BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS
MODUL :
Abses Folikel Rambut Oleh:
Dr. Bobby Indra Utama,SpOG(K)
Diterbitkan Oleh:
Bagian Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Padang, 2016
KATA PENGANTAR Bismillahirrohmanirrohiim
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat, taufik, dan hidayah-Nya, sehingga penulis mendapat kesempatan untuk menyelesaikan modul Abses Folikel Rambut ini. Modul ini merupakan acuan bagi senior clerkship yang bertugas di bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Andalas agar pada akhir kegiatan kepaniteraan klinik di bagian Obstetri dan Ginekologi, mereka mampu menerapkan landasan ilmiah dalam menegakkan diagnosis dan melakukan penatalaksaan komprehensif terhadap kelainan sistim reproduksi sesuai dengan kompetensi sebagai dokter layanan primer.
Akhir kata, penulis ingin menyampaikan penghargaan dan terima kasih kepada seluruh staf sekretariat Bagian Obstetri dan Ginekologi, RSUP Dr. M.
Djamil Padang, serta semua bagian terkait, atas kerjasama, bantuan dan dukungannya selama ini sehingga modul ini dapat diselesaikan.
Amin, Ya Robbal Alamin.
Padang, Januari 2016
Penulis
DAFTAR ISI
Hal KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI………...………...…..
LEARNING OBJECTIVES.……….…...…….
Kognitif………..
Psikomotor………
Attitude………..
1. Definisi…...1
2. Epidemiologi………..……….1
3. Etiologi……….1
4. Patogenesis………....2
5. Manifestasi………..………....2
6. Diagnosa……….3
7. Diagnosa Banding……….4
8. Penatalaksanaan………...5
9. Prognosis………....8 REFERENSI
PERTANYAAN
ABSES FOLIKEL RAMBUT
1. Definisi
Abses atau furunkel adalah peradangan pada folikel rambut dan jaringan yang disekitarnya, yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus. Apabila furunkelnya lebih dari satu maka disebut furunkolosis. Suatu furunkel, biasanya dikenal sebagai suatu bisul atau boil, ditandai suatu massa material bernanah timbul dari folikel rambut dan meluas pada jaringan subkutan (Pendland, 2005).
2. Epidemiologi
Penyakit ini sangat erat hubungannya dengan keadaan sosial-ekonomi.
Penyakit ini memiliki insidensi yang rendah. Belum terdapat data spesifik yang menunjukkan prevalensi furunkel. Furunkel umumnya terjadi pada anak-anak, remaja sampai dewasa muda frekuensi terjadinya antara pria dan wanita.
Furunkel dapat terjadi di seluruh bagian tubuh, insiden terbesar penyakit ini pada wajah, leher, ketiak, pantat atau paha. Setiap orang memiliki potensi terkena penyakit ini, namun beberapa orang dengan penyakit diabetes, sistem imun yang lemah, jerawat atau problem kulit lainnya memiliki resiko lebih tinggi (Abdullah, 2009).
3. Etiologi
Abses sebagian besar disebabkan oleh Staphylococcus aureus (Pendland, 2005). Furunkulosis dapat disebabkan oleh berbagai faktor antara lain akibat iritasi, kebersihan yang kurang, dan daya tahan tubuh yang kurang.
Infeksi dimulai dengan adanya peradangan pada folikel rambut di kulit
(folikulitis), kemudian menyebar kejaringan sekitarnya. Penularannya dapat melalui kontak atau auto inokulasi dari lesi penderita. Furunkulosis dapat menjadi kelainan sistemik karena faktor predisposisi antara lain, alcohol, malnutrisi, diskrasia darah, iatrogenic atau keadaan imunosupresi termasuk AIDS dan diabetes mellitus (Timothy, 2008).
4. Patogenesis
Kulit memiliki flora normal, salah satunya S.aureus yang merupakan flora normal pada permukaan kulit dan kadang-kadang pada tenggorokan dan saluran hidung. Kejadian terbesar penyakit ini pada wajah, leher, ketiak, pantat atau paha. Bakteri tersebut masuk melalui luka, goresan, robekan dan iritasi pada kulit. Selanjutnya, bakteri tersebut berkolonisasi di jaringan kulit. Respon primer host terhadap infeksi S.aureus adalah pengerahan sel PMN ke tempat masuk kuman tersebut untuk melawan infeksi yang terjadi. Sel PMN ini ditarik ke tempat infeksi oleh komponen bakteri seperti formylated peptides atau peptidoglikan dan sitokin TNF (tumor necrosis factor) dan interleukin (IL) 1 dan 6 yang dikeluarkan oleh sel endotel dan makrofag yang teraktivasi. Hal tersebut menimbulkan inflamasi dan pada akhirnya membentuk pus yang terdiri dari sel darah putih, bakteri dan sel kulit yang mati (Timothy, 2008).
Didapatkan keluhan utama dan keluhan tambahan pada perjalanan dari penyakit furunkel. Lesi mula-mula berupa infiltrat kecil, dalam waktu singkat membesar kemudian membentuk nodula eritematosa berbentuk kerucut.
Kemudian pada tempat rambut keluar tampak bintik-bintik putih sebagai mata bisul. Nodus tadi akan melunak (supurasi) menjadi abses yang akan memecah melalui lokus minoris resistensi yaitu di muara folikel, sehingga rambut menjadi rontok atau terlepas. Jaringan nekrotik keluar sebagai pus dan terbentuk fistel.
Karena adanya mikrolesi baik karena garukan atau gesekan baju, maka kuman masuk ke dalam kulit. Beberapa faktor eksogen yang mempengaruhi timbulnya furunkel yaitu, musim panas (karena produksi keringat berlebih), kebersihan dan hygiene yang kurang, lingkungan yang kurang bersih. Sedangkan faktor endogen yang mempengaruhi timbulnya furunkel yaitu, diabetes, obesitas, hiperhidrosis, anemia, dan stres emosional (Abdullah, 2009).
5. Manifestasi klinis
Bakteri masuk ke dalam folikel rambut sehingga tampak sebagai nodus kemerahan dan sangat nyeri. Pada bagian tengah lesi terdapat bintik kekuningan yang merupakan jaringan nekrotik, dan disebut mata bisul (core).
Apabila higinis penderita jelek atau menderita diebetes militus, furunkel menjadi sering kambuh. Predileksi penyakit ini biasanya pada daerah yang berambut misalnya pada wajah, punggung, kepala, ketiak, bokong dan ekstrimitas, dan terutama pada daerah yang banyak bergesekan. Mula-mula nodul kecil yang mengalami keradangan pada folikel rambut, kemudian menjadi pustule dan mengalami nekrosis dan menyembuh setelah pus keluar dengan meninggalkan sikatriks. Awal juga dapat berupa macula eritematosa lentikular setempat, kemudian menjadi nodula lentikular setempat, kemudian menjadi nodula lentikuler-numular berbentuk kerucut (Suyoso, 2005).
Nyeri terjadi terutama pada furunkel yang akut, besar, dan lokasinya di hidung dan lubang telinga luar. Bisa timbul gejala kostitusional yang sedang, seperti panas badan, malaise, mual (Cohen, 2006). Furunkel dapat timbul di banyak tempat dan dapat sering kambuh. Predileksi dari furunkel yaitu pada muka, leher, lengan, pergelangan tangan, jari-jari tangan, pantat, dan daerah anogenital (Ray, 2003).
6. Diagnosa
Diagnosa dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
a. Anamnesa
Penderita datang dengan keluhan terdapat nodul yang nyeri. Ukuran nodul tersebut meningkat dalam beberapa hari. Beberapa pasien mengeluh demam dan malaise.
b. Pemeriksaan Fisik
Terdapat nodul berwarna merah, hangat dan berisi pus. Supurasi terjadi setelah kira-kira 5-7 hari dan pus dikeluarkan melalui saluran
keluar tunggal (single follicular orifices). Furunkel yang pecah dan kering kemudian membentuk lubang yang kuning keabuan ireguler pada bagian tengah dan sembuh perlahan dengan granulasi (Sterry dan wolfram, 2006).
c. Pemeriksaan Penunjang
Furunkel biasanya menunjukkan leukositosis. Pemeriksaan histologis dari furunkel menunjukkan proses inflamasi dengan PMN yang banyak di dermis dan lemak subkutan. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan gambaran klinis yang dikonfirmasi dengan pewarnaan gram dan kultur bakteri.
Pewarnaan gram S.aureus akan menunjukkan sekelompok kokus berwarna ungu (gram positif) bergerombol seperti anggur, dan tidak bergerak. Kultur pada medium agar MSA (Manitot Salt Agar) selektif untuk S.aureus. Bakteri ini dapat memfermentasikan manitol sehingga terjadi perubahan medium agar dari warna merah menjadi kuning. Kultur S. aureus pada agar darah menghasilkan koloni bakteri yang lebar (6-8 mm), permukaan halus, sedikit cembung, dan warna kuning keemasan. Uji sensitivitas antibiotik diperlukan untuk penggunaan antibiotik secara tepat (Djuanda dan Pioderma, 2010).
7. Diagnosa Banding
a. Kista Epidermal : Diagnosa banding yang paling utama dari furunkel adalah kista epidermal yang mengalami inflamasi. Kista epidermal yang mengalami inflamasi dapat dengan tiba-tiba menjadi merah, nyeri tekan dan ukurannya bertambah dalam satu atau beberapa hari sehingga dapat menjadi diagnosa banding furunkel. Diagnosa banding ini dapat disingkirkan berdasarkan terdapatnya riwayat kista sebelumnya pada tempat yang sama, terdapatnya orificium kista yang terlihat jelas dan penekanan lesi tersebut akan mengeluarkan masa seperti keju yang berbau tidak sedap sedangkan pada furunkel mengeluarkan material purulen (Murtiastutik, 2010).
b. Hidradenitis Suppurativa : Hidradenitis suppurativa (apokrinitis) sering membuat salah diagnosis furunkel. Berbeda dengan furunkel, penyakit ini ditandai oleh abses steril dan sering berulang. Selain itu, daerah predileksinya berbeda dengan furunkel yaitu pada aksila, lipat paha, pantat atau dibawah payudara. Adanya jaringan parut yang lama, adanya saluran sinus serta kultur bakteri yang negatif memastikan diagnosis penyakit ini dan juga membedakannya dengan furunkel (Murtiastutik, 2010).
c. Sporotrikosis : Merupakan kelainan jamur sistemik, timbul benjolan- benjolan yang berjejer sesuai dengan aliran limfe, pada perabaan terasa kenyal dan terdapat nyeri tekan (Abdullah, 2009).
d. Blastomikosis : Didapatkan benjolan multipel dengan beberapa pustula, daerah sekitarnya melunak (Abdullah, 2009).
e. Skrofuloderma : Biasanya berbentuk lonjong, livid, dan ditemukan jembatan-jembatan kulit (skin bridges) (Arnold, 2000).
8. Penatalaksanaan
Pada furunkel di bibir atas pipi dan karbunkel pada orang tua sebaiknya dirawat inapkan. Pengobatan topikal, bila lesi masih basah atau kotor dikompres dengan solusio sodium chloride 0,9%. Bila lesi telah bersih, diberi salep natrium fusidat atau framycetine sulfat kassa steril (Ganong, 2005).
Furunkel yang besar (multiple) umumnya diterapi dengan penicillinaseresistant penicillin (dicloxacillin 250 mg per oral tiap 6 jam selama 7-10 hari). Jika pasien alergi penisilin maka alternatif lain adalah clindamycin (150-300 mg per oral tiap 6 jam). Tindakan insisi diindikasikan untuk lesi yang besar dan fluctuant yang tidak drain spontaneously (Pendland, 2005). Antibiotik sistemik mempercepat resolusi penyembuhan dan wajib diberikan pada seseorang yang beresiko mengalami bakteremia. Antibiotik diberikan selama tujuh sampai sepuluh hari. Lebih baiknya, antibiotik diberikan sesuai dengan hasil kultur bakteri terhadap sensitivitas antibiotik.
Tabel 1. Antibiotik Sistemik
Antimicrobial Agent Dosing (PO Unless Indicated), Usually For 7 to 14 Days
Natural penicillins
Penicillin V 250–500 mg tid/qid for 10 days
Penicillin G 600,000–1.2 million U IM qd for 7 days Benzathine penicillin G 600,000 U IM in children 6 years, 1.2
million units if 7 years, if compliance is a problem
Penicillinase-resistant penicillins
Cloxacillin 250–500 mg (adults) qid for 10 days Dicloxacillin (drug of choice) 250–500 mg (adults) qid for 10 days
Nafcillin 1.0–2.0 g IV q4h
Oxacillin 1.0–2.0 g IV q4h
Aminopenicillins
Amoxicillin 500 mg tid or 875 mg q12h Amoxicillin plus clavulanic acid
(Betha-lactamase inhibitor)
875/125 mg bid; 20 mg/kg per day tid for 10 days
Ampicillin 250–500 mg qid for 7–10 days
Cephalosporins
Cephalexin (drug of choice) 250-500 mg (adults) qid for 10 days; 40–
50 mg/kg per day (children) for 10 days Cephradine 250–500 mg (adults) qid for 10 days; 40–
50 mg/kg per day (children) for 10 days
Cefaclor 250–500 mg q8h
Cefprozil 250–500 mg q12h
Cefuroxime axetil 125–500 mg q12h
Cefixime 200–400 mg q12–24h Erythromycin group
Erythromycin ethylsuccinate 250–500 mg (adults) qid for 10 days; 40 mg/kg per day (children) qid for 10 days Clarithromycin 500 mg bid for 10 days
Azithromycin Azithromycin: 500 mg on day 1, then 250 mg qd days 2–5
Clindamycin 150-300 mg (adults) qid for 10 days; 15 mg/kg per day (children) qid for 10 days
Tetracylines
Minocycline 100 mg bid for 10 days
Doxycycline 100 mg bid
Tetracycline 250–500 mg qid
Miscellaneous agents
Trimethoprim-sulfamethoxazole 160 mg TMP + 800 mg SMX bid
Metronidazole 500 mg qid
Ciprofloxacin 500 mg bid for 7 days
(Rook, 2006) Bila infeksi berasal dari methicillin resistent Streptococcus aureus (MRSA) dapat diberikan vankomisin sebesar 1 gram tiap 12 jam. Pilihan lain adalah tetrasiklin, namun obat ini berbahaya untuk anak-anak. Terapi pilihan untuk golongan penicilinase-resistant penicillin adalah dicloxacilin Pada penderita yang alergi terhadap penisilin dapat dipilih golongan eritromisin. Pada orang yang alergi terhadap β-lactam antibiotic dapat diberikan vancomisin (Hurmitz, 2001)
Tindakan insisi dapat dilakukan apabila telah terjadi supurasi. Higiene kulit harus ditingkatkan. Jika masih berupa infiltrat, pengobatan topikal dapat diberikan kompres salep iktiol 5% atau salep antibotik. Adanya penyakit yang
mendasari seperti diabetes mellitus, harus dilakukan pengobatan yang tepat dan adekuat untuk mencegah terjadinya rekurensi.
Terapi antimikrobial harus dilanjutkan sampai semua bukti inflamasi berkurang. Lesi yang didrainase harus ditutupi untuk mencegah autoinokulasi.
Pasien dengan furunkel yang berulang memerlukan evaluasi dan penanganan lebih komplek.
9. Prognosis
Prognosis baik sepanjang faktor penyebab dapat dihilangkan, dan prognosis menjadi kurang baik apabila terjadi rekurensi. Umumnya pasien mengalami resolusi, setelah mendapatkan terapi yang tepat dan adekuat.
Beberapa pasien mengalami komplikasi bakteremia dan bermetastasis ke organ lain. Beberapa pasien mengalami rekurensi, terutama pada penderita dengan penurunan kekebalan tubuh (Djuanda dan Pioderma, 2010).
Referensi
Abdullah, B. 2009. Furunkulosis. In: Dermatologi Pengetahuan Dasar dan Kasus di Rumah Sakit. SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin RSU Haji.Surabaya. hal 113-115.
Arnold, H., L. 2000. Andrew’s Deseases of the Skin 8th. ed., Piladelphia : WB Saunders Co., : 270 – 1.
Cohen, P., R. 2006. Bacterial Infection. In: Harry L.A et al, editor . Andrews Disease of The Skin: Clinical Dermatology. 10th edition. Philadelphia:
W.B. Saunders Company. pp 253-254
Djuanda, A. and Pioderma. 2010. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi kelima.
Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. hal 60.
Ganong, W., F. 2005. Review of Medical Physiology, 22th ed. California:
McGraw Hill Companies.
Hurmitz, S. 2001. Clinical Pediatric Dermatology. Philadelphia : WB Saunders Co., 219.
Murtiastutik, D. 2010. Atlas Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke-2. Surabaya:
Dep/SMF Kulit dan Kelamin FK UNAIR/RSUD dr.Soetomo. Hal 30-32.
Pendland, S., L. 2005. Skin and Soft Tissue Infections, in : Joseph Dipiro T., Robert L. Talbert, Gary C. Yee, Gary R. Matzke, Barbara G. Wells and L.
Michael Posey (Eds), Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 7th Ed. USA: The Mc Graw Hill Company, Inc.
Ray, J. 2003. Bacterial Infection. In: ABC of Dermatology. Fourth Edition.
London: BMJ Publishing Group Ltd. 2003. pp 90.
Rook, A. 2006. Texbook of Dermatology 4th. Oxford : Blackwell Scientific Publication,: 739–51.
Sterry and Wolfram. 2006. Bacterial Desease. In: Thieme Clinical Companions Dermatology. 5th edition. New York: Georg Thieme Veriag. pp 73-75.
Suyoso, S. 2005. Furunkel. In: Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke-3. Surabaya: Fakultas Kedokteran Unair. Hal 29-32.
Timothy, G. 2008. Bacterial Infection. In: Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 7th Edition. United States of America: The McGraw-Hill Companies. pp 1689-1702.
PERTANYAAN
1. Jelaskan Definisi Abses Folikel Rambut?
Abses atau furunkel adalah peradangan pada folikel rambut dan jaringan yang disekitarnya, yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus.
Apabila furunkelnya lebih dari satu maka disebut furunkolosis. Suatu furunkel, biasanya dikenal sebagai suatu bisul atau boil, ditandai suatu massa material bernanah timbul dari folikel rambut dan meluas pada jaringan subkutan
2. Jelaskan Patofisiologi terjadinya Abses Folikel Rambut ?
Kulit memiliki flora normal, salah satunya S.aureus yang merupakan flora normal pada permukaan kulit dan kadang-kadang pada tenggorokan dan saluran hidung. Kejadian terbesar penyakit ini pada wajah, leher, ketiak, pantat atau paha. Bakteri tersebut masuk melalui luka, goresan, robekan dan iritasi pada kulit. Selanjutnya, bakteri tersebut berkolonisasi di jaringan kulit. Respon primer host terhadap infeksi S.aureus adalah pengerahan sel PMN ke tempat masuk kuman tersebut untuk melawan infeksi yang terjadi. Sel PMN ini ditarik ke tempat infeksi oleh komponen bakteri seperti formylated peptides atau peptidoglikan dan sitokin TNF (tumor necrosis factor) dan interleukin (IL) 1 dan 6 yang dikeluarkan oleh sel endotel dan makrofag yang teraktivasi. Hal tersebut menimbulkan inflamasi dan pada akhirnya membentuk pus yang terdiri dari sel darah putih, bakteri dan sel kulit yang mati
3. Jelaskan Penatalaksanaan Abses Folikel Rambut ?
Pada furunkel di bibir atas pipi dan karbunkel pada orang tua sebaiknya dirawat inapkan. Pengobatan topikal, bila lesi masih basah atau kotor dikompres dengan solusio sodium chloride 0,9%. Bila lesi telah bersih,
diberi salep natrium fusidat atau framycetine sulfat kassa steril (Ganong, 2005).
Furunkel yang besar (multiple) umumnya diterapi dengan penicillinaseresistant penicillin (dicloxacillin 250 mg per oral tiap 6 jam selama 7-10 hari). Jika pasien alergi penisilin maka alternatif lain adalah clindamycin (150-300 mg per oral tiap 6 jam). Tindakan insisi diindikasikan untuk lesi yang besar dan fluctuant yang tidak drain spontaneously (Pendland, 2005). Antibiotik sistemik mempercepat resolusi penyembuhan dan wajib diberikan pada seseorang yang beresiko mengalami bakteremia. Antibiotik diberikan selama tujuh sampai sepuluh hari. Lebih baiknya, antibiotik diberikan sesuai dengan hasil kultur bakteri terhadap sensitivitas antibiotik.
Tabel 1. Antibiotik Sistemik
Antimicrobial Agent Dosing (PO Unless Indicated), Usually For 7 to 14 Days
Natural penicillins
Penicillin V 250–500 mg tid/qid for 10 days
Penicillin G 600,000–1.2 million U IM qd for 7 days Benzathine penicillin G 600,000 U IM in children 6 years, 1.2
million units if 7 years, if compliance is a problem
Penicillinase-resistant penicillins
Cloxacillin 250–500 mg (adults) qid for 10 days Dicloxacillin (drug of choice) 250–500 mg (adults) qid for 10 days
Nafcillin 1.0–2.0 g IV q4h
Oxacillin 1.0–2.0 g IV q4h
Aminopenicillins
Amoxicillin 500 mg tid or 875 mg q12h Amoxicillin plus clavulanic acid
(Betha-lactamase inhibitor)
875/125 mg bid; 20 mg/kg per day tid for 10 days
Ampicillin 250–500 mg qid for 7–10 days
Cephalosporins
Cephalexin (drug of choice) 250-500 mg (adults) qid for 10 days; 40–
50 mg/kg per day (children) for 10 days Cephradine 250–500 mg (adults) qid for 10 days; 40–
50 mg/kg per day (children) for 10 days
Cefaclor 250–500 mg q8h
Cefprozil 250–500 mg q12h
Cefuroxime axetil 125–500 mg q12h
Cefixime 200–400 mg q12–24h
Erythromycin group
Erythromycin ethylsuccinate 250–500 mg (adults) qid for 10 days; 40 mg/kg per day (children) qid for 10 days Clarithromycin 500 mg bid for 10 days
Azithromycin Azithromycin: 500 mg on day 1, then 250 mg qd days 2–5
Clindamycin 150-300 mg (adults) qid for 10 days; 15 mg/kg per day (children) qid for 10 days
Tetracylines
Minocycline 100 mg bid for 10 days
Doxycycline 100 mg bid
Tetracycline 250–500 mg qid
Miscellaneous agents
Trimethoprim-sulfamethoxazole 160 mg TMP + 800 mg SMX bid
Metronidazole 500 mg qid
Ciprofloxacin 500 mg bid for 7 days
(Rook, 2006) Bila infeksi berasal dari methicillin resistent Streptococcus aureus (MRSA) dapat diberikan vankomisin sebesar 1 gram tiap 12 jam. Pilihan lain adalah tetrasiklin, namun obat ini berbahaya untuk anak-anak.
Terapi pilihan untuk golongan penicilinase-resistant penicillin adalah dicloxacilin Pada penderita yang alergi terhadap penisilin dapat dipilih golongan eritromisin. Pada orang yang alergi terhadap β-lactam antibiotic dapat diberikan vancomisin (Hurmitz, 2001)
Tindakan insisi dapat dilakukan apabila telah terjadi supurasi.
Higiene kulit harus ditingkatkan. Jika masih berupa infiltrat, pengobatan topikal dapat diberikan kompres salep iktiol 5% atau salep antibotik.
Adanya penyakit yang mendasari seperti diabetes mellitus, harus dilakukan pengobatan yang tepat dan adekuat untuk mencegah terjadinya rekurensi.
Terapi antimikrobial harus dilanjutkan sampai semua bukti inflamasi berkurang. Lesi yang didrainase harus ditutupi untuk mencegah autoinokulasi. Pasien dengan furunkel yang berulang memerlukan evaluasi dan penanganan lebih komplek.
