BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Biodata a. Identitas pasien Nama : Ny. R Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Perempuan Suku / bangsa : Jawa / Indonesia Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Purwoyoso RT 06 / RW XII
Purwoyoso, Ngaliyan, Semarang
Tanggal masuk : 17 Maret 2009 No. Register : 147446
Diagnosa Medis : Gross Hematuria e.c Ca.Buli Tanggal pengkajian : 31 Maret 2009
Jam pengkajian : 11.00 WIB b. Identitas penanggung jawab
Umur : 58 tahun Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Pabrik Simoplas Hub. dengan pasien : Adik kandung
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Klien mengatakan saat kencing merasakan nyeri. P : Nyeri timbul saat kencing keluar
Q : Seperti diremas-remas
R : Nyeri pada daerah perut di kuadran ke IV sebelah kanan bawah S : Skala 5
T : ± 30 detik sampai 1 menit 2. Riwayat penyakit sekarang
a. Klien datang ke RS Kariadi, sudah dirawat selama 2 minggu di RS, yang sejak ± 1 tahun yang lalu klien mengeluh BAK berdarah merah dari awal sampai akhir, demam (-), nafsu makan (-), ± ½ tahun yang lalu klien operasi kandung kemih di RS Tugurejo dan didiagnosis tumor buli-buli
b. Saat klien dikaji juga bertanya program selanjutnya yang akan dilaksanakan, karena biaya selama menunggu jadwal semakin menipis
c. Terkadang klien selalu berpikir dan mengatakan bahwa setelah operasi dilakukan pasti sakitnya itu akan sembuh total
d. Selama 2 minggu klien di RSDK dilakukan tindakan operasi sistokopi TUR ¼ dan saat dikaji post operasi klien masih merasakan nyeri P : Nyeri timbul saat mengeluarkan air kencing dan saat klien sedikit
ke kanan dan kiri
Q : Perutnya seperti diremas-remas
R : Nyeri pada daerah perut di kuadran ke IV sebelah kanan bawah S : Skala 5
T : Timbul ± 30 detik sampai 1 menit 3. Riwayat penyakit dahulu
Dahulu klien tidak pernah sakit seperti sakit yang sekarang ini. Dahulu klien juga tidak mempunyai riwayat penyakit seperti DM, hipertensi, kanker, dll.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita anggoat keluarganya juga tidak ada yang dirawat di RS.
C. Pola Kesehatan Fungsional menurut Gordon
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan bahwa kesehatan adalah sesuatu yang sangat penting dan berharga. Jika keluarga ada yang sakit, keluarga berusaha memberi obat diwarung terlebih dahulu dan berusaha membawa keluarganya ke
rumah sakit yang terdekat, walaupun kondisi keadaan ekonomi dikeluarganya masih kurang, tetapi di keluarga Ny. R lebih mengutamakan pemeliharaan kesehatan keluarganya.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum sakit : Ny. R makan sehari 3x dengan porsi yang cukup dan sedang, Ny. R minum sehari bisa 5-6 gelas/hari. Dahulu sebelum sakit klien dan keluarganya suka dan sering menggunakan penyedap rasa saat masak makanan atau sewaktu membuat sayur. Kebiasaan mengkonsumsi penyedap rasa sering sekali dipakai
Setelah dirawat : Setelah dirawat Ny.R makan sehari 3x dengan porsi dan lauk, sayur yang telah disediakan dari RS. Pasien menghabiskannya, klien tidak mempunyai alergi dan pantangan dalam makanannya, makanan yang disukai adalah makanan yang manis.
3. Pola eliminasi a. Eliminasi BAB
Sebelum sakit : Ny. R BAB sehari 1x saat pagi biasanya dengan konsistensi normal dan tidak ada keluhan
Setelah dirawat : Ny. R jarang sekali BAB waktu di RS, klien tidak bisa BAB sudah 4 hari, klien mengatakan tidak BAB.
b. Eliminasi BAK
Sebelum sakit : Ny. R BAK sehari ± 400 cc dengan warna urine sudah merah dan urine yang dikeluarkan cukup banyak
Setelah dirawat : Ny. R terpasang kateter 3W sehari BAK ± 250 cc dengan warna urine merah dan saat urine keluar terasa nyeri
4. Pola aktifitas dan latihan
Sebelum sakit : Ny. R selalu melakukan aktivitasnya dengan sendiri bahkan Ny.R masih bisa bekerja membantu suaminya untuk membuat kerupuk dan Ny.R masih bisa berjualan di pasar.
Setelah dirawat : Ny.R melakukan aktivitasnya selalu dibantu oleh keluarganya dan selama sakit personal hygiene klien selalu dibantu oleh petugas & keluarganya, klien hanya bisa terbaring diatas tempat tidur setelah dilakukan operasi yang ke-2 dan klien tidak bisa berjalan-jalan dahulu.
5. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Ny. R biasanya tidur malam 20.30 WIB dan bangun pukul 04.00 WIB dan klien jarang tidur siang, terkadang klien hanya istirahat untuk tidur-tiduran saja.
Setelah dirawat : Ny.R biasanya selama dirawat tidur malam pukul 22.00 WIB dan bangun pagi pukul 04.30 WIB.
Klien tidur siangnya pukul 13.00 WIB dan bangun pukul 14.00 WIB. Tetapi klien hanya bisa tidur siang jika keadaannya sepi.
6. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
a. Klien mengatakan sebelum sakit tidak pernah mengalami gangguan dalam pendengaran, penghirupan dan pengecapan, hanya saja klien mengalami ganggua penglihatan saat melihat jarak jauh
b. Klien mengatakan selama sakit mulutnya agak terasa tidak enak (pahit) dan saat BAK klien merasakan nyeri pada saluran kemihnya
7. Pola Hubungan dengan orang lain
Klien mengatakan bahwa klien sangat dekat dengan keluarganya dan anak-anaknya. Klien juga mempunyai hubungan yang baik dengan teman & lingkungannya yang ada di sekitarnya.
8. Pola reproduksi dan seksualitas
Klien mengatakan bahwa klien adalah orang tua dari 4 bersaudara dan klien sudah mempunyai cucu. Saat ditanya tentang reproduksi dan seksual klien hanya tersenyum dan mengatakan kondisinya yang sudah semakin tua.
9. Persepsi diri dan konsep diri Persepsi diri dan status emosi.
Klien mengatakan setelah dirawat di rumah sakit klien merasa sakit dan cemas saat ditanya program diberikan dari dokter akan dilakukan operasi. Klien termasuk orang yang sabar dalam menghadapi masalahnya.
10. Pola mekanisme koping
Dalam menghadapi masalah klien selalu bermusyawarah dengan suami, keluarga dan semua anak-anaknya dan keluarga lainnya.
11. Pola Nilai Kepercayaan / Keyakinan
Klien beragama Islam & rajin menjalankan ibadah & percaya Tuhan akan memberikan kesembuhan. Dan klien selalu berdzikir disaat waktu-waktu luangnya.
D. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum : Baik
2. Tingkat kesadaran : Composmentis 3. Tanda-tanda vital : TD : 130/80 mmHg N : 80 x/mnt S : 3650 C RR : 24 x/mnt 4. Pengukuran Antropometri : BB : 47 kg TB : 150 cm
5. Pemeriksaan Head To Toe a. Kepala : Mesochepal
b. Rambut : Putih (beruban), lurus, panjang, agak kotor dan tergulung
c. Mata : Konjungtiva, anemis, terdapat katarak dan cekung d. Mulut : Mukosa bibir kering, mulut & bibir terlihat agak kotor e. Dada : Simetris antara ka = ki
f. Paru-paru :
I : Simetris pada saat statis dinamis Pa : Stem fremitus ka = ki
Pe : Sonor seluruh lapang paru Au : Suara dasar vesikuler
g. Jantung :
I : Ictus cordis tak tampak
Pa : Ictus cordis teraba di space Ictus cordis V 2 cm medial LMC 5
Pe : Konfigurasi jantung dalam batas normal Au : Bunyi jantung 1-2 reguler / murni
h. Abdomen :
I : Terlihat jahitan post op dengan kondisi kering, panjangnya ± 1,45 cm
Pa : Tidak ada nyeri tekan, hanya perut ada masaa di kuadran ke IV dan tidak keras
Pe : Tympani
Au : Bisis usus normal
i. Ekstremitas : Ekstremitas atas : Sebelah tangan kanan terpasang infus RL 20 tpm.
Ekstremitas bawah tidak terpasang alat bantu, tetapi ekstremitas bawah dan atas masih bisa digerakkan. j. Kulit : Warna kulit sawo matang, turgor kurang, kulit kering
dan keriput
k. Genetalia : Terpasang kateter 3W
E. Data Penunjang
1. Hasil Pemeriksaaan Laboratorium tanggal 31 Maret 2009
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Ket.
Hematologi Hematologi paket Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Leukosit Trombosit 9,20 28,6 3,48 26,40 82,80 32,20 3,60 205,0 gr% % Juta/mmk Pq FL g/dl ribu/mmk ribu/mmk 12.00 – 15.00 35.0 – 47.0 3.90 – 5.60 27.00 – 32.00 76.00 – 96.00 29.00 – 36.00 4.00 – 11.00 150.00 – 140.0 L L L L L
RDW MPV 18,60 9,20 % FL 11.60 – 14.80 4.00 – 11.00 H
2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 31 Maret 2009
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Ket.
Hematologi
Plasma Prothrombin Time Waktu Prothrombin PPT kontrol
Partial Thromboplastin Time Waktu Thromboplastin APPT kontrol 16.0 13.8 32,4 29.0 Detik Detik Detik Detik 10.0 – 15.0 - 23.4 – 36.8 - H Kimia Darah Glukosa sewaktu Ureum Creatinin Albumin Elektrolit Natrium Kalium Chlorida 131 13 0.69 3.0 137 3,6 106 mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mmol/L mmol/L mmol/L 80 – 110 18 – 39 0,60 – 1,30 3,4 – 5,0 136 – 145 3,5 – 5,1 98 – 107 H L L
3. Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 31 Maret 2009
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Ket.
Hematologi paket Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Leukosit Trombosit RDW MPV 10.50 33.8 4.04 25.90 83.80 31.00 4.70 237.0 19.8 8.10 gr% % Juta/mmk Pq FL g/dl ribu/mmk ribu/mmk % FL 12.00 – 15.00 35.0 – 47.0 3.90 – 5.60 27.00 – 32.00 76.00 – 96.00 29.00 – 36.00 4.00 – 11.00 150.00 – 140.0 11.60 – 14.80 4.00 – 11.00 L L L H 4. Therapy
Irigasi kateter menggunakan cairan NaCl 0,9 L 60 tpm melalui selang infus.
Tranfusi darah PRC II kolf golongan darah B post op sistoskopi TUR 1/4 a) Infus RL 20 tetes/menit
b) Injeksi : Cefotaxim 2 x 1 gr Kalnex 3 x 500 mg Ketorolac 3 x 30 mg c) Peroral : Vit. C 1 x 2 gr
F. Analisa Data
No.Dx Hari / tgl / jam Data Fokus Etiologi Problem TTD
1 Senin, 30
Maret 2009 12.30 WIB
Pre Op :
DS : Klien menanyakan program selanjutnya yang akan dilaksanakan, karena biaya selama menunggu jadwal operasi semakin menipis DO : - Operasi belum dilakukan
- Klien gelisah
- Klien terlihat lelah
Situasi krisis (Pre Op) dan sosio ekonomi Cemas 2 Senin, 30 Maret 2009 13.30 WIB
DS : Klien berpikir bahwa dengan operasi maka dia akan sembuh total
DO : - Pendidikan klien SD tidak sampai tamat - Klien selalu bertanya tentang penyakitnya
yang dulu sudah pernah dioperasi, tetapi sekarang kambuh lagi dan bertanya program selanjutnya yang akan dilaksanakan
- Klien merasa tidak diperhatikan
Kurangnya informasi dan keterlambatan kognitif
Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis & pengobatan
3 Rabu, 01 April 2009-12-19 18.30 WIB
Post Op :
DS : Klien mengatakan tadi siang habis dioperasi jam 11.00 sampai selesai jam 14.00 WIB dan klien mengatakan masih teras nyeri setelah dioperasi
P : Nyeri masih timbul saat mengeluarkan air kencing yang tertampung di urine bag dan saat klien bergerak sedikit ke kanan & kiri
Q : Perutnya seperti diremas-remas
R : Nyeri pada daerah perut di kuadran IV sébelah kanan bawah
S : Skala 5
T : ± timbul 30 detik sampai 1 menit.
Adanya diskontinuitas jaringan
Gangguan rasa nyaman nyeri
DO : - Klien terlihat post OP sistoskopi TUR ¼ hari pertama dan keluaran urin masih merah yang tertampung di urin bag, dan klien terpasang kateter 3W, terpasang infus dengan NaCl 60 tetes /menit.
- Klien terpasang infuse RL 20 tpm ditangan kanan
4 Rabu, 01 April
2009 19.30
DS : Klien mengatakan urine yang dikeluarkan masih merah
DO : - Urine terlihat merah di urine bag - Jumlah urine 250 cc
- Post op TUR ¼ hari pertama - Hb : 10,50 gr %
- Pasien mendapatkan tranfusi darah PRC II kolf golongan darah B
Penurunan kadar Hb akibat terjadinya hematuria
5 Rabu, 01 April 2009
20.00
DS : -
DO : - Terpasang kateter 3W
- Urine mengalir di urine bag berwarna merah
- Post operasi TURP hari pertama
Kerusakan jaringan kandung kemih
G. Pathway Kasus
- Urine yang keluar sedikit
- Sering mengkonsumsi penyedap rasa
- Sakit saat urine keluar sampai selesai BAK Adanya Ca. Buli-buli
Terjadinya desakan massa
Ruptur pada pembuluh darah
Hematuria
Pre Op
Kurangnya informasi tentang penyakit
- Lamanya waktu tunggu
- Ketidakpastian program - Keterbatasan ekonomi Cemas Kurangnya pengetahuan Post Op TUR ¼ Penurunan kadar HB Gangguan rasa nyaman : nyeri Biopsy Nyeri Kerusakan jaringan Resti infeksi Transport O2 menurun Gangguan perfusi jaringan
H. Diagnosa Keparawatan
1. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan
2. Resiko injury berhubungan dengan penurunan kadar Hb akibat terjadinya hematuria
3. Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan post operasi sistoskopi TUR 1/4
4. Cemas berhubungan dengan situasi krisis (kanker) dan sosio ekonomi 5. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan
I. Intervensi
No. Hari / tanggal Diagnosa
Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana TTD
1 Senin, 30 Maret
2009
Cemas berhubungan dengan situasi krisis (kanker) dan sosio ekonomi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, cemas dapat berkurang,
- Klien dapat mengurangi rasa cemasnya
- Klien rileks dan dapat melihat dirinya secara objektif
- Menunjang koping juga
efektif Dengan KH :
- Klien lebih rileks - Cemas dapat berkurang
a. Tentukan pengamatan klien sebelumnya terhadap penyakit yang dideritanya
b. Berikan informasi tentang prognosis secara akurat c. Jelaskan pengobatan, dan efek
samping. Bantu klien mempersiapkan diri dalam pengobatan
d. Catat koping yang tidak efektif seperti kurang interaksi sosial, ketidakberdayan, dll
e. Anjurkan untuk mengembangkan
f. Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman
g. Pertahankan kontak dengan klien, bicara & sentuhlah dengan wajar 2 Selasa, 31 Maret 2009 Kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi yang didapat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, klien dapat memahami tentang penyakitnya, dengan KH : - Klien siap untuk dioperasi
baik secara fisik maupun mental
- Klien mau berpartisipasi dalam perubahan gaya hidup
a. Review pengertian tentang
penyakitnya kepada klien dan keluarga tentang diagnosa, pengobatan & akibatnya
b. Tentukan persepsi klien tentang kanker dan pengobatannya
c. Berikan bimbingan kepada klien sebelum mengikuti prosedur pengobatan, tetapi yang lama, komplikasi jujurkan kepada klien
d. Anjurkan klien untuk memberikan umpan balik verbal & mengkoreksi, misal komunikasi tentang penyakitnya
e. Anjurkan klien untuk
memelihara kebersihan kulit dan rambut
f. Jelaskan pada klien / keluarga tentang pentingnya status nutrisi yang optimal
3 Rabu, 01 April 2009
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan post operasi sistoskopi TUR ¼
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, nyeri sedikit berkurang, dengan KH :
- Nyeri berkurang
- Klien terlihat rileks
a. Kaji tingkat nyeri PQRST b. Ajarkan teknik relaksasi (nafas
dalam)
c. Berikan klien posisi yang nyaman
d. Anjurkan klien agar melakukan aktivitas seperti duduk, jalan atau miring ke kanan dan ke kiri e. Berikan lingkungan yang
nyaman dan tenang
4 Rabu, 01 April
2009
Resiko tinggi injuri berhubungan dengan penurunan kadar Hb akibat terjadinya hematuria
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, resti injury tidak terjadi dengan kriteria hasil :
- Tanda – tanda resti injury tidak terjadi
- Hb dalam batas normal
(12.00 – 15.00 gr %)
a. Cek laboratorium untuk kadar Hb b. Pantau Hb klien setiap hari c. Kelola tranfusi darah sesuai
dengan golongan darahnya d. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian therapy obat
e. Kolaborasi dengan laboratorium untuk pengambilan darah
5. Rabu, 01 April 2009
Resti infeksi
berhubungan dengan keusakan jaringan pada kandung kemih
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, resti infeksi tidak terjadi pada klien dengan kriteria hasil : - Tanda-tanda resti infeksi
tidak terjadi
- Tidak menunjukkan
tanda-tanda infeksi dan penyembuhan
a. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan. Pengunjung juga dianjurkan melakukan hal yang sama
b. Jaga personal higiene klien dengan baik
c. Monitor temperatur
d. Kaji semua sistem untuk melihat tanda-tanda infeksi
e. Hindari / batasi prosedur invasi f dan jaga aseptik prosedur f. Kolaborasi dengan dokter untuk
memberikan antibiotik bila diindikasikan
J. Implementasi
Hari / tgl / jam No.Dx Implementasi Respon TTD
Senin, 30 Maret 2009 11.00 WIB
4 Mengkaji pasien S : - Klien bercerita tentang riwayat sakitnya yang
dahulu pernah dioperasi di RS Tugurejo - Klien mengatakan selama di RS Kariadi dari
pertama datang tidak dilakukan program atau tindakan yang dapat meringankan sakitnya - Klien selalu menunggu jadwal operasi yang
semakin melihat kondisi ekonomi menipis O : - Operasi belum dilakukan
- Klien gelisah
- Klien terlihat lelah
11.15 WIB 3,4 Mengukur TTV S : Klien mengatakan perutnya teras kemremyes /
nyeri
O : TD : 130/80 mmHg, N : 80 x/menit, S : 3620 C, RR : 24 x/mnt
13.00 WIB 4
3
Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang
Menganjurkan klien untuk istirahat
S : -
O : Klien tersenyum sambil tidur-tiduran S : Klien mau istirahat siang
O : - Klieh terlihat lelah - Klien tidur-tiduran Selasa, 31 Maret 2009 11.30 WIB 11.45 WIB 2,1 5 5 Monitor TTV
Memberikan pendkes pengertian, penyebab & tanda gejala tentang penyakitnya
Menanyakan kembali pada klien / keluarga tentang pengertian penyakitnya
S : Klien mengatakan mau untuk diukur
O : TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/menit, S : 360 C, RR : 26 x/mnt
S : Klien mengatakan paham dan mengerti sedikit tentang penyakit
O : Klien terlibat mendengarkan penjelasan dari perawatnya
S : Klien / keluarga mengatakan sakitnya adalah kanker pada buli yang ada di perutnya O : Klien tersenyum
13.15 WIB 3,4 Menganjurkan klien untuk istirahat S : Klien mengatakan iya
O : Klien istirahat diatas tempat tidur sesudah makan siang
Rabu, 01 April 2009
16.00 WIB
3 Mengkaji klien setelah post sistoskopi TUR ¼
S : Klien mengatakan masih nyeri setelah operasi O : Klien terlihat meringis
17.00 WIB 3,4 Mengajarkan tekhnik relaksasi (nafas
dalam)
S : Klien kooperatif
O : Klien mengikuti cara melakukan tekhnik relaksasi
18.00 WIB 1
1
Memberikan injeksi IV obat cefotaxim dengan dosis 1 gr
Memberikan injeksi IV obat kalnex dengan dosis 500 mg
S : Klien kooperatif
O : - Obat bisa masuk sesuai dosis
- Klien terlihat meringis karena menahan sakit S : Klien kooperatif
O : - Obat bisa masuk sesuai dosis
18.30 WIB 1 Melihat jahitan post op pasien ± 1 tahun yang lalu di RS Tugurejo
S : -
O : Jahitan post op ± 1 tahun yang lalu, jahitannya kering, panjangnya ± 14 cm
19.00 WIB 3
2
Menganjurkan klien untuk istirahat total (diatas tempat tidur) tidak boleh melakukan aktivitas setelah operasi Memberikan tranfusi darah PRC 1 kolf golongan darah B
S : Klien mengatakan iya
O : Klien terbaring diatas tempat tidur
S : Klien mengatakan iya
O : terpasang infus untuk transfusi darah
20.15 WIB 2,3,4 Menganjurkan klien untuk istirahat
malam
S : Klien mengatakan iya O : Klien terlihat tiduran
K. Evaluasi
Hari / Tgl No.Dx Catatan Perkembangan Paraf
Senin, 30 Maret 2009
4 S : Klien mengatakan lama menunggu programnya yang akan dilaksanakan O : - Operasi belum dilaksanakan - Klien terlihat gelisah - Klien terlihat lelah A : Masalah sudah teratasi P : Teruskan rencana intervensi Selasa, 31 Maret
2009
5 S : - Klien berpikir bahwa dengan operasi maka dia akan sembuh total
- Klien merasa tidak diperhatikan O : Pendidikan klien yang SD belum tamat A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi Rabu, 01 April
2009
3 S : Klien mengatakan tadi siang habis dioperasi dan masih nyeri
O : - Klien masih terpasang kateter dan infus NaCl 60 tpm untuk irigasi
- Klien masih
A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Rabu, 01 April
2009
1,2 S : Klien mengatakan urine yang dikeluarkan masih merah
O : - Urine terlihat merah didalam urine bag
- Jumlah urine di urine bag terlihat 250 cc
- Terlihat dikeluaran urine tidak ada benda
- Hb klien masih rendah - Hb : 10.50 gr % A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
