Referat Sub Bagian Bedah Digestif Oleh : dr. Dasa Sariadi
Pembimbing : dr. Maman W. Rodjak, SpB-KBD.
AKUT ABDOMEN I. Pendahuluan
Akut abdomen menggambarkan keadaan klinik akibat kegawatan di rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama. Secara umum dapat disimpulkan bahwa nyeri perut tiba-tiba pada pasien yang sebelumnya sehat dan berlangsung lebih dari 6 jam disebabkan oleh kondisi yang memerlukan tindakan pembedahan, misalnya pada obstruksi, perforasi atau perdarahan. Infeksi, obstruksi, atau strangulasi saluran pencernaan dapat menyebabkan perforasi yang mengakibatkan kontaminasi rongga perut oleh isi saluran pencernaan sehingga terjadinya peritonitis.1,2,3
Penilaian diagnostik untuk pasien dengan akut abdomen merupakan salah satu masalah yang paling menantang dan menarik dalam kedokteran klinik. Kemajuan teknologi dalam 25 tahun terakhir (USG, CT scan, MRI, diagnostic peritoneal lavage, dan Laparoscopy) telah meningkatkan kemampuan untuk “melihat” ke dalam abdomen. Meskipun demikian, abdomen masih menyisakan banyak “black box” bagi para klinisi di garis depan.4 Pemeriksaan pasien dengan
akut abdomen harus teliti dan seksama. Suatu akut abdomen mesti dicurigai sekalipun pasien mengeluhkan gejala yang ringan ataupun tidak khas. Penilaian seorang ahli bedah pada pasien dengan akut abdomen harus bisa menjawab dua pertanyaan berikut : (1) Apa diagnosisnya? dan (2) Apakah pasien tersebut membutuhkan suatu laparotomi emergensi?4. Keputusan untuk melakukan
tindakan bedah harus segera diambil, karena setiap keterlambatan akan menimbulkan penyulit yang akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Ketepatan diagnosis dan penanggulangannya tergantung dari kemampuan melakukan analisis pada data anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
Pengetahuan tentang etiologi nyeri perut dan perjalanan penyakit sangat penting dalam penanganan pasien akut abdomen sehubungan dengan banyaknya kemungkinan diagnosis banding akut abdomen. Demikian juga memahami
anatomi dan fisiologi rongga abdomen serta proses patologis yang terjadi sangat membantu dalam menegakkan diagnosis yang tepat dan rencana pengobatan.1
II. NYERI
Nyeri merupakan gejala umum dari kelainan pada saluran pencernaan dan lebih memerlukan tindakan bedah daripada manifestasi lainnya. Untuk memahami keluhan nyeri pada pasien akut abdomen, perlu diketahui tentang neurofisiologi dan anatomi nyeri.
II..1 Jalur Nyeri
Impuls sensoris ditransmisikan ke posterior horn medula spinalis dari neuron sensoris primer yang badan selnya di dorsal root ganglion. Neuron sensoris sekunder dari posterior horn mengantarkan impuls melalui traktus spinothalamikus kontralateral ke nukleus thalamus posterolateral. Kemudian neuron sensoris ketiga mengantarkan impuls dari thalamus ke girus postcentralis korteks serebri (Gambar 1). Tiga macam nyeri dapat di gambarkan yaitu nyeri superficial atau kutaneus; nyeri dalam dari otot, tendon, sendi dan fascia ( keduanya termasuk nyeri somatik); serta nyeri visceral.
Visceral afferents merupakan seluruh serat saraf yang berasal dari visera,
termasuk serat saraf yang meningkatkan reflek visera maupun yang mengurangi rasa nyeri. Istilah autonomic, simpatis, parasimpatis termasuk dalam serat saraf
visceral efferent.
Rangsang nyeri dari rongga abdomen mencapai CNS melalui 2 rute yaitu : a. Rangsang nyeri dari organ visera diantarkan melalui visceral
afferents yang berjalan bersama-sama dengan (1) saraf simpatis
dan (2) parasimpatis.
b. Sementara rangsang nyeri dari peritoneum parietal, dinding perut, diafragma, dan radiks mesenterium diantarkan melalui
somatic afferents yang berjalan melalui segmental spinal nerves
atau phrenic nerves.
Rute perjalanan serat saraf afferen yang berasal dari rongga abdomen adalah sebagai berikut: ujung serat saraf pada dinding organ berongga mengikuti arteri ke arah aorta, kemudian melewati kolateral ganglion simpatis tanpa
mengadakan sinaps. Lalu masuk ke saraf splanchnic, melewati ganglion simpatis paravertebal dan bergabung dengan saraf spinalis. Badan sel dari visceral afferent primer ini ada di ganglion spinal yang selanjutnya ke dorsal horn medulla spinalis melalui dorsal root.
Gambar 1. Skema jalur yang terlibat pada nyeri abdomen. II.2 Nyeri Abdomen
Identifikasi nyeri abdomen meliputi jenis nyeri, letak nyeri, sifat nyeri, dan onset nyeri.
II.2.1 Jenis Nyeri
Persepsi nyeri abdomen berasal dari sistem saraf otonom (nyeri viseral) dan sistem saraf somatik (nyeri somatik).
Peritoneum viseral tidak mempunyai serat saraf somatik dan dipersarafi hanya oleh serat saraf otonom tipe C, yang transmisinya lambat, sensasi tumpul, lokalisasi nyeri buruk, onset yang bertahap dan durasi yang lama. Adanya stimulus berupa perubahan diameter organ berongga (termasuk tegangan dan regangan), kontraksi spastik, regangan pada kapsul organ solid, iskemia dan bahan kimia dapat menimbulkan nyeri viseral.
Nyeri viseral bersifat difus dan lokalisasi nyeri yang buruk, ambang batas yang tinggi, dan adaptasi yang sangat lambat, hal ini mungkin berhubungan dengan relatif jarangnya distribusi ujung saraf di organ visera dan persarafan yang multi segmental.
Bila nyeri viseral timbul bersamaan dengan nyeri somatik yang dalam, dapat menimbulkan reflek otonom seperti berkeringat, mual dan muntah, syok, hiperestesia atau nyeri tekan, dan kontraksi spastik involunter pada otot perut.
Peritoneum parietal dan dinding abdomen dipersarafi oleh serat saraf somatik, berupa serat A-delta yang juga terdapat pada kulit dan otot, yang transmisinya tajam, lokalisasi nyeri yang baik, dan durasi yang cepat ke saraf spinal. Nyeri dari tempat ini bersifat terlokalisasi baik dan bermacam karakteristik tergantung dari stimulusnya.
Peritoneum pada pelvis tidak mempunyai serat saraf yang bermakna, sehingga berbagai macam penyakit pada true pelvis dapat timbul tanpa keluhan nyeri.
II.2.1.1 Nyeri visceral lokal (Unreferred visceral pain)
Organ abdomen dipersarafi oleh afferent autonomic secara bilateral (kecuali ginjal, ureter, sekum, colon ascenden dan descenden secara unilateral), dan biasanya nyeri visceral dirasakan di garis tengah perut. Lokasi nyeri pada garis tengah berhubungan dengan perkembangan embryonal usus, yang sejak terbagi menjadi foregut, midgut, hindgut, dan kloaka, mempunyai persediaan darah dan persarafan masing-masing.
Saluran cerna yang berasal dari usus depan (foregut) yaitu lambung, duodenum, system hepatobilier dan pancreas menyebabkan nyeri di ulu hati atau epigastrium. Bagian saluran cerna yang berasal dari usus tengah (midgut) yaitu usus halus dan usus besar sampai pertengahan kolon transversum menyebabkan nyeri di disekiter umbilikus. Bagian saluran cerna lainnya yaitu pertengahan kolon transversum sampai dengan kolon sigmoid yang berasal dari usus belakang (hindgut) menimbulkan nyeri di perut bagian bawah (Gambar 2,3).Demikian juga buli-buli dan rektosigmoid. 1,2
II.2.1.2 Nyeri Alih Viseral (Referred visceral pain)
Nyeri ini lebih terlokalisir daripada nyeri visceral yang sebenarnya, lokasinya pada dermatom atau myotom yang mempunyai persarafan segmen medulla spinalis yang sama dengan organ yang terkena. Misalnya distensi usus halus dengan balon menimbulkan nyeri yang samar-samar, lokalisasi yang buruk pada awalnya, namun dengan rangsangan yang lebih besar terjadi nyeri alih ke dinding abdomen dan punggung.
Gambar 3. Skema nyeri viseral (Unreferred visceral pain) II.2.1.3 Nyeri parietal lokal (Unreferred parietal pain)
Nyeri ini terjadi ketika inflamasi organ berongga mengenai serat nociseptif dari peritoneum parietal, dimana nyeri terlokalisir pada dinding abdomen diatas tempat inflamasi, misalnya apendisitis pada titik Mc Burney.
II.2.1.4 Nyeri Alih Parietal (Referred parietal pain)
Nyeri ini karakteristik dengan nyeri di tempat lain yang jauh dari tempat stimulasi nociseptif, contoh klasik adalah Kehr,s sign (nyeri di bahu kiri) pada
ruptur limpa setelah trauma. II.2.2 Letak nyeri
Nyeri viseral dari suatu organ biasanya sesuai letaknya dengan asal organ tersebut pada masa embrional. Sedangkan nyeri somatik biasanya dekat dengan organ sumber nyeri sehingga relatif mudah menentukan penyebabnya.
II.2.3 Sifat nyeri
Berdasarkan letak dan penyebarannya, nyeri dapat bersifat nyeri alih, nyeri radiasi dan nyeri yang diproyeksikan.
II.2.3.1 Nyeri alih
Nyeri alih terjadi jika suatu segmen persarafan melayani lebih dari satu daerah. Misalnya diafragma yang berasal dari regio leher C3-C5 pindah ke bawah pada masa embrional, sehingga rangsangan pada diafragma oleh perdarahan atau peradangan akan dirasakan di bahu. Demikian juga pada kholesistitis akut, nyeri dirasakan di daerah ujung belikat (Gambar 4). Abses dibawah diafragma atau rangsangan karena radang atau trauma pada permukaan atas limfa atau hati juga dapat mengakibatkan nyeri di bahu.2,3
Gambar 4.
II.2.3.2 Nyeri radiasi
Nyeri radiasi adalah nyeri yang menyebar di dalam sistem atau jalur anatomi yang sama. Misalnya kolik ureter atau kolik pielum ginjal, biasanya dirasakan sampai ke alat kelamin luar (testis atau labium mayor).
II.2.3.3 Nyeri proyeksi
Nyeri proyeksi adalah nyeri yang disebabkan oleh rangsangan saraf sensorik akibat cedera atau peradangan saraf. Contoh; nyeri phantom setelah tindakan amputasi, atau nyeri perifer setempat pada herpes zoster. Radang saraf
ini pada herpes zoster dapat menyebabkan nyeri hebat di dinding perut sebelum gejala atau tanda herpes zoster menjadi jelas.3
II.2.3.4 Nyeri Kontinyu
Nyeri akibat rangsangan pada peritoneum parietal akan dirasakan terus menerus karena berlangsung terus, missal pada reaksi radang.
II.2.3.5 Nyeri kolik
Kolik merupakan nyeri viseral akibat spasme otot polos organ berongga, dan biasanya sering disebabkan oleh hambatan pasase dalam organ tersebut. Nyeri ini timbul akibat hipoksia yang dialami oleh jaringan dinding saluran, karena kontraksi ini berjeda maka kolik dirasakan hilang timbul. Hingga dikenal trias kolik, yang terdiri dari serangan nyeri perut yang kumatan disertai mual atau muntah yang disertai gerak paksa.
II.2.3.6 Nyeri iskemik
Nyeri iskemik merupakan tanda adanya jaringan yang terancam nekrosis. Nyerinya sangat hebat, menetap dan tidak menyurut. Lebih lanjut akan tampak tanda intoksikasi umum seperti takhikardia, merosotnya keadaan umum, dan shok karena reabsorbsi toksin dari jaringan nekrosis.3
II.2.3.7 Nyeri pindah
Kadang kala nyeri dapat berpindah dan berubah sesuai dengan perkembangan patologi. Misalnya pada permulaan apendisitis sebelum radang mencapai permukaan peritoneum, nyeri viseral dirasakan di sekitar pusat. Setelah terjadi peradangan diseluruh dinding termasuk peritoneum parietal, timbul nyeri somatic akibat rangsang peritoneum, yang dirasakan tepat pada letak peritoneum yang meradang yaitu di perut kanan bawah.
II.2.3.8 Onset nyeri
Onset nyeri perlu diketahui untuk mengindikasikan derajat beratnya lesi dan untuk memperkirakan kemungkinan perubahan patologik yang terjadi. Contoh, perforasi apendiks jarang sekali terjadi dalam waktu 24 jam setelah timbulnya gejala sehingga jika tidak menggambarkan keadaan peritonitis difus, ahli bedah dapat melakukan apendektomi dalam waktu 24 jam tersebut dengan prognosis lebih yang baik.2,3
III. AKUT ABDOMEN
III.1 Anamnesis dan Manifestasi Klinis
Dari anamnesis yang teliti, ketepatan diagnosis akan mencapai 60-80%. Pada akut abdomen keluhan dapat berupa nyeri ( paling banyak), muntah, diare, konstipasi, hematemesis,melena, perdarahan renal akut, hematuria.
Onset nyeri sangat penting dalam menegakkan diagnosis, nyeri yang tiba-tiba lebih menunjukkan perlunya tindakan bedah, yang biasanya disebabkan oleh perforasi, volvulus, pergerakan batu atau benda lain yang menyumbat organ berongga. Nyeri yang bertahap biasanya mengindikasikan suatu proses inflamasi atau proses obstruksi yang lambat.
Hubungan gejala lain dengan onset nyeri juga sangat penting, dimana nyeri akut yang segera diikuti oleh mual dan muntah kemungkinan obstruksi usus letak tinggi yang disebabkan volvulus. Mual dan muntah yang terjadi 6 sampai 12 jam setelah nyeri timbul kemungkinan obstruksi letak rendah, dan nyeri yng berlangsung lama kemungkinan obstruksi sekunder dari keganasan, divertikulitis atau volvulus.
Inflamasi pada foregut atau midgut sering diikuti oleh anoreksia, mual atau muntah karena sensory afferents disalurkan melalui serat vagus, dan inflamasi pada hindgut biasanya tidak diikuti gejala diatas kecuali ada komplikasi obstruksi. Sebaliknya, adanya anoreksia, mual, muntah yang mendahului nyeri umumnya menunjukkan proses yang tidak memelukan pembedahan.
Karakteristik nyeri juga penting, yang digambarkan sebagai nyeri tekan, nyeri tajam, nyeri tumpul, atau kram (Gambar 5). Lokasi nyeri di 4 kuadran abdomen juga dapat digunakan sebagai perkiraan diagnosis, namun kadang tidak sesuai dengan etiologi nyeri tersebut (Gambar 6).1,2
Gambar 6. Lokasi karakteristik nyeri abdomen dengan penyakitnya. III.2 Pemeriksaan Fisik
III.2.1 Penampakan secara umum
Wajah penderita dapat menjadi petunjuk keseriusan serangan nyeri pada kasus akut abdomen atau keadaan syok yang dideritanya. Penampakan ikterik, dehidrasi, disorientasi mental atau keadaan lainnya perlu dicermati pula.1,2,3,4
III.2.2 Sikap pasien
Sikap pasien di tempat pemeriksaan bisa menjadi sumber keterangan beratnya sakit yang diderita, kegelisahan penderita saat kolik hebat atau perdarahan intraperitoneal berlawanan dengan sikap statis penderita peritonitis, pada peritonitis yang luas, kedua lutut penderita kerap ditekuk agar mengurangi ketegangan dinding abdomen, sedangkan pada tiap inflamasi yang mengenai m. psoas menyebabkan fleksi paha sepihak.2
III.2.3 Tanda-tanda Vital
Mengetahui tekanan darah sangat bermakna terutama pada kasus perdarahan internal, syok, dan kegagalan sirkulasi pasca obstruksi. Nadi yang normal tidak menggambarkan keadaan yang abdomen yang normal pula. Nadi cepat dan lemah ditemukan pada keadaan syok, peningkatan frekuensi nadi selalu menyertai stadium lanjut episode peritonitis dan perdarahan, namun dapat pula timbul nadi yang agak ireguler atau intermiten.
Frekuensi respirasi penting sebagai pembanding kelainan abdomen dan thoraks. Jika frekuensi respirasi meningkat dua kali dari normal sejak awal onset, kemungkinan bersumber kelainan di thoraks, namun pada kasus peritonitis difus atau obstruksi dengan distensi yang hebat, atau perdarahan intraabdomen berat, respirasi jauh lebih cepat dibandingkan biasanya.
Suhu tubuh subnormal, normal, atau meninggi dapat menyertai keadaan akut abdomen.2
III.2.4 Pemeriksaan Abdomen Inspeksi.
Abdomem sebaiknya diamati dengan cahaya tidak langsung untuk melihat tonjolan atau kelainan lain di dinding abdomen. Pada pasien yang kurus mungkin dapat dilihat ladder pattern yang menunjukkan adanya obstruksi usus halus atau massa keganasan atau volvulus. Daerah depan, inguinal dan paha harus diamati untuk kemungkinan adanya hernia.
Auskultasi
Pemeriksaan ini sangat bermanfaat pada kasus akut abdomen. Silent abdomen mengindikasikan peritonitis difus dengan penampakkan sepsis abdomen mayor, iskemia usus atau gangren, atau prolong (lebih dari 3 hari) obstruksi mekanik dengan tanda distensi usus. Hilangnya peristaltik juga mengindikasikan ileus akibat beberapa kondisi seperti pneumonia, batu renal, atau trauma. Intermittent
peristaltic rushes dengan ciri kresendo diikuti silence mengarah pada obstruksi
usus terutama saat episode nyeri. Beberapa kondisi inflamasi nonbedah seperti gastroenteritis memberikan bunyi high-pitched intermittent peristaltic rushes.1,4
Palpasi
Pemeriksaan ini harus dilakukan dengan penuh perasaan dan seksama dimulai dari lokasi yang terjauh dari nyeri atau tanpa kelainan. Nyeri pun harus dapat dibedakan antara nyeri yang nyata atau nyeri alih. Area inguinal dilakukan untuk menilai hernia atau kondisi inflamasi. Nyeri lepas akan dirasakan pada penderita yang mengalami iritasi peritoneum akut. Spasme dinilai dengan menekan otot dinding abdomen dengan gentle; membandingkannya secara simultan satu sama lain memberikan perbandingan area abnormal dengan yang normal.
Perkusi
Pemeriksaan ini berguna untuk mengidentifikasi adanya gas dan cairan yang menimbulkan distensi, serta konfirmasi area dengan nyeri lokal atau nyeri lepas. Dengan perkusi dapat diperkirakan jumlah usus yang distensi, daerah yang pekak, perkiraan dilatasi lambung, pekak hati yang tidak normal, dan kadang buli-buli yang distensi.
III.2.5. Pemeriksaan Rektum
Pemeriksaan ini harus selalu dilakukan pada setiap kasus akut abdomen. Dengan menekan ke arah depan, belakang , atas dan samping, seluruh bagian pelvis dapat diperiksa. Ke depan, pada penderita pria dapat dinilai adanya pembesaran prostat, distensi vesika urinaria, atau pembesaran vesikula seminalis yang abnormal. Pada wanita, kita dapat menilai kavum Douglasi, pembesaran, maupun pergeseran uterus. Ke lateral, palpasi rektal pada kasus apendisitis tampak sebagai nyeri pada pelvis bagian kanan atau terabanya nyeri apendiks atau abses. Ke posterior, kita dapat menilai setiap tumor atau peradangan daerah piriformis atau lengkung sakrum. Adanya darah pada faeces mengindikasikan kemungkinan keganasan, hemoroid, atau proses gastrointestinal akut seperti ulkus atau kolitis. Massa yang teraba pada pemeriksaan rektal dapat merupakan suatu abses pelvis yang berjalan sekunder terhadap perforasi organ viseral, tanda penyakit inflamasi pelvis, atau metastse. Prostatitis akut pada pria dapat didiagnosis walau terkadang terkaburkan oleh nyeri perut yang tidak khas. Pemeriksaan vagino-abdominalis atau rekto-abdominalis bimanual dapat menentukan posisi tumor dan pembengkakan pelvis, atau bahkan memungkinkan kita memeriksa seluruh bagian bawah rongga abdomen serta memanipulasi invaginasi.1,2,3,4
III.3 Pemeriksaan Laboratorium
Dengan menggunakan pemeriksaan penunjang, laboratorium dan radiologis maka akan didapatkan ketepatan diagnosis sebesar 10-15%.
Pemeriksaan darah lengkap dan urine dapat berguna dalam menerangkan status hidrasi penderita, keadaan anemia, sepsis/infeksi, fungsi hati, fungsi ginjal, kemungkinan kehamilan ektopik dan parameter kondisi lainnya. Serum amilase diperiksa pada penderita nyeri abdomen akut dengan kecurigaan pankreatitis akut. Analisis gas darah berperan sebagai parameter identifikasi keadaan asidosis metabolik.1,2,3,4
III.4 Pemeriksaan Radiologis
Radiografi abdomen datar dan tegak merupakan evaluasi diagnostik radiologik sederhana yang dapat memberikan informasi kondisi organ. Radiografi datar dan tegak dapat menginformasikan adanya obstruksi gastric outlet dengan obstruksi pada usus besar maupun kecil. Foto polos abdomen berguna dalam evaluasi obstruksi mekanik traktus gastrointestinal. Udara bebas intraperitoneal tampak sebagai tanda perforasi gaster atau duodenal ulkus peptik, perforasi caecum akibat obstruksi dan/atau iskemi, serta perforasi sehubungan dengan keadaan divertikulitis kolon.
Pencitraan diagnostik lain berupa CT scan dan USG berperan besar dalam membantu diagnostik yang lebih mutakhir dalam beberapa dekade terakhir. USG maupun CT scan dapat memberikan evaluasi cepat gambaran morfologi dan kelainan organ abdomen disamping itu aneurisma arteri viseral dan aorta, trombus, fistula arteriovenosa, bahkan malformasi arteriovenosa dapat diidentifikasi. Pencitraan teknik angiografi saat ini berkembang pesat dan dapat digunakan untuk konfirmasi diagnostik, bahkan terapeutik pada beberapa kasus.1,2,3,4
III.5 Penyebab Akut Abdomen
Akut abdomen dapat disebabkan oleh kelainan di dalam abdomen berupa inflamasi dan penyulitnya, ileus obstruktif, iskhemia, dan perdarahan. Sebagian kelainan disebabkan oleh cedera langsung atau tidak langsung yang mengakibatkan perforasi saluran cerna atau perdarahan.1,2,3
Tabel 1. Proses patologis yang mengakibatkan akut abdomen3
Penyebab Contoh
Radang Apendisitis akut
Perforasi apendiks Perforasi tukak lambung Perforasi usus tifus Pankreatitis akut Kolesistitis akut Adneksitis akut
Ileus obstruktif Hernia inkarserata
Volvulus usus
Iskemia Hernia strangulata
Volvulus
Kelainan atu penyumbatan pembuluh darah
Perdarahan Kehamilan ektopik
Aneurisma yang pecah
Cedera Perforasi organ berongga
Perdarahan limpa atau hati III.6 Keputusan Pembedahan
Setelah dilakukan anamnesis, yang dikonfirmasi dengan pemeriksan fisik serta pemeriksaan penunjang,maka kemungkinan diagnosis dapat ditegakkan. Sebenarnya untuk keputusan dilakukannya pembedahan khususnya pada akut abdomen tidak memerlukan diagnosis yang spesifik, tetapi rencana kerja. Keputusan pembedahan harus meliputi : (1) Presumptive Diagnosis, (2) Indikasi operasi, (3) Waktu Operasi, (4) Approach.
Pada beberapa kasus akut abdomen gejala mungkin tidak jelas, terutama pada pasien anak-anak, pasien tua, pasien dalam terapi steroid, pasien daya tahan tubuh yang lemah (immunocompromised) dan pasien yang tidak mengalami respon inflamasi secara normal. Pasien immunocompromised dan tua yang terlantar dan tidak punya keluarga, menimbulkan masalah etika. Pasien yang
prolonged vegetative state yang tidak mendapat pehatian keluarga juga
psikologis yang tidak normal, dibawah pengaruh obat, atau pasien yang ingin operasi (Munchusen Syndrom) sebaiknya tidak dioperasi.
IV. Kesimpulan
Akut abdomen merupakan suatu kasus emergensi serius yang memerlukan kemampuan menilai secara dini kombinasi hasil temuan anamnesis, pemeriksaan fisik disertai studi laboratorik dan pemeriksaan lanjutan terpilih. Indikasi operatif diperlukan pada sebagian besar kasus berdasarkan diagnosis yang akurat sehingga mengarah pada keberhasilan operasi guna mencegah serta mengurangi angka morbiditas dan mortalitas.
1. Fischer J.E., Nussbaun M.S., Chance W.T., Luchette F. Manifestations of Gastrointestinal Disease. In : Principles of Surgery 7th Ed. Vol. 1, Schwartz,
editor. New york : McGraw-Hill Co; 2000.p. 1033-1043.
2. Diethelm A.G., Stanley R.G.,. The Acute Abdomen. In : Textbook of Surgery 15th Ed., Sabiston, editor. Philadelphia: WB Saunders Co; 1997.p. 825-834.
3. William P. Schecter,Peritoneum and Acute Abdomen. In : Basic science and Clinical Evidence Base. Vol. 1, p.413-426.
4. John H. Boey, The Acute Abdomen. In : Current Surgical Diagnosis & Treatment 10th Ed., Lawrence W. Way, editor. Appleton & Lange;
AKUT ABDOMEN I. Pendahuluan
Akut abdomen : - Keadaan klinik akibat kegawatan di rongga perut - Mendadak, Nyeri sebagai keluhan utama.
Secara umum : Nyeri perut tiba-tiba pada pasien yang sebelumnya sehat berlangsung > 6 jam, memerlukan tindakan pembedahan. ↔Obstruksi, perforasi atau perdarahan.
- Infeksi, obstruksi, atau strangulasi → perforasi → kontaminasi → peritonitis.
- Pengetahuan etiologi nyeri perut dan perjalanan penyakit sangat penting pada akut abdomen
- Anatomi dan Fisiologi rongga abdomen, proses patologis → diagnosis rencana pengobatan.
II. NYERI
Perlu Neurofisisologi dan anatomi nyeri. II..1 Jalur Nyeri ( Gbr. 1)
- Impuls sensoris → posterior horn medula spinalis dari neuron sensoris primer yang badan selnya di dorsal root ganglion.
- Neuron sensoris sekunder dari posterior horn mll traktus spinothalamikus kontralateral ke nukleus thalamus posterolateral. - Neuron sensoris ketiga dari thalamus ke girus postcentralis korteks
serebri.
Visceral afferents : seluruh serat saraf yang berasal dari visera.
(termasuk me↑ reflek visera maupun me↓ rasa nyeri.)
Autonomic, simpatis, parasimpatis termasuk visceral efferent.
Rangsang nyeri dari rongga abdomen mencapai CNS melalui 3 rute yaitu : a. Rangsang nyeri organ visera diantarkan melalui visceral afferents yang
berjalan bersama-sama dengan (1) saraf simpatis dan (2) parasimpatis.
b. Sementara rangsang nyeri dari peritoneum parietal, dinding perut, diafragma, dan radiks mesenterium diantarkan melalui somatic afferents yang berjalan melalui segmental spinal nerves atau phrenic nerves.
Rute perjalanan serat saraf afferen rongga abdomen:
Ujung serat saraf pada dinding organ berongga mengikuti arteri ke arah aorta, → melewati kolateral ganglion simpatis masuk ke saraf splanchnic, melewati ganglion simpatis paravertebal → bergabung dengan saraf spinalis.
Badan sel visceral afferent primer ada di ganglion spinal → ke dorsal horn medulla spinalis mll dorsal root.
II.2 Nyeri Abdomen II.2.1 Jenis Nyeri
Persepsi nyeri abdomen: sistem saraf otonom (nyeri viseral) sistem saraf somatik (nyeri somatik). Peritoneum visceral:
- serat saraf somatik ( - )
- dipersarafi hanya oleh serat saraf otonom tipe C ;
- transmisinya lambat, sensasi tumpul, lokalisasi nyeri buruk, - onset yang bertahap dan durasi yang lama.
- Stimulus : perubahan diameter organ berongga, kontraksi spastik, regangan pada kapsul organ solid, iskemia dan bahan kimia → nyeri viseral.
Nyeri viseral bersifat :
- difus dan lokalisasi nyeri yang buruk, - ambang batas yang tinggi,
- adaptasi yang sangat lambat.
( mungkin berhubungan dengan relatif jarangnya distribusi ujung saraf di organ visera dan persarafan yang multi segmental.)
Bila nyeri viseral bersamaan nyeri somatik dalam → reflek otonom: berkeringat, mual dan muntah, syok, hiperestesia atau nyeri tekan, dan kontraksi spastik involunter pada otot perut.
Peritoneum parietal dan dinding abdomen : - serat saraf somatik ( + )
- berupa serat A-delta (juga pada kulit dan otot)
- transmisinya tajam, lokalisasi nyeri yang baik, dan durasi yang cepat ke saraf spinal.
- Nyeri bersifat terlokalisasi baik dan bermacam karakteristik. - Peritoneum pada pelvis serat saraf tidak bermakna →berbagai macam penyakit pada true pelvis dapat timbul tanpa keluhan nyeri.
II.2.1.1 Nyeri visceral lokal (Unreferred visceral pain) Organ abdomen : afferent autonomic bilateral
(kecuali ginjal, ureter, sekum, colon ascenden dan descenden ) Nyeri visceral dirasakan di garis tengah perut.
Lokasi nyeri sesuai perkembangan embryonal usus.
-Usus depan (foregut) yaitu lambung, duodenum, system hepatobilier pancreas → nyeri di ulu hati atau epigastrium.
-Usus tengah (midgut) yaitu usus halus dan usus besar sampai pertengahan kolon transversum →nyeri periumbilikus.
-Pertengahan kolon transversum sampai dengan kolon sigmoid mrpk usus belakang (hindgut) → nyeri di perut bagian bawah.
Demikian juga buli-buli dan rektosigmoid. ( Gambar 2.) II.2.1.2 Nyeri Alih Viseral (Referred visceral pain)
Nyeri > terlokalisir daripada nyeri visceral sebenarnya
Lokasinya pada dermatom atau myotom dg persarafan segmen medulla spinalis yang sama dengan organ yang terkena.
Misalnya distensi usus halus dengan balon → nyeri samar-samar, lokalisasi yang buruk (awal), rangsangan >> nyeri alih ke dinding abdomen dan punggung.
II.2.1.3 Nyeri parietal lokal (Ureferred parietal pain)
Nyeri saat inflamasi organ berongga → serat nociseptif peritoneum parietal: nyeri terlokalisir pada dinding abdomen diatas tempat inflamasi, misalnya apendisitis pada titik Mc Burney.
II.2.1.4 Nyeri Alih Parietal (Referred parietal pain)
Nyeri karakteristik di tempat lain yang jauh dari tempat stimulasi
nociseptif, contoh klasik adalah Kehr,s sign (nyeri di bahu kiri) pada ruptur
limpa setelah trauma. (Gambar 3.) II.2.2 Letak nyeri
Nyeri somatik→ dekat organ sumber nyeri→ relatif mudah menentukan penyebabnya.
II.2.3 Sifat nyeri
Berdasarkan letak dan penyebarannya, nyeri : nyeri alih, nyeri radiasi dan nyeri yang diproyeksikan.
II.2.3.1 Nyeri alih
Jika suatu segmen persarafan melayani lebih dari satu daerah.
Misalnya diafragma berasal dari regio leher C3-C5 →ke bawah pada masa embrional→ rangsangan pada diafragma (perdarahan atau peradangan)→ di bahu.
Kholesistitis akut→daerah ujung belikat.
Abses subdiafragma, radang, trauma pada permukaan atas limfa atau hati →nyeri di bahu. ( Gambar 3.)
II.2.3.2 Nyeri radiasi
Nyeri menyebar dalam sistem atau jalur anatomi yang sama.
Misalnya kolik ureter atau kolik pielum ginjal →dirasakan sampai ke alat kelamin luar (testis atau labium mayor).
II.2.3.3 Nyeri proyeksi
Nyeri oleh rangsangan saraf sensorik akibat cedera atau peradangan saraf. Contoh; nyeri phantom setelah tindakan amputasi, atau nyeri hebat perifer setempat pada herpes zoster.
II.2.3.4 Nyeri Kontinyu
Nyeri akibat rangsangan pada peritoneum parietal akan dirasakan terus menerus karena berlangsung terus, misal pada reaksi radang.
II.2.3.5 Nyeri kolik
Nyeri viseral → spasme otot polos organ berongga, >> hambatan pasase, Hipoksia jaringan dinding saluran.
Kontraksi berjeda → kolik hilang timbul. II.2.3.6 Nyeri iskemik
Tanda jaringan terancam nekrosis.
Lebih lanjut akan tampak tanda intoksikasi umum: takhikardia, Merosot KU, dan shok karena reabsorbsi toksin jaringan nekrosis. II.2.3.7 Nyeri pindah
Nyeri berpindah dan berubah ↔ perkembangan patologi. Misalnya: apendisitis
II.2.3.8 Onset nyeri
Perlu untuk derajat beratnya lesi dan perubahan patologik yang terjadi. Contoh, perforasi apendiks jarang < 24 jam.
III. Akut Abdomen
III.1 Anamnesis dan Manifestasi Klinis
Dari anamnesis yang teliti, ketepatan diagnosis akan mencapai 60-80%. Keluhan: nyeri ( paling banyak), muntah, diare, konstipasi,
hematemesis,melena, perdarahan renal akut, hematuria. Onset nyeri sangat penting:
Nyeri tiba-tiba↔tindakan bedah (perforasi, volvulus, pergerakan batu atau benda lain yang menyumbat organ berongga). Nyeri bertahap↔proses inflamasi atau proses obstruksi yang lambat. Hubungan gejala lain dengan onset nyeri juga sangat penting.
Nyeri akut→segera mual dan muntah ↔ obstruksi usus letak tinggi (volvulus).
Mual dan muntah → 6-12 jam setelah nyeri ↔ obstruksi letak rendah. Nyeri lama↔obstruksi sekunder keganasan, divertikulitis atau volvulus.
Inflamasi foregut atau midgut >> diikuti anoreksia, mual atau muntah I Inflamasi hindgut→ gejala diatas (-) kecuali obstruksi.
Sebaliknya, adanya anoreksia, mual, muntah mendahului nyeri→tidak perlu pembedahan.
Lokasi nyeri di 4 kuadran abdomen → perkiraan diagnosis. (Gambar 4.) III.2 Pemeriksaan Fisik
Wajah penderita: ↔ nyeri, syok, penampakan ikterik, dehidrasi, disorientasi mental atau keadaan lainnya perlu dicermati.
III.2.2 Sikap pasien
Kegelisahan penderita kolik hebat atau perdarahan intraperitoneal. Sikap statis penderita peritonitis: kedua lutut ditekuk.
Inflamasi m. psoas menyebabkan fleksi paha sepihak. III.2.3 Tanda-tanda Vital
Tekanan darah , Nadi, Respirasi, Suhu sangat bermakna. III.2.4 Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi
III.2.5. Pemeriksaan Rektum
Pemeriksaan harus seksama pada kasus akut abdomen.
Ke depan↔pembesaran prostat, distensi vesika urinaria, atau pembesaran vesikula seminalis.(pria). Kavum Douglasi, pembesaran, pergeseran uterus.(wanita)
Ke lateral↔apendisitis→nyeri pelvis kanan atau terabanya nyeri apendiks atau abses.
Ke posterior↔tumor atau peradangan daerah piriformis atau lengkung sakrum.
Adanya darah pada feses↔keganasan, hemoroid, atau proses GIT akut. III.3 Pemeriksaan Laboratorium
Ketepatan diagnosis sebesar 10-15%.
Pemeriksaan darah lengkap dan urine berguna. Serum amilase ↔ pankreatitis akut. Analisis gas darah ↔ asidosis metabolik.
III.4 Pemeriksaan Radiologis
Pencitraan diagnostik lain : USG dan CT Scan berperan besar. Pencitraan teknik Angiografi berkembang pesat.
III.5 Penyebab Akut Abdomen
Akut abdomen ↔ inflamasi dan penyulitnya, ileus obstruktif, iskhemia, dan perdarahan.
Sebagian ↔ cedera langsung atau tidak langsung → perforasi saluran cerna atau perdarahan.
Tabel 1. Proses patologis yang mengakibatkan akut abdomen3
Penyebab Contoh
Radang Apendisitis akut
Perforasi apendiks Perforasi tukak lambung
Pankreatitis akut Kolesistitis akut Adneksitis akut
Ileus obstruktif Hernia inkarserata
Volvulus usus
Iskemia Hernia strangulata
Volvulus
Kelainan atu penyumbatan pembuluh darah
Perdarahan Kehamilan ektopik
Aneurisma yang pecah
Cedera Perforasi organ berongga
Perdarahan limpa atau hati
III.6 Keputusan Pembedahan
Setelah anamnesis, pemeriksan fisik, serta pemeriksaan penunjang. Diagnosis spesifik tidak perlu, tetapi rencana kerja.
Keputusan pembedahan harus meliputi : (1) Presumptive Diagnosis, (2) Indikasi operasi,
(3) Waktu Operasi, (4) Approach.
Beberapa kasus↔gejala tidak jelas: 1. pasien anak-anak, 2. pasien tua,
3. pasien dalam terapi steroid,
5. pasien yang tidak mengalami respon inflamasi secara normal. Pasien immunocompromised , tua terlantar, keluarga (-), prolonged
vegetative state ↔ masalah etika.
Pasien keluhan fungsional, psikologis tidak normal, dibawah pengaruh obat, atau pasien ingin operasi (Munchusen Syndrom)→ tidak dioperasi.
IV. Kesimpulan
Akut abdomen ↔ emergensi ↔ kemampuan menilai dini
→kombinasi anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium dan
pemeriksaan lanjutan terpilih. Indikasi operatif ↔ sebagian besar
kasus → keberhasilan operasi ↔ angka morbiditas dan mortalitas.
AKUT ABDOMEN
OLEH :
PEMBIMBING :
Dr. MAMAN W. RODJAK, SpB-KBD
Muntah-Pusatnya di Nukleus Retikularis Medula Oblongata dirangsang oleh: hipoksia, gangguan elektrolit dan asam basa, vaso vagal refleks -Mual ok: sensasi pe↑ tek. Epigastrik, ↑salivasi, choking 5
-Sering pada obstruksi : -jernih : pylorus
-bile stained : distal common bileduct ( usus halus proksimal) -coklat+fekulen : dibawah usus halus (usus halus distal)1
-Muntah pada akut abdomen kemungkinan oleh:
1. iritasi pd saraf di peritoneum/mesenterium (somatic) contoh: perforasi, apendiks gangrenosa
2. regangan otot involunter pd obstruksi organ berongga : bileduct, ureter, usus.
3. stimulasi pusat di medulla oblongata oleh obat, mgk juga absobsi toksin pd obstruksi usus dan pankreatitis2
Anoreksia/ tidak ada nafsu makan
-mrpk fenomena sentral (pusatnya di Hipotalamus Lateral+medial) -penyebab organik: proses peradangan usus,ca. pancreas,ca lambung,ca.hepar,hepatitis,peny. Ginjal terminal,dll.4
Diare ; -pasase feses encer > 4x/hari
-infeksi GIT : oleh virus, akut post op : ok antibiotik, mucus intermiten: eksaserbasi Crohn,s ds, diare berdarah: kolitis.2
Konstipasi ( Beger: 6% normal, 20% pd > 60th)
-retensi gas+feses dg akut distensi: obstruksi mekanik usus besar, kurang akut : obstruksi usus halus.
-sering pd ileus paralitik : silent abdomen
-obstipasi(retensi lokal akut) sering pd konstipasi kronis. Hematemesis,melena,perdarahan rektal akut
-hematemesis(muntah darah): esofagus,lambung,duodenum -melena(bab campur darah) : upper GIT/SMBA
-perdarahan rectal akut: perdarahan SMBB dibwh lig. Treitz Hematuria : pd infark ginjal,pyelonefritis akut,>> batu ureter+pelvic renal↔mikros/makros hematuria.
