9 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Konsep Dasar Keamanan
2.1.1 Definisi Keamanan
Keamanan adalah keadaan aman dan tenteram (Tarwoto dan Wartonah, 2010). Keamanan tidak hanya mencegah rasa sakit atau cedera tapi keamanan juga dapat membuat individu aman dalam aktifitasnya, mengurangi stres dan meningkatkan kesehatan umum. Keamanan fisik (biologic safety) merupakan keadaan fisik yang aman terbebas dari ancaman kecelakaan dan cedera (injury) baik secara mekanis, thermis, elektris maupun bakteriologis. Kebutuhan keamanan fisik merupakan kebutuhan untuk melindungi diri dari bahaya yang mengancam kesehatan fisik, yang pada pembahasan ini akan difokuskan pada providing for safety atau memberikan lingkungan yang aman (Fatmawati, 2009).
Kebutuhan akan keamanan adalah kebutuhan untuk melindungi diri dari bahaya fisik. Ancaman terhadap keselamatan seseorang dapat dikategorikan sebagai ancaman mekanis, kimiawi, termal dan bakteriologis. Kebutuhan akan keamanan terkait dengan konteks fisiologis dan hubungan interpersonal. Keamanan fisiologis berkaitan dengan sesuatu yang mengancam tubuh dan kehidupan seseorang. Dalam konteks hubungan interpersonal bergantung pada banyak faktor, seperti kemampuan berkomunikasi, kemampuan mengontrol masalah, kemampuan memahami, tingkah laku yang konsisten dengan orang lain, serta kemampuan memahami orang-orang di sekitarnya dan lingkungannya (Asmadi, 2005).
Konsep dasar keamanan terkait dengan kemampuan seseorang dalam menghindari bahaya, yang ditentukan oleh pengetahuan dan kesadaran serta motivasi orang tersebut untuk melakukan tindakan pencegahan. Ada tiga faktor penting yang terkait dengan keamanan yaitu: tingkat pengetahuan dan kesadaran individu, kemampuan fisik dan mental untuk melakukan upaya pencegahan, serta lingkungan fisik yang membahayakan atau berpotensi menimbulkan bahaya (Roper, 2002).
2.1.2 Karakteristik Keamanan 1. Pervasiveness (insidensi)
Keamanan bersifat pervasive artinya luas mempengaruhi semua hal. Artinya klien membutuhkan keamanan pada seluruh aktifitasnya seperti makan, bernafas, tidur, kerja, dan bermain.
2. Perception (persepsi)
Persepsi seseorang tentang keamanan dan bahaya mempengaruhi aplikasi keamanan dalam aktifitas sehari-harinya. Tindakan penjagaan keamanan dapat efektif jika individu mengerti dan menerima bahaya secara akurat.
3. Management (pengaturan)
Ketika individu mengenali bahaya pada lingkungan klien akan melakukan tindakan pencegahan agar bahaya tidak terjadi dan itulah praktek keamanan. Pencegahan adalah karakteristik mayor dari keamanan (Fatmawati, 2009).
2.1.3 Klasifikasi Keamanan 1. Keamanan fisik
Mempertahankan keamanan fisik melibatkan keadaan mengurangi atau mencegah ancaman pada tubuh atau kehidupan. Ancaman tersebut mungkin penyakit, kecelakaan, bahaya, pada lingkungan. Pada saat sakit seorang klien mungkin rentan terhadap komplikasi seperti infeksi, oleh karena itu bergantung pada profesional dalam sistem pelayan kesehatan untuk perlindungan. Memenuhi kebutuhan keselamatan fisik kadang mengambil prioritas lebih dahulu di atas pemenuhan kebutuhan fisiologis. Misalnya, seorang perawat mungkin perlu melindungi klien dari kemungkinan jatuh dari tempat tidur sebelum memberikan perawatan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi (Potter dan Perry, 2005).
2. Keamanan psikologis
Untuk selamat dan aman secara psikologi, seorang manusia harus memahami apa yang diharapkan dari orang lain, termasuk anggota keluarga dan profesional pemberi perawatan kesehatan. Seseorang harus mengetahui apa yang diharapkan dari prosedur, pengalaman yang baru, dan hal-hal yang dijumpai dalam lingkungan. Setiap orang merasakan beberapa ancaman keselamatan psikologis pada pengalaman yang baru dan yang tidak dikenal (Potter dan Perry, 2005). Orang dewasa yang sehat secara umum mampu memenuhi kebutuhan keselamatan fisik dan psikologis merekat tanpa bantuan dari profesional pemberi perawatan kesehatan. Bagaimanapun, orang yang sakit atau cacat lebih rentan terancam kesejahteraan fisik dan emosinya, sehingga intervensi yang dilakukan perawat adalah untuk membantu melindu ngi mereka dari bahaya (Potter dan Perry, 2005).
11
11
2.1.4 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Keamanan
Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan (Wartonah, 2010): 1. Usia
Pada usia anak-anak tidak terkontrol dan tidak mengetahui akibat dari apa yang dilakukan. Pada orang tua/lansia akan mudah sekali jatuh atau rapuh tulang. 2. Tingkat kesadaran
Pada pasien koma, menurunnya respon terhadap rangsang, paralisis, disorientasi dan kurang tidur.
3. Emosi
Emosi seperti kecemasan, deperesi, dan marah akan mudah sekali terjadi dan berpengaruh terhadap masalah keselamtan dan keamanan.
4. Status mobilitas
Keterbatasan aktivitas, pararlisis, kelemahan otot, dan kesadaran menurun memudahkan terjadinya resiko injuri/gangguan integritas kulit.
5. Gangguan persepsi sensori
Kerusakan sensori akan mempengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yang berbahaya seperti gangguan penciuman dan penglihatan.
6. Informasi/komunikasi
Gangguan komunikasi seperti aphasia atau tidak dapat membaca dapat menimbulkan kecelakaan.
7. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional
Antibiotik dapat menimbulkan resisten dan anafilaktik syok. 8. Keadaan imunitas
Gangguan imunitas akan menimbulkan daya tahan tubuh yang kurang sehingga mudah terserang penyakit.
9. Ketidakmampuan tubuh dalam memproduksi sel darah putih
Sel darah putih berfungsi sebagai pertahanan tubuh terhadap suatu penyakit. 10. Status nutrisi
Keadaan nutrisi yang kurang dapat menimbulkan kelemahan dan mudah terserang penyakit demikian sebaliknya, kelebihan nutrisi beresiko terhadap penyakit tertentu.
11. Tingkat pengetahuan
Kesadaran akan terjadinya gangguan keselamatan dan keamanan dapat diprediksi sebelumnya
Kaplan dan Sadock (2007), mengatakan bahwa faktor yang menyebabkan gangguan keamanan yang berisiko terhadap bunuh diri:
1. Perbedaan jenis kelamin 2. Usia 3. Ras 4. Agama 5. Status pernikahan 6. Kependudukan 7. Iklim 8. Kesehatan fisik 9. Penyakit mental 10. Pasien jiwa 11. Gangguan depresi 12. Skizofrenia 13. Ketergantungan alkohol 14. Ketergantungan zat lainnya 15. Gangguan kepribadian 16. Gangguan kecemasan
17. Perilaku bunuh diri sebelumnya
2.2 Proses Keperawatan Keamanan 2.2.1 Pengkajian
Perawat memberikan perawatan kepada klien dan keluarga di dalam komunitas dan tempat pelayanan kesehatan. Untuk memastikan lingkungan yang aman, perawat perlu memahami hal-hal yang memberi konstribusi keamanan rumah, komunitas, atau lingkungan pelayanan kesehatan, dan kemudian mengkaji berbagai ancaman terhadap keamanan klien dan lingkungan. Pengkajian yang dilakukan kepada klien antara lain pengkajian terhadap riwayat dan pemeriksaan fisik. Pengkajian terhadap lingkungan, termasuk rumah klien dan tempat pelayanan kesehatan, mencakup inspeksi pada fasilitas tersebut.
Pengkajian keamanan bisa dilakukan pada level komunitas dan pada level lembaga pemberi layanan kesehatan itu sendiri (Potter dan Perry, 2005). Hal ini bisa dilakukan pada semua tingkatan usia mulai dari bayi sampai lansia dengan menyoroti
13
13
gaya hidup, status mobilisasi, perubahan sensorik, dan kesadaran klien terhadap keamanan.
Isaack (2014), mengatakan bahwa pengkajian untuk keamanan pasien bisa dilakukan dengan mengkaji :
1. Riwayat. Tinjau kembali riwayat klien untuk adanya stressor pencetus dan data yang signifikan.
a. Kerentanan genetik-biologik (riwayat keluarga) b. Peristiwa hidup yang menimbulkan stres c. Hasil pemeriksaan status mental
d. Riwayat psikiatrik dan kepatuhan terhadap pengobatan di masa lalu e. Riwayat pengobatan
f. Penggunaan obat dan alkohol g. Riwayat pendidikan dan pekerjaan
2. Kaji klien untuk adanya gejala-gejala karakteristik
a. Apakah anda percaya bahwa anda menderita suatu penyakit?
b. Apakah anda pernah dirawat sebelumnya? Apa yang bermanfaat bagi anda saat itu?
c. Menurut anda, apa yang menjadi kelebihan anda? Apa yang anda anggap sebagai kesulitan-kesulitan anda?
d. Apakah anda mendengar suara-suara yang tidak didengar oleh orang lain atau melihat hal-hal yang tidak dilihat oleh orang lain?
e. Apakah anda percaya bahwa seseorang atau sekelompok orang berencana untuk menentang atau mencoba menyakiti anda?
f. Obat apa yang anda minum? Apakah anda mengalami masalah dengan obat anda?
g. Siapa yang anda anggap sebagai orang yang dapat membantu dalam hidup anda?
h. Apa aktivitas anda sehari-hari?
i. Kegiatan dan acara apa yang anda sukai?
3. Kaji sistem pendukung keluarga dan komunitas, termasuk: a. Pengaturan hidup saat ini dan tingkat pengawasan b. Keterlibatan dan dukungan keluarga
c. Manajer kasus atau ahli terapi
4. Kaji pengetahuan dasar klien dan keluarga. Kaji apakah klien dan keluarganya mempunyai pengetahuan yang cukup tentang:
a. Gangguan skizofrenia
b. Rekomendasi medikasi dan pengobatan c. Tanda-tanda kekambuhan
d. Tindakan untuk mengurangi stres 5. Analisis gejala positif dan negatif
6. Analisis kekuatan dan kelemahan klien, terutama: kemampuan mengurus diri, sosialisasi, komunikasi, menguji realitas, keterampilan pekerjaan.
7. Analisis faktor-faktor yang meningkatkan risiko ekspresi perilaku yang tidak disadari, termasuk: agitasi, maraha, curiga, adanya halusinasi yang mengancam. 2.2.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan Nurjannah (2012), tentang pengkajian keamanan hingga kemungkinan diagnosa yang muncul, maka dapat diuraikan skema kebutuhan dasar pada keamanan seperti di bawah ini:
15
Keamanan
Keamanan Lingkungan
Risiko pada tahap perkembangan
Faktor risiko terhadap individu
Risiko pada perawatan kesehatan Kebutuhan dasar Pengurangan bahaya fisik Pengurangan transmisi patogen Pengontrolan polusi Pencahayaan obstacles Pengurangan bahaya di kamar mandi Oksigen Nutrisi Suhu & Kelembaban Penurunan kemampuan motorik/ penurunan koordinasi otot Resiko jatuh Resiko trauma Masalah psikologi Gaya hidup Mobilisasi Kerusakan/ masalah sensorik Kesadaran terhadap keamanan Kesulitan mendengar Disfungsi sensori Penurunan sensori olfsktori Penurunan sensori Resiko trauma Resiko trauma Resiko trauma Resiko jatuh Affective orientation Kemungkinan diagnosa Kesulitan kognitif/ emosional Resiko trauma Resiko trauma Resiko jatuh Ekspresi ingin mati/ riwayat bunuh diri Riwayat kekerasan pada orang lain Riwayat kekerasan pada diri sendiri Resiko bunuh diri Resiko perilaku kekerasan pada orang lain Resiko perilaku kekerasan pada diri sendiri
2.2.2 Diagnosa Keperawatan
Fortinash dan Holoday-Worret (2000), mengatakan bahwa diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien skizofrenia adalah :
1. Gangguan komunikasi verbal 2. Ketidakefektifan koping individu 3. Risiko bunuh diri
4. Risiko perilaku kekerasan pada diri sendiri 5. Risiko perilaku kekerasan pada orang lain 6. Gangguan proses pikir
7. Isolasi sosial
8. Gangguan proses keluarga
9. Kurang perawatan diri: mandi, berpakaian, makan/minum, buang air kecil dan buang air besar.
Berdasarkan Nurjannah (2012), diagnosa keperawatan yang muncul pada pengkajian kebutuhan dasar keamanan adalah:
1. Risiko trauma 2. Risiko jatuh 3. Risiko injuri
4. Risiko perilaku kekerasan pada diri sendiri 5. Risiko perilaku kekerasan pada orang lain 6. Risiko bunuh diri
Sedangkan berdasarkan analisis terhadap kebutuhan keamanan maka berdasarkan skema diatas, diagnosa keperawatan yang bisa muncul adalah :
1. Risiko bunuh diri
2. Rissiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri 3. Risiko perilaku kekerasan terhadap orang lain 4. Risiko trauma
5. Risiko injuri 2.2.3 Perencanaan
Perawat merencanakan intervensi teraupetik untuk klien dengan risiko tinggi atau aktual mengalami gangguan keamanan. Tujuan keseluruhan untuk klien yang mengalami ancaman keamanan adalah klien terbebas cedera. Perawat merencanakan intervensi yang individual dengan berdasarkan pada beratnya risiko yang dihadapi klien, tahap perkembangan, status kesehatan, dan gaya hidup klien.
17
17
Intervensi keperawatan dirancang untuk memberikan perawatan yang aman dan efisien. Berikut ini adalah tujuan potensial yang berfokus pada kebutuhan klien terhadap keamanan :
1. Bahaya yang dapat dimodifikasi dalam lingkungan rumah berkurang
2. Klien akan menggunakan obat-obatan dan peralatan dengan benar dan melakukan tindakan pengobatan.
3. Klien mengidentifikasi dan menghindari risiko yang mungkin dialami dalam komunitas
Perawat dan klien bekerja sama dalam membuat mempertahankan keterlibatan klien dalam menciptakan lingkungan yang aman di rumah sakit dan di rumah (Potter dan Perry, 2005).
1. Tetapkan tujuan yang realistis bersama klien. Pada awalnya, seorang mungkin harus menetapkan tujuan yang terbatas, bergantung pada tingkat kerusakan klien yang dikaji.
2. Tetapkan kriteria hasil yang diinginkan bagi klien dengan gangguan skizofrenia. Klien tersebut akan:
a. Menunjukkan penurunan tingkat ansietas
b. Berinteraksi dengan perawat atau anggota tim pengobatan
c. Mempertahankan higiene personal dan aktivitas hidup sehari-hari
d. Mengurangi atau menghentikan perilaku yang dianggap aneh atau tidak tepat
e. Membedakan antara pikiran dan perasaan yang berasal dari dalam diri dan yang berasal dari lingkungan eksternal
f. Meningkatkan interaksi sosial yang pantas g. Mengidentifikasi pernyataan diri yang positif
h. Bekerja sama dalam menyusun rencana pengobatan dan ingin melanjutkannya dengan rekomendasi asuhan komunitas
i. Menyampaikan secara verbal pengetahuaanya tentang penyakit, rencana pengobatan, medikasi, tanda-tanda kekambuhan dan teknik-teknik manajemen stres
3. Tetapkan kriteria hasil yang diinginkan bagi keluarga yang memiliki anggota keluarga penderita skizofrenia. Keluarga tersebut akan:
b. Mengungkapkan secara verbal pengetahuan tentang penyakit, rencana pengobatan, medikasi, tanda-tanda kekambuhan, penanganan krisis dan penatalaksanaan gejala (Isaacs, 2004).
2.2.4 Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan ditujukan untuk meningkatkan dan mempertahankan keamanan klien. Karena sebagian besar tindakan keperawatan dapat diterapkan pada semua lingkungan, maka intervensi tersebut harus terdiri dari dua bagian, yaitu: pertimbangan tahap perkembangan dan perlindungan lingkungan. Kategori pertama dari intervensi mencakup intervensi yang spesifik untuk mengurangi risiko pada setiap kelompok perkembangan usia (Potter dan Perry, 2005).
2.2.5 Evaluasi Keperawatan
Rencana keperawatan yang dirancang untuk mengurangi risiko cedera pada klien, dievaluasi dengan cara membandingkan kriteria hasil dengan tujuan yang ditetapkan selama tahap perencanaan. Jika tujuan telah dicapai, maka intervensi keperawatan dengan efektif dan tepat. Jika tidak tercapai, maka perawat harus menentukan apakah ada risiko baru yang berkembang pada klien atau apakah risiko sebelumnya tetap ada.
Lingkungan yang aman berperan penting dalam meningkatkan, mempertahankan dan memulihkan kesehatan. Dengan menggunakan proses keperawatan, perawat mengkaji klien dan lingkungannya untuk menentukan faktor risiko, mengelompokkan faktor-faktor risiko, membuat diagnosa keperawatan, merencanakan intervensi yang spesifik, termasuk pendidikan kesehatan (Potter dan Perry, 2005).
Evaluasi hasil:
1. Klien mengidentifikasi perasaan internalnya terhadap ansietas dan menggunakan tindakan koping
2. Klien dapat menjaga kebersihan dan perawatan dirinya 3. Klien berkomunikasi tanpa menunjukkan pemikiran disosiasi
4. Klien dapat membedakan antara pikiran dan perasaan yang distimulasi dari dalam dirinya dan yang distimulasi dari luar
5. Klien menunjukkan berkurangnya atau terkendalinya cara berpikir magis, waham, halusinasi, dan ilusi
6. Klien menunjukkan perbaikan interaksi sosial dengan orang lain
19
19
PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU 2.3 Asuhan Keperawatan Kasus
2.3.1 Pengkajian I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. X
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 40 tahun
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan : Tidak sekolah Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Kec. Medan Denai Kota Medan Tanggal Masuk RS : 30-05-2014
No. Register : 92.74.76
Ruangan/kamar : RRG (Ruang Rawat Gabungan)/2 Golongan darah : -
Tanggal pengkajian : 02-06-2014
Tanggal operasi : Klien tidak melakukan operasi Diagnosa Medis : Skizofrenia Paranoid
II. KELUHAN UTAMA :
Klien mengatakan sering mendengarkan suara-suara yang meminta klien untuk bunuh diri dan meminta klien untuk pergi. Klien mengatakan sulit tidur, klien juga pernah lari dari ruangan inap menuju jalan raya dan mengatakan lebih baik pergi daripada dimarahi.
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami: sebelumnya klien pernah merasakan sakit pada daerah mata dan tidak mendapatkan pengobatan secara khusus karena tidak mengganggu aktivitas klien.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan: tidak ada tindakan ataupun pengobatan yang dilakukan oleh klien.
C. Pernah dirawat/operasi: klien tidak pernah melakukan operasi. D. Lama dirawat: klien tidak pernah dirawat.
E. Alergi: klien tidak memiliki riwayat alergi.
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua: kedua orang tua klien tidak memiliki riwayat penyakit yang sama seperti klien. Tapi saat ini orang tua klien sering sakit karena usianya sudah lanjut.
B. Saudara kandung: klien memiliki enam saudara kandung. Keenam saudara klien tidak memiliki penyakit yang serius.
C. Penyakit keturunan yang ada: tidak ada penyakit keturunan dikeluarga klien.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa: klien tidak memiliki saudara ataupun keluarga yang mengalami gangguan jiwa seperti yang dialami klien.
E. Anggota keluarga yang meninggal: tidak ada anggota keluarga klien yang meninggal.
V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien terhadap penyakitnya: klien mengatakan sudah lama mendengarkan suara-suara tersebut tapi hingga sekarang tidak sembuh-sembuh juga.
B. Konsep diri
- Gambaran diri: klien mengatakan tubuhnya tetap seperti biasa dan menerima apa yang ada pada dirinya.
- Ideal diri: klien mengatakan ingin cepat sembuh dan keluar dari rumah sakit. Supaya bisa bekerja sesuai dengan keinginannya.
- Harga diri: klien mengatakan selalu membuat orang lain kesusahan terutama kedua orang tuanya.
- Peran diri: klien seorang anak dan kakak tertua.
C. Keadaan emosi: saat klien diajak berbicara, klien memberikan respon yang berbeda terhadap apa yang ditanyakan. Terkadang klien memberikan jawaban tentang apa yang ditanyakan, akan tetapi klien juga
21
21
berbicara dengan nada yang keras dan menolak berbicara dengan orang lain.
D. Hubungan sosial
- Orang yang berarti: klien mengatakan dekat dengan ibunya.
- Hubungan dengan keluarga: klien mengatakan dekat dengan keluarganya terutama kepda orang tua dan keenam saudara kandungnya.
- Hubungan dengan orang lain: klien mengatakan tidak suka terhadap teman sekamar klien
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: klien mengatakan jika berbicara dengan teman sekamarnya selalu marah kepadanya. Oleh karena itu klien jarang berbicara kepadanya
E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan: klien selalu berdoa disaat pagi dan malam hari dengan harapan cepat sembuh.
- Kegiatan ibadah: klien hanya berdoa di tempat tidur.
VI. STATUS MENTAL
- Tingkat kesadaran: compos mentis
- Penampilan: tidak rapi, tidak memakai celana dengan benar, klien selalu memegangi celananya. Sementara sudah diajarkan bagaimana memakai celana dengan benar.
- Pembicaraan: saat berbicara dengan lawan bicaranya, klien berbicara dengan cepat.
- Afek: tidak sesuai
- Interaksi selama wawancara: kontak mata kurang - Persepsi: pendengaran
- Proses pikir: flight of ideas, saat berbicara klien tidak fokus pada satu arah pembahasan. Klien selalu bercerita dengan topik yang berbeda. - Waham: Curiga, klien selalu mengatakan bahwa orang yang satu
kamar dengan klien tidak menyukainya dan selalu marah-marah kepadanya.
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum B. Tanda-tanda vital - Tekanan darah : 100/80 mmhg - Nadi : 80 x/m - Pernafasan : 20 x/m - TB : 150 cm - BB : 38 kg
C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut
- Ubun-ubun : normal, tidak ada ditemukan
adanya tonjolan
- Kulit kepala : kurang bersih, ditemukan
adanya ketombe Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : rambut tampak jarang, dan sudah mulai memutih
- Bau : tidak berbau dan rambut terasa
lengket saat dipegang Wajah
- Warna kulit : hitam
- Struktur wajah : simetris, tulang pipi tampak menonjol
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : kedua mata lengkap dan simetris antara mata sebelah kanan dan kiri.
- Palbebra : tidak dilakukan pemeriksaan. - Konjungtiva dan sklera : tidak ada ditemukan adanya
pucat dan ikterik
- Pupil : tidak dilkukan pemeriksaan.
- Cornea dan iris : tidak dilakukan pemeriksaan.
23
23 Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi: tidak ditemukan adanya kelainan dan letaknya di medial.
- Lubang hidung : normal dan simetris
- Cuping hidung : normal dan tidak ada kelainan Telinga
- Bentuk telinga : bentuk antara telinga kanan dan kiri normal
- Ukuran telinga : ukuran antara telinga kanan dan kiri simetris.
- Lubang telinga : tidak ditemukan adanya
serumen pada lubang telinga - Ketajaman pendengaran : dapat mendengarkan dengan
baik Mulut dan faring
- Keadaan bibir : bibir tampak kering
- Keadaan gusi dan gigi : gusi dan gigi terlihat bersih, tidak ditemikan adanya karies pada gigi
- Keadaan lidah : lidah tampak bersih
- Orofaring : tidak dilakukan pemeriksaan Leher
- Posisi trachea : posisi trachea normal.
- Thyroid : tidak ditemukan adanya
pembengkakan pada thyroid.
- Suara : suara terdengar jelas
- Kelenjar limfe : tidak dilakukan pemeriksaan - Vena jugularis : tidak dilakukan pemeriksaan - Denyut nadi karotis : tidak dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan integumen
- Kebersihan : kurang bersih, adanya bintik hitam seperti bekas luka pada kulit klien.
- Kehangatan : kulit terasa hangat
- Warna : kulit berwarna hitam
- Turgor : kembali <2 detik
- Kelembaban : kulit tampak kering
- Kelainan pada kulit : tidak ditemukan adanya kelainan pada kulit
Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Ukuran dan bentuk : ukuran dan bentuk payudara simetris
- Warna payudara dan areola : areola berwarna hitam
- Kondisi payudara dan putting : tidak ditemukan adanya kelainan antara payudara dan puting
- Aksila dan clavicula : tidak ditemukan adanya kelainan benjolan pada aksila
Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks : simetris antara kanan dan kiri dan tidak ditemukan kelainan atau luka
- Pernafasan : pernafasannya teratur 20
x/menit
- Tanda kesulitan bernafas : tidak ditemukan tanda kesulitan bernafas
Pemeriksaan paru
- Palapasi getaran suara : tidak dilakukan pemeriksaan - Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan - Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan jantung
- Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan - Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan - Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan - Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan
25
25 Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi : tidak ditemukan adanya luka
ataupun pembengkakan pada abdomen
- Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan - Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan
- Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
- Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan - Anus dan perineum : tidak dilakukan pemeriksaaan Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas: kekuatan otot dalam rentang normal, tidak ditemukan edema pada kedua ekstremitas klien. Hanya saja tampak kurang bersih pada kedua ekstremitas bawah klien. Pemeriksaan neurologi: tidak dilakukan pemeriksaan secara khusus pada neurologi
Fungsi motorik: berfungsi dengan baik. Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri: berjalan, ganti pakaian, mandi, makan, buang air besar dan kecil
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan : 3 x/hari
- Nafsu/selera makan : klien menghabiskan makanan yang telah disediakan.
- Nyeri ulu hati : tidak ditemukan adanya nyeri ulu hati
- Alergi : klien tidak memiliki riwayat alergi
- Mual dan muntah : klien tidak mengalami ataupun merasakan mual dan muntah - Waktu pemberian makan : 08.00 WIB, 12.30 WIB,
- Jumlah dan jenis makanan : klien makan makanan biasa yang telah disediakan oleh rumah sakit
- Waktu pemberian cairan/minum : tidak ditentukan, sesuai dengan kebutuhan klien.
- Masalah makan dan minum : klien tidak mengalami kesulitan dalam menelan dan mengunyah makanan.
II. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh: kebersihan tubuh klien kurang, klien mandi tidak menggunakan sabun mandi
- Kebersihan gigi dan mulut: gigi dan mulut tampak bersih
- Kebersihan kuku kaki dan tangan: kuku tangan dan kaki klien tampak panjang dan kurang bersih dan berwarna hitam
III. Pola kegiatan/aktivitas
Mandi dan makan dilakukan klien secara mandiri, buang air besar dan kecil dilakukan secara mandiri tanpa bantuan perawat atau orang lain, ganti pakaian dilakukan secara mandiri dan kerapian dalam berpakaian dibantu oleh perawat.
IV. Pola eliminasi 1. BAB
- Pola BAB : 1 x/hari
- Karakter feses : tidak dilakukan pemeriksaan - Riwayat perdarahan : tidak ditemukan adanya riwayat
perdarahan - BAB terakhir : sehari yang lalu
- Diare : klien tidak mengalami diare - Penggunaan laksatif : tidak menggunakan laksatif 2. BAK
- Pola BAK : 4-5 kali sehari
- Karakter urin : tidak dilakukan pemeriksaan - Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK: tidak ditemukan
27
27
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada riwayat penyakit ginjal
- Penggunaan diuretik : tidak menggunakan diuretik - Upaya mengatasi masalah : tidak ditemukan adanya
masalah V. Mekanisme koping
- Adaptif : Bicara dengan orang lain Obat-obatan yang digunakan klien
- Zophrena : 2 mg (2x1) - Trihexyphenidyl: 2 mg (2x1) - Alprazolam : 0,5 mg (1x1) - Iodemer
2.3.2 Analisa Data
No. Data Penyebab Masalah
Keperawatan 1. Ds: klien mengatakan sering
mendengar suara yang memintanya untuk bunuh diri dan memintanya untuk pergi Do: klien sering berbicara dan tertawa sendiri, terkadang wajah klien tampak senang dan tiba-tiba berubah menjadi murung.
Mendengar suara yang meminta klien
bunuh diri, berbicara dan tertawa sendiri
klien mengatakan lebih baik pergi
dan mati saja
risiko bunuh diri
Risiko bunuh diri
2. Ds: klien mengatakan sulit tidur karena takut suara-suara yang didengarnya muncul lagi.
Do: klien tampak gelisah, letih, duduk sendiri saat waktu tidur.
Halusinasi pendengaran
Takut suara-suara yang didengarnya
muncul
Klien takut tidur
Klien tampak gelisah, duduk sendiri saat waktu
tidur
Deprivasi tidur
29
29 2.3.3 Rumusan Masalah
Masalah keperawatan
1. Risiko bunuh diri berhubungan dengan halusinasi pendengaran ditandai dengan klien mengatakan sering mendengar suara yang memintanya untuk bunuh diri dan pergi, klien juga tampak berbicara sendiri serta tertawa sendiri, terkadang wajah tampak senang dan tiba-tiba berubah murung. 2. Deprivasi tidur berhubungan dengan halusinasi pendengaran ditandai dengan
klien mengatakan sulit tidur karena takut suara yang didengarnya muncul lagi, klien juga tampak gelisah, letih, serta duduk sendiri saat waktu tidur.
2.3.4 Perencanaan Kperawatan Hari/ Tanggal No. Dx Perencanaan Keperawatan Senin, 02 Juni 2014
1. Tujuan dan Kriteria Hasil : Tujuan :
Klien tidak bunuh diri dengan indikator yang diberikan: 1. Mengungkapkan perasaan dengan skala 3
2. Mengekspresikan rasa harapan dengan skala 3
3. Meminta bantuan saat perasaan ingin menghancurkan diri sendiri muncul dengan skala 3
4. Mengatakan gagasan untuk bunuh diri dengan skala 3 5. Menahan diri untuk mencari cara bunuh diri dengan
skala 3 Kriteria Hasil :
Menunjukkan pengendalian diri terhadap bunuh diri, yang dibuktikan oleh skala 3:
1. Mengungkapkan perasaan, 2. Mengekspresikan rasa harapan,
3. Meminta bantuan saat perasaan ingin menghancurkan diri sendiri muncul,
4. Mengatakan gagasan untuk bunuh diri, 5. Menahan diri untuk mencari cara bunuh diri.
Rencana Tindakan Rasional NIC Manajemen halusinasi; dengan
aktivitas;
1. Bina hubungan kepercayaan kepada klien,
2. Ciptakan lingkungan yang aman,
3. Memberikan kesempatan kepada klien untuk
mendiskusikan halusinasinya, 1. Menyediakan keamanan dan pemulihan pada disfungsi alam perasaan klien 2. Melakukan pencegahan untuk tidak mencederai diri sendiri ataupun
31
31
4. Monitor kemampuan perawatan diri klien,
5. Memantau adanya halusinasi yang mengarah kepada kekerasan atau
membahayakan diri sendiri
Pencegahan bunuh diri; dengan aktivitas;
1. Lindungi klien terhadap apa yang membahayakan dirinya, 2. Jauhkan hal-hal yang
berbahaya dari lingkungan sekitar klien
mencederai orang lain
3. Memfasilitasi sikap positif klien pada situasi tertentu 4. Menurunkan risiko bahaya yang sengaja ditimbulkan oleh klien yang bertujuan mengakhiri hidupnya Hari/ Tanggal No. Dx Perencanaan Keperawatan Selasa, 03 Juni 2014
2. Tujuan dan Kriteria Hasil :
Klien menunjukkan tidur/sleep yang dibuktikan oleh skala 3: 1. Jam tidur minimal 5 jam/24 jam dengan skala 3 2. Jumlah waktu tidur yang terobservasi dengan skala 3 3. Pola tidur dengan skala 3
4. Kualitas tidur dengan skala 3
5. Efisiensi tidur (rasio tidur/jumlah waktu tidur) dengan skala 3.
Rencana Tindakan Rasional Peningkatan tidur; dengan
aktivitas;
• Pantau pola tidur dan jumlah tidur klien
• Menyesuaikan
lingkungan untuk
1. Memfasilitasi siklus tidur dan bangun yang teratur
2. Menciptakan
keamanan untuk peningkatan alam
mempromosikan tidur
Manajemen halusinasi; dengan aktivitas; 1. Bina hubungan kepercayaan kepada klien, 2. Ciptakan lingkungan yang aman, 3. Memberikan kesempatan kepada klien untuk mendiskusikan halusinasinya, 4. Monitor kemampuan
perawatan diri klien, 5. Memantau adanya halusinasi yang mengarah kepada kekerasan atau membahayakan diri sendiri
perasaan yang baik kepada klien 3. Menyediakan keamanan dan pemulihan pada disfungsi alam perasaan klien 4. Melakukan pencegahan untuk tidak mencederai diri
sendiri ataupun mencederai orang lain
5. Memfasilitasi sikap positif klien pada situasi tertentu
33 33 2.3.5 Pelaksanaan Keperawatan Hari/ Tanggal No.
Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Senin,
02 Juni 2014
1 Manajemen halusinasi; dengan aktivitas; 1. Membina hubungan kepercayaan kepada klien, 2. Menciptakan lingkungan yang aman, 3. Memberikan kesempatan kepada klien untuk mendiskusikan halusinasinya, 4. Monitor kemampuan
perawatan diri klien, 5. Memantau adanya halusinasi yang mengarah kepada kekerasan atau membahayakan diri sendiri
Pencegahan bunuh diri; dengan aktivitas;
• Memberikan klien terhadap apa yang membahayakan dirinya, • Menjauhkan hal-hal yang
berbahaya dari
lingkungan sekitar klien
S: klien mengatakan masih mendengar suara-suara yang meminta klien untuk bunuh diri
O: klien tampak berbicara dan tertawa sendiri
A: masalah teratasi sebagian
P: • Mengungkapkan perasaan skala indikator 3 dengan menajemen halusinasi yang diberikan • Mengekspresikan rasa harapan skala indikator 3 dengan menajemen
halusinasi yang diberikan
• Meminta bantuan saat perasaan ingin menghancurkan diri sendiri muncul skala indikator 3 dengan manajemen
halusinasi yang diberikan
• Mengatakan gagasan untuk bunuh diri skala indikator 3 dengan manajemen halusinasi yang diberikan
• Menahan diri untuk mencari cara bunuh diri skala indikator 3 dengan manajemen halusinasi yang diberikan
Senin, 02 Juni 2014
2 Peningkatan tidur; dengan aktivitas;
1. Memantau pola tidur dan jumlah tidur klien
2. Menyesuaikan
lingkungan untuk mempromosikan tidur
Manajemen halusinasi; dengan aktivitas; 1. Membina hubungan kepercayaan kepada klien, 2. Menciptakan lingkungan yang aman, 3. Memberikan kesempatan kepada klien untuk mendiskusikan halusinasinya,
S: klien mengatakan sulit untuk tidur akibat suara-suara yang memintanya untuk bunuh diri.
O: klien tidak tidur saat waktu tidur dan hanya duduk di tempat tidur.
A: masalah teratasi sebagian
P:
• Jam tidur minimal 5 jam/24 jam skala indikator 3 dengan manajemen
35
35
4. Monitor kemampuan perawatan diri klien, 5. Memantau adanya halusinasi yang mengarah kepada kekerasan atau membahayakan diri sendiri peningkatan tidur yang diberikan
• Jumlah waktu tidur yang terobservasi skala indikator 3 dengan manajemen peningkatan tidur yang diberikan
• Pola tidur skala indikator 3 dengan manajemen
peningkatan tidur yang diberikan
• Kualitas tidur skala indikator 3 dengan manajemen
peningkatan tidur yang diberikan
• Efisiensi tidur (rasio tidur/jumlah waktu tidur) skala indikator 3 dengan manajemen peningkatan tidur yang diberikan
