Arif A, Chaidir R, Ismono D, Hidajat NN

(1)

1 1 1 1 Arif A , Chaidir R , Ismono D , Hidajat NN

PENDAHULUAN

Cedera pada tendon fleksor merupakan cedera yang sering terjadi. Data epidemiologi dari Norway mencatat insidensi terjadinya cedera pada tendon flexor sekitar 1 kasus tiap 7000 penduduk di negara industri. Cedera ini lebih sering terjadi pada laki-laki dan terbanyak pada usia antara 15 sampai usia 30

1,2

tahun. Akibat cedera ini penderita dapat mengalami gangguan fungsi yang berkepanjangan, yang menyebabkan baik penderitaan fisik maupun emosional, serta penurunan kualitas sosio-ekonominya. Untuk mengatasi masalah ini diperlukan penanganan yang baik dalam

ABSTRACT

PERBANDINGAN TENSILE STRENGTH PASCA REPAIR DENGAN MENGGUNAKAN

TEKNIK MODIFIKASI KESSLER 2, 4 DAN 6 STRAND YANG DINILAI PADA

MINGGU KETIGA PENYEMBUHAN RUPTUR TENDON ACHILLES KELINCI

1_{Department of Orthopaedic and Traumatology, Faculty of Medicine,}

Padjajaran University/ Hasan Sadikin General Hospital Bandung, Indonesia.

Corresponding author : Azeta Arif Orthopaedic and Traumatology, Department of Padjadjaran University/ Hasan Sadikin General Hospital Bandung, Indonesia. Jl. Pasteur No. 38 Bandung 40161 Telp. / Fax +62 22 2035477 E mail: azeta_arif@yahoo.co.id.

The current trend toward early active flexion after repair of the flexor tendon necessitates a stronger repair than that provided by a 2 strand technique. This thesis compared the tensile strength of the multi strand tendon repair using modified Kessler 2,4 and 6 strand at 3rd weeks Achilles rabbit's tendon healing.

The experimental research use a total of 60 achilles rabbit tendons were randomized to three goups,1st group repaired using a 2 strand modified Kessler, 2nd group using 4 strand and the 3rd group using 6 strand. The force required to produce After 3 weeks tendon healing , the tendon harvested and the force required to produce 2mm gap, the tensile strength for each repair we assessed.

The result of this study showing that the number of core suture increase the tensile strength. The 2 strand modified Kessler repair was significantly more likely to fail by suture pullout than the multi strand repair technique. The four-strand, double modified Kessler technique provide the second strongest repair. The multi strand repair improved from a mean (and standard deviation) of 2 strand 1870(42,77), 4 strand 3542,14(40,79), 6- Strand 5450 (51,70) using the ANOVA test= 21198,483; p <0,001.

The repair of flexor tendon injury is still one of the most difficult problems in hand surgery. A poor functional outcome can occur despite perfect operation techniques, promote early motions after tendon repair provided by strong tensile strength by increased the number of the core suture. This understanding gave impetus to studies of post operative early motions.

Keywords:

Tensile strength, modified Kessler 2,4 and 6 strand, multi strand core suture.

memperbaiki cedera tendon tersebut, yakni berupa pembersihan luka debridemen, dan kemudian

2

dilakukan penyambungan tendon.

Penyambungan tendon bertujuan untuk mendekatkan kedua ujung tendon yang terputus atau melekatkan ujung tendon ke tulang dan mempertahankannya selama masa penyembuhan, dengan tetap memungkinkan dilakukannya latihan gerak dini hari pertama pasca operasi. Latihan gerak dini aktif diperlukan untuk meminimalkan terjadinya adhesi, yang hanya dapat dilakukan bila tensile strength jahitan tendonnya kuat. Tensile strength

adalah kekuatan jahitan untuk menerima gaya regang pada arah yang berlawanan yang bekerja

(2)

cedera tendon multiple ataupun pada reimplantasi dimana pada kasus tersebut mobilisasi dini sering tidak memungkinkan oleh karena itu dengan karakteristik tensile strength yang paling rendahpun

11

bukan merupakan pertimbangan.

Hirpara dalam eksperimennya mendapatkan bahwa teknik penjahitan 6 strand memang memiliki

tensile strength yang paling tinggi, namun pengerjaannya tidak praktis dan menimbulkan bulk pada tendon sehingga pemilihan teknik ini terbatas pada kasus tendon yang besar dan bukan cedera

tendon multiple. Teknik ini sangat berguna pada cedera tendon pada jari jempol yang memiliki tendon lebih besar jika di bandingkan jari lain dan memiliki angka kejadian rupture pasca repair yang tinggi sehingga dibutuhkan tensile strength yang

11

kuat.

Teknik jahitan 4 strand cruciate memiliki tensile strength yang lebih kuat secara signifikan jika dibandingkan dengan 2 strand Pennington, dengan pengerjaan yang sedikit lebih kompleks. Teknik ini banyak dipilih untuk sebagian besar cedera pada tendon karena memiliki tensile strength yang kuat memungkinkannya untuk melakukan gerakan

11

menggenggam aktif .

Di RSHS saat ini dipakai teknik penjahitan modifikasi Kessler 2 strand untuk penjahitan tendon baik untuk cedera tendon tunggal ataupun multipel. Penulis ingin menguji perbandingan tensile strength dengan menggunakan teknik modifikasi Kessler dan jahitan multiple-strand pada ruptur tendon fleksor kelinci dengan sampling rancang acak lengkap.

METODE PENELITIAN

Desain penelitian ini adalah studi eksperimen terhadap hewan dengan teknik rancang acak lengkap observasional analitik.

Yang menjadi variabel penelitian ini adalah sebagai berikut:

a.Variabel bebas (independen) adalah teknik penjahitan dengan menggunakan modifikasi Kessler berbagai strand yaitu 2, 4, 6 strand. b.Variable tergantung (dependen) adalah tensile

strength dalam gram. sejajar terhadap serabut kolagen tendon.

Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap tensile strength

3,4,5

adalah jenis benang jahitnya dan teknik jahitan. Teknik penjahitan yang sering dipakai adalah Kessler, menggunakan dua core suture (jahitan inti) dan dikombinasikan dengan simple epitendineal circumferential suture (jahitan epitendineal sederhana) yang mengelilingi tendon. Risitano, Silverskiold, Singer, dan Kubota menyatakan teknik jahitan tersebut tidak cukup kuat untuk menahan gaya yang dihasilkan akibat latihan gerak dini aktif pasca penyambungan, sehingga diperlukan teknik

5

jahitan lain.

Teknik Kessler telah mengalami berbagai modifikasi, mulai dari banyaknya simpul, letak simpul, dan yang terakhir adalah ditambahkannya jahitan epitendineus running suture. Ismiarto menemukan bahwa, tidak didapatkan perbedaan yang bermakna secara statistik pada tensile strength teknik jahitan modifikasi Kessler 2 strand

dibandingkan dengan teknik Kubota 2 strand. Teknik modifikasi Kessler dapat dikerjakan lebih cepat dan

5

secara teknis lebih mudah dibandingkan Kubota. Matthew membandingkan 8-strand pada repair

tendon ke tendon dengan 2-strand atau 4-strand

pada anjing. Pada minggu ke tiga dan ke empat setelah operasi didapatkan bahwa, repair yang menggunakan 8-strand memiliki ultimate force dan rigiditas yang lebih besar dibandingkan dengan

6

teknik yang lain.

Eksperimen Hirpara dengan menggunakan teknik 2 strand Penington modifikasi Kessler, 4 strand

modifikasi cruciate core repair, dan 6 strand savage repair menunjukkan bahwa, dengan bertambahnya

core suture akan meningkatkan tensile strength. Selain itu eksperimen tersebut menunjukkan bahwa, 6 strand Savage memiliki tensile strength yang paling kuat dan 4 strand cruciate secara signifikan lebih kuat jika dibandingkan dengan 2 strand Pennington. Kegagalan pada 2 strand Penington modifikasi Kessler setengahnya karena pullout benang. Keuntungan prinsip dari penggunaan Penington 2 strand

modifikasi Kessler adalah karena pengerjaannya lebih sederhana dibandingkan dengan yang lainnya. Sehingga dapat dipilih sebagai teknik jahitan pada

(3)

Berdasarkan pengambilan sampel dengan rancang acak lengkap, maka penghitungan jumlah sample minimum yang diperlukan adalah 9 setiap kelompoknya.

Pemilihan sampel dilakukan dengan menggunakan kriteria sebagai berikut:

1. Kelinci yang sudah memenuhi kriteria inklusi dilakukan pengelompokan secara acak ke dalam 3 kelompok dengan metode rancang acak lengkap.

2. Kelompok 1 dilakukan penjahitan dengan teknik modifiksi Kessler 2 strand , kelompok 2 dengan 4

strand, dan kelompok 3 dengan 6 strand.

Cara Kerja dan Prosedur Pengumpulan Bahan Pemeriksaan

1) Kelinci dibius dengan memberikan ketamin (150mg/kg IM), lalu bulu disekitar tempat pemotongan tendon achiles dicukur dan dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik. 2) Pada kelinci tersebut dilakukan insisi kulit dan

fascia longitudinal sepanjang 2.0 cm di daerah posterior kruris, dimulai kira-kira 1,0 cm dari pergelangan kaki, kemudian dilakukan identifikasi tendon. Setelah itu selubung tendon disayat memanjang sesuai sayatan kulit. Selanjutnya tendon Achilles dipotong melintang secara tajam pada jarak 2,0 cm proksimal dari insersinya di kalkaneus. Setelah itu tendon dijahit dengan teknik modifikasi Kessler sesuai dengan kelompok perlakuannya dengan menggunakan benang nylon ukuran 4-0 untuk core suture dan 6-0 untuk epitenon suture. Selanjutnya luka ditutup dengan menjahit kulit, tanpa menjahit selubung t e n d o n . Ke m u d i a n p e r g e l a n g a n k a k i diimobilisasi dalam posisi plantar fleksi menggunakan gips sirkuler, dimulai dari 1 cm dibawah lutut sampai kaki. Perlakuan yang sama dilakukan pada repair tendon kelinci menggunakan teknik 4 strand dan 6 strand

dengan suture material polypropylene dengan operator yang sama.

3) Teknik modifikasi Kessler 2 Strand

1. Pertama jarum masuk dari permukaan dalam

tendon yang terpotong, keluar dari tepi tendon sejauh 0,75-1cm

2. Membentuk locking

3. Jahitan tranversal ke arah tepi tendon sebelahnya

4. Membentuk locking

5. Keluar dari permukaan tendon yang terpotong 6. Menyeberang ke segmen tendon 'lawan'nya

sejauh 0,75 - 1 cm 7. Membentuk locking

8. Jahitan tranversal ke arah tepi tendon sebelahnya

10.Keluar dari permukaan tendon yang terpoton 11. Dilakukan aproksimasi tendon, kemudian

dibuat simpul

1 2 . D i l a k u k a n e p i t e n o n s u t u t e d e n g a n menggunakan polypropylene 6-0

Gambar 1. Teknik modifikasi Kessler 2 Strand

10

Dikutip dari: Clare

Teknik Modifikasi Kessler 4 Strand

1. Pertama jarum masuk dari permukaan dalam tendon yang terpotong, keluar dari tepi tendon sejauh 0,75 – 1 cm

3. Jahitan menyilang melintas di tengah permukaan tendon yang terpotong ke arah tepi tendon seberangnya

(4)

sejauh 0,75 – 1 cm 7. Membentuk locking

10.Keluar dari permukaan tendon yang terpotong

Gambar 2. Teknik modifikasi Kessler 4 Strand

10

Dikutip dari: Singer

Teknik Modifikasi Kessler 6 Strand

1. Pertama jarum masuk dari permukaan dalam tendon yang terpotong, keluar dari tepi tendon sejauh 0,75 - 1 cm

sejauh 0,75 – 1 cm 7. Membentuk locking

8. Jahitan melintas di tengah permukaan tendon yang terpotong ke arah tepi tendon seberangnya

10.Keluar dari permukaan tendon yang terpotong 11.Menyeberang ke segmen tendon 'lawan'nya 12.Membentuk locking

13.Jahitan melintas di tengah permukaan tendon yang terpotong ke arah tepi tendon seberangnya

14.Membentuk locking

15.Keluar dari permukaan tendon yang terpotong 16.D i l a k u k a n e p i t e n o n s u t u r e d e n g a n

menggunakan polypropylene 6-0

4) Pada minggu ketiga dilakukan uji biomekanik. Hewan tersebut dibunuh dengan menggunakan suntikan phenobarbital IV 100 mg/kg BB. Kemudian jaringan tendon achilles diambil mulai dari insersinya sampai 4 cm ke arah proksimal. Selanjutnya selubung tendon dilepaskan dari jaringan tendon, kemudian tendon disimpan dalam larutan NaCl fisiologis. Selanjutnya dilakukan pegukuran tensile strength dengan cara

Conventional Clamping Technique, yaitu sebagai berikut:

a. Bagian tendon tanpa selubungnya dipakai sebagai obyek penelitian, sehingga pengaruh jaringan fibrotik pada daerah luka dengan selubung tendon dapat diabaikan.

b. Ujung tendon bagian proksimal dan distal dijepit dan difiksasi dengan klem kertas.

c. Ujung tendon bagian distal diikat dengan benang dan dilakukan pembebanan awal mulai 500 gram, kemudian beban ditambah selang 20 detik sampai terjadi tensile strength. d. Pembebanan dihentikan segera setelah

terdapat celah 2 mm pada daerah jahitan. e. Data diperoleh dari angka maksimum beban

yang menimbulkan celah 2 mm pada kedua ujung tendon. Operator dan pembacaan gap pada millimeter blok dilakukan sendiri oleh p e n u l i s . D a t a - d a t a i n i k e m u d i a n dikelompokkan dan dilakukan tabulasi, selanjutnya dianalisis secara komputerisasi menggunakan program Excell

Gambar 3. Teknik modifikasi Kessler 6 Strand Teknik yang diajukan oleh Penulis)

(5)

Gambar 4. Alat dan Bahan Penelitian

(a). Alat dan Bahan Penelitian; (b). Hewan percobaan kelinci putih ras New Zealand, berat 1.000- 1.500 gr (sampel no 1); (C) alat peguji tensile strength dengan simpel klem konvensional, kertas millimeter block sebagai latar; (d) Mata beban dengan berbagai variasi besaran beban

Gambar 5. Cara Kerja Penelitian Operasi Penjahitan Tendon

Keterangan Gambar : (a) kelinci di bius; (b) daerah operasi di cukur; (c) dilakukan tindakan a dan antiseptik di daerah operasi; (d) dilakukan insisi kulit di atas tendon Achiles; (e) identifikasi tendon Achiles; (f) tendon Achiles dipotong tajam; (g) penjahitan temdon; (h) penutupan kulit; (i) fiksasi dengan plaster cast sirkuler posis kaki plantar fleksi penuh

HASIL PENELITIAN

Penelitian tentang penggunaan teknik jahitan untuk penyembuhan ruptur tendon achilles kelinci telah dilakukan terhadap 60 tendon fleksor

kelinci, yang masing-masing dibagi ke dalam tiga kelompok secara acak. Jenis perlakuan yang diberikan adalah teknik jahitan modifikasi Kessler 2 strand, 4 strand dan 6 strand. Penelitian ini dilakukan selama periode Mei sampai Juli 2009.

Teknis pengerjaan eksperimen dilakukan dalam 2 periode di Serang dan Lembang karena pada perjalanan perawatan kelinci terdapat beberapa sampel yang mati sehingga tidak memenuhi jumlah sampel minimal jika dilakukan pada satu periode saja. Dalam sehari dilakukan pengerjaan terhadap 5-10 sampel.

Setelah 3 minggu perlakuan, terdapat 5 ekor kelinci mati pada kelompok I (2 strand), 6 ekor mati pada kelompok II (4 strand) dan 8 ekor kelinci pada kelompok III (6 strand). Jumlah subjek yang diikutsertakan pada penelitian ini sudah memenuhi ukuran sampel minimal yaitu 9 per kelompok.

(6)

Sediaan tendon di uji biomekanis dengan menggunakan simple klem, dan dicatat besar beban saat terjadi gap sejauh 2 mm. Hasil penelitian selengkapnya disajikan berikut ini.

Tabel 1. Deskripsi Statistik Tensile Strength dari ketiga Kelompok Perlakuan

Berdasarkan tabel.1 di atas tampak bahwa, tensile strength pada ketiga kelompok perlakuan bersifat

homogeny dan berdistribusi normal (p>0,05), sehingga untuk membandingan tensile strength

antara kelompok perlakuan digunakan analisis

Tabel 2. Perbandingan Rata-rata Tensile Strength dari ketiga Kelompok Perlakuan

Tabel 3. Hasil Uji Duncan perbedaan Rata-rata tensile strength antar kelompok

Tampak rata-rata tensile strength antara ketiga kelompok perlakuan berdasarkan uji Duncan berbeda bermakna table 3

PEMBAHASAN

Repair tendon fleksor sampai saat ini masih merupakan masalah yang sulit. Bila tidak dilakukan dengan teknik operasi yang baik maka akan didapatkan hasil yang buruk pasca cedera tendon fleksor. Banyak metode telah dilakukan untuk mencegah adhesi dan dimungkinkannya gerakan dini pada cedera tendon, namun belum ada teknik

3,5,18,19,12

yang sempurna.

Tujuan dari penyambungan cedera tendon adalah mengembalikan fungsi jari dengan pergerakan sendi yang kembali seutuhnya. Banyak metode yang di pakai sebelumnya untuk mencegah adhesi tendon dengan jaringan sekitarnya sehingga meminimalkan terjadinya keterbatasan dari ekskursi tendon yang akan menyebabkan keterbatasan

3,10,11,12,13,14

pergerakan jari.

Pada saat ini, cara yang paling berhasil untuk mencegah adhesi tendon dengan jaringan sekitarnya adalah dengan pergerakan jari dini pasca operasi. Hal ini dimungkinkan bila pasca penyambungan tendon memiliki tensile strength yang tinggi. Fungsi tendon merupakan suatu kabel fleksibel sebagai penghubung struktur otot yang dinamis dan struktur tulang yang rigid, sehingga jaringan ini harus mempunyai kemampuan untuk meredam goncangan (shock absorbing) dan kemampuan untuk

3,5,10,11,12,13,14

menahan tarikan (tensile strength).

Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental untuk melihat perbandingan tensile strength antara 2, 4, dan 6 strand dengan menggunakan teknik modifikasi Kessler pada tendon achiles kelinci yang diuji pada minggu ke 3 pasca penyambungan tendon. Penelitian ini menggunakan kelinci sebagai binatang percobaan, dengan pertimbangan kelinci merupakan hewan mamalia yang mempunyai tendon achiles yang cukup besar dan bentuknya menyerupai tendon fleksor tangan manusia.

Dari kepustakaan dan penelitian-penelitian terdahulu dapat disimpulkan bahwa, faktor –faktor

(7)

yang akan mempengaruhi tensile strength antara lain teknik operasi yang dipilih, jenis, lokasi dan jumlah untaian benang dalam tendon , serta jenis dan

3,5,10,11,12,13,14

ukuran benang yang digunakan.

Penelitian ini membandingkan jumlah untaian benang dalam tendon yang dinilai pada minggu ketiga. Terdapat peningkatan tensile strength yang bermakna dengan meningkatnya jumlah untaian benang dalam tendon, semakin banyak untaian benang dalam tendon maka tensile strength semakin besar.

Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang mengunakan teknik jahitan Taguchi, Savage

didapatkan: dengan bertambahnya jumlah untaian dalam tendon akan meningkatkan tensile strength. Faktor jenis dan ukuran benang tidak berpengaruh karena digunakan jenis dan ukuran benang yang

12

sama.

Kegagalan suatu perbaikan tendon biasanya akibat adanya gap pada tempat perbaikan dari 2 sampai 10 mm, yang kemudian diikuti dengan putusnya benang. Strickland's memperkirakan tegangan perbaikan tendon pada jari yang tidak bengkak, mendapatkan kekuatan fleksi dan ekstensi jari secara pasif pada perbaikan tendon sekitar 500 gram, fleksi aktif melawan tahanan ringan sekitar 1500 gram, melawan tahanan keras 5000 gram, dan tekukan ujung jari FDP 9000 gram. Pada tendon fleksor yang mengalami penyambungan, terdapat perbedaan beban gaya tarik “ tensile force” yang lebih berat yaitu gerakan pasif 750 gram, gerakan ringan 2250 gram, genggaman keras 7500 gram, tekukan ujung jari FDP telunjuk 13500 gram. Tegangan ini harus ditahan pada periode segera setelah operasi untuk berhasilnya gerakan segera tanpa terjadi ruptur. Gap pada tempat perbaikan menyebabkan tahanan yang lebih lemah sehingga lebih mudah terjadi ruptur.3 Pada penelitian ini beban diberikan secara bertahap pada salah satu ujung tendon yang telah dilakukan penyambungan, mula-mula diberikan beban 100 gram, diberikan penambahan beban bertahap dengan jeda waktu 20 detik sampai didapatkan gap 2 mm. Dilakukan pencatatan tensile strength untuk masing-masing tendon, yang telah ditentukan secara acak

sederhana. Didapatkan hasil, dengan rerata 1870 (± 42,77) gram untuk teknik modifikasi Kessler 2 strand,

rerata 3542,14 (± 40,79) gram untuk teknik 4 strand

dan rerata 5450 (± 51,70) gram untuk teknik 6 strand. Median untuk 2 strand adalah 1860 gram, 4

strand adalah 3550 gram, dan 6 strand adalah 5455 gram.

Tensile strength rerata yang dihasilkan dengan teknik modifikasi Kessler 4 strand adalah 3542,14 (± 40,79) gram, kekuatan ini cukup untuk menahan gaya yang dihasilkan oleh latihan fleksi aktif dengan tahanan ringan pasca penyambungan tendon, yang menurut Strickland kekuatan genggaman ringan yang dibutuhkan adalah 2500 gram.

Teknik penjahitan 4 strand lebih disukai karena tidak menghasilkan bulk yang besar pada tendon sehingga tidak menghalangi pergerakan tendon melalui pulley dan beban fleksi pun menjadi tidak besar, dan mengurangi resiko putusnya benang. Secara teknis, penjahitan 4 strand lebih sederhana dibandingkan dengan 6 strand, dan waktu yang

11,12

diperlukan lebih singkat.

Teknik penjahitan 6 strand menurut Hirpara memiliki tensile strength yang besar, tetapi memiliki kelemahan yaitu terjadinya bulk pada tendon yang dijahit tersebut, sehingga mengganggu pergerakan tendon melalui pulley yang akan menyebabkan beban fleksi bertambah besar dan menimbulkan kegagalan penyambungan tendon. Teknik ini pun secara teknis lebih sulit karena harus melewati diameter tendon yang sempit dengan jumlah untaian

11,12

benang yang banyak.

Teknik penjahitan 2 strand secara teknis lebih sederhana dibandingkan 4 dan 6 strand tetapi memiliki tensile strength yang tidak cukup kuat untuk menahan beban fleksi ringan sehingga lebih besar

11,12

kejadian gagalnya repair tendon.

Kesulitan penelitian yang ditemukan adalah s u l i t n y a p e r a w a t a n k e l i n c i u n t u k d a p a t mempertahankan sampel agar tetap hidup sampai 3 minggu tiba saatnya pengambilan tendon, sehingga jumlah sampel harus ditambah agar memenuhi syarat minimum untuk tiap-tiap perlakuan. Adapun secara teknis, penjahitan tendon 6 strand lebih sulit karena harus melewati diameter tendon yang sempit dengan

(8)

jumlah strand yang lebih banyak. Selain itu ketidak tersediaan benang dengan 2 strand pada satu jarum menyebabkan tidak praktisnya penjahitan tendon 6 strand.

KESIMPULAN

Terdapat perbedaan tensile strength pada repair tendon dengan menggunakan teknik modifikasi Kessler 2, 4, dan 6 strand. Teknik penjahitan tendon dengan modifikasi Kessler 4 strand memiliki tensile strength yang dapat menahan gaya gerak fleksi aktif dini.

REFERENSI

1. Hansen U L. Flexor tendon injury and management. Norway hand surg. 2003; 23: 58-65

2. Rahmadian R, Hidajat N, Ismono D, Chairulfatah A. Pengaruh Penggunaan Membran Amnion Liofilisasi Terhadap P e n c e g a h a n P e m b e n t u k a n A d h e s i Peritendinous pada Penyembuhan Ruptur Tendon Achiles Kelinci. Tesis. Bandung: Bagian Orthopaedi dan Traumatologi FKUP/RSHS;2008.

3. Strickland JW. Flexor tendon – acute injuries. In: Green DID, Hotchkiss RN, Pederson WC, editors. Green's operative orthopedic hand surgery. 4th ed. Philadelpia: Churchill Livingstone; 1999. p. 1851–83.

4. Kubota. Effect of A New Repair Tehnique On Biomechanical Propertres Of Canine Flexor Tendon – In Vitro Study. Hand Surgery. 1998. Vol. 3, No. 2. Word Scientific Publishing Co : 247 - 255

5. Ismiarto YD. Perbandingan tensile strength antara teknik modifikasi Kessler dan teknik Kubota pada ruptur tendon fleksor kelinci. Thesis. Bandung: Bagian Orthopaedi dan Traumatologi FKUP/RSHS; 2007.

6. Mattthew J.S. The resistance of a four and eight strand suture technique to gap formation during tensile testing: an experimental study of repaired canine flexor tendons after 10 days of in vivo healing. JHS, Vol 25, Issue3,p 489-98. Tersedia di: http://www.jhandsurg.org/ article/SO363-5023(00)49853-9 di unduh

tanggal 1 Juli 2009.

7. Amadio PC. Tendon injuries in the upper extremity. Dalam: Principles of orthopaedic practice. New York: Mc. Graw-Hill Co; 1998. p. 699–715.

8. Frenkel SR, Grew JC. Soft tissue repair. In: Orthopaedics a study guide. New York: Mc. Graw-Hill Co; 1999. p. 30.

9. Urbaniak JR, Cahill JD, Mortenson RA. Tendon suturing method analisis of tensile strength. In: AAOS symposiums on tendon surgery in the hand. St. Louis: Mosby; 1975. p. 70–80.

10. Al-Qattan MM, Al-Turaiki TM. Flexor tendon repair in zone 2 using a six-strand “Figure of Eight” suture. Journal of hand surgery (European volume). 2009 June 1; 34(3):322-328. Tersedia di: http://jhs.sagepub.com/ cgi/content/full/34/3/322. Di unduh tanggal 1 Juli 2009.

11. Hirpara KM, Sullivan PJ, Raheem O, O'Sullivan ME. A biomechanical analysis of multistrand repairs with the Silverskiő ld peripheral cross-stitch. Ireland: British Editorial Society of Bone and Joint Surgery; 2007. Tersedia di: http://www.jbjs.org.uk/ cgi/content/full/89-B/10/1396. Di unduh tanggal 1 Juli 2009.

12. Singer G, Ebramzadeh E, Jones NF, Meals R. Use of the Taguchi method for biomechanical c o m p a r i s o n o f f l e x o r - t e n d o n - r e p a i r techniques to allow immediate active flexion. A new method of analysis and optimization of technique to improve the quality of the repair. California: The Journal of Bone and Joint Surgery; 1998. p. 1498-1506. Tersedia di: http://www.ejbjs.org/cgi/content/abstract/80/ 10/1498. Di unduh tanggal 1 Juli 2009. 13. Clare L, Jonathan H. Focus on flexor tendon

repair. British Editorial Society of Bone and J o i n t S u r g e r y ; 2 0 0 9 . T e r s e d i a d i : http://journals.jbjs.org.uk/education/FocusO n_Flexor_tendon_repair.pdf. Diunduh tanggal 1 Juli 2009.

14. Wheeless III CR. Flexor tendon repair techniques: core suture techniques. 2009 A p r i l 2 6 . T e r s e d i a d i : h t t p : / / w w w . w h e e l e s s o n l i n e . c o m / o r t h o /

(9)

flexor_tendon_repair_techniques_core_sutur e_techniques. Diunduh tanggal 1 Juli 2009. 15. Flexor tendon injuries. Tersedia di :

htpp://www.orthoreg.org. Di unduh Tanggal 1 Juli 2009.

16. Frenkel SR, Grew JC. Soft Tissue Repair In : Orthopaedics A Study Guide. Mc. Graw-Hill Co.1999. New York : 30

17. O'Brien M. Anatomy of Tendons. In : Maffuli N, Renstrom P, editors. Tendon Injuries: Bassic Science. London: Springer;2006.p.3-12.

18. R i c c i J L . T i s s u e a n a t o m y . D a l a m : Orthopaedics a study guide. New York: Mc Graw Hill; 1999. p. 13–14.

19. Ricci JL. Tissue mechanical properties. Dalam: Orthopaedics a study guide. New York: Mc Graw Hill; 1999. p. 39–40.

20. Ochiai. Tendons. In: Schmidt M, Hansn editors. Surgical Anatomy of The Hand Stuttgart: Thieme;2004. p.193-8.

21. Myerson, MS. The Achilles tendon; Curent Concept review, Journal of Joint and bone Surgery; 1989. A;7.1020-21

22. Mason ML, Shearon CG. The rate of tendon healing, an experimental study of tensile s t r e n g t h . A n n u a l o f s u r g e r y . 1941;113:424–459.

23. Hagberg L. Flexor tendon repairs in zone 2. Dalam: Technique in hand surgery. Baltimore: Williams & Wilkins; 1996. p. 137-45.

24. Ketchum LD. Suture materials and suture techniques used in tendon repair. Clin Hand. 1985. p. 43–53.

25. Manske PR. Principles of tendon repair. D a l a m : O p e r a t i v e o r t h o p a e d i c s . Philadelphia: JB Lippincott Co; 1993. p. 1177–83.

26. Wright PE. Flexor and extensor tendon injuries. Dalam: Campbell's operative orthopaedics. St. Louis: Mosby; 1992. p. 3003–57.

27. Tsuge K. Flexor tendon injury: principles of treatment. Comperhensive atlas of hand surgery. Hiroshima. 1990. p. 325-99.

28. Jozsa.Kannus,PA. Human tendons, anatomy, physiology and pathology, Champiagn,IL Human Kinetics,1-5 ; 1997.

29. Mafulli N, Sharma P. Tendon injury and tendinopathy : Healing and repair, JBJS Am 2005;87:187-202

30. Wray RC, Weeks PM. Experimental comparison of technics of tendon repair. J Hand Surg Am.1980 Mar;5(2): 144-8. Tersedia di:http://www.ncbi.nlm.gov/ pubmed/7358955. Di unduh tanggal 1 Juli 2009.

31. Gelberman. Management of flexor tendon injuries following surgical repair. Health care I n d u s t r y . 1 9 8 0 . T e r s e d i a d a r i : http://findarticles.com/p/articles/mi_6806/is_ 1/66/ai_n3118701