ANALISIS STATUS PROTEKSI TERHADAP INFEKSI HEPATITIS B DINILAI DARI TITER ANTI-HBS, RIWAYAT VAKSINASI DAN
RIWAYAT INFEKSI BERDASARKAN ANTI-HBC PADA MAHASISWA PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
TESIS
Oleh
ANNISA 137027001
PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEDOKTERAN TROPIS FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2017
ANALISIS STATUS PROTEKSI TERHADAP INFEKSI HEPATITIS B DINILAI DARI TITER ANTI-HBS, RIWAYAT VAKSINASI DAN
RIWAYAT INFEKSI BERDASARKAN ANTI-HBC PADA MAHASISWA PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
TESIS
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Memperoleh Gelar Magister Kedokteran Tropis dalamProgram Studi Ilmu Kedokteran Tropis pada
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Oleh
ANNISA 137027001
PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEDOKTERAN TROPIS FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2017
ANALISIS STATUS PROTEKSI TERHADAP INFEKSI HEPATITIS B DINILAI DARI TITER ANTI-HBS, RIWAYAT VAKSINASI DAN
RIWAYAT INFEKSI BERDASARKAN ANTI-HBC PADA MAHASISWA PENDIDIKAN
PROFESI DOKTER
ABSTRAK
Latar Belakang: Virus hepatitis B (HBV) merupakan salah satu patogen yang sangat menular. Risiko pajanan HBV sangat tinggi pada petugas kesehatan, khususnya mahasiswa profesi kedokteran. Penelitian ini akan menggambarkan status proteksi, riwayat vaksinasi, dan riwayat infeksi terhadap HBV pada mahasiswa kedokteran.
Material dan metode: studi potong lintang ini dilakukan pada April 2017. Empat puluh empat (44) mahasiswa kedokteran terdaftar berusia di atas 18 tahun dipilih secara acak, diambil riwayat vaksinasinya serta serum darahnya untuk pemeriksaan serologi anti-HBs (status proteksi) dan anti-HBc (riwayat infeksi).
Hasil: Dijumpai 81.8% mahasiswa tidak memiliki nilai protektif anti-HBs
≥10mIU/mL. Mahasiswa yang vaksinasi saat dewasa hanya 18.2% dari total dan hanya seperempatnya yang merespon dengan pembentukan titer antibodi protektif. Tujuh belas (38.6%) mahasiswa pernah terpapar dengan HBV (positif anti-HBc) dan hanya sepertiganya yang disertai dengan pembentukan anti-HBs. Tidak ada satupun yang melakukan uji serologi paska vaksinasi sesuai ketentuan.
Kesimpulan: Hasil ini menunjukkan masih rentannya mahasiswa pendidikan dokter terhadap risiko penularan HBV saat melakukan pelayanan pada pasien. Dengan tingginya insidensi penularan Hepatitis B, maka institusi pendidikan dianjurkan untuk membuat ketentuan bagi mahasiswanya yang rentan agar mendapatkan vaksinasi sebelum masa pendidikan.
Kata kunci: mahasiswa profesi dokter, vaksinasi hepatitis B, anti-HBs, anti-HBc
PROTECTION STATUS ANALYSIS FOR HEPATITIS B INFECTION ASESSED FROM ANTI-HBS LEVEL, HISTORY OF VACCINATION
AND HISTORY OF INFECTION BASED ON ANTI-HBC ON MEDICAL STUDENTS
ABSTRACT
Background: Hepatitis B virus (HBV) is one of the most contagious blood borne pathogen. The risk of occupational exposure is very high among health care workers, especially medical trainee. This study describes the protection status, vaccination history and previous infection of HBV among medical students.
Material and methods: a cross-sectional survey study was carried out in April 2017.
Forty four (44) registered medical students above 18 years old were randomly selected as subjects, their vaccination history taken, and their blood serum was collected for anti-HBs (protection status) and anti-HBc (prior infection) serology test.
Results: there were 81.8% subjects without protective anti-HBs titre of ≥10mIU/mL.
As less as 18.2% students received recent vaccination as adult and only a quarter of them developed protective antibody titre. Seventeen (38.6%) students had been exposed to HBV (positive anti-HBc) and only about a third of them developed adequate anti-HBs titre. Not one subject ever underwent post vaccination serological test per reccommendation.
Conclusion: The result clearly showed the medical students’ vulnerability to HBV, indicating risks while caring for their patients. In the wake of high Hepatitis B incidence, medical institutions should establish a regulation for every medical trainee regarding vaccination before entering the education program.
Keywords: medical students, hepatitis B vaccine, anti-HBs, anti-HBc
KATA PENGANTAR
Penulis mengucapkan puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan segala rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat
menyelesaikan penulisan tesis ini.
Selama melakukan penelitian dan penulisan tesis ini, penulis banyak memperoleh bantuan moril dan materil dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:
1. Bapak Prof. Dr. Runtung Sitepu, SH, M.Hum selaku Rektor Universitas Sumatera Utara.
2. Bapak Dr.dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp.S(K) selaku Dekan Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
3. Bapak Prof. dr. Delfi Lutan, MSc, Sp.OG(K) selaku Ketua Program Studi Ilmu Kedokteran Tropis Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
4. Ibu Dr. Nurfida Arrasyid, M.Kes, selaku Sekretaris Program Studi Ilmu Kedokteran Tropis Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
5. Bapak Prof. dr. Lukman Hakim Zain, Sp.PD-KGEH, selaku Komisi Pembimbing yang telah mengarahkan, membimbing dan membantu dalam penyusunan tesis ini.
6. Bapak dr. Leonardo Dairi, Sp.PD-KGEH selaku Anggota Komisi Penguji yang telah banyak memberikan masukan untuk perbaikan tesis ini.
7. Bapak dr. Zulfikar Lubis, Sp.PK selaku Anggota Komisi Penguji yang telah banyak memberikan masukan untuk perbaikan tesis ini.
8. Ibu dr. Tetty Aman Nasution, M.Med, Sc dan Seluruh Staf Pengajar dan Staf Administrasi Program Studi Ilmu Kedokteran Tropis Universitas Sumatera Utara yang telah banyak membantu penulis dalam masa studi serta penulisan tesis.
9. Kedua Orangtua Ayahanda Ir. Franky Sutrisno, MT dan Ibunda drg. Nella Arman Saibi atas doa dan semangat serta dukungan moril dan materil sehingga tesis ini dapat terlaksana dengan baik.
10. Suami tercinta dr. Apriandeny Haithami berserta anak – anak yang selalu mendukung, memberi semangat, dan senantiasa memberikan masukan dalam penulisan tesis.
11. Adik tersayang drg. Muhammad Rizky atas semangat, dukungan, bantuan dan sarannya sehingga tesis ini dapat terselesaikan dengan baik.
12. Seluruh sahabat dan teman-teman Program Studi Ilmu Kedokteran Tropis Universitas Sumatera Utara tahun 2013 yang tidak dapat disebutkan satu persatu, atas segala dukungan, bantuan dan sarannya sehingga tesis ini dapat terselesaikan dengan baik.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberikan rahmat dan karuniaNya kepada semua pihak yang telah memberikan bantuan, dorongan dan perhatian kepada penulis saat penulisan tesis ini. Penulis menyadari bahwa tesis ini belum sempurna, namun harapan penulis semoga tesis ini bermanfaat kepada seluruh pembaca.
Akhir kata penulis mengucapkan terima kasih.
Medan, 27 Juli 2017 Penulis,
(Annisa)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Annisa
Tempat Tanggal Lahir : Medan, 13 Agustus 1990 Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Anak ke : 1 dari 2 bersaudara
Nama Orang Tua : Ayah : Ir. Franky Sutrisno, MT Ibu : drg. Nella Arman Saibi
Alamat : Jl. T. Bongkar X No.23 Medan
No.Telp/Hp : 081218615119
Email : [email protected]
Riwayat Pendidikan:
1. SD Swasta Harapan 1 Medan : 1996-2002 2. SMP Swasta Harapan 2 Medan : 2002-2004 3. SMA Plus Al-Azhar Medan : 2004-2006 4. Fakultas Kedokteran Universitas : 2006-2011
Sumatera Utara
Riwayat Pekerjaan:
Dokter di RS Muhammadiyah Sumatera Utara : 2013 – 2015 Dosen di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah : 2015 – sekarang Sumatra Utara
DAFTAR ISI
Halaman
ABSTRAK ... i
ABSTRACT ... ii
KATA PENGANTAR ... iii
RIWAYAT HIDUP ... iv
DAFTAR ISI... ... v
DAFTAR TABEL ... viii
DAFTAR GAMBAR ... ix
DAFTAR SINGKATAN ... x
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Rumusan Masalah ... 4
1.3 Hipotesis ... 4
1.4 Tujuan Penelitian 1.4.1 Tujuan Umum ... 4
1.4.2 Tujuan Khusus ... 4
1.3 Manfaat Penelitian ... 4
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Hepatitis B…... 6
2.1.1. Epidemiologi Hepatitis B …... . 6
2.1.2. Virus Hepatitis B ... 7
2.1.3. Siklus Hidup Hepatitis B ... ... 8
2.2. Transmisi virus Hepatitis B ... ... . 9
2.3. Infeksi Hepatitis B... 10
2.3.1. Imunologi dan Perjalanan Alami Infeksi Hepatitis B ... 11
2.3.2. Tanda dan Gejala Klinis ... 14
2.4. Pemeriksaan pada Hepatitis B... ... 15
2.4.1. Skrining ... 15
2.4.2. Diagnostik ... 16
2.4.3. Pemeriksaan Serologi HBV ... 16
2.4.4. Pemeriksaan fungsi hati ... 19
2.5. Penatalaksanaan Hepatitis B... ... 20
2.6. Pencegahan Hepatitis B... ... 21
2.6.1. Vaksinasi ... 21
2.6.1.1. Rekomendasi pemberian vaksin pada pekerja... ... 24
2.6.1.2. Tindakan terhadap petugas kesehatan dengan Hepatitis B 25 2.6.2. Universal Precaution... ... 25
2.7. Kerangka Konsep Penelitian... ... 26
2.8. Kerangka Teori... ... 27
BAB III. METODE PENELITIAN
3.1. Desain Penelitian ... 28
3.2. Lokasi dan Waktu Penelitian ... 28
3.3. Populasi dan Sampel Penelitian…... 28
3.3.1 Populasi Target ... 28
3.3.2 Populasi Terjangkau ... 28
3.3.3 Sampel ... 28
3.4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi ... 28
3.5. Perkiraan Besaran Sampel ... 29
3.6. Variabel Penelitian ... 29
3.7. Definisi Operasional ... 29
3.8. Metode Pengumpulan Data... ... 30
3.9. Cara Pengumpulan Data ... 30
3.9.1. Cara Pengumpulan Data Kuesioner ... 30
3.9.2. Cara Pengambilan data laboratorium ... 30
3.10. Analisis Data ... 30
3.11. Etika Penelitian ... 31
3.12. Kerangka Kerja Penelitian ... 32
BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1. Hasil ... 4.1.1. Karakteristik Demografis ... 34
4.1.2. Gambaran Riwayat Vaksinasi ... 34
4.1.3. Riwayat Infeksi ... 35
4.1.4. Riwayat Vaksinasi dan Riwayat Infeksi ... 35
4.1.5. Pemeriksaan Serologi Anti-HBs ... 36
4.1.6. Anti-HBs berdasarkan karakteristik demografi ... 37
4.1.7. Titer Anti-HBS dan Anti-HBc ... 39
4.2. Pembahasan ... 40
BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN 5.1 Kesimpulan ………. 48
5.2 Saran……… 48
DAFTAR PUSTAKA ... xi
LAMPIRAN ... xii
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 2.1 Prevalensi berdasarkan HbsAg dan faktor risiko di populasi Indonesia.. 7
Tabel 2.2 Interpretasi serologi hepatitis B (CDC)... ... 18
Tabel 3.1 Definisi Operasional... ... 29
Tabel 3.2 Informasi kuesioner vaksinasi... ... 30
Tabel 4.1 Distribusi frekuensi subyek penelitian berdasarkan jenis kelamin ... 34
Tabel 4.2 Riwayat Vaksinasi Hepatitis B ... 34
Tabel 4.3 Hasil pemeriksaan total anti-HBc ... 35
Tabel 4.4 Riwayat vaksinasi dan riwayat infeksi ... 35
Tabel 4.5 Hasil pemeriksaan anti HBs ... 36
Tabel 4.6 Anti HBs berdasarkan karakteristik demografi ... 37
Tabel 4.7 Anti-HBs berdasarkan riwayat vaksinasi ... 37
Tabel 4.8 Pemeriksaan anti-HBs dan riwayat vaksinasi bayi ... 39
Tabel 4.9 Pemeriksaan anti-HBs dan anti-HBc ... 39
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1 Peta prevalensi infeksi virus Hepatitis B kronik secara global ... 6
Gambar 2.2 Susunan genomik virus hepatitis B ... 8
Gambar 2.3 Siklus hidup cara replikasi hepatitis B ... 9
Gambar 2.4 Algoritma skematis yang menunjukkan gambaran progresi dari fase Infeksi HBV ... 11
Gambar 2.5 Presentasi skematik perjalanan infeksi akut hepatitis B dengan resolusi ... 13
Gambar 2.6 Perjalanan infeksi kronik hepatitis B ... 14
Gambar 2.7 Gambaran serologi perjalanan infeksi Hepatitis B ... 17
Gambar 2.8 Alur evaluasi bagi petugas kesehatan yang telah divaksinasi dan belum pernah melakukan pemeriksaan serologi paska vaksinasi ... 20
Gambar 2.9 Kerangka Konsep Penelitian ... 26
Gambar 2.10 Kerangka Teori ... 27
Gambar 3.1 Kerangka Kerja Penelitian ... 32
Gambar 4.1 Profil Penelitian ... 33
Gambar 4.2 Diagram sampel yang divaksinasi dan hasil anti-HBc ... 36
Gambar 4.3 Diagram sampel yang divaksinasi dan hasil anti-HBs ... 38
DAFTAR SINGKATAN
AFP : Alfa fetoprotein
ALP : Alkaline phosphatase
ALT : Alanine aminotransferase
Anti-HBc : Hepatitis B Core Antigent Antibody Anti-HBe : Hepatitis B envelope antigent antibody Anti-HBs : Hepatitis B surface antigent antibody AST : Aspartate aminotransferase
CDC : Central Disease Control
DNA : Deoxyribo Nucleic Acid
eiA : Enzyme Immunoassay
HBeAg : Hepatitis B Envelope Antigent HBsAg : Hepatitis B Surface Antigent HBIG : Hepatitis B Immunoglobulin
HBV : Virus Hepatitis B
HCC : Karsinoma Hepatoseluler
HCV : Virus Hepatitis C
HIV : Human Immunodeficiency Virus
IgM : Immunoglobulin M
IgG : Immunoglobulin G
PVST : Postvaccination Serological Testing WHO : World Health Organization
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Virus hepatitis B (HBV) adalah salah satu penyebab infeksi virus kronik tersering di dunia. Menurut World Health Organization (WHO), sekitar 240 juta orang di dunia memiliki infeksi HBV kronik, dan 686.000 orang meninggal setiap tahunnya akibat komplikasi hepatitis B, yaitu sirosis dan kanker hati. Prevalensi global karier kronik bervariasi antar 0.1 hingga lebih dari 20%, dan sekitar 15 – 40% penderita yang terinfeksi kronik bisa berlanjut menjadi sirosis, kanker hati, atau karsinoma hepatoseluler (HCC), dan 15 - 25% kasus meninggal.
Prevalensi HBV kronik bervariasi di berbagai area geografis dan populasi yang berbeda, dengan prevalensi nasional berkisar antara 0.1 – 35%, dimana endemisitas dinilai dari kadar antigen permukaan hepatitis B (HBsAg) (Coleman, 2016). Area dimana HBV sangat endemis termasuk di Asia, Afrika sub-Sahara, sebagian daerah timur tengah, dan Eropa bagian tengah dan timur. Regio dengan prevalensi tertinggi HBV kronik yang memiliki tingkat HCC, dimana HCC menjadi salah satu dari 3 penyebab kematian utama di daerah tersebut, adalah Asia Pasifik. Endemisitas HBV di Indonesia termasuk antara sedang – tinggi berdasarkan perbedaan geografisnya, yaitu berkisar antara 2.5% hingga 10%, dengan risiko tertinggi ada pada pasien hemodialisa dan petugas kesehatan (Yano, 2015). Sedangkan pada populasi sehat diperkirakan angka ini mencapai 20.3% dengan proporsi luar Jawa lebih tinggi daripada di Jawa (Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia, 2012). Indonesia memiliki endemisitas kedua terbesar setelah Myanmar di negara South East Asian Region (SEAR). Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas), diperkirakan 28 juta penduduk Indonesia terinfeksi hepatitis B dan C, dimana 14 juta memiliki potensi kronis, dan 1,4 juta berpotensi menjadi kanker hati. Berdasarkan data Riskesdas 2013, angka kejadian semakin meningkat pada penduduk berusia di atas usia 15 tahun, dengan jenis yang menginfeksi terbanyak penduduk Indonesia adalah hepatitis B (21,8%), dan hepatitis A (19,3%).
HBV umumnya ditransmisikan secara perkutan atau pajanan mukosa terhadap darah terinfeksi atau cairan tubuh lain dari penderita. HBV sangat mudah menular, sehingga hampir sepertiga populasi dunia pernah terinfeksi, namun umumnya akan sembuh bergantung pada usia primer saat infeksi, dan selebihnya menjadi karier (Coleman, 2016). Perjalanan alami infeksi kronik HBV bisa terjadi dalam bentuk yang bervariasi, dimana seseorang bisa memiliki level virus yang tinggi tanpa gejala, atau sebaliknya, bahkan hingga kerusakan hati (McMahon, 2010) Pemulihan atau perlindungan seseorang terhadap hepatitis B dapat terlihat dari kadar antibodi terhadap HBsAg, yaitu anti-HBs, dimana angka yang dinyatakan protektif terhadap HBV adalah kadar lebih dari 10IU/L.
Salah satu pekerjaan paling berisiko tertular HBV adalah petugas kesehatan.
Sekitar 65.000 petugas kesehatan teinfeksi pertahunnya di tempat kerja mereka, dimana transmisi terjadi paling sering melalui jarum atau benda tajam lain diikuti pajanan perkutan dan mukokutan, ataupun terhadap cairan tubuh lain (Coleman, 2016).
HBV memiliki risiko infeksi paska pajanan lebih tinggi dibandingkan Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan virus Hepatitis C (HCV), yaitu 30% (Oliviera, 2010). Pada tahun 2013 telah dilakukan usaha deteksi dini Hepatitis B pada petugas kesehatan di DKI Jakarta, dan ditemukan jumlah petugas dengan HBsAg yang cukup tinggi di Jakarta Pusat yaitu 5,33%. Hal ini menunjukkan tingginya risiko transmisi antar petugas kesehatan dan pasien (Pusat Data dan Informasi Kementrian Kesehatan RI, 2014).
Vaksinasi terhadap hepatitis B merupakan salah satu vaksin wajib rekomendasi hampir di seluruh negara ASEAN. Berdasarkan profil kesehatan Indonesia 2012 dari Kemenkes RI, cakupan imunisasi hepatitis B Indonesia menduduki peringkat kedua terendah setelah Filipina, yaitu 73 persen. Pemberian vaksin sendiri terdiri atas 3 kali pemberian, dan kadar anti-HBs sebaiknya diperiksa untuk melihat respon pembentukan antibodi. Terdapat kemungkinan tidak terbentuknya antibodi setelah lengkapnya pemberian vaksin (non-responder).
Pada penelitian analisis data RISKESDAS 2007 yang dilakukan oleh Pracoyo tahun 2015, didapatkan bahwa terjadi penurunan kekebalan aktif anti-HBs pada anak
Indonesia usia 1 – 14 tahun. Meskipun vaksinasi adalah hal wajib di banyak negara, namun CDC serta Indonesia tidak menerapkan wajibnya pemeriksaan respon antibodi paska imunisasi pada bayi (CDC, 2011). Hal ini menunjukkan bahwa dibutuhkan pemeriksaan atau vaksinasi ulang terutama pada kelompok yang berisiko.
Mahasiswa kedokteran adalah kelompok yang berisiko terpajan, terutama dalam masa studi pendidikan profesi dokter mereka, dimana faktor kurangnya pengalaman dan kemampuan dalam prosedur terhadap pasien menyebabkan kerentanan terhadap pajanan tidak disengaja. Sampai saat ini belum ada regulasi tertulis resmi yang menerangkan atau menganjurkan vaksinasi dan pencegahan HBV terhadap mahasiswa pendidikan profesi dokter. Meskipun infeksi ini bisa dicegah melalui vaksinasi petugas kesehatan terhadap HBV, tetap harus diberlakukan implementasi standar perlindungan, perbaharuan alat dan metode menggunakan saat dengan aman. Transmisi HBV pada petugas kesehatan harus dieliminasi (Coleman, 2016).
Menurut WHO, 5,9% petugas kesehatan dunia tiap tahunnya terpapar dengan infeksi HBV melalui darah, sejalan dengan angka 66.000 petugas kesehatan penderita HBV. Sekitar 70% petugas di daerah endemis dilaporkan pernah mengalami cedera jarum suntik, namun pelaporannya hanya 10 – 30%. Pada penelitian yang dilakukan terhadap 471 petugas kesehatan pada satu rumah sakit di India, sekitar 49,6%
divaksinasi, 46,1% tidak vaksinasi, dan 4,3% vaksinasi tidak lengkap. Dari total 230 orang yang divaksinasi, 166 orang dilakukan pemeriksaan anti-HBs, dimana 30%
diantaranya memiliki titer anti-HBs <10mIU/mL (Batra, 2015). Hal ini menunjukkan bisa terjadi tidak responsifnya imunitas tubuh dalam membentuk antibodi, dan pada petugas kesehatan hal ini sangat berisiko.
Penelitian ini bertujuan untuk menggambarkan status proteksi mahasiswa pendidikan profesi dokter terhadap HBV dengan mengukur kadar anti-HBs, serta menelusuri hubungannya dengan riwayat infeksi terdahulu, serta riwayat vaksinasi serta responnya terhadap pemberian vaksin. Hasil ini diharapkan dapat menjadi pertimbangan dalam regulasi mengenai kebutuhan vaksinasi hepatitis B pada petugas kesehatan
.
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas, maka dibutuhkan informasi mengenai kadar anti HBs untuk menilai status proteksi mahasiswa terhadap infeksi hepatitis B dan hubungannya dengan riwayat vaksinasi dan riwayat infeksi di Medan. Bagaimanakah status proteksi mahasiswa terhadap hepatitis B dan apakah ada hubungan antara kadar anti HBs dengan riwayat vaksinasi pada mahasiswa pendidikan profesi dokter di Medan?
1.3 Hipotesis
Ada hubungan antara kadar anti HBs dengan riwayat vaksinasi.
1.4 Tujuan penelitian 1.4.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui gambaran status proteksi terhadap infeksi hepatitis B yang dinilai dari kadar anti HBs pada mahasiswa pendidikan profesi dokter di Medan.
1.4.2 Tujuan Khusus
1. Menilai status proteksi mahasiswa pendidikan profesi dokter di Medan terhadap infeksi hepatitis B
2. Mengetahui gambaran kadar anti HBs pada mahasiswa pendidikan profesi dokter di Medan
3. Mengetahui riwayat vaksinasi hepatitis B mahasiswa pendidikan profesi dokter di Medan
4. Mengetahui riwayat infeksi hepatitis B mahasiswa pendidikan profesi dokter di Medan
5. Menghubungkan antara kadar anti HBs dengan riwayat vaksinasi hepatitis B mahasiswa pendidikan profesi dokter di Medan
6. Menghubungkan antara kadar anti HBs dengan riwayat infeksi hepatitis B
1.5 Manfaat Penelitian
1. Untuk menentukan perlunya diberikan proteksi berupa vaksinasi ataupun standar perlindungan diri sebagai proteksi baik mahasiswa pendidikan profesi dokter maupun pasien terhadap penularan hepatitis B di lingkungan kerja
2. Sebagai dasar pertimbangan perlu atau tidaknya regulasi tertentu tentang vaksinasi terutama pada mahasiswa pendidikan profesi dokter
3. Meningkatkan pengetahuan peneliti dan peserta tentang hepatitis B, vaksinasi, dan pemberiannya yang direkomendasikan
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Hepatitis B
Hepatitis B adalah suatu penyakit menular yang menyerang organ hati yang disebabkan oleh virus hepatitis B (HBV). HBV sangat infeksius dan merupakan penyebab utama hepatitis kronis, sirosis hati, dan karsinoma hepatoseluler (MacMahon, 2010)
2.1.1 Epiemiologi Hepatitis B
Prevalensi HBV kronik bervariasi di berbagai area geografis dan populasi yang berbeda, dengan prevalensi nasional berkisar antara 0.1 – 35%, dimana endemisitas dinilai dari kadar antigen permukaan hepatitis B (HBsAg) (Coleman, 2016). Area dimana HBV sangat endemis termasuk di Asia, Afrika sub-Sahara, sebagian daerah timur tengah, dan Eropa bagian tengah dan timur. Regio dengan prevalensi tertinggi HBV kronik yang memiliki tingkat HCC, dimana HCC menjadi salah satu dari 3 penyebab kematian utama di daerah tersebut, adalah Asia Pasifik.
Gambar 2.1 Peta prevalensi infeksi virus Hepatitis B kronik secara global Sumber: Gerlich, 2013
Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas), diperkirakan 28 juta penduduk Indonesia terinfeksi hepatitis B dan C, dimana 14 juta memiliki potensi kronis, dan 1,4 juta berpotensi menjadi kanker hati. Berdasarkan data Riskesdas 2013,
semakin meningkat pada penduduk berusia di atas usia 15 tahun, dengan jenis yang menginfeksi terbanyak penduduk Indonesia adalah hepatitis B (21,8%), dan hepatitis A (19,3%).
Pada tahun 2013 telah dilakukan usaha deteksi dini Hepatitis B pada petugas kesehatan di DKI Jakarta, dan ditemukan jumlah petugas dengan HBsAg yang cukup tinggi di Jakarta Pusat yaitu 5,33%. Hal ini menunjukkan tingginya risiko transmisi antar petugas kesehatan dan pasien (Pusat Data dan Informasi Kementrian Kesehatan RI, 2014). Tabel 1 menunjukkan prevalensi HBsAg berdasarkan faktor risiko.
Tabel 2.1 Prevalensi berdasarkan HBsAg dan faktor risiko di populasi Indonesia
Sumber: Yano, 2015 2.1.2 Virus Hepatitis B
Virus hepatitis B adalah suatu virus DNA yang tergolong dalam famili hepadnavirus. HBV juga merupakan virus terkecil yang diketahui menginfeksi manusia, dengan ukuran sekitar 3200bp, berbentuk sirkular, dan memiliki DNA dengan empat set struktur multipartikel virus yang kompleks (Pyrsopoulos, 2015), Gambar 2.
Virus ini dapat menggunakan keempat gen ini, yaitu S (surface gen), C (core gene), P (polymerase gene), dan X (x gene), untuk mengkode banyak protein sekaligus (Doo E
& Ghany MG, 2010).
Virus ini awalnya dianggap merupakan virus unik dengan sifat yang lain dibandingkan virus lainnya. Namun sekarang HBV dikenal sebagai salah satu famili dari virus hewan, yaitu hepadnavirus (virus hepatotropik DNA), dan diklasifikasikan sebagai hepadnavirus tipe 1 (Doo E & Ghany MG, 2010; Pyropolous, 2015)
HBV memiliki tiga bentuk, yaitu bentuk dengan ukuran partikel 42-nm, 27-nm, dan 22-nm. Bentuk yang terbanyak adalah partikel yang berukuran 22-nm, tampak dalam bentuk sferis ataupun bentuk filamen panjang.
Gambar 2.2 Susunan genomik virus Hepatitis B Sumber: Doo E & Ghany MG, 2010
Didunia terdapat setidaknya sembilan genotipe HBV (A sampai I) yang telah dibedakan berdasarkan 8% perbedaan dari sekuens genomenya. Pada orang yang terinfeksi genotipe C dan F angka karsinoma hepatoseluler lebih tinggi dibandingkan B dan D (Doo E & Ghany MG, 2010; Pyropolous, 2015).
2.1.3 Siklus hidup hepatitis B
Virus hepatitis B menempatkan covalently closed circular DNA (cccDNA) sebagai kromosom miniatur dalam nukleus inang dan bergantung pada strategi retroviral pada reverse transcription dari RNA ke negative strand DNA. Tahapan replikasi inilah yang menjadi dasar dari target pengobatan, seperti yang ditunjukkan pada Gambar 3.
Gambar 2.3 Siklus hidup cara replikasi hepatitis B Sumber: Lok, 2011
2.2. Transmisi virus Hepatitis B
HBV disebarkan secara utama melalui perkutaneus atau pajanan mukosa terhadap darah ataupun cairan tubuh seperti saliva, menstrual, vaginal, dan seminal yang terinfeksi (WHO, 2015). Transmisi seksual hepatitis B dapat timbul terutama pada homoseksual yang tidak tervaksinasi, heteroseksual dengan pasangan multipel, ataupun kontak dengan pekerja seks komersil.
Selain seksual, transmisi dapat terjadi secara vertikal in utero, yang umumnya terjadi akibat perdarahan antepartum dan robekan plasenta, ataupun melalui transmisi perinatal oleh ibu yang seropositif dengan viremia HBV dan menularkannya kepada bayinya saat atau sesaat setelah melahirkan. Selain vertikal, perlu diperhatikan transmisi horizontal yang bisa terjadi dalam satu rumah tangga, intrafamiliar, dan khususnya dari anak ke anak (Aspinall, 2011).
Transmisi virus juga bisa terjadi melalui inokulasi tanpa disengaja melalui darah atau cairan saat prosedur medis, prosedur bedah, dan dental, ataupun terkena objek terkontaminasi seperti silet. Hal ini juga termasuk penggunaan jarum dan syringe yang tidak steril, penyalahgunaan obat perkutan dan intravena, tato, tindik tubuh, dan akupuntur (WHO, 2015; CDC, 2012). Hal ini yang menyebabkan pekerja medis, baik dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan termasuk siswa yang belajar di bidang medis memiliki risiko untuk terkena pajanan HBV. Umumnya infeksi HBV pada petugas
kesehatan tanpa riwayat pajanan terjadi akibat kontak dengan darah atau cairan tubuh dengan permukaan mukosa atau gesekan kutaneus secara langsung maupun tidak langsung.
Transmisi HBV dari dan kepada petugas kesehatan. Di masalalu risiko mendapatkan infeksi HBV saat melakukan prosedur rentan pajanan sangat tinggi sehingga dalam beberapa dekade (meskipun di daerah dengan prevalensi rendah) mayoritas petugas kesehatan menunjukkan marker infeksi lama atau infeksi berlangsung HBV. Petugas tersebut menjadi terinfeksi akibat kerja, dan berpotensi lagi menularkan kepada pasiennya. Sejak tahun 1970 telah banyak dilaporkan transmisi HBV melalui petugas kesehatan dengan viremia tinggi kepada pasien, umumnya saat operasi (Gerlich, 2013).
2.3. Infeksi Hepatitis B
Infeksi HBV adalah salah satu infeksi virus kronik tersering di dunia.
Perjalanan alami virus ini dalam tubuh tidak selalu dalam pola yang linear. Berbagai dinamika dapat terjadi dalam tubuh seorang pasien, dimana tubuh bisa dalam kondisi memiliki level virus yang tinggi tanpa penyakit hati, kemudian mengalami penyakit hati aktif, selanjutnya tanpa tampak aktivitas hati dengan level virus yang rendah.
Reversi dan reaktivasi bisa terjadi tanpa peringatan (MacMahon, 2011).
Dalam perjalanan penyakitnya, infeksi HBV bisa akut atau kronik, simtomatik maupun asimtomatik dengan penyakit ringan sampai berat menjadi hepatitis fulminan.
Hepatitis B akut biasanya merupakan penyakit self-limiting yang ditandai dengan adanya inflamasi akut dan nekrosis hepatoseluler. Hepatitis B kronik meliputi banyak spektrum penyakit, dan diartikan sebagai infeksi HBV persisten, dengan atau tanpa adanya replikasi virus aktif ataupun tanda kerusakan dan inflamasi hati (WHO, 2015).
Usia adalah kunci utama yang menentukan risiko infeksi kronik, dimana hal ini umum pada neonatus dan anak di bawah 5 tahun, namun jarang di usia dewasa.
Setelah infeksi akut, kemungkinan menjadi infeksi kronik berkorelasi terjadap usia. 80 – 90% bayi baru lahir dan anak di bawah usia 1 tahun, dan 25 – 30% anak terinfeksi usia 1 – 6 tahun akan berlanjut menjadi infeksi kronik, dimana HBV akan
terus bereplikasi dalam hati. Dewasa dengan imunitas yang baik memiliki kemungkinan 95% untuk mengeliminasi virus dan mendapat perlindungan seumur hidup. Sebagian besar balita dan anak akan memiliki infeksi simtomatik, sementara orang dewasa memiliki 30% kemungkinan mengalami hepatitis B akut simtomatik (Coleman, 2016).
2.3.1 Imunologi dan Perjalanan alami infeksi Hepatitis B
HBV tidak memiliki sifat sitopatik langsung. Patogenesis dan kerusakan hati pada infeksi hepatitis B merupakan hasil dari interaksi antara virus dan sistem kekebalan tubuh inang (Lok, 2011). Sistem kekebalan akan menyerang HBV dan mengakibatkan kerusakan hati sebagai akibat dari reaksi imunologis saat diaktifkannya limfosit CD4 dan CD8 setelah mengenali berbagai peptida HBV pada permukaan hepatosit.
Reaksi kekebalan yang terganggu atau status kekebalan yang relatif toleran akan menimbulkan terjadinya hepatitis kronik. Kondisi final dari penyakit akibat HBV adalah sirosis. Dengan atau tanpa sirosis, penyakit pasien juga bisa berkembang menjadi hepatoselular karsinoma (HCC). Di Amerika Serikat, penderita HCC seringnya berasal dari Asia dan menderita penyakit akibat HBV sedari lahir (transmisi vertikal) (WHO, 2015; Doo E & Ghany MG, 2010).
Perjalanan alami infeksi hepatitis B dapat dibagi menjadi 5 fase. Setiap penderita akan mengalami fase ini secara berbeda – beda. Tidak semua pasien akan mengalami kelima fase ini, dan tidak semua mengalaminya dalam durasi yang sama.
Gambar 2.4 Algoritma skematis yang menunjukkan gambaran progresi dari fase infeksi HBV.
Sumber: Doo E & Ghany MG, 2010
Ada 5 fase yang telah diidentifikasi dalam siklus hidup virus hepatitis B. Banyak faktor yang diketahui telah mempengaruhi perkembangan stadium ini, termasuk usia, jenis kelamin, imunosupresi, dan koinfeksi dengan virus yang lain.
Fase 1: Fase immune-tolerant
Periode ini adalah periode inkubasi dalam 2 – 4 minggu. Pada bayi baru lahir, durasi periode ini bisa sampai berpuluh tahun. Replikasi virus aktif bisa tetap berlanjut meskipun hanya terjadi sedikit atau tidak ada peningkatan level aminotransferase dan tanpa gejala penyakit.
Fase 2: immune-clearance
Pada fase immune-active atau yang dikenal sebagai immune-clearance, terjadi reaksi inflamasi dengan efek sitopatik. HBeAg dapat diidentifikasi, dan level HBV DNA akan terlihat menurun pada beberapa pasien yang mengalami pembersihan infeksi. Durasi fase ini pada pasien dengan infeksi akut berkisar antara 3 – 4 minggu (periode simtomatik). Pada pasien dengan infeksi kronis, fase ini bisa terjadi setelah 10 tahun atau lebih.
Fase 3: infeksi kronik inaktif
Pada fase ketiga ini tubuh inang dapat menyerang hepatosit terinfeksi dan HBV.
Replikasi virus rendah atau tidak lagi bisa terukur dalam serum, dan anti-HBe bisa terdeteksi. Level aminotransferase berada dalam rentang yang wajar sesuai referensi.
Pada fase ini kemungkinan terjadi integrasi genom virus ke dalam genom hepatosit inang. HBsAg tetap berada dalam serum.
Fase 4: penyakit kronik
Munculnya penyakit kronik dengan negatif HBeAg dapat terjadi sedari fase infeksi kronik inaktif (fase 3) atau secara langsung dari fase aktif /immune-clearance (fase 2).
Fase 5: penyembuhan
Pada fase kelima, virus tidak dapat dideteksi di dalam darah melalui pemeriksaan DNA ataupun pemeriksaan HBsAg, dan antibodi terhadap antigen virus telah terbentuk.
Setelah terinfeksi maka tubuh akan memasuki fase tanpa marker terdeteksi selama sekitar beberapa minggu. Setelah itu HBV DNA dan HBsAg akan meningkat secara bermakna di serum. HBV DNA terdeteksi lebih dini karena pemeriksaannya lebih sensitif. Puncak HBV DNA dan HBsAg dicapai sebelum munculnya penyakit akut dan keduanya menurun setelah onset gejala klinis. Awalnya HBV DNA akan menurun lebih cepat karena waktu paruh hidupnya yang lebih pendek di serum daripada HBsAg, namun HBsAg akhirnya akan menghilang sementara HBV DNA masih bisa terdeteksi sedikit. Antibodi terhadap anti-HBc (HBV core antigen) muncul dengan onset gejala, sementara antibodi protektif terhadap HBsAg (anti-HBs) muncul lebih lama, biasanya beberapa minggu atau bulan setelah menghilangnya HBsAg.
Menghilangnya HBsAg menunjukkan tanda resolusi namun virus tetap dapat tinggal dalam bentuk occult di hati.
Gambar 2.5 Presentasi skematik perjalanan infeksi akut hepatitis B dengan resolusi Sumber: Gerlich, 2013
Selama masa hepatitis B akut, HBsAg menghilang sekitar 6 bulan. Keberadaan HBsAg lebih dari kurun waktu tersebut menandakan infeksi HBV kronik. Infeksi pada neonatus (melalui ibu yang terinfeksi HBV) atau pada anak - anak biasanya berakhir menjadi infeksi persisten dikarenakan respon imun efektif belum dimulai hingga beberapa tahun. Infeksi pada pasien dengan gangguan sistem imun juga bisa menjadi persisten meskipun gangguan tersebut bersifat ringan, seperti pada pasien hemodialisis.
Setelah fase anergik, maka dapat terjadi mutasi terpilih.
Setelah respon imun seluler terhadap HBcAg muncul, HBeAg akan kehilangan fungsi imunomodulatornya dan tidak berguna lagi. Varian HBeAg negatif dengan peningkatan ekspresi HBcAg dan replikasi virus biasanya akan mengambil alih dan mengkompensasi sel - sel terinfeksi HBV yang hancur. Varian dengan mutasi pada epitop sel T pada HBcAg dan HBsAg dapat terpilih sedangkan epitop non esensial domain preS dapat terbuang. Inti utama saat ini adalah apakah sistem imun cukup kuat untuk menjaga replikasi HBV DNA tetap rendah. Respon imun akan menekan HBsAg menjadi level tak terdeteksi pada karier kronik, namun sebaliknya koeksistensi dengan respon imun sitotoksik dan replikasi DNA yang kuat akan berujung pada penyakit inflamasi, fibrosis progresif hati, dan potensi menjadi karsinoma hepatoseluler (Gerlich, 2013).
Gambar 2.6 Perjalanan infeksi kronik hepatitis B Sumber: Coleman, 2016
2.3.2 Tanda dan Gejala Klinis
Patogenesis dan manifestasi klinis infeksi hepatitis B terjadi akibat interaksi antara virus dan sistem imun hospes, yang akhirnya akan menyebabkan kerusakan pada hati dan akhirnya menjadi sirosis dan karsinoma hepatoseluler. Spektrum gejala bisa meliputi hepatitis subklinis, fulminan, akut, subakut, mulai dari asimtomatik sampai hepatitis kronik, sirosis, dan karsinoma hepatoseluler (Pyrsopolous, 2015).
Hepatitis ikterik berkaitan dengan periode prodromal. Gejala – gejala yang dapat muncul bersifat konstitusional, meliputi: anoreksia, mual, muntah, demam ringan, myalgia, lelah, dan nyeri epigastrik atau nyeri di kuadran kanan atas (intermiten, ringan hingga sedang). Sedangkan pasien dengan hepatitis fulminan dan subfulminan dapat memiliki gejala: ensefalopati hepatik, somnolen, gangguan pola tidur, kebingungan mental, koma, asites, perdarahan gastrointestinal, koagulopati.
Pasien infeksi kronik hepatitis B dapat menjadi immune tolerant atau memiliki infeksi kronik inaktif tanpa ada bukti penyakit aktif, dan sifatnya asimtomatik. Pasien dengan hepatitis kronik aktif, khususnya dalam masa replikatif, dapat memiliki gejala
seperti: lelah, anoreksia, mual, nyeri atau rasa tidak nyaman di kuadran atas, dan gejala seperti hepatitis akut lain,
Bila penyakit hati progresif terjadi, gejala serupa seperti hepatitis fulminan dan subfulminan dapat muncul (Pyrsopolous, 2015).
2.4 Pemeriksaan pada Hepatitis B
Pemeriksaan rutin terhadap individu yang memiliki HBsAg positif diperlukan untuk panduan penatalaksanaan dan indikasi dalam pemilihan terapi. Pemeriksaan yang diperlukan secara umum meliputi: pemeriksaan marker serologi infeksi HBV (HBeAg); mengukur level aminotransferase untuk menilai inflamasi hati; pemeriksaan kuantitas HBV DNA; dan stadium sirosis hati dengan metode non-invasif (NIT) seperti indeks rasio aspartate aminotransferase (AST) terhadap platelet (APRI), elastografi transien (FibroScan) atau FibroTest (WHO 2015; Pyrsopolous, 2015).
2.4.1 Skrining
Banyak panduan internasional yang merekomendasikan kelompok berisiko tinggi untuk diskrining HBsAg dan bagi mereka yang tidak memiliki imunitas agar mendapatkan vaksin hepatitis B. Kelompok ini termasuk: anggota serumah dan orang yang kontak seksual dengan penderita hepatitis B kronik, penderita HIV, pengguna obat injeksi, dan pekerja seks. Donor organ dan darah juga sebaiknya diskrining untuk HBsAg dan patogen darah lainnnya sesuai dengan rekomendasi WHO untuk mencegah transmisi HBV. Di Amerika Serikat dan Eropa, skrining dilakukan berdasarkan populasi, terutama pada imigran yang berasal dari negara endemik. Saat ini WHO sedang merumuskan panduan untuk hepatitis B publikasi 2016 yang berisi tentang algoritma pemeriksaan dan strategi skrining infeksi hepatitis B dan C (WHO, 2015).
2.4.2 Diagnostik
Pada pasien yang dicurigai terinfeksi hepatitis B, dapat dilakukan evaluasi awal dengan anamnesis (meliputi faktor risiko, penggunaan alkohol, riwayat keluarga infeksi HBV, dan kanker hati), pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium yang mencakup fungsi hati, dan penanda replikasi HBV.
Langkah pertama diagnosis adalah identifikasi individu dengan indikasi pemeriksaan HBV. Meskipun ada banyak variasi rekomendasi pemeriksaan, terutama bergantung pada prevalensi dan panduan wilayah tertentu, pemeriksaan dilakukan pada kelompok yaitu pasien dengan gejala klinis hepatitis, pasien dengan fibrosis atau sirosis hati, pasien dengan karsinoma hepatoseluler, pasien yang lahir di daerah prevalensi tinggi atau emigrasi dari daerah tersebut, petugas medis, teman serumah atau partner seksual orang terinfeksi HBV, pengguna obat injeksi aktif, donor atau penerima transplan, dan bayi yang lahir dari ibu positif HBsAg atau anti HBc (Coleman, 2016).
2.4.3 Pemeriksaan serologi HBV
Diagnosis infeksi HBV dinyatakan melalui pemeriksaan serologi. Panel serologi untuk hepatitis B akan memberikan gambaran kerentanan, infeksi aktif, atau imunitas melalui vaksinasi maupun infeksi dahulu. Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan HBsAg (Hepatitis B surface antigen), anti-HBs (Hepatitis B surface antibody), dan anti-HBc (hepatitis B core antibody) (Towell, 2012).
Pemeriksaan serologi infeksi HBV bergantung pada teknik enzim imunoassay (eiA) untuk mendeteksi antigen dan antibodi pada serum pasien. Hal ini meliputi menginkubasi serum pasien dalam reagen di sumur – sumur yang dilapisi antigen atau antibodi. Teknik serologi modern memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi (Towell, 2012).
Hepatitis B surface antigen (HBsAg): protein pada permukaan HBV. Dapat dideteksi dalam jumlah tinggi di serum pada infeksi akut atau kronis. Keberadaan HBsAg menunjukkan bahwa orang tersebut infeksius. Tubuh umumnya memproduksi antibodi untuk HBsAg sebagai bagian respon imun normal terhadap infeksi. HBsAg adalah antigen yang digunakan untuk membuat vaksin hepatitis B.
Hepatitis B surface antibody (anti-HBs): keberadaan anti-HBs secara umum diinterpretasikan sebagai pemulihan atau imunitas dari infeksi HBV. Anti-HBs juga berkembang pada orang – orang yang berhasil divaksinasi hepatitis B.
Total hepatitis B core antibody (anti-HBc): muncul saat onset gejala pada hepatitis B akut dan menetap seumur hidup. Keberadaan anti-HBc menunjukkan infeksi terdahulu atau sedang berjalan HBV dalam kurun waktu yang tidak bisa didefinisikan.
Anti-HBc telah lama secara signifikan digunakan untuk skrining pada donor darah, karena mampu mendeteksi infeksi okulta, yaitu keadaan dimana HbsAg sulit terdeteksi dalam darah. Meskipun level HBV rendah, namun masih dapat menyebabkan infeksi bila tertransmisikan, oleh karena itu anti-HBc sebagai marker okulta berperan penting.
Anti-HBc tidak membuktikan infeksi aktif ataupun imunitas, hal ini secara klinis tidak dibutuhkan kecuali untuk studi epidemiologi atau tes konfirmasi (Gerlich, 2013).
Gambar 2.7 Gambaran serologi perjalanan infeksi Hepatitis B Sumber: Dienstag, 2012
IgM antibody to hepatitis B core antigen (IgM anti-HBc): Karena total anti-HBc hanya bisa menunjukkan pernahnya kontak antara penderita dengan HBV, maka dibutuhkan pemeriksaan IgM anti-HBc, dimana bila positif menandakan infeksi baru HBV (di bawah 6 bulan), yang menandakan infeksi akut. Namun proses ini termasuk sulit karena butuh untuk memisahkan antara IgG dan IgM.
Hepatitis B e antigen (HBeAg): produk yang disekresikan oleh gen nukleokapsn HBV yang ditemukan di darah selama fase akut dan kronik hepatitis B. Keberadaannya
mengindikasikan virus sedang replikasi dan orang terinfeksi memilikilevel HBV yang tinggi.
Hepatitis B e antibody (HBeAb atau anti-HBe): diproduksi oleh sistem imun secara sementara semasa infeksi HBV akur atau secara konsisten selama atau setelah ledakan replikasi virus. Konversi spontan dari antigen e ke antibodi e (dikenal sebagai serokonversi) adalah prediktor klirens HBV pada pasien yang menjalani terapi antiviral, dan mengindikasikan level HBV yang rendah.
Tabel 2.2 Interpretasi serologi hepatitis B (CDC)
Pemeriksaan Hasil Keterangan
HBsAg Anti-HBc Anti-HBs
Negatif Negatif Negatif
Rentan
HBsAg Anti-HBc Anti-HBs
Negatif Positif Positif
Imunitas akibat infeksi alami
HBsAg Anti-HBc Anti-HBs
Negatif Negatif Positif
Imunitas akibat vaksinasi hepatitis B
HBsAg Anti-HBc IgM anti-HBc Anti-HBs
Positif Positif Positif Negatif
Infeksi akut
HBsAg Anti-HBc IgM anti-HBc Anti-HBs
Positif Positif Negatif Negatif
Infeksi kronik
HBsAg Anti-HBc Anti-HBs
Negatif Positif Negatif
Interpretasi tidak jelas, dengan 4 kemungkinan:
1. Infeksi pulih (paling sering) 2. Positif palsu anti-HBc, rentan 3. Infeksi kronik level rendah 4. Infeksi akut yang pulih Sumber: Vanessa, 2012
2.4.4 Pemeriksaan fungsi hati
Pemeriksaan fungsi hati diperlukan untuk menilai keparahan penyakit hati.
Pemeriksaan ini menyeluruh meliputi evaluasi klinis untuk tanda – tanda sirosis dan bukti dekompensasi, dan pengukuran biirubin serum, albumin, ALT, AST, alkaline phosphatase (ALP), dan waktu protrombin. Selain itu diperlukan juga pemeriksaan
hitung darah lengkap. Pemeriksaan rutin lain adalah ultrasonografi dan alpha- fetoprotein (AFP) untuk suveilans periodik karsinoma hepatoseluler, dan endoskopi varises pada pasien sirosis.
Pemeriksaan enzim hati dapat berfluktuasi seiring waktu, dan pemeriksaan satu kali ALT dan AST tidak mengindikasikan stadium suatu penyakit. Umumnya konsentrasi ASL lebih tinggi dari AST, namun seiring progresi penyakit ke sirosis, rasio AST/ALT dapat berbalik. Uji untuk fungsi sintesis hati dan/atau hipertensi portal meliputi albumin serum, bilirubin, jumlah platelet, dan waktu prothrombin.
Biopsi hati digunakan untuk menetapkan nekroinflamasi danfibrosis, dan untuk membantu keputusan terapi. Ada beberapa metode untuk skoring histologi dan pengukuran aktivitas nekroinflamasi) secara terpisah dari fibrosis. Namun keterbatasan biopsi adalah kesalahan sampling, subjektivitas pelaporan, harga yang tinggi, risiko perdarahan dan pneumotoraks, ketidaknyamanan pasien, dan perlunya pelatihan dan fasilitas khusus. Gambaran patologis hepatitis B kronis pada biopsi hati bergantung pada stadium penyakit, respon imun penderita, dan tingkat replikasi virus. Saat ini metode tes non invasif (NITs) digunakan untuk menentukan stadium penyakit hati.
Dapat digunakan marker darah dan serum untuk fibrosis, termasuk APRI dan FIB-4 (Pyrsopolous, 2015; WHO 2015).
Gambar 2.8 Alur evaluasi bagi petugas kesehatan yang telah divaksinasi dan belum pernah melakukan pemeriksaan serologi paska vaksinasi
(Sumber: CDC, 2011) 2.5 Penatalaksanaan Hepatitis B
Secara klinis, terapi antiviral dapat meningkatan kualitas hidup dan survival pasien dengan infeksi kronis HBV dengan mencegah progresi penyakit menjadi sirosis, sirosis dekompensasi, end-stage liver disease, karsinomahepatoseluler, dan kematian.
Terapi saat ini bertujuan untukmempertahankan supresi replikasi virus yang biasanya menghasilkan penurunan aktivitas histologis hepatitis kronis dan remisi biokimia.
Selanjutnya risiko progresi menjadi sirosis akan menurun. Tujuan akhir dari terapi
HBV berbeda antara kelompok pasien. European Association for the Study of the Liver (EASL) membedakan tiga konstelasi serologi:
1. Pada pasien dengan HBeAg positif dan HBeAg negatif, hasil akhir ideal adalah mempertahankan berkurangnya HBsAg dengan atau tanpa serokonversi menjadi anti-HBs.
2. Pada pasien dengan HBeAg positif, hasil akhir yang diharapkan adalah serokonversi menjadi anti-HBe
3. Pasien dengan HBeAg positif yang tidak serokonversi menjadi anti-HBe, tujuan akhirnya adalah menjaga agar level HBV DNA tidak terdeteksi dengan terapi NUC atau dengan terapi interferon-a (IFN-a).
Secara teori, tujuan ideal terapi antivirus adalah agar pasien yang terinfeksi HBV kronis dapat mengeliminasi HBV termasuk HBsAg dan terjadi serokonversi menjasi anti-HBs, dan eradikasi sempurna cccDNA dari hepatosit terinfeksi. Namun eleminasi cccDNA virus dari nukleus hepatosit terinfeksi tidak bisa didapatkan dengan obat – obatan saat ini. Sejalan dengan teori ini, resolusi klinis infeksi HBV tidak membutuhkan eradikasi sempurna virus dari hati. Kontrol replikasi virus oleh sistem imun penderita diketahui memiliki peran penting.
Penatalaksaan farmakologi untuk penderita hepatitis B saat ini menggunakan pegylated interferon alfa (PEG-IFN-a), entecavir (ETV), dan tenofovir disoproxil fumarate (TDF) sebagai lini pertama. Penggunaan lamivudine (3TC), telbivudine, dan adefovir digunakan sebagai lini kedua atau ketiga.
Pasien dengan hepatitis akut maupun kronik tidak memiliki restriksi diet, kecuali bila telah terjadi dekompensasi sirosis, yaitu diet rendah garam tinggi protein dan restriksi cairan (Pyrsopolous, 2015).
2.6 Pencegahan Hepatitis B 2.6.1 Vaksinasi
Ada dua tipe vaksin hepatitis B yang tersedia: vaksin dari plasma dan vaksin rekombinan. Kedua vaksin tersebut tidak menunjukkan perbedaan reaktogenisitas, efikasi, atau durasi proteksi. Termostabilitas kedua vaksin tersebut juga serupa:
keduanya dikirim dan disimpan dalam suhu 2 – 8oC, dan tidak boleh beku karena dapat memisahkan antigen dari alum adjuvan. Kedua vaksin dapat mentoleransi temperatur hingga 45OC selama seminggu dan 37oC selama sebulan tanpa perubahan imunogenisitas atau reaktogenisitas. Kedua vaksin hepatitis B dapat digunakan bergantian.
Vaksin dari plasma diambil dari HBsAg yang telah dipurifikasi dari plasma seseorang yang menderita hepatitis B kronik. Vaksin ini telah tersedia secara komersil sejak tahun 1982. Dengan purifikasi ekstensif, partikel residu yang berpotensi infeksius telah dieliminasi dengan langkah – langkah inaktivasi. Alumunium fosfat dan alumunium hidroksida ditambahkan ke vaksin sebagai adjuvan dan untuk vial dosis multipel. Thiomersal digunakan sebagai pengawet.
Vaksin hepatitis B rekombinan menggunakan HBsAg yang disintesis di ragi atau di sel mamalia dimana gen HBsAg (atau gen HBsAg/pre-HBsAg) dimasukkan dengan plasmid. Sel yang telah ditransformasi akan tumbuh di tempat yang besar, dan HBsAg yang diekspresikan akan menyusun sendiri menjadi partikel imunogenik.
Partikel rekombinan berbeda dari yang alami hanya dalam segi glikosilasi HBsAg.
Karena perbedaan dalam proses pembuatan, maka jumlah protein HBsAg perdodsis vaksin yang akan menginduksi respon imun protektif berbeda antar produk vaksin (dari 2.5 hingga 40 µg per dosis dewasa). Karena alasan ini, tidak ada standar internasional tentang potensi vaksin yang disebutkan dalam µg HBsAg protein per ml.
Vaksin hepatitis B tersedia sebagai formula monovalen, atau dalam kombinasi dengan vaksin lain seperti DTwP, DTaP, Hib, hepatitis A, dan IPV. Ketika melakukan imunisasi terhadap HBV saat kelahiran sebaiknya hanya menggunakan vaksin hepatitis B monovalen, karena antigen lain di vaksin kombinasi tidak disetujui untuk penggunaan saat lahir (WHO, 2015).
Cara pemberian vaksin hepatitis B pada dewasa yaitu intramuskular (IM) di otot deltoid. Digunakan jarum 22- 25G, sekitar 1 – 1.5 inchi. Otot gluteus tidak dianjurkan untuk vaksin ini. Untuk proteksi optimal, sangat krusial agar vaksin ini diberikan IM, bukan subkutan.
Dosis vaksin ini bervariasi berdasarkan produk dan usia resipien. Pada umumnya, anak dan remaja menerima 50% dosis dewasa. Vaksin diberikan secara intramuskular di anterolateral paha (pada bayi dan anak di bawah 2 tahun) atau di- deltoid (anak lebih tua dan dewasa). Pemberian di gluteus berhubungan dengan penurunan level protektif antibodi dan juga cedera pada nervus sciatica. Pemberian intradermal tidak memberikan respon imun yang cukup, terutama pada anak – anak.
Vaksin hepatitis B tidak mengganggu respon imun vaksin lain, begitu juga sebaliknya. Vaksin lahir hepatitis B dapat diberikan bersamaan dengan vaksin bacillus Calmette-Guerin (BCG). Meskipun demikian, kecuali telah diformulasikan bersama, vaksin hepatitis B dan vaksin lain sebaiknya diinjeksikan di lokasi yang berbeda dalam satu kunjungan.
Pemeriksaan post-vaksinasi dibutuhkan untuk menilai respon antibodi setelah vaksinasi rutin, terutama pada grup:
- Orang – orang yang berisiko terkena infeksi didapat dari pekerjaan - Anak yang lahir dari ibu yang positif HBsAg
- Orang yang immunocompromised
- Partner seksual orang dengan HBsAg positif
Pemeriksaan ini harus dilakukan dengan metode yang dapat menunjukkan apakah konsetrasi HBsAg dinilai protektif (>10mIU per ml). Orang dewasa seharusnya diperiksa 1 – 2 bulan setelah seri vaksinnya selesai. Pada beberapa kasus dapat terjadi tidak responsifnya tubuh seseorang terhadap vaksin sehingga tidak terbentuk antibodi (Desombre, 2005). Bayi yang lahir dari ibu positif HBsAg sebaiknya diperiksa saat berusia 8 – 15 bulan, setelah seri vaksinnya selesai. Orang yang ditemukan antibodinya negatif setelah pemberian vaksin harus dirujuk untuk follow – up (Coutinho, 2011;
CDC 2011).
Menurut rekomendasi CDC 2011, apabila ditemukan kasus tidak terjadinya pembentukan antibodi yang memadai, yaitu kadar anti-HBs di bawah 10mIU/mL (non- responder) setelah pemberian dosis vaksin lengkap serta revaksinasi, maka sebaiknya dilakukan pemeriksaan untuk menentukan riwayat infeksi, yaitu HBsAg atau anti-HBc,
dan dianggap rentan terhadap infeksi hepatitis B. Adanya infeksi hepatitis B kronik juga merupakan salah satu penyebab non-respon terhadap vaksinasi yang persisten.
Berdasarkan penelitian oleh Aghasadeghi tahun 2014 pada 52 non-responder vaksin, didapatkan 3,8% memiliki anti-HBc positif, menunjukkan bahwa infeksi HBV bukan merupakan faktor risiko respon buruk paska vaksinasi. Namun disebutkan bahwa anti-HBc dapat muncul akibat infeksi terdahulu, atau bisa akibat positif palsu, ataupun adanya infeksi hepatitis B occult yaitu infeksi yang dibuktikan dari adanya HBV-DNA di hati atau serum tanpa dijumpai HBsAg dengan atau tanpa antibodi.
Efek samping vaksin ini adalah nyeri lokal. Myalgia dan demam tidak lebih sering dijumpai daripada grup placebo dalam penelitian (<10% pada anak, 30% pada dewasa). Laporan reaksi anafilaktik berat sangat jarang. Tidak ada data yang mendukung hubungan kausatif antara vaksin hepatitis B dan sindrom Guillain-Barre, atau penyakit demyelinasi termasuk sklerosis multipel, dan penyakit lain seperti sindrom fatik kronik, artritis, penyakit autoimun, asma, sudden infant death syndrome (SIDS), atau diabetes.
Pemberian vaksin ini tidak memberikan efek samping pada fetus. Bila tidak divaksin wanita hamil juga bisa terinfeksi HBV selama kehamilan, sehingga bisa berakibat penyakit berat pada bayinya saat lahir nanti. Wanita yang menyusui bayinya juga bisa divaksinasi hepatitis B bila diperlukan, dan tidak perlu berhenti menyusui (Coutinho, 2011; CDC 2011).
2.6.1.1 Rekomendasi pemberian vaksin pada pekerja
Pada tahun 1991, CDC mempublikasikan rekomendasi pencegahan transmisi virus melalui darah dari petugas kesehatan ke pasien saat melakukan prosedur invasif berisiko. Rekomendasi ini tidak membatasi tindakan pembedahan oleh petugas yang terinfeksi HBV, namun mereka harus diawasi oleh ahli. Bagi petugas yang tidak memiliki bukti serologis imunitas terhadap HBV melalui vaksin harus mengetahui satus HBsAgnya, dan bila positif wajib mengetahui status HBeAg. Rekomendasi 1991 tersebut juga menyarankan petugas terinfeksi untuk memberitahu pada pasien (CDC, 2012).
OSHA mengharuskan vaksin hepatitis B diberikan pada petugas kesehatan yang berisiko terpajan darah dan cairan tubuh saat bekerja. Peraturan ini tidak termasuk kelompok yang tidak berisiko (contoh: bagian perkantoran umum).
Seluruh petugas kesehatan, termasuk mahasiswa, yang memiliki risiko tinggi pajanan perkutan atau mukosa terhadap darah dan cairan tubuh harus dilakukan pemeriksaan post-vaksinasi untuk melihat antibodi terhadap HBsAg (anti-HBs).
Pemeriksaan ini dilakukan 1 – 2 bulan setelah dosis terakhir vaksin. Petugas yang hasilnya negatif HBsAg dan anti-HBc harus dipertimbangkan sebagai non-respon dan masih rentan terhadap infeksi HBV, dan disarankan untuk mendapatkan profilaksis hepatitis B immunoglobulin (HBIG) bila terjadi pajanan, dan dikonseling agar berhati – hati. Hal ini tidak membuat mereka harus berhenti bekerja.
Bagi petugas yang imunitasnya tidak terganggu, pemeriksaan dan booster periodik tidak dibutuhkan. Bila setelah 1 – 2 bulan paska vaksin didapatkan jumlah anti-HBs sedikitnya 10mIU/mL, maka tidak butuh tatalaksana selanjutnya. Apabila tidak mencukupi angka tersebut, maka vaksin seri 3 dosis harus diulang dan pemeriksaan dilakukan 1 – 2 bulan setelah seri ke 2. Booster periodik biasanya direkomendasikan pada pasien dialisis dan HIV, untuk menjaga konsentrasi protektif anti-HBs mereka.
Petugas kesehatan tidak perlu didiskriminasi terkait status hepatitis B. Seluruh petugas wajib menaati standar perlindungan yang telah dirancang untuk mencegah transmisi HBV, baik dari pasien ke petugas maupun sebaliknya. Namun bagi petugas yang memiliki level HBV di atas 1000IU/mL atau 5000 genomic equivalent/mL tidak dianjurkan menangani prosedur rentan pajanan (contoh bedah) (CDC, 2011).
2.6.1.2 Tindakan terhadap petugas kesehatan dengan hepatitis B
CDC menyatakan infeksi HBV kronik seharusnya tidak menghalangi praktik atau studi kedokteran, bedah, kedokteran gigi, atau petugas kesehatan lainnya. Standar pencegahan seharusnya dilakukan secara aktif di seluruh fasilitas kesehatan sebagai perlindungan pasien dan petugas. CDC juga memberlakukan beberapa hal lain untuk membantu petugas terinfeksi HBV agar tetap bisa praktik, seperti pemeriksaan berkala,
pemberitahuan pasien sebelumnya, terapi antiviral untuk menurunkan viral load, atau penggantian bentuk praktik seperti restriksi tindakan rentan pajanan (CDC, 2012).
2.6.2 Universal Precaution
Strategi untuk menjaga keselamatan pasien dan mencegah transmisi virus lewat darah pada pelayanan medis termasuk vaksinasi hepatitis B pada petugas kesehatan yang rentan dan penggunaan pencegahan primer seperti usaha mencegah pajanan.
Beberapa upaya yang dapat dilakukan adalah penggunaan peralatan protektif dan penggunaan kontrol praktik dan peralatan yang baik, terutama dalam standar pembersihan dan penggunaan kembali alat dalam merawat pasien. Ada beberapa praktik yang telah dimodifikasi, seperti cara menggunakan jarum dan menutup jarum, penggunaan tempat pembuangan benda tajam yang resisten terhadap tusukan, serta menghindari tindakan invasif yang tidak dibutuhkan (contoh akses intravena, phlebotomi, tanpa indikasi yang jelas).
Occupational Safety and Health Administration (OSHA) memandatkan vaksin hepatitis B agar tersedia bagi petugas kesehatan yang rentan terhadap infeksi HBV.
Panduan ini dibuat agar seluruh pegawai yang memiliki pajanan kerja untuk diberikan vaksin, dan dilakukan evaluasi paska pajanan serta follow-up bagi yang sempat terpajan. Sekitar 25% mahasiswa pendidikan profesi dokter dan kedokteran gigi, dokter, ahli bedah, dan dokter gigi di Amerika Serikat yang berasal atau lahir dari ibu yag berasal dari negara di Asia, Afrika, dan Timur Tengah yang memiliki endemisitas tinggi terhadap HBV.
CDC merekomendasikan seluruh petugas kesehatan yang berisiko agar diperiksa dan semua yang rentan harus menerima vaksin. Pemeriksaan seperti ini umumnya bisa mendeteksi petugas dan mahasiswa yang terinfeksi kronis. Seharusnya ada rekomendasi yang dapat dijalankan bagi sekolah, rumah sakit, dan fasilitas kesehatan lain untuk memastikan praktik yang aman baik bagi petugas maupun bagi pasien.
2.7 Kerangka Konsep Penelitian
Gambar 2.9 Kerangka Konsep Penelitian
2.8 Kerangka Teori
Gambar 2.10 Kerangka Teori Keterangan :
= Variabel yang diteliti
Terbentuk Anti-HBs Pemberian vaksinasi
hepatitis B
Imunitas terhadap Hepatitis B (status proteksi)
Titer Anti-HBs >10 Infeksi virus hepatitis
B terdahulu (Total anti-HBc)
Riwayat vaksinasi
Riwayat infeksi terdahulu (anti HBc)
Status proteksi / Imunitas terhadap
Hepatitis B (titer anti HBs)
BAB III
METODE PENELITIAN 3.1 Desain Penelitian
Desain penelitian yang digunakan adalah cross-sectional (potong lintang) dan penelitian ini bersifat deskriptif dan analitik untuk mencari gambaran kadar anti–HBs dan menemukan hubungan antara kadar anti HBs dengan status vaksinasi dan infeksi.
3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian
Penelitian ini dilakukan di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara pada bulan Maret 2017, pada mahasiswa yang sedang menjalani program pendidikan profesi dokter di Rumah Sakit.
3.3 Populasi dan Sampel 3.3.1 Populasi Target
Populasi target yang merupakan sasaran akhir penerapan hasil dari penelitian ini adalah semua mahasiswa yang menjalani pendidikan profesi kedokteran di Medan.
3.3.2 Populasi Terjangkau
Populasi terjangkau oleh peneliti pada penelitian ini adalah mahasiswa pendidikan profesi dokter yang sedang menjalani pendidikan di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara.
3.3.3 Sampel
Sampel merupakan populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi (kriteria sampling).
3.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria Inklusi :
1. Mahasiswa yang sehat dan terdaftar di Program Pendidikan Profesi Dokter Fakultas Kedokteran Muhammadiyah Universitas Sumatera Utara
Kriteria Eksklusi :
1. Subjek yang tidak bersedia mengikuti penelitian ini
3.5 Perkiraan Besaran Sampel
Penghitungan besar sampel dalam penelitian ini menggunakan rumus statistik deskriptif kategorik, yaitu :
Zα2 x P x Q n =
d2 Keterangan:
n = besar sampel
P = proporsi kategori variabel yang diteliti d = presisi penelitian
Q = 1 – P
Zα = deviat baku alfa P = prevalensi penyakit
(1,96)2 x 0,135 x 0,865
n = = 44 (0,10)2
Dengan menggunakan rumus di atas, maka jumlah minimal sampel yang dibutuhkan adalah sebanyak 44 orang.
3.6.Variabel Penelitian
Variabel penelitian ini adalah anti-HBs, anti-HBc, dan riwayat vaksinasi.
3.7. Definisi Operasional Tabel 3.1 Definisi Operasional
Status Proteksi
Definisi Operasional Imunitas yang dimiliki seseorang terhadap infeksi virus Hepatitis B
Alat Ukur Laboratorium (Pemeriksaan serologi ELISA) Hasil Ukur Titer atau kadar anti-HBs ≥10mL
Skala Ukur Numerik
Riwayat Vaksinasi
Definisi Operasional Vaksinasi yang didapatkan sebelum menjalani pendidikan profesi dokter
Alat Ukur Recall information
Hasil Ukur Ada/tidaknya dilakukan vaksinasi Hepatitis B
Skala Ukur Nominal
Riwayat Infeksi
Definisi Operasional Riwayat infeksi terhadap hepatitis B yang pernah dialami seseorang. Dengan atau tanpa gejala klinis pada saat ini.
Alat Ukur Laboratorium (Pemeriksaan serologi ELISA) Hasil Ukur Total anti HBc
Skala Ukur Nominal
3.8. Metode Pengumpulan Data
Metode pengambilan sampel pada penelitian ini adalah simple random sampling, dimana seluruh data mahasiswa terdaftar akan diacak hingga didapatkan jumlah sampel yang dibutuhkan untuk mewakili populasi tersebut. Peserta kemudian akan diberikan berkas berisi informed consent tertulis dan diwawancarai dengan panduan berisi pertanyaan yang dibutuhkan dalam penelitian, serta dilakukan pengambilan darah untuk diperiksakan kadar anti-HBs dan anti-HBc.
3.9. Cara Pengumpulan Data
3.9.1 Cara pengumpulan data kuesioner
Pengambilan informasi ini berupa recall atau mengingat kembali riwayat terdahulu, terutama dalam 3 tahun terakhir sebelum / selama menjalani masa tugas di lingkungan kesehatan. Data yang diharapkan adalah:
Tabel 3.2 Informasi kuesioner vaksinasi
Informasi Hasil
Informasi vaksin wajib Hepatitis B anjuran Dinas Kesehatan RI
Ya / tidak
Informasi vaksin Hepatitis B serial (3 seri) dalam 3 tahun terakhir
Ya / tidak / tidak lengkap
3.9.2 Cara pengumpulan data laboratorium
Pengambilan sampel darah vena secara manual dari masing – masing peserta penelitian yang telah memberikan informed consent sekitar 3 – 5 cc. Kemudian masing – masing sampel akan diberikan identitas untuk dapat diperiksakan panel serologinya, yaitu anti – HBs dan anti – HBc.
3.10. Analisis data
Data hasil penelitian akan dikumpulkan dan ditabulasi. Data mengenai gambaran status proteksi, kadar anti-HBs, riwayat vaksinasi, dan riwayat infeksi dalam bentuk tabel atau diagram sesuai bentuk variabelnya, numerik ataupun kategorik.
Data analisis status proteksi dan riwayat vaksinasi akan diolah dan dilakukan uji hipotesis variabel kategorika kelompok berpasangan, yaitu uji Chi-Square bila memenuhi syarat atatu diganti dengan alternatifnya yaitu uji Fisher atau Kolmogorov- Smirnov. Data analisis kadar anti HBs dan status vaksinasi akan diolah dan dilakukan uji hipotesis variabel katergorik – numerik kelompok berpasangan, yaitu uji Chi- Square bila memenuhi syarat atatu diganti dengan alternatifnya yaitu uji Fisher atau Kolmogorov-Smirnov.
Pengolahan data yang terkumpula menggunakan perangkat lunak statistik SPSS versi 22.0 dengan tingkat kemaknaan P < 0,05 dan interval kepercayaan (IK) 95%.
3.11. Etika Penelitian
Sebelum dilakukan pengumpulan data terhadap subjek penelitian, peneliti akan mengajukan ethical clearance terlebih dahulu kepada Komisi Etik Penelitian Kesehatan (KEPK) Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
3.12. Kerangka Kerja Penelitian
Keterangan: --- = dilakukan secara bersamaan Gambar 3.1 Kerangka Kerja penelitian
Gambaran yang Mungkin Didapatkan Anti – HBs Riwayat
Vaksinasi Anti - HBc Interpretasi
≥10mIU/mL (+) (+) Imunitas paska infeksi
≥10mIU/mL (+) (-) imunitas paska vaksin
≥10mIU/mL (-) (+) Imunitas paska infeksi
<10mIU/mL (+) (+) Rentan, Non – responder
<10mIU/mL (+) (-) Rentan, Non – responder
<10mIU/mL (-) (+) Rentan, terpapar / terinfeksi hepatitis B
<10mIU/mL (-) (-) Rentan
Subyek yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi
Kadar anti-HBs <10mIU/mL Kadar anti-HBs ≥10mIU/mL Dilakukan Random Sampling
Pengambilan data:
Kuesioner riwayat vaksinasi
Pengambilan sampel darah:
Pemeriksaan Anti - HBs
Pengambilan sampel darah:
Pemeriksaan Anti - HBc
Riwayat vaksinasi (-) Riwayat vaksinasi (+)
Pemeriksaan anti-HBc (-) Pemeriksaan anti-HBc (+)
