Contoh Surat Panggilan SURAT PANGGILAN I

(1)

Contoh Surat Panggilan

SURAT PANGGILAN I / II *) NOMOR : ...

1. Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara :

Nama : . . . .. . . . Untuk diperiksa/dimintai keterangan*) sehubungan dengan dugaan pelanggaran disiplin . . . .. . . .. **)

2. Demikian untuk dilaksanakan.

... Atasan langsung/Ketua Tim Pemeriksa*)

Nama

Tembusan : Pangkat/Corps/Nrp/Nip/Gol

1. . . .. . . . . . 2. . . . .. . . . . . *) Coret yang tidak perlu

**) Tulislah pelanggaran disiplin yang diduga dilakukan oleh PNS yang bersangkutan.

▸ Baca selengkapnya: contoh surat panggilan siswa tidak masuk sekolah

(2)

Contoh Surat Perintah

Untuk Melakukan Pemeriksaan

SURAT PERINTAH UNTUK MELAKUKAN PEMERIKSAAN NOMOR : . . .

2. Demikian agar surat perintah ini dilaksanakan sebaik-baiknya.

Tembusan :

1. . . .. . . . . . . . 2. . . . .. . . . . . . . *) Coret yang tidak perlu

**) Tulislah pelanggaran disiplin yang diduga dilakukan oleh PNS yang bersangkutan.

(3)

Contoh

Berita Acara Pemeriksaan

RAHASIA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini . . . tanggal . . . .. bulan . . . . . . . . tahun . . . . . .saya/Tim Pemeriksa*) :

1. Nama : . . . .. . ______________ NRP/NIP : . . . . . . .. ________________ Pangkat : . . . . . . ________________ Jabatan : . . . .. _______________ Kesatuan : . . . .. _______________

2. _Nama _: _{. . . .. ____________}

NRP/NIP : . . . . . . ________________ Pangkat : . . . ________________ Jabatan : . . . ... ___ ____________ Kesatuan : . . . .. . _______________

3. dst.

Berdasarkan wewenang yang ada pada saya/Surat Perintah *) ... telah melakukan pemeriksaan terhadap :

Nama : . . . ._______________ NRP/NIP : . . . .. . . ________________ Pangkat : . . . ..________________ Jabatan : . . . .. ____________ Kesatuan : . . . ..________________

Karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ... huruf ...Peraturan Menteri Pertahanan Nomor

...Tahun ...

Peraturan Menteri Pertahanan Nomor :

Logo Kemhan/ Mabes TNI/

(4)

2 maka harus membubuhkan tanda tangan sebagai persrtujuan hasil pemeriksaan.

(5)

Contoh

Laporan Kewenangan

Penjatuhan Hukuman Disiplin

...,... Kepada

Yth ... di

...

Dengan ini dilaporkan dengan hormat, bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan pada hari ... tanggal ...bulan ... tahun ...saya/Tim Pemeriksa *) telah melakukan pemeriksaan terhadap :

Nama :

NRP./NIP :

Pangkat :

Jabatan :

Satuan :

Berdasarkan hasil pemeriksaan, ternyata kewenangan untuk menjatuhkan hukuman disiplin kepada PNS tersebut diatas merupakan kewenangan ...*). Sehubungan dengan hal tersebut, disampaikan Berita Acara Pemeriksaan terhadap PNS yang bersangkutan untuk digunakan sebagai bahan untuk menjatuhkan hukuman disiplin kepada PNS yang bersangkutan.

Demikian disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tembusan :

**) Tulislah pelanggaran disiplin yang diduga dilakukan oleh PNS yangbersangkutan. Peraturan Menteri Pertahanan

Nomor :

Yang melaporkan (Atasan Langsung),

Nama

(6)

Contoh

Pembentukan Tim Pemeriksa

PEMBENTUKAN TIM PEMERIKSA NOMOR : ...

1. Berdasarkan dugaan pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr. ...NIP...pangkat ...jabatan ...maka perlu dilakukan pemeriksaan.

2. Mengingat ancaman hukumannya berupa hukuman disiplin sedang atau berat, maka perlu membentuk Tim Pemeriksa yang terdiri dari :

a. Atasan langsung

Nama :

NRP./NIP :

Pangkat :

Jabatan :

Satuan :

b. unsur pengawasan

Nama :

NRP./NIP :

Pangkat :

Jabatan :

Satuan :

c. unsur kepegawaian

Nama :

NRP./NIP :

Pangkat :

Jabatan :

Satuan :

Peraturan Menteri Pertahanan

(7)

2

d. pejabat lain yang ditunjuk

Nama :

NRP/NIP :

Pangkat :

Jabatan :

Satuan :

3. Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Tembusan :

Yang melaporkan (Atasan Langsung),

Nama

(8)

Contoh

Keputusan Pembebasan

Sementara Dari Tugas Jabatannya

KEPUTUSAN ...*) NOMOR ...

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA, ...*)

Membaca : 1. Laporan dari ………...tanggal ……... tentang pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr. ... NIP... pangkat/gol. ruang ... tanggal ... ;

2. ...;

Menimbang : bahwa untuk kelancaran pemeriksaan terhadap Sdr. ..., atas dugaan pelanggaran disiplin terhadap Pasal ... angka... huruf ... yang ancaman hukumannya berupa hukuman disiplin tingkat berat, perlu menetapkan keputusan tentang Pembebasan Sementara dari Tugas Jabatannya;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Nomor 1974 Sebagaimana telah di ubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;

2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

3. ...; 4. ...; 5. ...; 6. ...;

7. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

(9)

2

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membebaskan sementara dari tugas jabatan Saudara :

Nama : Sdr. ... tersebut tetap diberikan hak-hak kepegawaiannya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

KEEMPAT : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diindahkan dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ………... Pada tanggal : ....………

Atasan Langsung ...*)

Nama

Pangkat/Corps/ /Nrp/Nip/Gol Tembusan :

*) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum. Diterima tanggal ...

(10)

Contoh Keputusan Teguran Tertulis

KEPUTUSAN ...*) NOMOR : ... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

...*)

Membaca : 1. Laporan dari ………...tanggal ……… . tentang pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr. ...,pangkat/gol.ruang... NIP ... tanggal ... ; 1. ...;

2. Hasil pemeriksaan tanggal ...;

Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. …………. telah melakukan perbuatan berupa . . . .. . . .. . . ; b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap

ketentuan Pasal ………..angka/ayat …………huruf ….... Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;

c. ...;

d. bahwa untuk menegakkan disiplin, dipandang, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya;

e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Teguran Tertulis;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Nomor 1974 sebagaimana telah di ubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

3. ...;

(11)

2

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Teguran Tertulis kepada:

Nama : ………

NIP : ...………

Pangkat : ………....

Jabatan : ………....

Satuan : ………

Karena yang bersangkutan pada tanggal ……….melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ………….ayat ……… huruf ………Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pada tanggal :

...*)

Nama

Tembusan : Pangkat/Corps/Gol/Nrp/Nip

1. ...;

2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN 3. Pejabat lain yang dianggap perlu.

(12)

Contoh DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

...*)

c. ...;

e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Pernyataan Tidak Puas Secara Tertulis;

3. ...;

(13)

2

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Pernyataan Tidak Puas Secara Tertulis kepada:

Nama : ………

NIP : ...………

Satuan : ………

Karena yang bersangkutan pada tanggal ……….melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ………….ayat ……… huruf ………Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.

Ditetapkan di : Pada tanggal :

...*)

Nama

Tembusan : Pangkat/Corps/Gol/Nrp/Nip

1. ...;

2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN 3. Pejabat lain yang dianggap perlu.

(14)

Contoh

Keputusan Hukuman Disiplin

Penundaan Kenaikan Gaji Berkala Selama 1 (satu) Tahun

RAHASIA

KEPUTUSAN ...*) NOMOR : ... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

...*)

c. ...;

e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Penundaan Kenaikan Gaji Berkala Selama 1 (satu) Tahun;

(15)

2 Berkala Selama 1 (satu) Tahun kepada:

Nama : ……… huruf ……… Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.

(16)

Tembusan :

1. Menteri Pertahanan 2. Ka BKN

3. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN 4. . .

5. _{. . .}

*) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum **) apabila keputusan ditetapkan oleh Menyeri Pertahanan

(17)

Contoh

Penundaan Kenaikan Pangkat Selama 1 (satu) Tahun

RAHASIA

KEPUTUSAN ...*) NOMOR ... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

...*)

3. Hasil pemeriksaan telah dilakukan oleh ... NIP tanggal ...;

g. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Penundaan Kenaikan Pangkat Selama 1 (satu) Tahun;

(18)

2

3. ...;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Penundaan Kenaikan Pangkat Selama 1 (satu) Tahun, kepada:

Nama : ………

NIP : ...………

Unit kerja : ………

karena yang bersangkutan pada tanggal ……….telah melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ………….angka ………huruf ………Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan**)/Apabila tidak ada keberatan, maka Keputusan ini mulai berlaku pada hari ke lima belas terhitung mulai tanggal PNS yang bersangkutan menerima keputusan ini. ***)

Ditetapkan di . . . . pada tanggal . . . .

Menteri Pertahanan / Pejabat yang berwenang menghukum

Nama

(19)

Tembusan :

1. Menteri Pertahanan 2. Ka BKN

3. . . .

4. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN 5. Pejabat lain yang dianggap perlu

*) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum **) Apabila keputusan ditetapkan oleh Menteri Pertahanan

***) Apabila keputusan ditetapkan oleh bukan Menteri Pertahanan Diterima tanggal ...

(20)

Contoh

Setingkat Lebih Rendah Selama 1 (satu) Tahun

RAHASIA

KEPUTUSAN ...*) NOMOR ... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI PERTAHANAN,

Membaca : 1. Laporan dari ………...tanggal ……… . tentang pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr. ...,pangkat/gol.ruang... NIP ... tanggal ... ; 2. ...;

3. Hasil pemeriksaan telah dilakukan oleh ... NIP, pangkat/golongan ruang ... tanggal ... ; Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. ………….

telah melakukan perbuatan berupa . . . .. . . .. . . ; b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap

ketentuan Pasal ………..angka ………huruf ….... Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;

c. ...;

h. bahwa untuk menegakkan disiplin, dipandang, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya;

i. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Penurunan Pangkat Setingkat Lebih Rendah Selama 1 (satu) Tahun;

Lampiran

(21)

2

KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Penurunan Pangkat Setingkat Lebih Pangkat Selama 1 (satu) Tahun kepada:

Nama : ……… Sdr. ... diturunkan dari pangkat ...golongan ruang ...menjadi pangkat ...golongan ruang ... dan terhitung mulai tanggal 1 bulan ... tahun ...pangkatnya dikembalikan pada pangkat semula.

KETIGA : Terhitung mulai tanggal 1 bulan ... tahun ...sebagai akibat penurunan pangkat tersebut gaji pokok Sdr. ... diturunkan dari Rp. ...( ...) menjadi Rp. ...( ...) dan terhitung mulai tanggal 1 bulan ... tahun ... gaji pokoknya dikembalikan pada gaji pokok semula.

(22)

3

KELIMA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Tembusan : 1. Ka BKN 2. . . . 3. . .

4. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN 5. Pejabat lain yang dianggap perlu

*) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum **) apabila keputusan ditetapkan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian ***) Apabila keputusan ditetapkan oleh bukan Pejabat Pembina Kepegawaian Diterima tanggal ...

Nama ... NIP. ...

Ditetapkan di Jakarta

Pada tanggal . . . . Menteri Pertahanan,

(23)

Contoh

Keputusan Hukuman Disiplin Penurunan Pangkat Setingkat lebih Rendah Selama 1 (satu) Tahun

RAHASIA

KEPUTUSAN MENTERI PERTAHANAN NOMOR . . .

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI PERTAHANAN,

Sdr. ……. tersebut telah melakukan perbuatan berupa …. ….….; b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap

ketentuan Pasal ………. angka ………huruf ……..Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;

c. .. . . .. . . . .. . . .; d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman

disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya;

e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Penurunan Pangkat Setingkat Lebih Rendah Selama 1 (satu) Tahun;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah di ubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;

2. PeraturanPemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

Lampiran

(24)

3. . . .; 2

MEMUTUSKAN Menetapkan :

KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Penurunan Pangkat Setingkat Lebih Rendah Selama 1 (satu) Tahun, kepada :

Nama : ...

melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan

Pasal ... .angka .... Huruf .... Peraturan Pemerintah Nomor 53 .tahun. . . gaji pokok tersebut dikembalikan pada pangkat semula. KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

(25)

3

Tembusan Yth :

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara 2. . . .

3. . .

4. _{Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN di Jakarta;} 5. _{Pejabat lain yang dianggap perlu;}

(26)

Keputusan Hukuman Disiplin Penurunan Pangkat Setingkat lebih Rendah Selama 3 (tiga) Tahun

RAHASIA

KEPUTUSAN MENTERI PERTAHANAN NOMOR . . .

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI PERTAHANAN,

Membaca : 1. Laporan dari……… tanggal ... tentang pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh …………... NIP. ………pangkat ………. . ..;

2. . . .. . . . ; 3. Hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh ………NIP

……… pangkat ………...tanggal ………; Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut di atas,

Sdr. ……. tersebut telah melakukan perbuatan berupa …. ….….; b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap

e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Penurunan Pangkat Setingkat Lebih Rendah Selama 1 (satu) Tahun;

(27)

2 3. . . . .

KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Penurunan Pangkat Setingkat Lebih Rendah Selama 3 (tiga) Tahun, kepada :

Nama : ...

Pasal ... .angka .... Huruf .... Peraturan Pemerintah Nomor 53 .tahun. . . gaji pokok tersebut dikembalikan pada pangkat semula. KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

(28)

3

Tembusan Yth :

3. . .

(29)

Contoh

Keputusan Hukuman Disiplin Pemindahan

Dalam Rangka Penurunan Jabatan Setingkat lebih Rendah

RAHASIA

KEPUTUSAN MENTERI PERTAHANAN NOMOR . . . DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI PERTAHANAN,

……… pangkat ………...tanggal ………; Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. ………...

telah melakukan perbuatan berupa ………...; b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap

e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Pemindahan Dalam Rangka Penurunan Jabatan Setingkat lebih Rendah;

Lampiran

(30)

2

3. . . .; 4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun

2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Pemindahan Dalam Rangka Penurunan Jabatan Setingkat lebih Rendah, kepada :

Nama : ... N I P : ... Pangkat : ... Jabatan : ... Unit Kerja : ...

karena yang bersangkutan pada tanggal ...telah

Pasal ... .angka .... Huruf .... Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;

KEDUA : Pengangkatan dalam jabatan yang baru dalam rangka penurunan jabatan setingkat lebih rendah, ditetapkan dengan keputusan tersendirisesuai dengan peraturan perundang-undangan.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

KEEMPAT : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya

(31)

3

Tembusan Yth :

3. . .

(32)

Contoh

Keputusan Hukuman Disiplin Pembebasan dari Jabatan

RAHASIA

MENTERI PERTAHANAN,

e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Pembebasan dari Jabatan; Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah di ubah

dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;

Lampiran XIV

(33)

2

KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Pembebasan dari Jabatan . . . . .. . . . . . . . , kepada :

KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk

(34)

Contoh

Keputusan Hukuman Disiplin Pemberhentian Dengan Hormat Tidak Atas Permintaan Sendiri sebagai PNS

RAHASIA

MENTERI PERTAHANAN,

e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Pemberhentian Dengan Hormat Tidak Atas Permintaan Sendiri sebagai Pegawai Negeri Sipil;

Lampiran

(35)

2

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Pemberhentian Dengan Hormat Tidak Atas Permintaan Sendiri sebagai Pegawai Negeri Sipil, kepada :

KEDUA : Kepada Pegawai Negeri Sipil tersebut dalam Diktum KESATU, diberikan hak-hak Kepegawaian sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

(36)

3

KEEMPAT : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya

Tembusan Yth :

3. . .

. . . Diterima tanggal ...

(37)

Contoh

Pemberhentian Tidak Dengan Hormat sebagai PNS

RAHASIA

MENTERI PERTAHANAN,

e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Pemberhentian Tidak Dengan Hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil;

Lampiran

(38)

2

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Pemberhentian Tidak Dengan Hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, kepada :

KEDUA : Apabila tidak ada banding administratif, maka Keputusan ini mulai berlaku pada hari kelima belas terhitung mulai tanggal Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan menerima Keputusan ini.

(39)

3

Tembusan Yth :

1. Kepala Badan kepegawaian Negara 2. . . .

3. . . .

4. _{Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN} 5. _{Pejabat lain yang dianggap perlu;}

(40)

Contoh

Surat Panggilan

Untuk Menerima Keputusan Hukuman Disiplin

KOPSTUK SURAT KA SATKER

Dengan ini diminta kehadiran Saudara, untuk menghadap kepada : Nama : ...

Pejabat yang berwenang / Ka satker

Nama

(41)

2. Pejabat lain yang dianggap perlu; DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

. . . .*)

Menimbang : a. bahwa berdasarkan keputusan Nomor……….tanggal…………. Sdr. ………... NIP ... pangkat ……….. jabatan . . diambil kesimpulan bahwa penjatuhan hukuman disiplin kepada Sdr. …………..sudah sesuai/tidak sesuai**) dengan perbuatan yang bersangkutan dan peraturan perundang-undangan.

c. .. . . .. . . . .. . . .; d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

(42)

2

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Memperkuat/memperingan/memperberat/membatalkan**) hukuman disiplin yang dijatuhkan kepda Sdr. ………... NIP ... pangkat ……….. jabatan . . . .. . . . .. unit kerja ……… berupa……….. sesuai dengan Keputusan Nomor …….. tanggal . …. . . ., menjadi hukuamn disiplin………..***)

Ditetapkan di : ……… . …. Pada tanggal : ………. . . . . . .. . . . .. . . .. . . .*)

NAMA . . .. . . .. . . .. . .

NIP . . . ……….. …….. .. . . .. .. Tembusan Yth :

1. . . .. . . .. . . . .. . . . .. . . . .. . . .. . . . .. . . .. . . . .

2. _{Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN di Jakarta;}

3. Pejabat lain yang dianggap perlu;

*) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan keputusan atas keberatan. **) Coret yang tidak perlu

(43)

Contoh

Surat Pemberitahuan Keputusan Batal demi Hukum

Nomor : ..

Perihal : Pemberitahuan Keputusan Batal Demi Hukum Kepada

Yth. ……….. di

………

1. _{Dengan ini diberitahukan bahwa surat keberatan atas Keputusan Nomor…………..}

tentang hukuman disiplin berupa ………yang saudara ajukan pada tanggal………dan diterima oleh atasan pejabat yang berwenang menghukum pada tanggal……….., telah lebih 21 (dua puluh satu) hari kerja, tetapi atasan pejabat yang berwenang menghukum tidak mengambil keputusan.

2. _{Bahwa berdasarkan Pasal 37 ayat (4) Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun}

2010, maka Keputusan Nomor ………tentang Keputusan Hukuman Disiplin berupa………..batal demi hukum.

3. Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

. . . .. . . . .. . . .. . . .*)

NAMA . . .. . . .. . . .. . .

NIP . . . ……….. …….. .. . . .. .. Tembusan Yth :

1. PPK/Pimpinan Instansi;

2. Atasan Pejabat yang berwenang menghukum; 3. Pejabat yang berwenang menghukum;

4. _{Pejabat lain yang dianggap perlu.}

Lampiran XIX

(44)

*) Tulislah nama pejabat dari pejabat yang menyampaikan pemberitahuan.

Contoh

Permohonan Izin Untuk Dapat Masuk Kerja dan Melaksanakan Tugas Selama Dalam Proses Banding Administratif

. . . ., . . . .

1. Dasar :

a. Keputusan Menteri Pertahanan Nomor : . . . tanggal . . . tentang Pemberhentian Dengan Hormat Tidak Atas Permintaan Sendiri/Pemberhentian Tidak dengan Hormat sebagai PNS atas nama . . . .

b. Surat . . . tanggal . . . tentang pengajuan banding administratif atas Keputusan Menhan Nomor : KEP/ . . . .

2. Bahwa atas Keputusan tersbut nomor 1.a., saya telah mengajukan banding administratif tanggal . . . .(fotokopi terlampir).

3. Bahwa sambil menunggu keputusan Badan Pertimbangan Kepegawaian, dengan ini saya mengajukan permohonan izin untuk dapat masuk kerja dan melaksanakan tugas di lingkungan . . .

4. Demikian permohonan ini saya sampaikan, dan atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Tembusan Yth : 1. . . .

Lampiran

Peraturan Menteri Pertahanan Nomor :

Kepada

Yth. Menteri Pertahanan di

Jakarta

Pemohon

(45)

2. . . . 3. . . .

Contoh

Keputusan Dapat/Tidak Dapat Melaksanakan Tugas

Bagi PNS yang Mengajukan Banding Administratif ke BAPEK

MENTERI PERTAHANAN,

Membaca : 1. Surat permohonan untuk dapat tetap melaksanakan tugas yang diajukan oleh Sdr. ……… NIP ... pangkat ……….. jabatan . . . .. . . . .. tanggal . …. . . .. . . ;

2. ………...; Menimbang : a. bahwa berdasarkan keputusan Nomor……….tanggal………….

Sdr. ………. NIP ... pangkat ……….. jabatan …….. telah telah dijatuhi hukuman disiplin berupa ………...;

b. bahwa atas keputusan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, Sdr. ………….. telah mengajukan banding administratif ke Badan Pertimbangan Kepegawaian;

c. .. . . .. . . . .. . . .; d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a, huruf b, huruf c, perlu menetapkan Keputusan tentang Dapat/Tidak Dapat**) melaksanakan Tugas Selama mengajukan Banding administratif ke Badan Pertimbangan Kepegawaian; Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah di ubah

dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;

Lampiran XXI

(46)

2

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Kepada Sdr. ………... NIP ... Dapat/Tidak Dapat**) melaksanakan Tugas Selama mengajukan Banding administratif ke Badan Pertimbangan Kepegawaian;

KEDUA : Selama yang bersangkutan melaksanakan tugas gajinya tetap dibayarkan;

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan;

KEEMPAT : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di . . . . pada tanggal . . . .

Menteri Pertahanan,

. . . Tembusan Yth :

1. . . .

2. _{Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN di Jakarta;}

3. . .

4. Pejabat lain yang dianggap perlu;

(47)

Contoh

Kartu Hukuman Disiplin PNS

RAHASIA

KARTU HUKUMAN DSISIPLIN PEGAWAI NEGERI SIPIL

Nama : ... N I P : ...

NO. JENIS HUKUMAN DSISIPLIN

YANG DIJATUHKAN KEPUTUSAN KETERANGAN

PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5 6

Lampiran XXII

(48)