BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Data Demografi Inisial : Ny. E Umur : 29 Tahun Ruang : Melati No. RM : 003615 Tanggal MRS : 26 November 2015 Agama : Islam 2. Alasan Masuk
Klien masuk ke rumah sakit jiwa diantar oleh ketua RW tempat dia tinggal. Dikarenakan klien suka mngamuk tanpa sebab dan mendengar suara-suara bisikan yang menyuruhnya untuk memukul orang lain. Klien merasa badanya sakit dan berusaha untuk meminum racun rumput.
3. Faktor Predisposisi
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu
Klien mengatakan pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu yakni pernah di rawat di jawa.
b. Pengobatan sebelumnya
Pengobatan sebelumnya tidak berhasil karena klien malas dan lupa untuk meminum obat
c. Riwayat Trauma
Klien pernah mengalami trauma yakni dipukul oleh suaminya di bagian kepala dan kaki
d. Anggota keluarga yang pernah mengalami gangguan jiwa
Anggota keluarga klien ada yang mengalami gangguan jiwa yakni paman klien dan gejalanya suka mengamuk dan marah-marah dan tidak dilakukan pengobatan keluarga
e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan pernah di pasung dan pernah di aniaya suaminya karena dia memukul dan mengamuk kepada keluarganya serta orang laian di sekitarnya
Klien mengatakan dia adalah anak ke 4 dari 6 bersaudara, klien tinggal di serumah dengan suami dan anak-anaknya , pola komunikasi dalam keluarga baik, hubungan dengan dengan anggota yakni mertua dan keponakan baik, bila ada masalah dalam keluarga keputusan ditentukan oleh suaminya. 5. Pemeriksaan Fisik
a. TD : 120/70mmHg, ND : 80x/mt, P : 20x/mt, S : 36 °C
b. Tinggi badan : 164 cm, BB : 59 kg, IMT : 23,828 kg/M². (berat badan klien normal). Klien mengatakan tidak ada keluhan
6. Konsep diri
a. Gambaran diri : Klien tidak mengalami kecacatan pada tubuhnya. Klien mengatakan menyukai rambutnya.
b. Identitas diri : Klien anak kedua 4 dari 6 bersaudara, klien tinggal bersama suami . Klien mengatakan dia menyadari dirinya seorang perempuan dan ingin mengasuh anaknya.
c. Peran diri : Klien dalam keluarga diperlakukan sebagai perempuan dan diberikan kebebasan untuk bergaul dengan orang lain.
d. Ideal diri : Klien berharap bisa pulang dan berkumpul dengan keluarganya serta berharap keluarga bisa menerimanya.
7. Hubungan social
Orang yang berarti bagi klien adalah suaminya. Klien tidak pernah mengikuti kegiatan dimasyarakat, klien lebih suka menyendiri dari pada harus berkumpul dengan orang ramai. Klien menganut agama islam dan selama dirawat dirumah sakit jiwa klien jarang beribadah.
8. Status Mental
a. Penampilan: Klien menggunakan pakaian sesuai dengan fungsinya. Klien terlihat rapi.
b. Pembicaraan : Klien berbicara bila ditanya dahulu dan klien sulit untuk memulai pembicaraan dengan orang lain.
c. Aktivitas Motorik : Klien tampak banyak duduk diam dan jarang melakukan kegiatan.
d. Alam perasaan : Klien tampak sedih, klien mengungkapkan rindu keluarga dan ingin cepat pulang kerumah.
e. Afek : Emosi klien saat ini sesuai dengan stimulus lingkungan.
f. Interaksi selama wawancara : Selama berinteraksi klien menunjukkan sikap yang kooperatif, tetapi kontak mata kurang.
g. Persepsi Halusinasi : Klien mengatakan mendengar suara-suara yang berkata akan memukul dirinya.
h. Proses pikir : Klien dalam berbicara masih sesuai dengan topik pembicaraan.
i. Isi pikir : Klien berbicara sesuai dengan realita yang ada saat ini pada dirinya.
j. Tingkat kesadaran : Klien mengalami kebingungan, klien merasa tidak bebas didalam sel dan ingin segera cepat pulang. Klien tidak alami disorientasi : waktu, tempat dan orang.
k. Memori : Klien dapat mampu mengingat kejadian jangka pendek dan panjang serta klien bercerita yang sesuai dengan kenyataan.
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung : Klien mampu untuk berkonsentrasi dan tidak ada masalah pada tingkat konsentrasi dan berhitung pasien. m. Kemampuan menilai : Klien dapat memilih antara dua pilihan seperti
mau mandi/makan dulu dan pasien mengambil keputusan mandi dulu baru makan. Masalah
n. Daya tilik diri : Klien sadar bahwa dirinya sedang sakit dan sedang dirawat di RSJ. Daerah Sungai Bakong
9. Kebutuhan Persepsi Pulang
Klien mampu makan sambil duduk, makan 3x sehari, setelah makan klien juga dapat mencuci piringnya dan mengambil minuman sendiri, eliminasi klien dari BAB / BAK mampu melakukan sendiri tanpa dibantu oleh orang lain dapat juga membersihkan WC setelah menggunakannya, klien mampu mandi sendiri tanpa disuruh perawat maupun dengan bantuan orang lain dikamar mandi dengan menggunakan sabun mandi serta mencuci rambut dengan shampo, menggosok gigi dengan pasta gigi , klien mengatakan mandi 2x shari. Dan dalam berpakain/berhias serta mengenakan pakaian sendiri setelah mandi.
Bila kuku panjang klien dapat memotong kukunya sendiri sedangkan untuk istirahat/tidur, klien mengatakan tidur siang selama 3 jam dari jam 14.00 WIB sampai dengan jam 16.00 WIB sedangkan untuk tidur malam tidur selama 9 jam dari jam 20.00 WIB sampai dengan jam 05.00 WIB. Sebelum tidur kadang-kadang mengobrol dengan teman-temannya. Bangun tidur mandi dan sarapan. Dalam penggunaan obat klien mampu minum obat sendiri dengn memerlukan bantuan dalam mengetahui nama obat, dosis, manfaat minum obat, dan efek yang ditimbulkan setelah minum obat dan dalam pemeliharaan kesehatan, untuk perawatan lanjutan sampai sekarang masih berada di Rumah Sakit.
Sedangkan untuk sistem pendukung kurang karena selama dirawat, keluarga klien jarang menjenguknya. Dalam kegiatan di dalam rumah Ny.E mengatakan di rumahnya selalu menjaga kerapihan rumah dengan menyapu dan mencuci piring setelah makan, menyiapkan makanan, dan mencuci baju. Sedangkan untuk kegiatan di luar rumah klien suka belanja di pasar,menggunakan transportasi.
Klien mengatakan jika sedang mengalami masalah, klien sering menghindar dan mencoba mencari tempat yang tenang dan sering memendam masalah itu sendiri saja tanpa mau dibicarakan.
11. Pengetahuan
Klien dan keluarga tidak mengetahui tentang penyakit yang dideritanya serta bagaimana mengatasinya.
12. Aspek Medik
a. Diagnosa : Skizofrenia Paranoid ( F.20.0) b. Terapi Medik : CPZ 100 mg 1x1
THP 2 mg 2x1 HALO 1,5 mg 2x1 1) Trihexiphenidil ( THP )
Adalah obat yang sering dipakai sebagai penyerta pemberian obat anti psikotik jenis fenothiasin dan butirofenol, karena kasiatnya merelaksasi otot polos dan anti spasemodik.
Efek samping : mulut kering, pusing, padangan kabur, midriasis, photopobra, imnosia, konstipasi, mengantuk, retensi urine, pada susunan saraf pusat dapat terjadi bingung, agitasi, dilirium, manifestasi psikotik, euforik, reaksi sensitive glokuma parotitis.
2) Haloporidol ( HLP ) memperkuat kerja CPZ
Indikasi : hedaya berat dalam kemampuan menilai realita fungsi kehidupan serta fungsi mental dan sindrom mania.
Mekanisme kerja : memblokade dafamin pada reseptor paska sinap neuron diotak khususnya disistem limbic dan ekstrapiramidal mengurangi reseptor supersivity, meningkatkan cholinergik muscarini aktiviti, menghambat cyclicamp dan phosthoinosities.
Efek samping :sedasi dan inhidisi psikomator, gangguan otonomik, hipotensi mucosa kering, kesulitan miksi dan defekasi, hidung tersumbat, mata kabur, TIO meningkat, gangguan irama jantung, ganguang ekstrapiramidal ( sindrom parkimson ), gangguan endokrin ( pemakaian jangka panjang ).
Kontra indikasi : jantung, fibris tinggi, gangguan kesadaran ketergantungan alcohol.
3) Chlorpromazyne ( CPZ ) antipsikotik rataialifatik
Indikasi : hedaya berat dalam kemampuan menilai realita dan fungsi kehidupan sehari-hari serta fungsi mental.
B. Analisa Data
NO Tgl Data Fokus Masalah Keperawatan
1. 15
Desember 2015
Data Subjektif :
Klien mengatakan saat melamun, ingin tidur dan bangun tidur ada mendengar suara - suara yang bilang akan memukul dirinya
Klien mengatakan
biasanya suara itu terjadi 3 kali dalam sehari
Klien mengatakan saat suara itu datang klien merasa ingin marah
Data Objektif :
Klien terlihat bicara atau tertawa sendiri saat dikaji
Bersikap seperti
mendengarkan sesuatu Berhenti bicara di
tengah tengah kalimat untuk
Ganguan Sensori Persepsi : Halusinasi
mendengarkan sesuatu Disorientasi
Kekacauan alur fikiran Konsenterasi rendah
2. 15 Mei
2012
Data Subjektif :
Klien mengatakan
mendengar suara-suara yang bilang akan memukul dirinya,
Klien mengatakan ingin mengancam
Klien mengatakan kata-kata kotor
Data Objektif :
Suara klien keras Postur tubuh kaku Rahang agak mengatup Mata melotot
Wajah tegang
Risiko tinggi mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.
C. Pohon Masalah
Resiko Perilaku Kekerasan
Gangguan Persepsi : halusinasi pendengaran
Harga Diri Rendah D. Diagnosa Keperawatan :
a. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi dengar
b. Risiko tinggi mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan. E. Strategi Pelaksanaan Pertemuan Pertama
Nama Klien : Ny.E Tanggal : 16 desember 2015
1. Proses Keperawatan a. Kondisi Pasien
1) Data Subjektif
a) Klien mengatakan saat melamun, ingin tidur dan bangun tidur ada mendengar suara - suara yang bilang akan memukul dirinya
b) Klien mengatakan biasanya suara itu terjadi 3 kali dalam sehari c) Klien mengatakan saat suara itu datang klien merasa ingin
marah 2) Data Objektif :
a) Klien tampak gelisah.
b) Klien tampak tersenyum sendiri. c) Klien tampak melamun.
d) Klien tampak jarang berkomunikasi dengan teman/perawat e) Klien tampak tidak dapat memulai pembicaraan.
b. Diagnosa keperawatan
1) Gangguan sensori persepsi: c. Tujuan Khusus
TUK 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya TUK 2 : Klien dapat mengenal halusinasinya
d. Tindakan Keperawatan
TUK 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya 1) Bina hubungan saling percaya
a) Salam terapeutik. b) Perkenalkan diri.
c) Jelaskan tujuan interaksi.
2) Dorong dan beri kesempatan klien untk mengungkapkan perasaannya.
a) Dengarkan ungkapan klien dengan empati. TUK 2 : Klien dapat mengenal halusinasinya
1) Adakan kontak sering dan singkat.
2) Observasi perilaku (verbal dan non verbal) yang bersangkutan halusinasi.
3) Bantu klien untuk mengenal halusinasinya.
4) Diskusikan bersama klien tentang situasi yang menimbulkan, waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi.
5) Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi. 2. Strategi Komunikasi
a. Orientasi
1) Salam terapeutik
“Selamat Pagi, Buk ?” “Nama saya Bambang Sujana saya biasa dipanggil Perawat Bambang !” “Nama ibu siapa ?” “Lebih senangnya dipanggil siapa ?” “Saya mahasiswa STIKES Yarsi Pontianak yang sedang praktek diruang melati selama 5 hari mulai hari senin sampai jumat pukul 09.00-12.00.” “Saya disini bertujuan akan merawat ibu dan menyelesaikan masalah yang bapak alami disini”.
2) Evaluasi/Validasi
“Bagaimana perasaan ibu hari ini ?” “tidurnya semalam nyenyak” 3) Kontrak
a) Topik :
“ibu E bagaimana kita berbincang-bincang sebentar ?” “ Kita bisa saling berkenalan dan pak Y bisa menceritakan apa masalah yang sedang bapak hadapi ”.
b) Waktu :
“ bapak berapa lama waktu kita berbincang-bincang?” “bagaimana kalu 10 menit, pada jam 10.00-10.10
c) Tempat :
“Dimana kita akan berbicara bapak Y ?” “Bagaimana kita berbicara diruang makan saja ?”
d) Tujuan interaksi : Agar klien dapat mengenal perawat dalam membina hubungan saling percaya dan klien dapat mengenal halusinasi yang dirasakannya.
4) Fase Kerja
“Sudah Berapa lama Ibu E dirawat disini?” “Siapa yang membawa Ibu E kesini?” “Siapa yang paling dekat dengan Ibu E?” “Siapa yang biasanya datang kesini?”
“Apa yang menyebabkan Ibu E dibawa kesini?”
“Sekarang coba ceritakan suara seperti apa yang Ibu E dengar?” “Berapa kali sehari suara itu muncul ?”
“Saya percaya Ibu E mendengar suara itu, tetapi teman-teman dan suster tidak mendengarnya, berarti hanya pendengaran Ibu E saja dan ini disebut halusinasi”.
5) Terminasi
a) Evaluasi Subjektif : “Bagaimana perasaan Ibu E setelah kita berkenalan dan berbincang-bincang hari ini ?”
b) Evaluasi Perawat (Objektif) : “Dapatkah Ibu E ulangi lagi siapa nama saya dan asal sekolah Ibu E ?” “Adakah yang masih ingin disampaikan kepada saya, Ibu E?”
c) Tindak Lanjut : “Sekarang cukup sekian kita berbincang-bincangnya, bapak boleh istirahat dulu, saya harap Ibu E dapat mengingat nama dan asal sekolah saya, besok kita bertemu lagi”.
d) Kontrak Yang Akan Datang :
Topik : “Bagaimana besok kita berbicara tentang pengendalian suara-suara yang Ibu E dengar?”
Waktu : “Ibu E maunya jam berapa untuk besok hari kita bertemu ?” “Bagaimana kalau 10.00-10.10 WIB.
Tempat : “Apakah Ibu E mau ditempat yang sama untuk besok kita berbincang-bincang ?”
F. Evaluasi
Implementasi Keperawatan Evaluasi
ingin tidur dan bangun tidur ada mendengar suara - suara yang bilang akan memukul dirinya
Dx Keperawatan : GSP Halusinasi
Implementasi
Sp 1 Halusinasi Pendengaran
- Menginditifikasi Jenis Halusinasi - Mengidentifikasi Isi Halusinasi - Mengidentifikasi waktu halusinasi - Mengidentifikasi frekuensi halusinasi - Mengidentifikasi respon klien
terhadap halusinasi
- Mengajarkan klien menghardik halusinasi
- Menganjurkan klien memasukan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian
Rencana Tindak Lanjut SP II Halusinasi
- Mengevaluasi jadwal kegiatan harian - Melatih halusinasi dengan
bercakap-cakap
- Menganjurkan klien memasukan cara menghardik halusinasi dalam jadwal
ingin tidur dan bangun tidur ada mendengar suara - suara yang bilang akan memukul dirinya, Klien mengatakan biasanya suara itu terjadi 3 kali dalam sehari dan Klien mengatakan saat suara itu datang klien merasa ingin marah
O :
- Klien terlihat bicara sendiri,
- klien bersikap seperti
mendengarkan sesuatu
- pasien menghardik halusinasi - Kontak mata klien kurang - ADL dibantu
A : suara bisikan masih ada , masalah GSP: halusinasi belum teratasi, lanjutkan tindakan
P : Latih pasien menghardik saat bisikan itu datang lagi saat ingin tidur dan bangun tidur dan perintahkan pasien untuk memasukan ke dalam jadwal aktivitas kegiatan harian pasien.
kegiatan harian
BAB IV PENUTUP
Setelah kelompok melakukan asuhan keperawatan pada Ny. E dengan masalah utama gangguan sensori persepsi halusinasi pendengaran diruangan kenanga RS jiwa sungai Bangkong Pontianak pada tanggal 14 – 19 Desember 2015, maka kelompok pada BAB IV ini membahas tentang kesimpulan dan saran sebagai berikut:
A. kesimpulan.
1. pengkajian keperawatan.
Kelompok menemukan kesesuaian faktor predisposisi dan faktor presipitasi pada teori dengan kasus. Pohon masalah pada teori terdapat tiga masalah sedangkan pada teori terdapat empat masalah dengan adanya masalah keperawatan harga diri rendah. Pada manifestasi klinis di teori terdapat empat fase, sedangkan pada kasus Ny.E berada pada fase kedua yaitu mengontrol dengan tingkat kecemasan berat dimana perilaku Ny.E pada tahap ini adalah menarik diri. Dari tiga mekanisme koping yang ada, yang Ny.E gunakan adalah mekanisme koping dengan menarik diri. Penatalaksanaan medis pada teori tidak jauh berbeda tetapi klien mendapatkan terapi dan pada penatalaksanaan keperawatan hanya melakukan terapi aktivitas kelompok.
2. Diagnosa keperawatan.
Pada tahap diagnose keperawatan yang ditemukan empat diagnose keperawatan yang muncul. Sedangkan diagnose keperawan yang menjadi prioritas yaitu gangguan sensori persepsi : halusinasi pendenngaran.
Kelompok menyusun rencana keperawatan berdasarkan diagnose keperawatan yang muncul dan sesuai dengan teori yang ada yakni berdasarkan prioritas masalah, tujuan baik umum maupun khusus, criteria evaluasi, dan intervensi. Dan didukung dengan sumber referensi yang tersedia.
Diagnose yang menjadi prioritas adalah gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran. Dari diagnose tersebut terdapat tujuan umum dan tujuan khusus. Tujuan umum yaitu klien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya . tujuan khusus, yaitu TUK I : klien dapat membina hubungan saling percaya, TUK II : klien dapat mengenal halusinasinya, TUK III : klien dapat mengontrol halusinasinya, TUK IV : klien dapat dukungan ddari keluarga dalam mengontrol halusinasinya, dan TUK V : klien dapat memanfaatkan obat dengan baik dan benar. Perencanaan juga di dukung dengan banyaknya sumber reverensi.
4. Implementasi.
Pada tahap ini penulis melakukan rencana keperawatan sesuai dengan teori, yaitu diagnose I dengan strategi pelaksanaan ke I sampai ke IV, namun strategi pelaksanaan keluarga tidak dapat dilakukan karena penulis tidak bertemu dengan keluarga klien
5. Evaluasi keperawatan.
Evaluasi merupakan tahap akhir dalam memberikan asuhan keperawatan yang bertujuan untuk menilai keberhasilan dari tindakan kerawatan, berdasarkan strategi pelaksanaan mulai dari strategi pelaksanaan I sampai dengan strategi pelaksanaan IV untuk klien dan strategi pelaksanaan untuk keluarga. Dimana penulis melakukan sesuai dengan diagnose prioritas yaitu gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran yang tercapai hanya strategi I sampai dengan IV untuk klien sedangkan strategi pelaksanaan untuk keluarga belum tercapai dan dievaluasi.
B. Saran.
1. Untuk mahasiswa.
b. Mahasiswa dalam melaksanakan asuhan keperrawatan harus menggunakan komunikasi terapeutik.
c. Mahasiswa atau perawat harus lebih mengoptimalkan waktu yang tersedia dalam memberikan asuhan keperawatan terhadap klien.
d. Mahasiswa perawat ruangan sehingga dapat menerapkan asuhan keperawatan secara komprehensif.
e. Mahasiswa harus lebih meningkatkan komunikasi dengan keluarga sehingga dapat memperoleh data dan memberikan asuhan keperawatan secara optimal. 2. Untuk perawat.
a. Perawat diharapkan lebih sering meningkatkan pertemuan kepada klienn meskipun singkat.
b. Perawat harus lebih mengoptimalkan waktu yang tersedia dalam memberikan asuhan keperawatan terhadap klien.
c. Perawat diharapkan lebih mengoptimalkan pertemuan dengan keluarga, jika ada anggota keluarga yang berkunjung untuk menjenguk klien.
d. perawat diharapkan sering melaksanakan program terapi aktivitas kelompok.
Direja, Ade Herman Surya, 2011, Buku Ajar Asuhan Keperawatan Jiwa, Yogyakarta: Nuha Medika
Fitria Nita ,2011, Prinsip Dasar Dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan Dan Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan ( LP Dan SP ), Jakarta : Salemba Medika
Keliat Budi Anna, Akemat, 2009, Model Praktik Keperawatan Profesional Jiwa, Jakarta: Buku Kedokteran EGC
Keliat Budi Anna, dkk, 2012, Model Praktik Keperawatan Profesional Jiwa (CMHN), Jakarta: Buku Kedokteran EGC
Stuart, Gail W & Laraia, Michele T, 2005, Principles and Practice of Psychiatric Nursing 8th Edition. Mosby, Inc. All right reserved
