BERITA ACARA DAN PEMERIKSAAN Nomor

(1)

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Nomor : …… / BAP / ISS-AC / / 20

--- Pada hari ini ……….. tanggal ………. tahun dua ribu enam kami nama :

-

--- Jabatan……….……., berdasarkan Laporan kejadian ………. ………., tanggal………. , kami telah memeriksa seseorang yang kami kenal / tidak kenal bernama :

--- Alamat……… , Tempat / Tgl Lahir ……….. Pekerjaan ……….. atas pertanyaan – pertanyaan pemeriksa memberikan jawaban sbb :

---3. Apakah Sdr/i bersedia diperiksa dan bersedia memberikan keterangan yang sebenarnya ?

(2)

………

7. ………..

7.………... ……… ………

8. ………..

8. ……….. ………

………

9. ……….

9. ……….. ………

………

10. ……….

10. ……… ………

………

--- Setelah selesai pemeriksaan . Berita acara ini dibacakan kembali atau dibaca sendiri oleh yang bersangkutan , ia tetap membenarkan keterangan dan jawabannya , maka untuk menguatkan kebenaran keterangan Sdr/i ………... lalu membubuhkan tanda tangannya seperti dibawah ini

Tanda tangan yang diperiksa

(3)

--- Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya dan kemudian ditutup dan ditanda tangani pada hari dan tanggal seperti tersebut di atas di Jakarta oleh saya :

Tanda tangan yang memeriksa

( ……….. )

(4)

SURAT PANGGILAN I / II *)

NOMOR : ...

1. Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara :

Nama : . . . .. . . .

NIP. : .. . . .. . .

Pangkat/Gol. Ruang : . . . .. . .

Jabatan : . . . .. . .

Kesatuan : . . . .. . .

Untuk menghadap kepada :

Nama : . . . .. . .

NRP./NIP. : . . . .. . .

Pangkat : . . . .. . .

Jabatan : . . . .. . .

Kesatuan : . . . .. . .

pada :

Hari : . . . .. . .

Tanggal : . . . .. . .

Jam : . . . .. . . .

Tempat : . . . .. . .

Untuk diperiksa/dimintai keterangan*) sehubungan dengan dugaan pelanggaran

disiplin . . . .. . . .. **)

2. Demikian untuk dilaksanakan.

...

Atasan langsung/Ketua Tim Pemeriksa*)

Nama

(5)

1. . . .. . .

2. . . . .. . .

*) Coret yang tidak perlu

**) Tulislah pelanggaran disiplin yang diduga dilakukan oleh PNS yang bersangkutan.

Peraturan Menteri Pertahanan

Nomor :

Logo Kemhan/

Mabes TNI/

Angkatan,

Kopstuk

Contoh Surat Perintah

Untuk Melakukan Pemeriksaan

SURAT PERINTAH UNTUK MELAKUKAN PEMERIKSAAN

NOMOR : . . .

1. Diperintahkan kepada :

Nama : . . . .. . . .. . .

NRP/ NIP : . . . .. . .

Pangkat : . . . .. . . .

Jabatan : . . . .. . .

Kesatuan : . . . .. . .

Untuk melakukan pemeriksaaan terhadap :

Nama : . . . .. . . .. . .

NIP : . . . .. . .

Pangkat : . . . .. . . .

Jabatan : . . . .. . .

(6)

pada :

Hari : . . . .. . .

Tanggal : . . . .. . .

Jam : . . . .. . .

Tempat : . . .

Karena yang bersangkutan disangka melanggar disiplin . . . .

. . . **)

2. Demikian agar surat perintah ini dilaksanakan sebaik-baiknya.

Tembusan :

1. . . .. . . .

2. . . . .. . . .

**) Tulislah pelanggaran disiplin yang diduga dilakukan oleh PNS yang bersangkutan.

Nomor :

Pejabat Pembina Kepegawaian,

Nama

Pangkat/Corps/ /Nrp/Nip/Gol

Logo Kemhan,

Mabes TNI dan

Angkatan

Contoh

Berita Acara Pemeriksaan

RAHASIA

(7)

Pada hari ini . . . tanggal . . . .. bulan . . . . . . . . tahun . . . . . .saya/Tim

Pemeriksa*) :

1. Nama : . . . .. . ______________

NRP/NIP : . . . .. ________________

Pangkat : . . . ________________

Jabatan : . . . .. _______________

Kesatuan : . . . .. _______________

2. Nama : . . . .. ____________

NRP/NIP : . . . ________________

Pangkat : . . . ________________

Jabatan : . . . ... ___ ____________

Kesatuan : . . . .. . _______________

3. dst.

Berdasarkan wewenang yang ada pada saya/Surat Perintah *) ... telah

melakukan pemeriksaan terhadap :

Nama : . . . ._______________

NRP/NIP : . . . .. . . ________________

Pangkat : . . . ..________________

Jabatan : . . . .. ____________

Kesatuan : . . . ..________________

Karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan

Pasal ... huruf ...Peraturan Menteri Pertahanan Nomor

...Tahun ...

(8)

Logo Kemhan/

Mabes TNI/

Angkatan

2

1. Pertanyaan :

_______________ . . . .

. . .

. . . .

1. Jawaban :

______________ . . .

. . .

2. Pertanyaan :

________________. . . .

. . .

2. Jawaban :

______________ . . . .. . .

. . .

3. dst.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

**Mengetahui :

(9)

Nama

*) Coret yang tidak perlu.

**) Apabila pejabat yang berwenang menghukum menunjuk pejabat lain untuk memeriksa,

maka harus membubuhkan tanda tangan sebagai persrtujuan hasil pemeriksaan.

Yang diperiksa :

Nama :

NIP :

Tanda tangan :

Pejabat Pemeriksa/Tim Pemeriksa*)

1. Nama : ...

NRP./NIP : ...

Tanda tangan : ...

2. Nama : ...

NRP./NIP : ...

Tanda tangan : ...

dst.

Contoh

Laporan Kewenangan

Penjatuhan Hukuman Disiplin

...,...

Kepada

Yth ...

di

(10)

Dengan ini dilaporkan dengan hormat, bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan pada hari

... tanggal ...bulan ... tahun ...saya/Tim Pemeriksa *)

telah melakukan pemeriksaan terhadap :

Nama :

NRP./NIP :

Pangkat :

Jabatan :

Satuan :

Berdasarkan hasil pemeriksaan, ternyata kewenangan untuk menjatuhkan hukuman

disiplin kepada PNS tersebut diatas merupakan kewenangan ...*).

Sehubungan dengan hal tersebut, disampaikan Berita Acara Pemeriksaan terhadap

PNS yang bersangkutan untuk digunakan sebagai bahan untuk menjatuhkan hukuman

disiplin kepada PNS yang bersangkutan.

Demikian disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tembusan :

1. . . .. . . .

2. . . . .. . . .

**) Tulislah pelanggaran disiplin yang diduga dilakukan oleh PNS yangbersangkutan.

Nomor :

Yang melaporkan (Atasan Langsung),

Nama

(11)

Contoh

Pembentukan Tim Pemeriksa

PEMBENTUKAN TIM PEMERIKSA

NOMOR : ...

1. Berdasarkan dugaan pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr.

...NIP...pangkat ...jabatan ...maka perlu dilakukan

pemeriksaan.

2. Mengingat ancaman hukumannya berupa hukuman disiplin sedang atau berat,

maka perlu membentuk Tim Pemeriksa yang terdiri dari :

a. Atasan langsung

Nama :

NRP./NIP :

Pangkat :

Jabatan :

Satuan :

b. unsur pengawasan

Nama :

NRP./NIP :

Pangkat :

Jabatan :

Satuan :

c. unsur kepegawaian

Nama :

NRP./NIP :

Pangkat :

(12)

Satuan :

Nomor :

2

d. pejabat lain yang ditunjuk

Nama :

NRP/NIP :

Pangkat :

Jabatan :

Satuan :

3. Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Tembusan :

1. . . .. . . .

2. . . . .. . . .

Yang melaporkan (Atasan Langsung),

Nama

Contoh

Keputusan Pembebasan

Sementara Dari Tugas Jabatannya

KEPUTUSAN ...*)

NOMOR ...

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

...*)

(13)

tentang pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr. ...

NIP... pangkat/gol. ruang ...

tanggal ... ;

2. ...;

Menimbang : bahwa untuk kelancaran pemeriksaan terhadap Sdr. ...,

atas dugaan pelanggaran disiplin terhadap Pasal ...

angka... huruf ... yang ancaman hukumannya

berupa hukuman disiplin tingkat berat, perlu menetapkan keputusan

tentang Pembebasan Sementara dari Tugas Jabatannya;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Nomor 1974 Sebagaimana telah di

ubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;

2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 53 Tahun

2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

3. ...;

4. ...;

5. ...;

6. ...;

7. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21

Tahun 2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan

Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai

Negeri Sipil;

Nomor :

2

MEMUTUSKAN

(14)

KESATU : Membebaskan sementara dari tugas jabatan Saudara :

Nama :

NRP/NIP :

Pangka t :

Jabatan :

Satuan :

Terhitung mulai tanggal ...sampai ditetapkannya

keputusan hukuman disiplin karena yang bersangkutan diduga

melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ...

angka ... huruf ...Peraturan Pemerintah No. 53

Tahun 2010.

KEDUA : Selama menjalani pembebasan sementara dari tugas jabatannya

sebagaimana tersebut pada Diktum KESATU, kepada

Sdr. ... tersebut tetap diberikan hak-hak kepegawaiannya

sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

KEEMPAT : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk

diindahkan dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ………...

Pada tanggal : ....………

Atasan Langsung

...*)

Nama

Tembusan :

(15)

2.

3.

4. Pejabat yang dianggap perlu

5. Yang bersangkutan

*) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum.

Diterima tanggal ...

Nama ...

NIP. ...

Contoh Keputusan Teguran Tertulis

KEPUTUSAN ...*)

NOMOR : ...

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

...*)

Membaca : 1. Laporan dari ………...tanggal ……… . tentang

pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr.

...,pangkat/gol.ruang...

NIP ... tanggal ... ;

1. ...;

2. Hasil pemeriksaan tanggal ...;

Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. ………….

telah melakukan perbuatan berupa . . . .. . . .. . . ;

b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap

ketentuan Pasal ………..angka/ayat …………huruf …....

Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;

c. ...;

(16)

menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan

pelanggaran disiplin yang dilakukannya;

e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan

Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Teguran

Tertulis;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Nomor 1974 sebagaimana telah di

2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin

Pegawai Negeri Sipil;

3. ...;

Nomor :

2

Negeri Sipil;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Teguran Tertulis kepada:

Nama : ………

NIP : ...………

Pangkat : ………....

Jabatan : ………....

(17)

Karena yang bersangkutan pada tanggal ……….melakukan

perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ………….ayat ………

huruf ………Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk

dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :

Pada tanggal :

...*)

Nama

Tembusan : Pangkat/Corps/Gol/Nrp/Nip

1. ...;

2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN

3. Pejabat lain yang dianggap perlu.

*) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum

Contoh

Keputusan Hukuman Disiplin

Pernyataan Tidak Puas Secara Tertulis

RAHASIA

KEPUTUSAN ...*)

NOMOR: ...

...*)

(18)

2. ...;

c. ...;

d. bahwa untuk menegakkan disiplin, dipandang, perlu

Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Pernyataan

Tidak Puas Secara Tertulis;

3. ...;

Nomor :

2

(19)

Negeri Sipil;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Pernyataan Tidak Puas

Secara Tertulis kepada:

Nama : ………

NIP : ...………

Satuan : ………

huruf ………Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.

Ditetapkan di :

Pada tanggal :

...*)

Nama

Tembusan : Pangkat/Corps/Gol/Nrp/Nip

1. ...;

(20)

Contoh

Penundaan Kenaikan Gaji Berkala Selama 1 (satu) Tahun

RAHASIA

KEPUTUSAN ...*)

NOMOR : ...

...*)

2. ...;

c. ...;

d. bahwa untuk menegakkan disiplin, dipandang, perlu

(21)

Kenaikan Gaji Berkala Selama 1 (satu) Tahun;

Lampiran

Nomor :

Logo Kemhan/

Mabes TNI/

Angkatan

2

3. ...;

Negeri Sipil;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Penundaan Kenaikan Gaji

Berkala Selama 1 (satu) Tahun kepada:

Nama : ………

NIP : ...………

(22)

huruf ……… Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan**)/Apabila tidak

ada keberatan, maka Keputusan ini mulai berlaku pada hari ke lima

belas terhitung mulai tanggal PNS yang bersangkutan menerima

keputusan ini. ***)

Ditetapkan di . . . .

pada tanggal . . . .

Nama ...

NIP. ...

Menteri Pertahanan / Pejabat

yang berwenang menghukum

Nama

Pangkat/Gol/NRP/NIP

Tembusan :

1. Menteri Pertahanan

2. Ka BKN

4. . .

5. . .

(23)

***) Apabila keputusan ditetapkan bukan oleh Menteri Pertahanan

Contoh

Penundaan Kenaikan Pangkat Selama 1 (satu) Tahun

RAHASIA

KEPUTUSAN ...*)

NOMOR ...

...*)

2. ...;

3. Hasil pemeriksaan telah dilakukan oleh ... NIP tanggal

...;

ketentuan Pasal ………..angka …………huruf ….... Peraturan

Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;

c. ...;

f. bahwa untuk menegakkan disiplin, dipandang, perlu

(24)

Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Penundaan

Kenaikan Pangkat Selama 1 (satu) Tahun;

Lampiran

Nomor :

/Logo Kemhan/

Mabes TNI/

Angkatan

2

3. ...;

Negeri Sipil;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Penundaan Kenaikan Pangkat

Selama 1 (satu) Tahun, kepada:

Nama : ………

NIP : ...………

(25)

Unit kerja : ………

karena yang bersangkutan pada tanggal ……….telah

melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal

………….angka ………huruf ………Peraturan Pemerintah Nomor 53

Tahun 2010.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan**)/Apabila tidak

ada keberatan, maka Keputusan ini mulai berlaku pada hari ke lima

belas terhitung mulai tanggal PNS yang bersangkutan menerima

keputusan ini. ***)

Ditetapkan di. . . .

Menteri Pertahanan / Pejabat yang

berwenang menghukum

Nama

Pangkat/Gol/NRP/NIP

Tembusan :

1. Menteri Pertahanan

2. Ka BKN

3. . . .

5. Pejabat lain yang dianggap perlu

(26)

***) Apabila keputusan ditetapkan oleh bukan Menteri Pertahanan

Nama ...

NIP. ...

Contoh

Setingkat Lebih Rendah Selama 1 (satu) Tahun

RAHASIA

KEPUTUSAN ...*)

NOMOR ...

MENTERI PERTAHANAN,

2. ...;

3. Hasil pemeriksaan telah dilakukan oleh ... NIP,

pangkat/golongan ruang ... tanggal ... ;

ketentuan Pasal ………..angka ………huruf ….... Peraturan

Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;

c. ...;

(27)

i. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Penurunan

Pangkat Setingkat Lebih Rendah Selama 1 (satu) Tahun;

Lampiran

Nomor :

2

3. ...;

Negeri Sipil;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Penurunan Pangkat Setingkat

Lebih Pangkat Selama 1 (satu) Tahun kepada:

Nama : ………

NIP : ...………

(28)

Satuan : ………

karena yang bersangkutan pada tanggal ……….telah

melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal

………….angka ………huruf ………Peraturan Pemerintah Nomor 53

Tahun 2010.

KEDUA : Terhitung mulai tanggal 1 bulan ...tahun ...pangkat

Sdr. ... diturunkan dari pangkat

...golongan ruang ...menjadi pangkat

...golongan ruang ... dan terhitung mulai tanggal 1

bulan ... tahun ...pangkatnya dikembalikan pada

pangkat semula.

KETIGA : Terhitung mulai tanggal 1 bulan ... tahun ...sebagai akibat

penurunan pangkat tersebut gaji pokok Sdr. ... diturunkan

dari Rp. ...( ...) menjadi

Rp. ...( ...) dan terhitung mulai

tanggal 1 bulan ... tahun ... gaji pokoknya

dikembalikan pada gaji pokok semula.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

3

KELIMA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk

Tembusan :

1. Ka BKN

2. . . .

(29)

5. Pejabat lain yang dianggap perlu

**) apabila keputusan ditetapkan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian

***) Apabila keputusan ditetapkan oleh bukan Pejabat Pembina Kepegawaian

Nama ...

NIP. ...

Ditetapkan di Jakarta

Pada tanggal . . . .

Menteri Pertahanan,

. . .

Contoh

Keputusan Hukuman Disiplin Penurunan Pangkat

Setingkat lebih Rendah Selama 1 (satu) Tahun

RAHASIA

KEPUTUSAN MENTERI PERTAHANAN

NOMOR . . .

MENTERI PERTAHANAN,

Membaca : 1. Laporan dari……… tanggal ... tentang

pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh …………... NIP.

………pangkat ………. . ..;

2. . . .. . . ;

3. Hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh ………NIP

(30)

Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut di atas,

Sdr. ……. tersebut telah melakukan perbuatan berupa …. ….….;

ketentuan Pasal ………. angka ………huruf ……..Peraturan

Pemerintah Nomor 53Tahun 2010;

c. .. . . .. . . .. . . .;

d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman

disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang

dilakukannya;

e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah di ubah

dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;

2. PeraturanPemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin

Lampiran

Nomor :

3. . . .;

2

4. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun

2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah

Nomor 53Tahun 2010tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

(31)

Menetapkan :

KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa PenurunanPangkat Setingkat

Lebih Rendah Selama 1 (satu) Tahun, kepada :

Nama : ...

N I P : ...

Pangkat : ...

Jabatan : ...

Unit Kerja : ...

karena yang bersangkutan pada tanggal ...telah

melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan

Pasal ... .angka .... Huruf .... Peraturan Pemerintah Nomor 53

Tahun 2010;

KEDUA : Tehitung mulai tanggal 1 bulan . . . tahun. . . pangkat

Sdr. . . .. dituurunkan dari pangkat . . . .. . . golongan

ruang . . . . .. . . menjadi pangkat . . . .golongan ruang. . . .

dan terhitung mulai tanggal 1 bulan . . . .tahun . . . . .pangkatnya

dikembalikan pada pangkat semula.

KETIGA : Tehitung mulai tanggal 1 bulan . . . tahun. . . sebagai akibat

penurunan pangkat tersebut gaji pokok Sdr. . . .. . . .dit urunkan

dari Rp. . . .(. . . .) menjadi Rp. . . .. . . .. . .. .

(. . . .. . . ) dan terhitung mulai tanggal 1 bulan . . . . .

.tahun. . . gaji pokok tersebut dikembalikan pada pangkat semula.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

(32)

Menteri Pertahanan,

. . .

3

TembusanYth :

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara

2. . . .

3. . .

4. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN di Jakarta;

5. Pejabat lain yang dianggap perlu;

Nama ...

NIP. ...

Keputusan Hukuman Disiplin Penurunan Pangkat

Setingkat lebih Rendah Selama 3(tiga) Tahun

RAHASIA

NOMOR . . .

MENTERI PERTAHANAN,

………pangkat ………. . ..;

2. . . .. . . ;

(33)

Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut di atas,

Sdr. ……. tersebut telah melakukan perbuatan berupa …. ….….;

c. .. . . .. . . .. . . .;

dilakukannya;

2

3. . . .

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa PenurunanPangkat Setingkat

(34)

Nama : ...

N I P : ...

Pangkat : ...

Jabatan : ...

Unit Kerja : ...

Tahun 2010;

KEDUA : Tehitung mulai tanggal 1 bulan . . . tahun. . . pangkat

Sdr. . . .. dituurunkan dari pangkat . . . .. . . golongan

ruang . . . . .. . . menjadi pangkat . . . .golongan ruang. . . .

dan terhitung mulai tanggal 1 bulan . . . .tahun . . . . .pangkatnya

dikembalikan pada pangkat semula.

KETIGA : Tehitung mulai tanggal 1 bulan . . . tahun. . . sebagai akibat

penurunan pangkat tersebut gaji pokok Sdr. . . .. . . .dit urunkan

dari Rp. . . .(. . . .) menjadi Rp. . . .. . . .. . .. .

(. . . .. . . ) dan terhitung mulai tanggal 1 bulan . . . . .

.tahun. . . gaji pokok tersebut dikembalikan pada pangkat semula.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Menteri Pertahanan,

(35)

3

TembusanYth :

2. . . .

3. . .

Nama ...

NIP. ...

Contoh

Keputusan Hukuman Disiplin Pemindahan

Dalam Rangka Penurunan Jabatan Setingkat lebih Rendah

RAHASIA

NOMOR . . .

MENTERI PERTAHANAN,

………pangkat ………. . ..;

2. . . .. . . ;

……… pangkat ………...tanggal ………;

Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. ………...

(36)

c. .. . . .. . . .. . . .;

dilakukannya;

Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Pemindahan

Dalam Rangka Penurunan Jabatan Setingkat lebih Rendah;

Lampiran

Nomor :

2

3. . . .;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

(37)

Penurunan Jabatan Setingkat lebih Rendah, kepada :

Nama : ...

N I P : ...

Pangkat : ...

Jabatan : ...

Unit Kerja : ...

Tahun 2010;

KEDUA : Pengangkatan dalam jabatan yang baru dalam rangka penurunan

jabatan setingkat lebih rendah, ditetapkan dengan keputusan

tersendirisesuai dengan peraturan perundang-undangan.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

dilaksanakan sebagaimana mestinya

Menteri Pertahanan,

. . .

3

TembusanYth :

2. . . .

3. . .

(38)

Nama ...

NIP. ...

Contoh

Pembebasan dari Jabatan

RAHASIA

NOMOR . . .

MENTERI PERTAHANAN,

………pangkat ………. . ..;

2. . . .. . . ;

telah melakukan perbuatan berupa ………... ;

c. .. . . .. . . .. . . .;

(39)

dilakukannya;

huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan Keputusan

tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Pembebasan dari Jabatan;

Lampiran XIV

Nomor :

2

3. . . .;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Pembebasan dari Jabatan . . .

. .. . . , kepada :

Nama : ...

N I P : ...

Jabatan : . . . . .. . . .. . . .. .. .. ….. . . …. . .. .

Pangkat : ...

Unit Kerja : ...

(40)

Tahun 2010;

TembusanYth :

2. . . .

3. . .

Menteri Pertahanan,

. . .

Nama ...

NIP. ...

Contoh

Keputusan Hukuman Disiplin Pemberhentian Dengan

Hormat Tidak Atas Permintaan Sendiri sebagai PNS

RAHASIA

NOMOR . . .

(41)

MENTERI PERTAHANAN,

………pangkat ………. . ..;

2. . . .. . . ;

c. .. . . .. . . .. . . .;

dilakukannya;

Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Pemberhentian

Dengan Hormat Tidak Atas Permintaan Sendiri sebagai Pegawai

Negeri Sipil;

Lampiran

(42)

2

3. . . .;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Pemberhentian Dengan

Hormat Tidak Atas Permintaan Sendiri sebagai Pegawai Negeri Sipil,

kepada :

Nama : ...

N I P : ...

Pangkat : ...

Jabatan : ...

Unit Kerja : ...

Tahun 2010;

KEDUA : Kepada Pegawai Negeri Sipil tersebut dalam Diktum KESATU,

diberikan hak-hak Kepegawaian sesuai dengan peraturan perundangundangan.

KETIGA : Apabila tidak ada banding administratif, maka Keputusan ini mulai

berlaku padahari kelima belas terhitung mulai tanggal Pegawai Negeri

(43)

3

TembusanYth :

2. . . .

3. . .

Menteri Pertahanan,

. . .

Nama ...

NIP. ...

Contoh

Pemberhentian Tidak Dengan Hormat sebagai PNS

RAHASIA

NOMOR . . .

MENTERI PERTAHANAN,

(44)

………pangkat ………. . ..;

2. . . .. . . ;

c. .. . . .. . . .. . . .;

dilakukannya;

Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Pemberhentian

Tidak Dengan Hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil;

Lampiran

Nomor :

2

(45)

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Pemberhentian Tidak Dengan

Hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, kepada :

Nama : ...

N I P : ...

Pangkat : ...

Jabatan : ...

Unit Kerja : ...

Tahun 2010;

KEDUA : Apabila tidak ada banding administratif, maka Keputusan ini mulai

berlaku pada hari kelima belas terhitung mulai tanggal Pegawai

Negeri Sipil yang bersangkutan menerima Keputusan ini.

Menteri Pertahanan,

. . .

(46)

TembusanYth :

1. Kepala Badan kepegawaian Negara

2. . . .

3. . . .

Nama ...

NIP. ...

Contoh

Surat Panggilan

Untuk Menerima Keputusan Hukuman Disiplin

KOPSTUK SURAT KA SATKER

Nomor : R/

Klasifikasi : Rahasia

Lampiran :

Hal : Panggilan untuk menerima

keputusan hukuman disiplin

Dengan ini diminta kehadiran Saudara, untuk menghadap kepada :

Nama : ...

NRP/NIP : ...

Pangkat : ...

Jabatan : ...

pada

Hari : ...

(47)

Jam : ...

Tempat : ...

Untuk menerima Keputusan . . . Nomor . . . .tanggal . . . .tentang

penjatuhan hukuman disiplin . . . .

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan.

TembusanYth :

1. . . .. . . .. . . . .. . . . .. . . . .. . . .. . . . .. . . .. . . . .

Lampiran

Nomor :

Kepada

Yth. . . . .

di

. . . .

Pejabat yang berwenang / Ka satker

Nama

Pangkat/gol/NRP/NIP

Contoh

Keputusan Atas Keberatan

Penjatuhan Hukuman disiplin

KEPUTUSAN . . . *)

NOMOR . . .

. . . .*)

(48)

pangkat ………..jabatan . . . .. . . . .. tanggal . …. . . .. . . ;

2. Surat tanggapan Sdr.. . . NIP... pangkat ………..

jabatan . . . .. . . . .. tanggal . …. . . .. . sebagai pejabat yang

berwenang menghukum;

Menimbang : a. bahwa berdasarkan keputusan Nomor……….tanggal………….

Sdr. ………... NIP... pangkat ………..jabatan . .

. .. . . . .. tanggal . …. . . telah telah dijatuhi hukuman disiplin

berupa ………...;

b. bahwa setelah menimbang dan mempelajari dengan seksama

keberatan yang diajukan oleh Sdr. ………...

NIP... pangkat ………..jabatan . . . .. . . . .. tanggal .

…. . . dan tanggapan dari ………tanggal . …. . . . dapat

diambil kesimpulan bahwa penjatuhan hukuman disiplin kepada

Sdr. …………..sudah sesuai/tidak sesuai**) dengan perbuatan

yang bersangkutan dan peraturan perundang-undangan.

c. .. . . .. . . .. . . .;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a, huruf b, huruf c, perlu menetapkan Keputusan

memperkuat/memperingan/memperberat/membatalkan**)

Hukuman DisiplinSdr………;

Lampiran

Nomor :

Logo Kemhan/

Mabes TNI/

(49)

kopstuk

2

3. . . .;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Memperkuat/memperingan/memperberat/membatalkan**) hukuman

disiplin yang dijatuhkan kepda Sdr. ………... NIP...

pangkat ……….. jabatan . . . .. . . . .. unit kerja ………

berupa……….. sesuai dengan Keputusan Nomor ……..

tanggal . …. . . ., menjadi hukuamn disiplin………..***)

Ditetapkan di : ………. ….

Pada tanggal : ………. . .

. . . .. . . . .. . . .. . . .*)

NAMA. . .. . . .. . . .. . .

NIP. . . ……….. …….. .. . . .. ..

(50)

1. . . .. . . .. . . . .. . . . .. . . . .. . . .. . . . .. . . .. . . . .

*) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan keputusan atas keberatan.

**) Coret yang tidak perlu

***) Diisi dalam hal memperingan atau memperberat hukuman disiplin.

Contoh

Surat Pemberitahuan Keputusan Batal demi Hukum

Nomor : ..

Perihal : Pemberitahuan Keputusan Batal Demi Hukum

Kepada

Yth. ………..

di

………

1. Dengan ini diberitahukan bahwa surat keberatan atas Keputusan Nomor…………..

tentang hukuman disiplin berupa ………yang saudara ajukan pada

tanggal………dan diterima oleh atasan pejabat yang berwenang

menghukum pada tanggal……….., telah lebih 21 (dua puluh satu) hari kerja,

tetapi atasan pejabat yang berwenang menghukum tidak mengambil keputusan.

2. Bahwa berdasarkan Pasal 37 ayat (4) Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun

2010, maka Keputusan Nomor ………tentang Keputusan Hukuman Disiplin

berupa………..batal demi hukum.

3. Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

. . . .. . . . .. . . .. . . .*)

NAMA. . .. . . .. . . .. . .

(51)

TembusanYth :

1. PPK/Pimpinan Instansi;

2. Atasan Pejabat yang berwenang menghukum;

3. Pejabat yang berwenang menghukum;

Lampiran XIX

Nomor :

*) Tulislah nama pejabat dari pejabat yangmenyampaikan pemberitahuan.

Contoh

Permohonan Izin Untuk Dapat Masuk Kerja dan

Melaksanakan Tugas Selama Dalam Proses Banding

Administratif

. . . ., . . . .

1. Dasar :

a. Keputusan Menteri Pertahanan Nomor : . . . tanggal . . . tentang

Pemberhentian Dengan Hormat Tidak Atas Permintaan

Sendiri/Pemberhentian Tidak dengan Hormat sebagai PNS atas

nama . . . .

b. Surat . . . tanggal . . . tentang pengajuan banding administratif

atas Keputusan Menhan Nomor : KEP/ . . . .

2. Bahwa atas Keputusan tersbut nomor 1.a., saya telah mengajukan banding

administratif tanggal . . . .(fotokopi terlampir).

3. Bahwa sambil menunggu keputusan Badan Pertimbangan Kepegawaian,

dengan ini saya mengajukan permohonan izin untuk dapat masuk kerja dan

(52)

4. Demikian permohonan ini saya sampaikan, dan atas perkenannya diucapkan

terima kasih.

Tembusan Yth :

1. . . .

Lampiran

Nomor :

Kepada

Yth. Menteri Pertahanan

di

Jakarta

Pemohon

Nama

NIP. . . .

2. . . .

3. . . .

Contoh

Keputusan Dapat/Tidak Dapat Melaksanakan Tugas

Bagi PNS yang Mengajukan Banding Administratif ke BAPEK

NOMOR . . .

MENTERI PERTAHANAN,

Membaca : 1. Surat permohonan untuk dapat tetap melaksanakan tugas yang

diajukan oleh Sdr.……… NIP... pangkat ………..

(53)

2. ………... ...;

Menimbang : a. bahwa berdasarkan keputusan Nomor……….tanggal………….

Sdr. ………. NIP... pangkat ………..jabatan ……..

telah telah dijatuhi hukuman disiplin berupa ………...;

b. bahwa atas keputusan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,

Sdr. ………….. telah mengajukan banding administratif ke Badan

Pertimbangan Kepegawaian;

c. .. . . .. . . .. . . .;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a, huruf b, huruf c, perlu menetapkan Keputusan tentang

Dapat/Tidak Dapat**) melaksanakan Tugas Selama mengajukan

Banding administratif ke Badan Pertimbangan Kepegawaian;

Lampiran XXI

Nomor :

2

3. . . .;

MEMUTUSKAN

(54)

KESATU : Kepada Sdr. ………... NIP... Dapat/Tidak Dapat**)

melaksanakan Tugas Selama mengajukan Banding administratif ke

Badan Pertimbangan Kepegawaian;

KEDUA : Selama yang bersangkutan melaksanakan tugas gajinya tetap

dibayarkan;

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan;

Ditetapkan di . . . .

Menteri Pertahanan,

. . .

TembusanYth :

1. . . .

3. . .

*) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menetapkan keputusan.

**) Coret yang tidak perlu

Contoh

Kartu Hukuman Disiplin PNS

RAHASIA

KARTU HUKUMAN DSISIPLIN PEGAWAI NEGERI SIPIL

Nama : ...

N I P : ...

(55)

JENIS HUKUMAN DSISIPLIN

YANG DIJATUHKAN

KEPUTUSAN KETERANGAN

PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5 6

Lampiran XXII