan

pilihan

pertama

pada pemberian nuhisi pasien kanker. Pasien kanker yang akan

mendapat suplementasi enteral dapat

diberikan

melalui

salah satu dari 3

jalur

pemberian yang umum,

yaitu

oral, nasoenterik, atau enterik (gastrostomi atau j _ejunostomi).

Pemilihan

jalur

pemberian tergantung pada

indikasi

pemberian nutrisi. Pada umumnya, pasien kanker dengan

masukan makanan yang terganggu

ringan

harus

disuplementasi oral. Jika

jalur ini

tidak mungkin, karena

penyakit atau kebuh:han nutrien yang

lebih tinggi

maka

perlu

dipertimbangkan

selang

makanan.

Pada pasien

malnutrisi

sedang (kehilangan berat badan antara

6

dan

l2o/oberatbad"n biasa, albumin serum lebih besar dari 3,5

gldl,

dan kadar transferin serum lebih besar

dari

220 mg/

dl),

metode

yang

dipilih yaitu

selang

makanan

nasointestinal.

Jika

diperlukan

nutrisi

enteral

suportif

preoperatifjangka panjang, cairan nutrien dapat diinfuskan melalui gastrostomi atau jejunostomi. Pemberian makanan

melalui

selang sebaiknya dibantu

drip

gravitasi

kontinu

atau pompa

infus.

Kecepatan

infus

yang aman

yaitu

30

mVj am dan dapat ditingkatkan kecepatan tiap I 2 j am dalam 48

jam

dengan kenaikan 15 mVjam. Target yang dicapai

yaitu

pemberian

kalori

35

kalorilkgBB

per

hari

dengan sedikitnya protein 1,5 gram/kgBB/hari.

NUTRISI

ENTERAL

PADA

PASIEN"IMMUNO

COM.

PROMISED"

Nutrisi

enteral yang mengandung asam amino glutamin

dianjurkan,

karena

glutamin

merupakan sumber energi utama bagi usus halus dan sumber oksidan selamakeadaan

katabolik. Nutrisi enteral yang diberikan sebaiknya rendah

kuman

mikrobial

atau

steril

dengan bantuan isolasi ultra

dan antibiotika tidak diabsorpsi.

NUTRISI ENTERAL PADA

PASIEN

GERIATRI

Pasien

geriatri

(berusia 60 tahun atau

lebih) lebih

sering mengalami malnutisi, karena itu

nutisi

merupakan hal yang

penting diperhatikan dalam pengobatan pasien tersebut.

RDA

kebutuhan

kalori

energi disesuaikan dengan berat

Komplikasi Pen]rebab yang mungkin Gastronintestinal

.

Nausea atau vomitus

.

Diare

.

Konstipasi

.

Kembung dan kram abdomen

Metabolik

.

Dehidrasi

.

Peningkatan elektrolit serum

.

Penurunan elektrolit serum

.

Hiperglikemia

Mekanik (disebabkan atau berhubungan dengan selang nasoenterik)

.

Selang makanan tersumbat

.

lritasi atau erosi nasal

.

Perubahan posisi selang

.

Patologi esofagus: esofagitis, erosi esofagus, ulkus esofagus, dengan/ tanpa perdarahan dan striktur

.

Fistulatrakeoesofagus

.

Tidak enak nasofaring

.

Laring: serak, ulserasi, stenosis

.

Ruptus varises esofagus

.

Aspirasi saluran napas lnfeksi

.

Pneumonia aspirasi

.

Kontaminasi bakterial dari makanan enteral

Ansietas, residu gaster yang banyak, formula "malodorous", obat, letak selang, posisi penderita yang tidak tepat. pemberian makanan dingin, kecepatan infus yang cepat

Kecepatan infus yang cepat, makanan atau obat hiperosmolar, intoleransi laktosa, terapi antibiotike, hipoalbuminemia, formula yang terkontaminasi bakteri, formula rendah residu Formula rendah residu, dehidrasi, obat

Gangguan motilitas usus halus dan usus besar

Demam atau infeksi, masukan cairan tidak adekuat, kehilangan cairan berlebihan

Peningkatan elektrolit dalam formula, masukan cairan yang tidak adekuat, kehilangan cairan berlebihan

Pemberian atau retensi air berlebihan, elektrolit tidak adekuat dalam formula

Stres metabolik, riwayat diabetes, pemberian glukosa berlebihan Residu formula berlebihan di selang Pemberian obat melalui selang Penderita batuk atau muntah Efek lokal selang nasoenterik Tekanan berat yang menimbulkan nekrosis

Efek lokal Efek lokal Efek lokal

Salah posisi penempatan selang nasoenterik

Regurgitasi, salah posisi penempatan selang nasoenterik Kontaminasi eksogen di rumah (waktu pembuatan), tempat nutrisi, dan alat-alat pemberian nutrisi.

NUTRISIENTERAL

327

badan ideal dengan rumus yang ada. Kebutuhan protein

yang

disepakati sekitar

0,8 gramlkgBB/hari,

sedangkan

konsumsi lemak antara 10-15% kebutuhan energi total.

Kebutuhan vitamin-mineral pada geriatri dapat dilihat pada Tabel 3. Kebutuhan serutyangdianjurkan sekitar 25 gram per hari.

Vitamin-Mineral RDA Usia

Lanjut

NUTRIS! ENTERAL PADA PENYAKIT

GINJAL

Pasien penyakit ginjal akuU kronik atau gagal ginjal sering mengalami penyakit katabolik yang membutuhkan

nutrisi

suportif

khusus.

Pada gagal

ginjal

akut,

harus

diberikan diet

bebas

protein

atau rendah

protein,

mengandung energi-kalori

atau gula.

Pada

penyakit ginjal

kronik

tidak terkomplikasi,

untuk

mencegah uremia, protein yang diberikan dalam bentuk

protein nilai biologi tinggi (asam amino esensial) 20

gam/

hari.

Pada gagal

ginjal

kronik

tidak terkomplikasi (termasuk

yang

menjalani

dialisis), kebutuhan energi tidakberbeda dengan orang dewasa

normal.

Keseimbangan nitrogen

netral

dicapai

dengan pemasukan

nutrisi

yang

mengandung protein

nilai biologi tinggi

0,55-0,60 gram/

kgBB/hari dan kalori- energi 3 5 kkallkgBB/hari.

Pada gagal

ginjal

kronik

dan

penyakit katabolik berat,

kebutuhan

kalori-energi

dan nitrogen

lebih tinggi, tidak

berbeda dengan pasien yang tidak menderita gagal ginjal. Pada

pasien

gagal

ginjal

dengan

hiperkalemia

atav

hipofosfatemia dilakukan pembatasan kalium atau diberikan

fosfor. Pada pasien gagal

ginjal

dengan hipomagnesemia

perlu

diberikan

magnesium. Pada

pasien gagal ginjal

dengan hipokalsemia diberikan kalsium.

KESIMPULAN

Nutrisi

enteral

memiliki

kelebihan

dan keuntungan

dibanding nutrisi parenteral. Dalam pemilihanjenis nutrisi

yang

baik,

harus dipertimbangkan bagaimana fungsi

saluran gastrointestinal dan

fungsi

organ tubuh pasien.

REFERENSI

Betzhold J, Howard

L.

Enteral nutrition and gastrointestinal

diseases. In: Rombeau JL, Caldwell MD, editors. Enteral dan

tube feeding. Clinical nutrition. Volume

l.

Philadelphia-London-Toronto: WB Saunders; 1984. p. 338-61.

Dobrilla

G, Amplatz

S.

Dietetic approach

to

patients with functional dyspepsia. ln: Barbara L-Porro B-Cheli R-Lipkin M, editors. Nutrition in gastrointestinal disease. New York: Raven

Press; 1987. _9.27-39.

Guidlines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and

paediatrics patients. JPEN. 1993:17.

RDA Dewasa Normal Vitamin A (ug/RE) 81 (ms) 86 (ms) 812 (mg)

c

(ms) D (us) E (ms x TE) K (Usr) Mineral Zn (mg) ca (mg) P (ms) Ms (ms) Fe (mg) Se (ug) Na (mg) K (ms) Cl(mg) 500

_-

600 1,2 2,0 1,0 50-60 5-1 0 8-10 65-80 12-15 800-1 000 500 280 10 50-60 1 1 00-3300 1875-5625 1 700-51 00 800-1 000 1,0-1,5 1,8-2,2 3,0 50-60 5-1 0 8-10 70-140 15 800-1 200 800-1 200 300-400 10-18 50-200 1 100-3300 1875-5625 1700-5100

- _{dikutip dari Soejono CH & Weinsier RL et al}

NUTRISI ENTERAL PADA PENYAKIT

HATI

Pada penyakit gagal

hati

protein yang diberikan

dikuangi

kadarnya (rendah protein)

untuk

mencegah peningkatan

kadar amonia dalam darah yang masuk ke otak, sehingga

dapat

mencegah

timbulnya ensefalopati dan

koma

hepatikum.

Dewasa

ini

ada

nutrisi

enteral komersial

yang

mengandung

protein

dalam

bentuk

asam

amino

rantai

cabang/"BCAA"

(contoh: Falkamin danAminoleban

EN)

yang

dapat mencegah dan mengobati ensefalopati atau

komahepatikum.

Yang termasuk asam amino rantai cabang antara

lain

valin, leusin, isoleusin, alanin.

Nukisi

enteral asam amino

rantai

cabang

ini

dapat

diberikan tunggal

atau sebagai suplementasi dengan diet hati buatan rumah sakit. Pada

penyakit

sirosis hati, kebutuhan protein minimal yaitu 50

gram/hari, tergantung fungsi

liver

apakah terkompensasi atau

tidak.

Pada pasien yang terkompensasi, kebutuhan

51

NUTRISI

PARENTERAL:

CARA

PEMILIHAN,

KAPAN,

DAI\

BAGAIMANA

Imam

Subekti

PENDAHULUAN

Salah satu aspek pengelolaan yang penting untuk proses

pemeliharaan dan penyembuhan penyakit adalah

nutrisi

pasien.

Tubuh

manusia membutuhkan makanan

untuk

hidup dan

aktivitas.

Zatkimia

yang menyusun makanan manusia dalam jumlah besar adalah karbohidrat, lemak, dan protein, dikenal dengan istilah makronutrien. Makronutrien dibutuhkan tubuh untuk memenuhi kebutuhan energi dan pembentukan serta perbaikan struktur tubuh hingga dapat

berfungsi

semestinya.

Kebutuhan energi

tubuh

dapat

dibagi menjadi kebutuhan untuk memenuhi metabolisme

basal; untuk

aktivitas

dan specific dynamic effect. Kebutuhan nutrisi untuk orang sakit sering lebih besar, karena pada saat sakit terdapat peningkatan hormon stres yang memerlukan tambahan energi, misalnya pada keadaan

infeksi

atau keadaan

yang memerlukan

pengaturan

makanan secarakhusus. Di lainpihak, banyakkendala atau kesulitan dalam memenuhi kebutuhan nutrisi karena pasien tidak mau makan (selera makan kurang) atau tidak mampu makan akibat penyakitnya.

Pada keadaan-keadaan tersebut, untuk dapat memenuhi

kebutuhan

nutrisi,

pasien harus tetap mendapat makanan

baik

secara

nutrisi

enteral

Q.{E)

yaitu melalui

selang

nasogastrik atau

secara

nutrisi

parenteral (NPE).

Walaupun manfaat

klinik

yang didapat baik melalui NPE

maupun NE boleh dikatakan setara, tetapi mengingat teknik

NE

kurang

invasif

dan

lebih

murah,

maka

bila

masih

memungkinkan teknik yang dipilih adalahNE. Tetapi dalam

kondisi tertentu, di mana

teknikNE

tidak memungkinkan,

NPE menjadi pilihan.

Pemberian

nutrisi

dengan cara parenteral

tidak

dapat

menggantikan fungsi alamiah usus, karena

hanya

merupakan

jalan

pintas

sementara sampai usus dapat

berfungsi normal kembali. Disadari bahwa harga NPE

relatif

mahal, tetapi

jika

digunakan dengan benar pada pasien yang tepat, pada akhimya akan dapat dihematbanyakbiaya

yang

semestinya

keluar

untuk

obat-obatan dan

waktu

tinggal di rumah sakit.

Mengingat teknik NPE yang tidak mudah, makalah

ini

akan

membahas

tentang

cara

pemilihan,

kapan

dan bagaimanaNPE itu.

PENGERTIAN

Yang dimaksud dengan terapi nutrisi parenteral ialah semua upaya

pembeian

zat nutrien

melalui infus.

Tujuan NPE tidak hanya untuk mencukupi kebutuhan energi basal dan pemeliharaan kerja organ, tetapi juga menambah konsumsi

nutrisi untuk kondisi tertentu, seperti keadaan stres (sakit

berat, trauma), untuk perkembangan dan pertumbuhan.3 Dengan pengertian tersebut, maka terapi nutrisi parenteral dapat dibagi menjadi 2 kategori, yaitu :

1.

Terapi

nutrisi

parenteral parsial

(suportif

atau

suplemen), diberikan bila:

.

Dalam

waktu

5-7

hari

pasien diharapkan mampu menerima nutrisi enteral kembali

.

Masih ada nutrisi enteral yang dapat diterima pasien NPE parsial ini diberikan dengan indikasi relatif.

2.

Terapi

nutrisi

parenteral

total,

diberikan

jika

batasan

jumlah kalori

ataupun batasan waktu tidak terpenuhi. NPE total

ini

diberikan atas indikasi absolut.

INDIKASI

Pada terapi NPE, yang perlu ditentukan terlebih dulu ialah

37:9 NUTRISTPARENTERAL

apakah memang ada indikasi atau tidak.

Secara umum,

NPE diindikasikan

pada pasien yang

mengalami kesulitan mencukupi kebutuhan nutrisi

untuk

waktu

tertenfu. Tanpa bantuan

nutrisi,

tubuh memenuhi

kebuhrhan energi basal rata-rata 25

kkal/kgBB/hari.

Jika

cadangan habis, kebutuhan glukosa selanjutnya dipenuhi

melalui

proses glukoneogenesis, antara

lain

dengan lipolisis dan proteolisis I 25 - 1 5 0 g/hari. Puasa I eblh

dai

24

jam

menghabiskan

glukosa

darah

(20 g),

cadangan

glikogen

di

hati (70 g)

dan

otot (a00 g).

Sedangkan

cadangan energi lairurya, lemak (12.000

g),

dan protein

(6.000 g) habis dalam waktu kira-kira 60 hari.

Keadaan-keadaan yang memerlukan NPE adalah sebagai

berikut:

.

Pasien tidak dapat makan (obstnrksi saluran pencemaan

seperti

striktur

atau

keganasan

esofagus,

atau

gangguan absorbsi makanan)

.

Pasien tidak boleh makan (seperti fistula intestinal dan

pankreatitis)

.

Pasien

tidak

mau

makan (seperti akibat

pemberian

kemoterapi)

Meskipun terdapat ketiga hal tersebut, NPE tidak langsung

diberikan pada keadaan:

.

Pasien

24

jam pascabedah

yang

masih

dalam Ebb phase,masa di mana kadar hormon stres masih

tinggi.

Sel-sel resisten terhadap

insulin

dan kadar gula darah

meningkat.

Pada

fase

ini

cukup diberikan

caitan

elektrolit dan dekstrosa 5olo. Jika keadaan sudah tenang

yaitu

demam,

nyeri,

renjatan, dan gagal napas sudah

dapat diatasi,

krisis

metabolisme sudah lewat, maka

NPE

dapat diberikan dengan lancar dan bermanfaat.

Makin

berat kondisi pasien, makin lambat dosis NPE

total

(dosis penuh) dapat

dimulai.

Sebelum keadaan

tenang (flow phase) tercapai, NPE

total

hanya

menambah stres

bagi tubuh

pasien. Fase tenang

ini

ditandai

dengan menurunnya

kadar kortisol,

katekolamin, dan glukagon.

.

Pasien gagal napas (pO2 <80 dan pCO2 >50) kecuali

dengan

respirator.

Pada pemberian

NPE

penuh,

metabolisme karbohidrat akan meningkatkan produksi CO2 dan berakibat memperberat gagalnapasnya.

.

Pasien renjatan dengan kekurangan cairan ekstraselular

.

Pasien penyakit terminal, dengan pertimbatgan

cost-benefit

STRATEGIPEMBERIAN

NPE

Sebelum'memulai NPE, tahapan yang perlu dilakukan ialah:

I _). identifikasi status giz|' 2).menentukan problem nutrisi;

3).

menghubungkan tujuan NPE dengan penyakit

primernya; 4). menghitung kebutuhan nutrien per hari; 5). menyusun kebutuhan nutrien dengan preparat cairan yang tersedia; 6). menentukan cara pemasangan infus

ldentifikasi

Status Gizi

Identifftasi

status gizi harus dilalcukan sebelum memulai

terapi NPE. Dengan mengetahui status gizi pasien,

lebih-cukup

atau

kurang, dapat diputuskan

saat

mulai

dan komposisi nutrisi yang akan diberikan. Pada pasien dengan

gizi cukup, NPE baru dimulai pada hari ketiga, setelah fase

Ebb

dilewati.

Bila

gizi

pasien kurang, NPE bisa

dimulai

lebih awal yaitu setelah 24-48 jam.

Menentukan Masalah Nutrisi

Pada tahap

ini

ditentukan sifat dukungan NPE yang akan diberikan, apakah untuk suportif (parsial) dan berap alarrra, atau

NPE total.

Keputusan

ini

bergantung pada kondisi

pasien:

.

apakah bisa menerima makanan per oral penuh, sebagian atau sama sekali tidak bisa/tidak diperbolehkan,

.

berapa

lama kondisi

tersebut

diperkirakan

akan berlangsung.

Menghubungkan

Tuiuan Nutrisi

Parenteral

dengan Penyakit Primer

Keadaan-keadaan seperti status

gizi,

proses katabolisme

dan

penyakit

pasien mempengaruhi

tujuan,

saat

mulai'

dosis,

jenis

dan susunan

nutrisi

yang

akan digunakan. Pasien dengan masalah khusus

(gizi

kurang,

diabetes

melitus,

gangguan

ginjal

dan

hati),

maka

NPE

dapat diberikan lebih dini, yaitu s etelah24'48 _iam.3,8 Juga, jenis

penyakit, seperti gangguanhati atau ginjal misalnya, akari menentukan pilihan jenis formula maupun dosis yang akan

dipakai.1,8

Beberapa pertimbangan

NPE

pada pasien

dengan gangguan khusus, seperti tersebut

di

bawah

ini:

Gangguan hati.

Pasien dengan gangguan

hati

akut atau

kronik

mengalami penurunan kadar asam

amino

rantai

cabang

(AARC)

dan peningkatan asam amino aromatik

(AAA)

di

plasma

dan otak.

Laporan penelitian

menyebutkan bahwa

nutrisi

parenteral dengan

formula

tinggi AARC

dan rendah

AAA

memberikan imbangan nitrogen yang lebih baik, mengurangi

risiko

ensefalopati dan memperbaiki angka kelangsungan hidup pasien'

Peradangan

hati akut

dengan sebab apapun, akan

didahului

stadium

preikterik

yang

ditandai

dengan rasa mual yang sangat, nafsu makan menurun dan nyeri daerah epigastrium, sehingga memerlukan nutrisi parenteral. I Pada

saat

awal di

mana

pasien

menampakkan tanda-tanda

dehidrasi, sebaiknya diberikan infus kristaloid, selanjutrya

diberikan infus dekstrose 5-10%. Bila perlu dapat diselingi

dengan cairan

infus yang

mengandung

asam

amino

esensial yang cukup.

Pada gangguan

hati

kronik,

seperti sirosis hati,

umunnya nutrisi

parenteral baru diberikan

bila

disertai

komplikasi,

misalnya asites masif, hematemesis melena, ensefalopati, dan formula cairan yang diberikan disesuaikan dengan masalah

klinik

yang dihadapi. Pada ensefalopati

330

NUTRISI

pemberian dekstrosa

llYo

atat

maltosa 10%

sebagai sumber kalori, koreksi gangguan keseimbangan elektrolit, dan langkah berikutnya ialah pemberian cairan kayaAARC.

Tujuan pemberian

AARC

ialah mencegah masuknya

AAA

ke

dalam

jaringan otak,

di

samping

untuk

menurunkan katabolisme protein dan mengurangi konsentrasi amonia darah.

Gangguan

ginjal.

Pada pasien gagal girrjal, kekurangan

air

(dehidrasi) dan kekurangan garam adalah

2kelainan

yang sering ditemukan. Kelainan ini bersifat reversibel dan apabila koreksi tidak segera dilaksanakan, akan merupakan

tahap pertama dari

gangkaian

_{kelainan yang}

akan

menurunkan faal ginjal.

Di

samping itu, pada pasien gagal

ginjal

terdapat

gangguan

ekskresi

nitrogen,

sehingga

pengurangan masukan protein akan memperbaiki keadaan.

Yang harus diperhatikan ialah bagaimata

caranya

memberikan kalori yang cukup dengan diet rendah protein

tanpa membuat pasien mengalami malnutrisi kalori-protein.

Pemberian nutrisi parenteral yang mengandung asam

amino

esensial dan

glukosa

pada

gagal

ginjal

akut

memberikan

angka kelangsungan

hidup lebih baik

dibanding glukosa saja.

Diabetes

melitus.

Pada

orang normal, NPE

biasanya

diberikan pada hari ketiga. Sedang pada pasien DM, karena umumnya mudah jatuh _{dalam keadaan} hipokalorik, maka

NPE padapasien

DM

dimulai lebih dini. SyaratNPE pada

DM

ialah setelah kadar glukosa darah

kurangdan250

mgl dl.

Bila

kadar glukosa darah masih

di

atas angka tersebut

dan harus segera

mulai NPE, untuk

menurunkan kadar

glukosa dapat dilakukan regulasi cepat dengan insulin.

Menghitung Kebutuhan Nutrien Per hari

Dalam menghitung kebutuhan nutrien,

di

samping

kebutuhan untuk keadaan sehat, juga perlu diperhitungkan kondisi penyakit yang mepdasarinya.

Kalori

adalah unsur

yang mutlak harus diberikan cukup. Sumber

kalori

yang utama dan harus

selalu

ada adalah

glukosa. Otak

dan

eritrosit mutlak memerlukan glukosa

ini

setiap saat. Jika

tidak

tersedia cukup, tubuh melakukan glukoneogenesis

dari substrat

lain.

Selain karbohidrat, sumber

kalori

yang

lain

ialah

lipid.

Untuk

keperluan regenerasi sel, sintesis enzim dan protein diperlukan sumber protein, yaitu asam

amino. Komponen

nutrisi

penting lainnya ialah

vitamin

yang

larut

lemak dan

larut air, elekholit,

trace element.

Albumin, insulin, dan obat-obatan lain mungkin diperlukan

sesuai

kondisi

tertentu.

Cairan.

Pemenuhan kebutuhan cairan dipengaruhi oleh adanya

penyakit yang

mendasarinya,

seperti

gagal

jantung,

gangguan respirasi,

ginjal

dan

hati.

Kebutuhan cairan pasien dewasa pada umumnya berkisar

l-2,2

mU

tr<kal atau 20-50

ml/kgBB/hari,

atatrata-rata35 ml{<gBB.6,7

Bila terdapat kehilangan cairan yang abnormal, seperti diare

atau

muntah,

cairan

perlu

ditambahkan sejumlah yang

hilang

tersebut.

Bila

terdapat demam,

cairan

ditambah

sebanyak I 50 mllpeningkatan 1'C.(1) Dalam hal hilangnya cairan lambung, berarti juga hilangnyakomponen mineraV

elektrolit,

maka perlu diperhitungkan dalam menentukan

formulaNPE.6

Kalori.

Kebutuhan

kalori

secara sederhana

dapat diperkirakan dari berat badan. Untuk

menghitungresting

metabolic expenditure

(RME),

rumus yang

biasa

digunakan ialah rumus

Harris-Benedict:

Pria:

RME

(kkal/hari):66,5+13,8xBB

(kg)+5xTB (cm) -6,SxUmu(ttr)

Perempuan: RME (kkal/hri)

:

655+9,6xBB(kgltl,8xTB (un)

-4,7xUmur(th)

Di

samping kebutuhan basal tersebut, tambahan

kalori

diperhitungkan

bila

menghadapi stres atau aktivitas,

sebagai berikut:

.

1,2 x RME, untuk kondisi tanpa stres

.

1,5

x

RME, untuk kondisi stres sedang seperti trauma

dan operasi

.

2,0 x RME, untuk kondisi stres berat seperti sepsis dan

lukabakar > 40% permukaan tubuh

Dalam pemberian NPE, tambahan kalori yang

nntuk aktivitas (energt expenditure of

activitylEEA) tidak

perlu lagi, karena dalam

RME

kebutrfian

untuk

spesifik dinamik

action

sudah diperhitungkan.

Untuk

kepentingan

praktis,

mengingat

rumus

Haris

Benedict

rumit,

Howard

Lyn6

menyederhanakan

perhitungan menjadi:

.

25lrkaWgBB, untukkondisi

tanpa stres

.

30 kkaVkgBB, untuk stres ringan

.

35 kkal/kgBB, untuk stres sedang

.

40 kkal/kgBB, untuk stres berat

SUMBERKALORI

Dua sumber utama

kalori

adalah karbohidrat dan lemak.

Tetapi

bila

kebutuhan

NPE hanya dipenuhi

oleh

karbohidrat, ada beberapa

hal

yang harus diperhatikan,

terutama bila cairan dekstrosenya bersifat hipertonis, yaitu:

.

trombosis

.

meningkatkan kebutuhan insulin

.

bahaya

hipoglikemia

bila

infus

dekstrose hipertonis

dihentikan mendadak

.

meningkatkanBMR

.

meningkatkanproduksiCO2

Untuk mengatasi keadaan

ini,

setengah sumber

kalori

nonprotein dapat digantikan dengan emulsi lemak karena

produksi CO2 akan ditekan. Jangan menggunakan protein sebagai sumber

energi,

karena

protein

penting untuk

regenerasi sel dan sintesis protein viseral seperti enzim,

NUTRISI PARENTERAL

331

Karbohidrat

Glukosa. Glukosa adalah karbohidrat pilihan untuk

nutrisi

parenteral, karena

glukosa

merupakan substrat

paling

fisiologis,

secara

natural

ada

dalam

darah, banyak

persediaan,

murah,

dapat

diberikan

dalam

berbagai konsentrasi, dengan

nilai kalori 4

ld<al/g.

Untuk

dapat memberikan pengaruh maksimum terhadap keseimbangan nitrogen, minimal diperlukan 100-150 g glukosa. Kebutuhan

tersebut

juga

digunakan

untuk

memenuhi energi yang diperlukan oleh susunan sarafpusat dan perifer, eritrosit,

leukosit, fibroblas yang

aktif

dan

fagosit

tertentu yang

menggunakan

glukosa

sebagai satu-satunya

sumber

energl.

Untuk menghindari hiperglikemi yang tiba-tiba,

peningkatan konsentrasi glukosa,

misalnya dari

5o/o

menuju

20Yo harus bertahap,

(start slow

@

go

slow). Kecepatan

infus

yang dianjurkan ialah

6-7

mglkgBBl

menit. Beban glukosa akan

merangsang pankreas

mengeluarkan

insulin.

Pada keadaan

produksi insulin

menurun, seperti pada sepsis,

infus

glukosa

yang

berlebihan atau kecepatan infus lebih dari yang dianjurkan berakibat meningkatnya konsumsi oksigen, produksi dan

konsumsi

energi akibat

lipogenesis,

yang

akan

memperburuk keadaan.

Bila

terjadi hiperglikemia,

untuk

selanjutnya lebih baik

mengurangi kecepatan

infus

glukosa dibanding dengan pemberian insulin. Jika larutan glukosa

diselingi

cairan

lain,

besar kemungkinan kadar glukosa darah berfluktuasi karena overshoot insulin dari

waktu ke waktu. Agar fluktuasi

seminimal mungkin,

larutan karbohidrat dibagi rata sepanjang24

jam.

Fruktosa.

Fruktosa merupakan sumber

kalori

yang

potensial karena tidak memerlukan insulin untuk masuk ke

dalam sel,

lebih

sedikit

iritasi

vena, dimetabolisasi lebih

cepat

di

hati

dan mempunyai efek hemat nitrogen lebih

baik.

Tetapi

kebanyakan

jaringan tidak

menggunakan

fruktosa

secara langsung. Perubahan

menjadi

glukosa terutama

terjadi

dalam

hati,

dan

jaringan

hanya dapat menggunakan glukosa sebagai sumber energi. Kerugian

lain penggunaan fruktosa ialah bila infus terlalu cepat atau

berlebihan dapat

menyebabkan

asidosis

laktat,

hipoposfatemia,

penurunan

nukleotida

adenin

hati,

peningkatan

bilirubin

dan asam urat.

Gula alkohol (sorbitol

dan

xylitol).

Jenis karbohidrat

ini

juga

_{tidak memerlukan insulin untuk menembus} dinding

sel. Keduanya

tidak

dapat digunakan langsung sebelum diubah menjadi glukosa di hati. Mengingat adanya

risiko

asidosis laktat, peningkatan asam urat darah dan diuresis

osmotik, gula alkohol

ini

tidak

mempunyai keunggulan dibanding glukosa. Untuk mendapatkan efek positif,

xyli-tol

diberikan dalam kemasan kombinasi dengan glukosa

dan

fruktosa

(GFX:Glukosa-Fruktosa-Xylitol)

dengan perbandingan

4:2:l

yangdianggap ideal secara metabolik.

Maltosa.

Maltosa

memiliki

beberapa keuntungan sebagai

karbohidrat alternatif, terutama pada pasien

DM,

karena:

.

mengandung 2 molekul glukosa

.

tidak memerlukan insulin saat menembus dinding sel

.

Isotonis, sehingga dapat diberikan melalui venaperifer,

dan dapat dicampur dengan cairan lain yang hipertonis (untuk menurunkan osmolaritas)

Meskipun tidak memerlukan insulin untuk masuk sel,

tetapi proses intraselular

mutlak

masih memerlukannya. Pemberian dosis yang aman dan efisien adalah 1,5 g/kgtsB/

hari.

Infus yang

berlebihan menyebabkan pemborosan melalui urin, bisa sampai ekskresi melebihi 25oh

daimaltosa

yang diinfuskan.

Lemak

Selain karbohidrat, lemak juga berfungsi sebagai sumber

energi dengan

nilai

9 kkaVg, lebih

tinggi

nilai

energinya per unit volume dibanding karbohidrat. I ,8 Hati merupakan organ terpenting dalam metabolisme lemak, karena hati

dapat menggunakan asam lemak sebagai sumber energi,

sekaligus mensintesis asam lemak

untuk

penyimpanan

energi. Lemak penting unflrk integritas dinding sel, sintesis prostaglandin dan sebagai pelarut vitamin yang larut lemak.

Nutrisi

parenteral

dengan kemasan bebas lemak untuk jangka lama menyebabkan defisiensi asam lemak esensial yang terlihat sebagai alopesia, dermatitis, perlemakan hati

dan gangguan

fungsi imunitas.

Berbagai

penelitian

menunjukkan bahwa pemberian emulsi lemak sebesar 30-40oh

daikaloitotal

merupakan jumlah yang optimal. Untuk

mencegah defisiensi asam lemak esensial, perlu diberikan

asam lemak esensial sebanyak 4-8%o

daikalori

total sehari. Emulsi lemak l0%

dat2l%tidak

hipertonis, dapat diberikan

melalui vena perifer. Kecepatan infus emulsi lemak

tidak

melebihi 0,5

glkgBB/jam,

sesuai dengan batas maksimal

kemampuan ambilan lemak. Tiap 500 mL diberikan dalam

waktu 6-8

jam,

dapal diteteskan bersama karbohidrat dan

asam amino. Sebagai sumber kalori, lemak perlu dikombinasi

dengan

kalori karbohidrat

dalam perbandingan

l:1.

Misalnyaunhrk 1200 kkal, diberikan 150 g glukosa dan70

g lemak.5,S Kermtungankombinasi sumberkalori ini adalah dihindarkannya penyulit hiperosmolar dan hiperglikemia. Mengingat harga emulsi lemak mahal

untuk

digunakan secara

rutin,

emulsi cukup diberikan sekali tiap minggu.

Sumber Protein

Asam amino yang menyusun protein hampir seluruhnya tergolong asam amino-a. Asam amino yangtidak disintesis

tubuh disebut

asam

amino esensial. Asam

amino

diperlukan untuk regenerasi sel, pembentukan enzim dan sintesis protein somatik dan viseral, hormon peptida

(in-sulin dan glukagon). Pemberiannya harus dilindungi

kalori

agar asam amino tersebut

tidak

dibakar

menjadi

energi (glukoneogenesis). Jangan memberikan asam amino

bila

332

NUTRIIII

tiap gram nitrogen diperlukan 80- I 50 kkal karbohidrat (25 kkal per gram asam amino).

Kalori

yang berasal dari asam

amino

tidak

ikut

diperhitungkan sebagai sumber protein

unhrk kalori. Kebutuhan nitrogen berkisar 0,2

gkgBBlhai,

setara dengan protein 1,25 glkgBBlhari, atau 1,5

g/kgBB/

hari

asam

amino. Kebutuhan

ini

akan berkurang pada keadaan gangguan

fungsi ginjal

dan

hati

dan meningkat pada keadaan

katabolik. 1,6 Kebutuhan

protein

pada keadaan

katabolik bisa sampai

1,5

g/kgBB/hari untuk

menginduksi keseimbangan

nitrogen

positif

dan

membangun kembali massa tubuh yang normal.

Kebutuhan

asam

amino

pada keadaan sepsis

lebih

tinggi lagi, 2-3 glkgBBlhari.

Jika pasien

sepsis

tidak

mendapat

kalori

eksogen, akan

terjadi

destruksi

jaringan

otot 75 0- I 000 gram sehari. Namun pemberian protein yang

dianjurkan

cukup

l-1,5

g/kgBB/hari.

Proteolisis

akan mengganggu dan menghabat sintesis protein viseral waktu

paruh pendek, tervtama enzim-enzim di hati.

Elektrolit

Elektrolit

merupakan komponen

esensial pada NPE.

Kebutuhan

elektrolit

pada

NPE bervariasi

tergantung

keadaan

klinik.

Umumnya kebutuhan dasar

elektrolit

per

kgBB/hari pada dewasa adalah:

.

natrium(Na)

.

kaliurn(K)

1,0-2,0 mmol atau 1 00-200 mEq/hari

0,7-l mmol atau 50-100 mEq/hari

komponen

nutrisi.

Defisiensi

vitamin

yang

sering

dilaporkan pada NPE Total 1-2 minggu sampai 3 bulan ialah

defisiensi

asam

folat

dengan gambaran pansitopenia,

defisiensi tiamin dengan gambaran ensefalopati, defisiensi

vitamin

K

dengan gambaran hipoprotrombinemi.

Kebutuhan vitamin yang diberikan melalui intravena lebih besar

dibanding

melalui oral,

diduga

akibat

ekskresi

melalui ginjal yang

lebihbesar.

Sedangkan

kelebihan

vitamin

A

dan

D

dapat menyebabkan

berturut-turut

dermatitis eksfoliativa dan hiperkalsemia.

Kebuhrhan

vitamin

yang direkomendasikan: VitaminAmg (ILI) 1

(3300)

Vitamin D ug 5 (200)

ru

MtaminEug(ILD

10(10)

Vitaminc

l00mg

AsamFolat

400ug

Nikotinamid40mg

Riboflavin3,6mg

Piridoksin

4mg

Tiamin3mg

Sianokobalamin

5 ug AsamPantotenat 15

mg

Biotin

60ug

TRACE ELEMENT

Seng (Zn) merupakan unsur esensial dari berbagai enzim. Defisiensi Zn menyebabkan dermatitis dan penyembuhan

luka

lambat yang dapat

terjadi

dalam beberapa minggu. Defisiensi

ini

dapat dicegah dengan pemberian 3 mg Zn

perhari, dan ada diare perlu tambahan 12 mg per hari setiap

1

liter

cairan yang

keluar.l,2,7 Besi

(Fe) penting unflrk

sintesis hemoglobin

(Hb)

sedang cadangan dalam tubuh sedikit. Tembaga (Cu) diperlukan untuk maturasi

eritrosit

dan metabolisme

lipid.

Mangan

(Mg) penting

untuk

metabolisme

Kalsium/Fosfor,

proses

reproduksi

dan

pertumbuhan.

Kobalt (Co)

merupakan unsur penting

vitaminB-12.

Trace elemenr yang direkomendasikan (uglhari):

Seng

2500{000

Tembaga

500-1500

Iodine

130-910

Mangan

150-800

Florid

950

Kromium

1G15

Selenium

2m

Molibdenum

20

MENYUSUN KEBUTUHAN NUTRIEN DENGAN

KEMASAN CAIRAN

YANG

TERSEDIA

Setelah berhasil menentukan kebutuhan nutrien per-hari,

kita

dapat

memilih

kemasan

infus yang

sesuai dengan

kebutuhan tersebut.

Nutrisi parenteral komersial yang dapat dipakai antara lain:

.

mengandung kalori karbohidrat saja,

Dekstrose 5%; Dekstrose l0o/o; Dekstrose 40o%

.

mengandung karbohidrat dan

elektrolit

. kalsium(Ca)

0,lmmolatau7,5-10mEq/hari

.

_{magnesium(Mg)}

0,1 mmolatau10-12mEq/hari

.

fosfor (P) 0,4 mmol atau 12- I 6 rnEqlhafl

Kalium

merupakan

elektrolit

esensial

untuk

sintesis

protein. Kebutuhan

K

biasanya lebih banyak pada

awal-awal NPE(Total), diduga karena disimpan dalam hati dan

masuk

ke

dalam sel. Kebutuhan

K

meningkat pada saat terj adi masukan glukosa.

Kalsium

diperlukan pada NPE jangka lama,

di

mana

biasanya terdapat

kehilangan Ca endogen akibat

imobilisasi.

Kalsium

juga

diperlukan lebih banyak pada

pankreatitis.

Fosfor diperlukan unhrk metabolisme tulang, sintesis

jaringan dan

fosforilasiAlP.

Hipopospatemia dapat terjadi

segerapada kemasanNPE tanpa P. Akibat yang berbahaya

ialah

menurunnya

kadar

eritrosit

yang berakibat

berkurangnya suplai

02

ke

jaringan,

otot menjadi lemah dan berpengaruh pada respirasi.

Magnesium penting dalam anabolisme dan pada sistem

erzim, khususnya enzim yang berkaitan dengan aktivitas

metabolik

di

otak

dan

hati.

Kebutuhan meningkat pada

keadaan

diare,

poliuria,

pankreatitis dan

keadaan

hiperkatabolik. Kehilangan

Mg

paling banyak melalui

cairan gastrointestinal.

Vitamin

komponen-333

NUTRISI PARENTERAL

Triparen I ; Triparen 2;

KA-EN

1B;

KA-EN 3A/B

.

mengandung asam amino

Aminovel 600; Aminofusin I 000; PanAmin G

.

mengandung lemak

Intralipid

I 0%o _; lrfir alipid 20Yo

MENENTUKAN CARA PEMASANGAN

INFUS

Program

nutrisi

parenteral parsial untuk

jangka

pendek dapat diberikan melalui vena perifer, karena sebagian besar

larutannya

bersifat isotonis

(osmolaritas

<800

mOsm/

kgBB).6

Vena perifer dapat menerima osmolaritas cairan sampai maksimal 900 mOsm.5

Makin tinggi

osmolaritas (makin hipertonis) makin mudah terjadi kerusakan dinding

vena

perifer

seperli

tromboflebitis

atau

tromboemboli'

Sedangkan

NPE total yang diprogram untuk jangka

panjang, harus diberikan

melalui

vena sentral

karena larutannya

bersifat hipertonis

dengan osmolaritas >900 mOsm.

Melalui

vena sentral, aliran darah menjadi lebih

cepat sehingga

tidak

sampai merusak dinding vena.

KOMPLIKASI

Dari berbagai komplikasi y ang ada, dapat dikelompokkan

menjadi 3, yaitu:

Mekanik

Komplikasi

mekanik

yang

sering

terjadi ialah

akibat

pemasangan kateter

vena

sentral,

yaitu

pneumototaks,

hidrotoraks, tromboflebitis, dan emboli udara. Oleh karena

itu pemasangan vena sentral harus dikerjakan oleh dokter

yang terampil untuk itu.

Metabolik

Komplikasi metabolik yang terjadi antara lain gagal jantung

akibat kelebihan cairan, hiperglikemia, hipoglikemia,

hiperosmolar, ketidakseimbangan elektrolit, defisiensi asam

lemak esensial. Untuk mengatasi masalah

ini,

terapi NPE

harus dimulai

dengan

dosis

rendah

(start

low)

dan dinaikkan secara perlahan (go slow), dengan pemantauan

yang ketat.

Keputusan untuk memulai

nutrisi khususdukungan _peritonitis, (O bstru ks i,_ileus, pankreatitis,

shoti bowel syndrome, munrah refrakter)

Penilaian Nutrisi

Fungsi saluran pencernaan

N utrisi Parental Penilaian N utrisi atau pembatasan ca tra n Jangka Pendak nasoduodenal, nasoiejunal G a stro sto m i, je.junostomi parenteral e rife r

Fungsi saluran cerna

Kurang formula khusus

Normal nutrisi lengkap

Fungsi saluran cerna

Adekuat lanjut ke

diet lebih

kom pleks dan

mekanan SESUAI penelmaan Tidak adekuat NPE sebagai suplemen Adekuat lanjut ke kanan oral Dilanjutkan ke nutrisi enteral total