INFORMASI TEMPAT KERJA
No. Laporan : 001/K3L/II/2022 Lokasi kejadian : Depan superindo Bintaro
Perusahaan : PT Bumi Karang Picung Kondisi cuaca : Mendung berawan
Instansi/Proyek : Kantor Pusat Pengawas : Majid
Bagian/Dept. : Umum
INFORMASI KEJADIAN
Berhubungan dengan pekerjaan : Ya Tidak
Tgl/Bln/Thn (dd-mm-yy) : 1 1 ─ 0 2 ─ 2 2
Waktu (hh:mm) : 1 6 : 0 0
KATEGORI
Nearmiss Kecelakaan Sedang Kecelakaan Fatal Properti Damage Tumpahan B3/Limbah B3
Kecelakaan Ringan Kecelakaan Berat Insiden yang melibatkan warga Keracunan Makanan KERUGIAN
Harta benda : Ya Tidak
Manusia : Ya Tidak
Lingkungan : Ya Tidak
Proses : Ya Tidak
HARTA BENDA
1. Properti : ……….. Kondisi : Bisa diperbaiki
Kepemilikan ……….. Tdk bisa diperbaiki
Deskripsi Kerusakan : ………. Perkiraan biaya kerusakan : Rp.
……….. Keparahan : Ringan
……….. Sedang
……… Berat
2. Properti : ……….. Kondisi : Bisa diperbaiki
Kepemilikan ……….. Tdk bisa diperbaiki
Deskripsi Kerusakan : ………. Perkiraan biaya kerusakan : Rp.
……….. Keparahan : Ringan
……….. Sedang
……….. Berat
3. Properti : ……….. Kondisi : Bisa diperbaiki
Kepemilikan ……….. Tdk bisa diperbaiki
Deskripsi Kerusakan : ………. Perkiraan biaya kerusakan : Rp.
……….. Keparahan : Ringan
……… Sedang
Berat MANUSIA
1. Nama : UJANG ROHEMAT Jadual kerja : Masuk Libur
Jenis kelamin : Laki-laki Nama tenaga medis : ………..
Tempat, tgl. lahir : 21-05-1973 Treatment yg diberikan : Tidak ada Perawatan medis
Jabatan/Perusahaan : PT Bumi Karang Picung P3K Lain-lain : ………..
Status Pekerjaan : OB/Pelayan Keparahan : Ringan ………
Lama bekerja : Thn Bln Sedang ………
Rincian cidera yg dialami : Luka di dagu, pipi atas kiri dan gigi goyang Berat ……….
Perkiraan biaya medis : Rp. Day lost : hari ……….
2. Nama : ……… Jadual kerja : Masuk Libur
Jenis kelamin : ……… Nama tenaga medis : ………..
Tempat, tgl. lahir : ……… Treatment yg diberikan : Tidak ada Perawatan medis
Jabatan/Perusahaan : ……… P3K Lain-lain : ………..
Status Pekerjaan : ……… Keparahan : Ringan ………
Lama bekerja : Thn Bln Sedang ………
Rincian cidera yg dialami : ……… Berat ……….
……….
Perkiraan biaya medis : Rp. Day lost : hari ……….
LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN - INSIDEN I.
II.
III.
IV.
4A.
4B.
3. Nama : ……… Jadual kerja : Masuk Libur
Jenis kelamin : ……… Nama tenaga medis : ………
Tempat, tgl. lahir : ……… Treatment yg diberikan : Tidak ada Perawatan medis
Jabatan/Perusahaan : ……… P3K Lain-lain : ………..
Status Pekerjaan : ……… Keparahan : Ringan ………
Lama bekerja : Thn Bln Sedang ………
Rincian cidera yg dialami : ……… Berat ……….
……….
Perkiraan biaya medis : Rp. Day lost : hari
LINGKUNGAN
Jenis Kerusakan : Air Udara Tanah Flora/Fauna
Kondisi : Rusak sementara
Rusak permanen
Deskripsi Kerusakan : ………
……….
Perkiraaan biaya perbaikan : Rp.
PROSES
Waktu yang hilang : hari jam menit
Perkiraan kerugian : Rp.
SKETSA / GAMBAR (Bagian yang rusak, luka, benda/barang dan atau denah tempat kejadian )
Perhatian: Mohon dilampirkan foto properti yang rusak, korban manusia, kerusakan lingkungan, dan tempat kejadian KECELAKAAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN/KEGIATAN
Penggalian Perawatan Forklift Lainnya, sebutkan……….
Pengecatan Pengelasan Ducting Menyebrang Jalan
Penanganan manual Menggerinda Piling ……….
Menyetir Crane Pengecoran ……….
SUMBER BAHAYA
Mesin (mesin press, gergaji, mesin bor, dll)
Penggerak mula dan pompa (pompa angin/kompresor, pompa air, kipas angin, dll) Lift (untuk orang atau barang)
Pesawat angkat (crane, derek, dongkrak, takel, lir, dll) Converyor (ban berjalan, rantai berjalan, dll)
Pesawat angkut (lori, forklift, gerobak, monil, truck, cerobong penghantar, dll) Alat transmisi mekanik (rantai, pulley, dll)
Perkakas kerja tangan (pahat, palu, pisau, kapak, dll) Pesawat uap dan bejana tekan (tabung bertekanan)
Peralatan listrik (motor listrik, generator, transformater, dll) Bahan kimia (yang mudah meledak, beracun, korosif, dll) Debu berbahaya (debu asbes, debu silika, dll)
Radiasi dan bahan radioaktif
Faktor lingkungan (iklim kerja, tekanan udara, geteran, bising, cahaya, dll) 4C.
4D.
V.
VI.
VII.
Menyeberang Dari Depan Superindo
TIPE INSIDEN
Terbentur (kontak dengan benda tajam, tergores, terpotong, tertusuk, dll)
Terpukul (karena yang jatuh, meluncur, melayang, bergerak, dll)
Tertangkap pada, dalam dan diantara benda (terjepit, tergigit, tertimbun, tenggelam, dll) Jatuh dari ketinggian yang sama
Jatuh dari ketinggian yang berbeda Tergelincir
Terpapar (pada umumnya berhubungan dengan temperatur, tekanan udara, getaran, radiasi, suara, cahaya, dll)
Tersentuh aliran listrik
Lain-lain, sebutkan ……….
KRONOLOGI SINGKAT (urutan uraian insiden bagaimana peristiwa tersebut terjadi sejak awal sampai akhir)
ANALISIS PENYEBAB KECELAKAN-INSIDEN (harap melampirkan form pernyataan saksi )
Tindakan di bawah standar Kondisi di bawah standar
Mengoperasikan tanpa wewenang Pelindung/pagar tidak memadai
Gagal untuk mengingatkan APD tidak memadai
Gagal untuk mengamankan Peralatan rusak
Mengoperasikan pada kecepatan lebih Gerakan terbatas
Mematikan/menghilangkan alat keselamatan Sistem peringatan tidak memadai
Menggunakan alat yang rusak Bahaya ledakan dan api
Menggunakan alat dengan tidak benar Kerapian dan ketidak teraturan tidak memadai
Menggunakan APD dengan tidak benar Permukaan licin
Memuat dengan tidak benar Kondisi lingkungan kerja membahayakan
Mengangkat dengan tidak benar Paparan kebisingan
Menempatkan dengan tidak benar Temperatur ekstrem
Mengerjakan dengan posisi yang tidak benar Paparan tekanan ekstrem
Memperbaiki alat pada saat alat bekerja Pencahayaan tidak memadai atau membahayakan
Bercanda saat bekerja Ventilasi tidak memadai
Di bawah pengaruh obat dan atau alkohol Lainnya : ………..
………..
Lainnya : ………...… ……….
……….. ……….
VIII.
Penghisapan, penyerapan (menunjukkan masuknya bahan atau zat berbahaya ke dalam tubuh, baik melalui pernafasan ataupun kulit yang pada umumnya berakibat sesak nafas, keracunan, mati lemas, dll
IX.
X.
Penyebab Langsung
Pada hari Jumat, 11 Februari 2022 korban atas nama Pak Ujang (Pelayan Bagian Estimasi) hendak membeli makanan untu Pak Wildy sekitar jam 16.00. Saat itu Pak Ujang hendak membeli nasi padang yang berada di Jl. Rawa Papan dari kantor kemudian menyeberang di depan Superindo. Menurut keterangan yang bersangkutan saat itu lalu lintas tidak begitu ramai. Selanjutnya saat hendak menyeberang, Pak Ujang sudah memberhentikan mobil yang berjalan dari arah sebelah kanan dan ia mulai menyeberang. Tiba-tiba saat menyeberang, muka Pak terkena helm pengendara motor dari arah kanan yg saat itu melaju cukup kencang dari arah kanan sehingga membuat Pak Ujang jatuh dengan posisi bersujud di depan mobil. Kemudian Pak Ujang ditolong dan dibopong ke pinggir jalan (depan Bank Permata) oleh supir mobil dan beberapa pengendara motor yang berada di area tersebut. Karena kondisi sadar, Pak Ujang melihat ada karyawan Jaya CM dan memberikan pesan untuk memberitahukan kejadian ini kepada Security. Selanjutnya Security, Pak Majid dan Sdr.
Adrian mendatangi lokasi tersebut dan membawa Pak Ujang ke Klinik DK. Karena perlu tindakan jahit luka, kemudian
korban diarahkan untuk langsung dibawa ke Rumah Sakit Suyoto.
Faktor Manusia Faktor Pekerjaan
Kemampuan fisik tidak memadai Pengawasan tidak memadai
Kemampuan psikologis tidak memadai Desain tidak membantu
Kurang pengetahuan Pembelian tidak memadai
Kurang keterampilan Perkakas, meterial & peralatan tidak memadai
Mengalami tekanan fisik Perawatan tidak memadai
Mengalami tekanan mental Standar kerja tidak memadai
Motivasi kurang Pemakaian yang berlebihan
Tujuan yang saling berbenturan Penyalahgunaan wewenang
Lainnya : Kurang hati-hati Sasaran yang saling berbenturan kepentingan
……… Lainnya : ………..
……….. ………..
Program tidak memadai Standar program tidak memadai
Kesesuaian dengan standar tidak memadai KESIMPULAN
(Urutan dari penyebab langsung, kemudian peyebab dasar, dan terakhir penyebab program kontrol manajemen)
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
1.
Penyebab Dasar
Program Kontrol Manajemen
XI.
PENYEBAB LANGSUNG
TINDAKAN BERBAHAYA DESKRIPSI/SEBAB DARI TINDAKAN BERBAHAYA Gagal untuk mengamankan Gagal untuk mengamankan diri sehingga tidak melihat motor yang melaju
kencang di samping mobil
Mengoperasikan pada kecepatan lebih Pengendara motor melaju pada kecepatan berlebih sehingga tidak mengerem saat mobil sudah berhenti
KONDISI BERBAHAYA DESKRIPSI/SEBAB DARI KONDISI BERBAHAYA
Sistem peringatan tidak memadai Belum ada sistem peringatan seperti lampu merah, di jalan sekitar kejadian. Pada lokasi tersebut sudah dipasang plang hati-hati banyak karyawan menyeberang
PENYEBAB DASAR
FAKTOR PRIBADI DESKRIPSI/SEBAB DARI FAKTOR PRIBADI
Kurang hati-hati Saat menyeberang Pak Ujang tidak menengok ke kanan, sehingga kaget tiba-tiba ada motor melaju cepat dari arah kanan
FAKTOR PEKERJAAN DESKRIPSI/SEBAB DARI FAKTOR PEKERJAAN
Desain tidak membantu Tidak ada lampu merah di perempatan Jl. Rawa Papan
PROGRAM KONTROL MANAJEMEN Kesesuaian dengan standar tidak memadai
XI.
TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN OLEH SIAPA (PIC)
TANGGAL REALISASI PENYELESAIAN TINDAKAN PERBAIKAN & PENCEGAHAN
STATUS PENYELESAIAN
Membawa korban ke RS untuk mendapatkan pertolongan medis Miswanto 11/2/2022 OK
Melakukan briefing kepada pekerja agar tetap hati-hati saat bekerja di
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
SAKSI
Nama Jabatan Perusahaan Tanda Tangan
1 … Miswanto securiy 3SM ………..
2 … Adrian Bagian Umum PT Jaya Konstruksi MP ………..
3 … ………..
XIII. PENGESAHAN
Diinvestigasi & dilaporkan oleh: Ditinjau & disetujui oleh:
Nama Jabatan Tanda Tangan
1. Majid Pengawas
2. Ivan S Koordinator K3L
3. Aji Yanwar P2K3L
Ivan Satyahadiarta XII.
