Diagnosis Laboratorium pada Infeksi Cryptococcus
Diajukan oleh:
Agnes R Indrati
Dept. Patologi Klinik, RS Hasan Sadikin/ FK Universitas Padjadjaran Bandung
Pada Acara:
Diagnosis Microbiology Update for Daily Practice Symposia
Bandung
Diagnosis Laboratorium pada Infeksi Cryptococcus
Agnes R. Indrati
Divisi Imunologi, FK UNPAD/RS Hasan Sadikin
Kejadian meningitis kriptokokus menurun di banyak negara berkembang, tetapi
penyakit kriptokokus menjadi infeksi oportunistik utama yang menyebabkan kematian pada
pasien dengan infeksi HIV di negara maju. Seiring meluasnya penyakit AIDS, insidensi
kriptokokosis menjadi meningkat dan menjadi infeksi jamur yang utama yang menyebabkan
kematian. Seperti pada AIDS, infeksi kriptokokus terutama terjadipada pasien dengan defek
imun seluler. (Jarvis 2007)
Genus
Cryptococcus
terdiri lebih dari 50 spesies, tetapi
C neoformans
dan
Cryptococcus
gattii
yang merupakan mikroba pathogen pada manusia.C neoformans
memiliki 2 varian yaitu
var
neoformans
dan var
gattii.
Sebagian besar kasus Kriptokokosis pada HIV disebabkan
Cryptococcus neoformans
var. grubii (serotype A), sementara var. neoformans (serotype D)
menyebabkan kasus kriptokokosis terutama di Eropa, serta sebagian kecil disebabkan infeksi
Cryptococcus gatti
(dahuluC. neoformans
serotipe B and C). Kedua spesies ini memiliki 5
spesies, berdasarkan spesifisitas dari polisakarida kapsularnya, yaituserotype A, D dan AD (C
neoformans) dan serotipe B dan C (C gattii). (Jarvis 2007)
merupakan orang yang imunokompeten, berespon lambat terhadap pengobatan dan berisiko
menjadi masa lesi intraserebri (kriptokokomas).
Pemeriksaan laboratorium
Spesimen harus dikumpulkan sesuai simtom pasien. Spesimen yang sering dikumpulkan
terutama cairan serebrospinal, cairan tubuh, sputum,
bronchoalveolar lavage
(BAL), bilas
bronchial, jaringan biopsi, dan kultur darah bila dibutuhkan. Bila ditemukan hasil positif atau
isolasi dari ekstra pulmoner, harus pula dilakukan pemeriksaan pada cairan serebrospinal untuk
menyingkirkan keterlibatan meningen asimptom.
Punksi lumbal dilakukan pada pasien yang diketahui atau dicurigai terinfeksi
C
neoformans,karena sifatnya yang neurotropism. Kebanyakan pasien tidak menunjukkan
gambaran klinis meningitis akut pyogenik; sehingga dibutuhkan pemeriksaan CT scan atau MRI
disamping punksi lumbal.
Walaupun pada penyakit yang sudah menyebar luas, pada pemeriksaan laboratorium
rutin, (misalnya hitung lekosit, hematokrit, laju endap darah) masih didapatkan hasil normal.
Evaluasi cairan spinal sangat penting untuk diagnosis penyakit sistem saraf pusat. Pada lesi
kutaneus sebaiknya dilakukan biopsi dan dievaluasi dengan pewarnaan jamur dan kultur.
Darah dan cairan serebrospinal harus dikultur dan dilakukan pemeriksaan antigen kriptokokal.
Konsentrasi glukosa pada cairan serebrospinal seringkali turun, sementara protein pada
cairan serebrospinal seringkali meningkat. Hitung lekosit pada cairan serebrospinal 20/µL atau
lebih tinggi, dengan limfosit yang predominan. Analisis cairan serebrospinal dapat ditemukan
normal, terutama pada pasien dengan AIDS yang tidak dapat menimbulkan respon inflamasi
yang adekuat atau pada infeksi dini. Pada pasien-pasien ini, seringkali ditemukan hasil positif
dengan pemeriksaan tinta India dan antigen kriptokokus dari cairan serebrospinal.
Sediaan langsung dengan sediaan basah tinta India/Nigrosin didapatkan bila hitung sel jamur
lebih dari 105 sel/ml dari cairan serebrospinal. Pada pasien HIV positif dengan hitung sel
107-109 sel/ml, dengan pemeriksaan mikroskopis akan didapatkan hasil positif pada 90% kasus.
Pada sediaan jaringan, pewarnaan mucicarmine dan pewarnaan alcian biru dapat digunakan
selain pewarnaan
periodic acid Schiff
(PAS) atau pewarnaan metenamin perak-sitrat. Pada
sediaan tinta India, C. neoformans memiliki bentuk jamur budding bundar dengan diameter
5-20µm dikelilingi kapsul jelas (pada sediaan dengan tinta India). Kadang-kadang varian yang
membentuk pseudohifa yang kecil dan pendek dapat terlihat pada sampel.
Pemeriksaan dengan tinta India memiliki sensitivitas yang baik (80 - 98%) dan
spesifisitas yang baik pada populasi yang belum menerima ARV dan fluoconazole,tetapi
sensitivitas pemeriksaan akan lebih rendah pada pasien yang telah menerima terapi
fluoconazole yang datang pada awal sakit dan memiliki jumlah jamur rendah dalam cairan
serebrospinal. Hasil negatif dengan pemeriksaan tinta India tidak berarti mengeksklusi
kemungkinan adanya infeksi kriptokokus.
Dengan pemeriksaan tinta India yang baik, 25-50% pada pasien dengan meningitis
kriptokokus, akan didapatkan hasil positif dari cairan serebrospinalnya. Diagnosis pada apusan
harus dikonfirmasi dengan kultur.
2. Kultur
tumbuh pada suhu 37°C, karena kebanyakan strain
Cryptococcusnonpatogen tidak tumbuh
pada temperature ini.
Kultur darah sangat berguna terutama pada kondisi diseminata. Pada SDA, baik pada 25°C
dan 37°C, koloni akan timbul dalam 48 jam, dapat lebih panjang tergantung dari jumlah jamur.
Bila kloramfenikol berada dalam media, pertumbuhan jamur akan lambat. Koloni jamur
memiliki tekstur lembut dan creamy atau berlendir bila terdapat material kapsul. Jamur ini akan
bereaksi positif terhadap urease (agar urea Christensen atau kaldu yang mengandung urea
2,9%), reaksi nitrat negatif dan tidak memfermentasi gula dan membentuk pigmen coklat pada
agar bird seed.
Specimen untuk cairan serebrospinal terlebih dahulu disentrifus, sementara pada pasien
AIDS dan dengan pneumonia kriptokokus, sensitivitas kultur akan lebih baik menggunakan bilas
bronkoalveolar akan lebih baik daripada specimen biopsi transbronkial.
C neoformansterutama dapat diisolasi dan specimen klinis pada agar dekstrose Saboraud,
dengan maupun tanpa antibiotic untuk mensupresi pertumbuhan bakteri.
C
neoformanstumbuh pada 37°C, bereaksi positif dengan inositol dan memproduksi urease.
3. Serologi
a.
Deteksi antigen: pemeriksaan aglutinasi lateks untuk mendeteksi antien kapsular
kriptokokus polisakarida menggunakan kit komersial. Beberapa reagen komersial yang
telah tersedia (Crypto-LA, MYCO-Immune, IMMY or CALAS) merupakan pemeriksaan
kualitatif dan semi-kuantitatif untuk mendeteksi antigen polisakarida kapsular C.
neoformans pada cairan serebrospinal dan serum. Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas
dan spesifisitas yang cukup tinggi dan dianggap merupakan pemeriksaan serologi untuk
deteksi antigen. Deteksi antigen Kriptokokus dengan metode aglutinasi lateks memiliki
sensitivitas dan spesifisitas yang baik, tetapi biaya pemeriksaan yang dibutuhkan tinggi,
terutama bila dibutuhkan mendapatkan hasil titer. Pengenceran sebaiknya diencerkan
sampai 1:8 untuk menghindari terjadinya fenomena prozone.Pemeriksaan antigen
kriptokokus digunakan pada keadaan berikut:
■
pada cairan serebrospinal bila pemeriksaan dengan tinta India negative, kecuali
diagnosis lain dapat ditegakkan, misalnya meningitis bakterialis
■
Untuk specimen selain cairan serebrospinal, seperti darah, serum atau urine bila
cairan serebrospinal tidak dapat diperoleh.
Pemeriksaan antigen dengan metode aglutinasi lateks sudah tersedia komersial dan
merupakan pemeriksaan yang cepat dan terpercaya untuk mendeteksi antigen
kriptokokus pada serum maupun cairan serebrospinal. Hasil positif palsu dapat
ditemukan bila faktor interferensi, seperti faktor rematoid atau protein lain).
Menghilangkan faktor pengganggu ini dengan agen proteolitik membutuhkan waktu
tambahan 20-30 menit. Sementara Pada metode EIA tidak memerlukan penanganan
enzimatik sebelumnya, tidak bereaksi dengan faktor rematoid dan dapat mendeteksi
seluruh serogrup dari C. neoformans.
b.
Deteksi antibodi: tidak terlalu bermanfaat pada pasien imunokompromais seperti pasien
C neoformans didistribusikan di seluruh dunia . Sebagian besar kasus kriptokokosis melibatkan serotipe A dan D. Serotipe B dan C , C gattii , yang paling umum di daerah tropis dan subtropis dan dapat C neoformans bereproduksi melalui pemula Dan membentuk sel bundar seperti jamur DENGAN diameter 3-6 um . Dalam host dan di media kultur tertentu , kapsul polisakarida besar mengelilingi setiap sel . C neoformans bentuk halus , cembung , koloni kuning atau cokelat pada media padat pada 20-37 ° C ( 68-98,6 ° F ) . Jamur ini diidentifikasi berdasarkan penampilan mikroskopis , hasil tes biokimia , dan kemampuan untuk tumbuh pada suhu 37 ° C ( 98,6 ° F ) ; kebanyakan strain Cryptococcus nonpathogenic tidak tumbuh pada suhu ini . Selain itu , C neoformans tidak mengasimilasi laktosa dan nitrat atau menghasilkan pseudomycelia pada tepung jagung atau padi - Tween agar. C neoformans didistribusikan di seluruh dunia . Sebagian besar kasus kriptokokosis melibatkan serotipe A dan D. Serotipe B dan C , C gattii , yang paling umum di daerah tropis dan subtropis dan dapat tahun atau lebih . Dalam lingkungan saprobik , C neoformans tumbuh unencapsulated ; Namun , strain unencapsulated kembali virulensi mereka setelah perolehan kembali kapsul polisakarida mereka . C gattii biasanya menyebabkan penyakit pada pasien dengan imunitas diperantarai sel utuh .
Minoritas di antaranya penyakit menyebarkan biasanya memiliki cacat pada fungsi sel T , melalui keganasan , obat imunosupresif , penyakit autoimun atau sarcoidosis [ 11,12 ] atau infeksi HIV , yang menunjukkan peran imunitas seluler T di pertahanan tuan rumah .
Alami kriptokokosis terjadi di kedua hewan dan manusia , tetapi tidak hewan ke manusia transmisi atau penularan pernapasan orang - ke-orang melalui rute pernapasan telah didokumentasikan . Transmisi melalui transplantasi organ telah dilaporkan ketika organ donor terinfeksi digunakan . C neoformans menyebabkan sebagian besar infeksi kriptokokus di imunosupresi host , termasuk pasien dengan AIDS , sedangkan C gattii menyebabkan 70 % -80 % dari infeksi kriptokokus antara host imunokompeten .
Meskipun C neoformans ditemukan di seluruh dunia , C gattii biasanya diidentifikasi di daerah subtropis seperti Australia , Amerika Selatan , Asia Tenggara , dan Tengah dan sub - Sahara Afrika . Di Amerika Serikat , C gattii ditemukan di Southern California dan baru-baru di negara bagian Washington dan Oregon .
Dari lebih dari 50 spesies yang terdiri dari genus Cryptococcus , penyakit manusia terutama terkait dengan C neoformans dan C gattii . Model hewan memberikan banyak pemahaman patogenesis dan mekanisme pertahanan tuan rumah yang terlibat dalam infeksi kriptokokus . Organisme ini terutama ditularkan melalui rute pernapasan , tetapi tidak secara langsung dari manusia ke manusia .
Setelah inhalasi , spora ragi disimpan ke dalam alveoli paru , di mana mereka harus bertahan hidup pH netral ke -basa dan konsentrasi fisiologis karbon dioksida sebelum mereka phagocytized oleh makrofag alveolar .
Glucosylceramide synthase ( GCS ) telah diidentifikasi sebagai faktor penting dalam kelangsungan hidup C neoformans di lingkungan ekstraselular ini . [ 4 ] Meskipun GCS merupakan faktor penting dalam kelangsungan hidup ekstraseluler dari ragi , ragi tidak lagi membutuhkan GCS untuk bertahan hidup intraseluler tersebut, lebih asam , lingkungan di dalam makrofag setelah itu phagocytized oleh makrofag alveolar .
Ragi unencapsulated dapat segera phagocytosed dan hancur , sedangkan organisme dikemas lebih tahan terhadap fagositosis . Kapsul polisakarida kriptokokus memiliki sifat antiphagocytic dan mungkin imunosupresif . Sifat antiphagocytic kapsul memblokir pengakuan ragi oleh fagosit dan menghambat migrasi leukosit ke daerah replikasi jamur .
Respon host terhadap infeksi kriptokokus mencakup komponen seluler dan humoral . Model hewan menunjukkan bahwa selsel pembunuh alami berpartisipasi dalam pembunuhan awal cryptococci dan, mungkin , membunuh sel -dimediasi antibodi - bergantung . In vitro monosit - makrofag berasal , sel-sel pembunuh alami , dan limfosit T dapat menghambat atau membunuh cryptococci . Sebuah respon host sukses termasuk peningkatan aktivitas T - sel pembantu , konversi tes kulit , dan pengurangan jumlah organisme layak dalam jaringan . Selain mekanisme seluler , antibodi anticryptococcal dan faktor anticryptococcal larut telah dijelaskan . Antibodi terhadap antigen kriptokokus memainkan peran penting dalam meningkatkan respon imun macrophage- dan limfosit - dimediasi untuk organisme . Para peneliti telah menggunakan antibodi monoklonal untuk kapsul polisakarida untuk pasif mengimunisasi tikus terhadap C neoformans .
luas atau fibrosis jarang . Lesi karakteristik C neoformans terdiri dari sekelompok cystic ragi dengan respon inflamasi tidak didefinisikan dengan baik . Granuloma baik terbentuk umumnya tidak ada.
C neoformans dapat menyebabkan infeksi paru asimtomatik diikuti kemudian oleh perkembangan meningitis, yang sering indikasi pertama dari penyakit. Jika terbatas pada paru-paru, infeksi C neoformans dapat menyebabkan pneumonia, lesi massa buruk didefinisikan, nodul paru, dan, jarang, efusi pleura. Meskipun cacat kekebalan tubuh yang umum pada pasien dengan meningitis atau infeksi disebarluaskan, pasien dengan penyakit yang terbatas pada paru-paru biasanya imunokompeten.
C neoformans memiliki distribusi di seluruh dunia dan, mirip dengan di Amerika Serikat, istimewa menginfeksi individu imunosupresi, terutama mereka dengan AIDS. Dalam sub-Sahara Afrika, 15% -30% dari semua pasien dengan AIDS mengembangkan penyakit kriptokokus. Namun, di beberapa daerah, seperti Zimbabwe, 88% pasien dengan AIDS memiliki infeksi kriptokokus sebagai penyakit mereka terdefinisi AIDS. Kebanyakan laporan kasus C gattii telah dari Australia, dengan beberapa laporan kasus dari pantai California selatan dan daerah tropis Amerika Tengah dan Selatan. Seperti disebutkan di atas, beberapa kasus baru-baru ini telah dilaporkan dari Vancouver, British Columbia, Kanada dan negara bagian Washington dan Oregon, Amerika Serikat.
Pulmonary cryptococcosis
Pola penyakit paru kriptokokus sangat bervariasi , mulai dari tanpa gejala penjajahan napas saprophytic akut sindrom pernafasan distress , yang mempengaruhi immunocompromised host ( misalnya , pasien dengan AIDS , penerima transplantasi organ ) . Pada kesempatan , penyakit paru kriptokokus bahkan mungkin bermanifestasi sebagai massa progresif lambat yang mungkin kompres struktur toraks seperti vena cava .
Seorang pasien dengan kriptokokosis paru dapat hadir dengan gejala ringan sampai sedang , termasuk demam , malaise , batuk dengan dahak sedikit , nyeri pleuritik , dan hemoptisis (jarang ) . Temuan biasa termasuk rales atau menggosok pleura . Efusi pleura mungkin ada tetapi jarang terjadi .
Kavitasi dan limfadenopati hilus jarang terjadi .
Kalsifikasi dan fibrosis paru atau terdampar biasanya tidak ada.
Meskipun infeksi kronis dapat terjadi , pasien imunokompeten biasanya memiliki regresi spontan dari kedua manifestasi klinis dan radiologi .
Di antara pasien yang positif HIV dan memiliki infeksi kriptokokus paru , 5 % -25 % hadir dengan batuk dan dyspnea .
Dewasa sindrom gangguan pernapasan mungkin terjadi .
Penyakit paru lebih mungkin untuk kemajuan pada pasien immunocompromised dan membutuhkan terapi antijamur .
Penyakit paru dapat terjadi tanpa adanya penyakit paru . Sebaliknya , penyakit paru ( misalnya , meningitis ) dapat berkembang tanpa adanya patologi paru diidentifikasi .
CNS cryptococcosis
Meningitis dan meningoencephalitis adalah manifestasi paling umum dari SSP kriptokokosis dan biasanya subakut atau kronis di alam.
Bentuk infeksi selalu fatal tanpa terapi yang tepat; kematian dapat terjadi dari 2 minggu sampai beberapa tahun setelah onset gejala.
Presentasi klinis dan tentu saja meningitis kriptokokus bervariasi, berkaitan sebagian kondisi yang mendasari medis (misalnya, diabetes, sarkoidosis, penggunaan glukokortikoid) dan status kekebalan dari tuan rumah.
Gejala yang paling umum adalah sakit kepala dan perubahan status mental, termasuk perubahan kepribadian, kebingungan, kelesuan, obtundation, dan koma.
Beberapa pasien yang positif HIV mungkin memiliki gejala minimal atau tidak spesifik pada presentasi. Pasien sering demam atau suhu sedikit meningkat.
Gejala seperti penglihatan kabur, fotofobia, dan diplopia mungkin hasil dari arachnoiditis, edema papil, optik neuritis saraf, atau chorioretinitis.
Temuan lain termasuk cacat pendengaran, kejang, ataksia, afasia, dan gerakan choreoathetoid.
Demensia merupakan sekuele potensial dan dapat menunjukkan adanya hidrosefalus sebagai komplikasi akhir.
Cryptococcosis in other sites
Setelah paru-paru dan infeksi SSP , yang paling sering terlibat organ berikutnya dalam disebarluaskan kriptokokosis termasuk kulit , prostat , dan rongga medula tulang .
Manifestasi kulit terjadi pada 10 % -15 % dari kasus dan biasanya mengambil bentuk papula , pustula , nodul , borok , atau sinus pengeringan .
Papula umbilikasi pada pasien dengan AIDS dapat menyerupai moluskum kontagiosum .
Selulitis dengan necrotizing vasculitis dilaporkan pada pasien yang menjalani transplantasi organ .
Lesi tulang berkembang pada 5 % -10 % dari pasien dan biasanya osteolitik atau menyerupai abses dingin . Lesi ini mungkin bingung dengan tuberkulosis atau neoplasma .
Pulmonary cryptococcosis
Meskipun C neoformans paling sering menginfeksi pasien melalui rute paru , kurang dari 15 % dari pasien datang dengan gambaran klinis pneumonia . Pada kesempatan , isolasi Cryptococcus dari sputum dapat mewakili penjajahan daripada infeksi benar, terutama pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik ( PPOK ) atau bronkiektasis .
Sepertiga dari pasien imunokompeten yang mengembangkan infeksi paru tidak menunjukkan gejala atau gejala sangat ringan sehingga mereka tidak mencari perawatan medis .
Ketika gejala berkembang di host imunokompeten , mereka termasuk batuk ( 54 % ) , batuk dengan produksi sputum mukoid sedikit ( 32 % ) , dan nyeri dada pleuritik ( 46 % ) . Demam ringan , dyspnea , penurunan berat badan , dan malaise mungkin juga hadir .
Keringat malam, seperti yang diamati di tuberkulosis , jarang terjadi pada penyakit paru kriptokokus tetapi dapat terjadi dengan penyakit disebarluaskan atau SSP .
Pada pasien immunocompromised yang tidak memiliki infeksi HIV , infeksi paru kriptokokus terkait dengan kursus dipercepat , sering dengan penyebaran awal . Sebanyak 83 % dari pasien ini hadir dengan gejala konstitusional ( misalnya , demam , malaise ) .
Pasien koinfeksi dengan HIV dan Cryptococcus hadir dengan demam ( 84 % ) , batuk ( 63 % ) , dyspnea ( 50 % ) , sakit kepala ( 41 % ) , dan penurunan berat badan ( 47 % ) . Seringkali , pasien dengan koinfeksi memiliki antigen kriptokokus dan budaya yang positif dalam cairan serebrospinal ( CSF ) , darah , dan urin . Setiap bagian dari paru-paru mungkin terlibat , dan infiltrat mungkin bilateral , unilateral , multilobar , atau lobar .
CNS cryptococcosis
Infeksi SSP kriptokokus biasanya melibatkan baik otak dan meninges , menyebabkan penyakit menyebar . Host imunokompeten dapat hadir dengan baik meningitis atau cryptococcomas fokus . Meningitis memanifestasikan dengan temuan nonfocal difus ( misalnya , perubahan status mental , muntah ) , sedangkan cryptococcomas sering bermanifestasi dengan cacat neurologis fokal .
Cryptococcal skin infection
Sekitar 10 % -15 % dari pasien yang terinfeksi dengan C neoformans mengembangkan keterlibatan kulit . Pada host imunokompeten , kulit mungkin satu-satunya tempat infeksi ; Namun , pasien imunosupresi , terutama mereka dengan AIDS , memiliki keterlibatan kulit yang harus diperhatikan bukti penyakit disebarluaskan .
Lesi kulit termasuk nodul , borok , papula , dan lesi vaskulitis .
Cryptococcal osteomyelitis
Keterlibatan tulang didokumentasikan dalam 5 % -10 % dari pasien dengan infeksi kriptokokus . Lesi tulang biasanya osteolitik dan dapat disalahartikan sebagai lesi neoplastik atau TBC tulang .
Other sites of cryptococcal infection
Mata dan prostat sering terlibat . Keterlibatan mata sering bermanifestasi sebagai kehilangan penglihatan yang disebabkan oleh neuritis optik atau endophthalmitis . Diagnosis yang cepat dan pengobatan sangat penting untuk menjaga penglihatan pasien .
Pada pria , pemberantasan cryptococci dari prostat seringkali sulit , dan fokus prostat infeksi dapat bertindak sebagai reservoir untuk kambuh infeksi sistemik .
WHO 2009
Diagnosis
Spesimen harus dikumpulkan sesuai dengan gejala-gejala pasien. Spesimen yang paling umum adalah CSF; cairan tubuh lain, dahak, lavage bronchoalveolar (UUPA), pencucian bronkial, jaringan biopsi, cairan prostat (dalam kasus kambuh) dan darah untuk kultur yang digunakan di tempat yang ditentukan. Jika awal demonstrasi / isolasi adalah dari sebuah situs luar paru, upaya harus dilakukan untuk memeriksa CSF terlepas dari presentasi klinis, untuk menyingkirkan keterlibatan meningeal tanpa gejala.
Diagnosis adalah dengan metode konvensional seperti dijelaskan di atas: demonstrasi dan budaya langsung.
Ragi ini urease positif (Christensen urea agar atau kaldu yang mengandung 2,9% urea), nitrat negatif, tidak memfermentasi setiap gula dan menghasilkan cokelat-cokelat pigmen pada agar benih burung.
Serology
Deteksi ÿ Antigen - Uji aglutinasi lateks untuk mendeteksi kriptokokus polisakarida kapsuler antigen menggunakan salah satu kit komersial ( Crypto - LA , Myco - Immune , immy atau CALAS ) adalah tes kualitatif dan semi-kuantitatif untuk mendeteksi antigen kapsuler polisakarida dari C . neoformans di CSF dan serum . Ini adalah tes pilihan , dengan sensitivitas yang sangat tinggi dan spesifisitas , dan dianggap salah satu tes serologis terbaik untuk deteksi antigen dalam bidang penyakit menular .
