HUBUNGAN KETEPATAN PENULISAN DIAGNOSIS DENGAN KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS KASUS OBSTETRI GYNECOLOGY
PASIEN RAWAT INAP DI RSUD. Dr. SAIFUL ANWAR MALANG
NASKAH PUBLIKASI
Disusun Oleh :
HAMID J410 111 013
PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PERNYATAAN PERSETUJUAN
Skripsi dengan judul :
HUBUNGAN KETEPATAN PENULISAN DIAGNOSIS
DENGAN KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS KASUS OBSTETRI GYNECOLOGY PASIEN RAWAT INAP DI RSUD. Dr. SAIFUL ANWAR MALANG
Disusun Oleh : Hamid
NIM : J410 111 013
Telah kami setujui untuk dipertahankan di hadapan Tim Penguji Skripsi Program Studi Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta.
Surakarta, Maret 2013
Pembimbing I
HALAMAN PENGESAHAN
Skripsi dengan judul :
HUBUNGAN KETEPATAN PENULISAN DIAGNOSIS DENGAN
KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS KASUS OBSTETRI
GYNECOLOGY PASIEN RAWAT INAP DI RSUD. Dr. SAIFUL ANWAR MALANG
Disusun Oleh : Hamid
NIM : J 410 111 013
Telah dipertahankan di hadapan Tim Penguji Skripsi Program Studi Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta pada tanggal 18 Maret 2013 dan telah diperbaiki sesuai dengan masukan Tim Penguji.
Surakarta, Maret 2013
Ketua Penguji : Sri Sugiarsi, SKM, M.Kes
Anggota Penguji I : Tri Puji Kurniawan, SKM, M.Kes
ABSTRAK
Hamid. J 410 111 013
HUBUNGAN KETEPATAN PENULISAN DIAGNOSIS DENGAN
KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS KASUS OBSTETRI GYNECOLOGY PASIEN RAWAT INAP DI RSUD. Dr. SAIFUL ANWAR MALANG
xii + 55 + 12
Salah satu faktor penyebab ketidaktepatan penulisan diagnosis adalah karena dokter tidak menggunakan bahasa terminologi medis dengan benar yang berdampak penetapan kode diagnosis tidak akurat dan akan mempengaruhi biaya pelayanan kesehatan, data dan informasi laporan RS tidak benar. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan ketepatan penulisan diagnosis dengan keakuratan kode diagnosis kasus obstetri gynecology pasien rawat inap di RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang.
Jenis penelitian ini adalah observasional analitik dengan rancangan penelitian cross sectional. Populasi penelitian adalah dokumen rekam medis kasus obstetri gynecology pasien rawat inap tribulan IV tahun 2012 sebanyak 2.392 berkas. Pengambilan sampel dengan systematic random sampling sebanyak 96 dokumen rekam medis. Uji statistik menggunakan chi square dengan menggunakan SPSS. Hasil penelitian menunjukkan ada hubungan antara ketepatan penulisan diagnosis dengan keakuratan kode diagnosis kasus obstetri gynecology pasien rawat inap di RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang ditunjukkan dengan nilai p = 0,001.
Kesimpulan bahwa ternyata ada hubungan antara ketepatan penulisan diagnosis dengan keakuratan kode diagnosis dan disarankan kepada dokter untuk menulis diagnosis harus menggunakan bahasa terminologi medis dengan benar
Kata Kunci : Ketepatan Diagnosis, Keakuratan Kode, Terminologi Medis Kepustakaan : 19, 2006-2012
Pembimbing I
Sri Sugiarsi, SKM, M.Kes NIK. 0160819750420042 .
Mengetahui
Ketua Program Studi Kesehatan Masyarakat
PENDAHULUAN
Dalam perkembangan pelayanan kesehatan, rekam medis menjadi salah satu faktor pendukung terpenting. Dalam Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis telah disebutkan pengertian,fungsi dan kegunaan rekam medis.
Menurut Kepmenkes RI Nomor 377/Menkes/SK/III/2007 tentang standar profesi perekam medis dan informasi kesehatan, seorang perekam medis harus mampu menetapkan kode penyakit dan tindakan dengan tepat sesuai dengan klasifikasi yang diberlakukan di Indonesia (ICD-10). Sistem klasifikasi penyakit merupakan pengelompokan penyakit-penyakit yang sejenis ke dalam satu group nomor kode penyakit sejenis sesuai dengan International Statistical Classification of Disease and Related Health Problem Tenth Revision (ICD-10) untuk istilah penyakit dan masalah yang berkaitan dengan kesehatan (Kasim dalam Hatta, 2011). Dengan ICD-10, semua nama dan golongan penyakit , cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan akan menjadi sama diseluruh dunia dengan diterjemahkan ke dalam bentuk alphabet, numerik maupun alfanumerik sesuai dengan kode yang ada dalam ICD-10 (WHO, 2004).
Selain ke-15 rumah sakit yang berpartisipasi dalam sistem case mix / INA CBG’s sebagian rumah sakit di Indonesia (sekitar 65%) belum membuat diagnosis yang lengkap dan jelas berdasarkan ICD-10 serta belum tepat pengkodeannya. (Depkes RI. 2008). Salah satu faktor penyebab ketidaktepatan penulisan diagnosis adalah karena dokter tidak menggunakan bahasa terminologi medis dengan benar sehingga terjadi kesalahan diagnosis. Dampak yang terjadi bila penulisan diagnosis tidak tepat adalah pasien mengorbankan biaya yang sangat besar, pasien yang seharusnya tidak minum obat antibiotika tetapi harus diberi antibiotika dan dampak yang lebih fatal beresiko mengancam jiwa pasien. (Hatta. 2011).
Sugiarsi dan Ninawati (2012), mengungkapkan bahwa terdapat pengaruh yang signifikan antara variabel beban kerja dan ketepatan terminologi medis terhadap keakuratan kode diagnosis pada nilai p=0,001. Nilai �2 = 0.537, berarti variabel beban kerja dan ketepatan terminologi medis mempunyai kontribusi sebesar 53,7% terhadap keakuratan kode diagnosis utama.
TINJAUAN PUSTAKA
A. Rekam Medis
Menurut Departemen Kesehatan R.I , rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas , anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama di rawat di rumah sakit.
Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit, tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tertib administrasi rumah sakit tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Dengan majunya teknologi informasi, kegunaan rekam medis dapat dilihat dalam 2 kelompok besar. Pertama, yang paling berhubungan langsung dengan pelayanan pasien (primer). Kedua, yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien namun tidak berhubungan langsung secara spesifik (sekunder) (Hatta, 2011).
B. Kompetensi Perekam Medis
Kompetensi perekam medis digolongkan menjadi 2 kompetensi, yaitu kompetensi pokok dan kompetensi pendukung. Salah satu kompetensi pokok adalah klasifikasi dan kodefikasi penyakit/tindakan. Pada kompetensi tersebut diharapkan perekam medis harus mampu menentukan nomor kode diagnosis , mengumpulkan kode diagnosis pasien untuk memenuhi sistem pengelolaan, penyimpanan data pelaporan untuk kebutuhan analisis sebab tunggal penyakit yang dikembangkan dan mengklasifikasikan data kode diagnosis yang akurat bagi kepentingan informasi morbiditas dan sistem pelaporan morbiditas yang diharuskan.
C. ICD-10
International Statistical Classification of Disease and Related Health
Problem Tenth Revision atau disingkat dengan ICD-10 adalah sistem klasifikasi yang komprehensif dan diakui secara internasional. ICD-10 berisi pedoman untuk merekam dan memberi kode penyakit, disertai dengan materi baru yang berupa aspek praktis penggunaan klasifikasi (WHO, 2004).
D. Keakuratan kode
Menurut Kasim dan Erkadius dalam Hatta (2011), Sembilan langkah dasar dalam menentukan kode, antara lain :
1. Menentukan tipe pernyataan yang akan dikode dan membuka buku ICD-10 volume 3 alphabetical index (kamus).
2. Kata panduan (leadterm) untuk penyakit dan cedera
3. Membaca dengan seksama dan mengikuti petunjuk volume 3.
4. Membaca istilah yang terdapat dalam tanda kurung “( )” sesudah leadterm
5. Mengikuti secara hati-hati setiap rujukan silang (cross reference) dan perintah see dan see also yang terdapat di dalam indeks.
6. Melihat daftar tabulasi (volume 1) untuk mencari nomor kode yang paling tepat.
7. Mengikuti pedoman inclusion dan exclusion pada kode yang pilih 8. Menentukan kode yang dipilih.
9. Melakukan analisis kuantitatif dan kualitatif data yang dikode
E. Terminologi Medis
Terminologi medis terbentuk terdiri dari 3 komponen/unsur kata yaitu: Root (akar kata) ; Prefix (awalan) dan Suffix (akhiran)
Tidak semua istilah medis mengandung unsur kata prefix atau root
Jadi Hyperlipoproteinemia adalah: kondisi darah yang ditandai dengan jumlah lemak dan protein yang berlebihan.
2) Ectopic pregnancy
a. Prefix : ec = luar ; ectopic = di luar b. Root : pregnancy = hamil / kehamilan
Ectopic pregnancy adalah kehamilan di luar rahim / kandungan
G. Kerangka Konsep
Variabel bebas Variabel terikat
H. Hipotesis
Ha : Ada hubungan ketepatan penulisan diagnosis dengan keakuratan kode diagnosis pasien rawat inap kasus Obstetri Gynecology di RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang.
Ketepatan Penulisan Diagnosis
METODE PENELITIAN
A. Jenis dan Rancangan Penelitian
Jenis penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah penelitian observasional analitik dengan study korelasi yaitu mencari hubungan antara satu keadaan dengan keadaan lain yang terdapat dalam satu populasi yang sama (Azwar, 2011). Dalam hal ini adalah hubungan antara ketepatan penulisan diagnosis dengan keakuratan kode diagnosis pada kasus obstetric gynecology.
Rancangan penelitian ini adalah cross sectional. Di dalam penelitian cross sectional (seksional silang), variable ketepatan penulisan diagnosis dan keakuratan kode diagnosis dilakukan dengan cara observasi atau pengumpulan data sekaligus pada suatu saat (point time approach). Artinya, tiap subjek penelitian hanya diobservasi sekali saja pada saat yang sama dan pengukuran dilakukan terhadap variable subjek pada saat pemeriksaan.(Notoatmodjo, 2010).
B. Populasi dan Sampel 1. Populasi
2. Sampel
a. Tehnik penentuan besar sampel
Dengan jumlah populasi 2.392 berkas rekam medis pada tribulan IV tahun 2012, maka penentuan besar sampel dalam penelitian ini dapat ditentukan dengan menggunakan rumus Slovin (Umar, 2004)
Keterangan :
N : Besar Populasi n : Besar Sampel
e : Tingkat kepercayaan 10%
n
=
2.3921+2.392(0,1)²
= 95,98
Jadi besar sampel dalam penelitian ini sebanyak 96 berkas rekam medis
b. Tehnik pengambilan sampel.
Pengambilan sampel dilakukan secara acak sistematis (systematic random sampling). Caranya adalah dengan membagi jumlah atau anggota populasi dengan jumlah sampel yang diinginkan, hasilnya adalah interval sampel. Pengambilan sampel
dilakukan dengan mengambil nomor kelipatan dari interval yang telah ditentukan. (Notoatmodjo, 2010).
I = 2.392
96 = 24,9
Jadi sampel yang diambil dengan nomor kelipatan 25 yaitu: 1;26;51;76;101;126;151;176;201;226;251;276;301;326;351;..…...; 2.392
C. Lokasi dan Waktu Penelitian 1. Lokasi Penelitian
Penelitian ini dilakukan di seksi rekam medis rawat inap RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang.
2. Waktu Penelitian
Penelitian ini dilakukan pada bulan Maret 2013.
D. Variabel dan Definisi Operasional Variabel (DOV) 1. Variabel Penelitian
Variabel dalam penelitian ini terbagi menjadi dua, yaitu : a. Variabel bebas : Ketepatan penulisan diagnosis. b. Variabel terikat : Keakuratan kode diagnosis. 2. Definisi Operasional Variabel
a. Ketepatan penulisan diagnosis adalah penulisan diagnosis pasien dengan menggunakan bahasa terminologi medis oleh dokter yang merawat yang terdapat pada berkas rekam medis kasus obstetric gynecology pasien rawat inap tribulan IV tahun 2012.
Cara pengukuran : Observasi Skala pengukuran : Nominal
Pengukuran data dilakukan dengan skala nominal, dengan tingkatan :
1) Tepat, jika penulisan diagnosis telah menggunakan bahasa terminologi medis (pengenalan istilah medis) dengan skor 1. 2) Tidak tepat, jika penulisan diagnosis tidak menggunakan bahasa
terminologi medis (pengenalan istilah medis) dengan skor 0. b. Keakuratan kode diagnosis adalah ketepatan pemberian kode
diagnosis berdasarkan ICD-10 oleh petugas kodefikasi (coder) pada berkas rekam medis dengan meneliti hasil diagnosis yang telah ditulis oleh dokter/ tenaga medis yang menangani.
Cara pengukuran : Observasi Skala pengukuran : Nominal
Pengukuran data dilakukan dengan skala nominal, dengan tingkatan :
2) Tidak akurat, jika penentuan kode diagnosis tidak sesuai dengan aturan yang terdapat pada ICD-10 dengan skor 0
E. Pengumpulan Data 1. Sumber data
Data sekunder dari hasil penulisan diagnosis oleh dokter yang merawat/supervisor dan pengkodean oleh petugas kodefikasi (coder), dimana berkas rekam medis yang diteliti adalah berkas dengan kasus obstetri gynecology pasien rawat inap selama periode tribulan IV (Oktober -Desember) tahun 2012.
2. Teknik pengumpulan data
Teknik pengumpulan data yang digunakan untuk penelitian ini adalah dengan menggunakan metode observasi. Teknik observasi ini dilakukan oleh peneliti secara langsung terhadap berkas rekam medis untuk mengetahui ketepatan penulisan diagnosis dengan menggunakan bahasa terminologi medis dan keakuratan kode diagnosis kasus obstetri gynecology pasien rawat inap berdasarkan ICD-10.
3. Instrumen penelitian
F. Pengolahan Data
Data yang telah terisi dan terkumpul dari hasil observasi check list diolah untuk dijadikan informasi yang dapat digunakan untuk menjawab tujuan penelitian dengan bantuan program perangkat lunak elektronik. Dimana tahap-tahap pengolahan data tersebut adalah sebagai berikut : 1. Editing yaitu peneliti memeriksa kembali lembar check list atau lembar
observasi apakah sudah terisi semua atau belum, mengoreksi ketepatan penulisan diagnosis dan jumlah kode baik yang sudah benar atau yang salah berikut total keseluruhannya.
2. Coding yaitu proses dimana peneliti memberi tanda pada poin pernyataan di lembar check list atau lembar observasi berupa tanda atau kode berbentuk angka pada masing-masing kategori.
3. Tabulating yaitu peneliti menata kembali data yang telah diperoleh berdasarkan variabel yang diteliti guna memudahkan analisis data dimana setiap pernyataan yang sudah diberi kode dikelompokkan lalu dihitung dan dijumlahkan kemudian dituliskan dalam bentuk tabel. 4. Entry Data yaitu peneliti memasukkan data dari hasil check list ke
G. Analisis Data
1. Analisis Deskriptif
Analisis deskriptif merupakan suatu tehnik untuk menggambarkan masing-masing unit variabel penelitian. Analisis ini digunakan untuk mendapatkan gambaran ketepatan penulisan diagnosis yang menggunakan bahasa terminologi medis dan keakuratan kode diagnosis kasus obstetri gynecology pasien rawat inap berdasarkan ICD-10.
2. Analisis Bivariat
Analisis bivariat dilakukan untuk menguji hubungan ketepatan penulisan diagnosis dengan keakuratan kode diagnosis. Uji yang digunakan dalam penelitian ini adalah chi-square yang digunakan untuk menguji hipotesis pada populasi yang terdiri dari dua variabel atau lebih dimana data berbentuk nominal dan sampelnya besar (Susetyo, 2012).
Pengolahan dan analisis data dalam penelitian ini akan menggunakan bantuan paket SPSS versi 18, dengan kriteria pengambilan keputusan :
a. Ho diterima jika nilai p > 0,05 artinya tidak ada hubungan antara ketepatan penulisan diagnosis dengan keakuratan kode diagnosis. b. Ho ditolak jika nilai p ≤ 0,05 artinya ada hubungan antara
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Hasil Analisis Deskriptif
1. Ketepatan Penulisan Diagnosis
Ketepatan penulisan diagnosis merupakan penilaian terhadap tepat tidaknya penulisan diagnosis dengan menggunakan bahasa terminologi medis oleh dokter yang merawat yang terdapat pada berkas rekam medis kasus obstetri gynecology pasien rawat inap tribulan IV tahun 2012.
Tabel 1. Distribusi Frekuensi Variabel Ketepatan Penulisan
Ketepatan Penulisan Frekuensi Prosentase
Tidak tepat 39 40,6
Tepat 57 59,4
Total 96 100
2. Keakuratan Kode Diagnosis
Keakuratan kode diagnosis merupakan ketepatan pemberian kode diagnosis berdasarkan ICD-10 oleh petugas kodefikasi (coder). Penentuan keakuratan kode diagnosis dilakukan dengan mencocokkan hasil pengkodean dengan aturan atau rule menurut prosedur WHO yang ada pada ICD-10.
Tabel 2. Distribusi Frekuensi Variabel Keakuratan Kode
Ketepatan Penulisan Frekuensi Prosentase
Tidak akurat 22 22,9
Akurat 74 77,1
Total 96 100
Distribusi frekuensi menunjukkan sebagian besar kode diagnosis kasus obstetri gynecology termasuk kategori akurat sebanyak 74 berkas (77,1%) dan sisanya adalah 22 berkas (22.9%) kategori tidak akurat.
3. Tabulasi Silang Antara Ketepatan Penulisan Diagnosis Dengan Keakuratan Kode Diagnosis
sisanya 18 berkas (18,8%) kode diagnosis sudah akurat. Sedangkan dari 57 berkas (59,4%) penulisan diagnosis yang tepat, terdapat 56 berkas (58,3%) kode diagnosisnya akurat dan sisanya 1 berkas (1%) kode diagnosisnya tidak akurat. Adapun untuk mengetahui lebih jelas bisa dilihat pada tabel 3.
Tabel 3. Hubungan Antara Ketepatan Penulisan Diagnosis dengan Keakuratan Kode Diagnosis
Tabel 4. Pengujian Hubungan Antara Ketepatan Penulisan Diagnosis penulisan diagnosis dengan keakuratan kode diagnosis, dengan didapatkan
nilai χ2
hitung sebesar 35,571 dengan nilai Signifikansi = 0,001. χ2tabel dengan derajat bebas 1 untuk α = 0,05 didapatkan nilai 3,841. Langkah selanjutnya
dilakukan perbandingan, dimana nilai χ2
hitung lebih besar daripada χ2tabel (35,571 > 3,841) dan selain itu nilai signifikansi p lebih kecil dari α = 0,05 (p < 0,05) sehingga dapat disimpulkan H0 ditolak. Artinya terdapat hubungan yang signifikan antara ketepatan penulisan diagnosis dengan keakuratan kode diagnosis kasus obstetri gynecology pasien rawat inap di RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang.
Koefisien kontingensi sebesar 0,520 berarti tingkat keeratan hubungan antara ketepatan penulisan diagnosis dengan keakuratan kode diagnosis berada dalam kategori agak rendah. Menurut Arikunto (2010), interpretasi nilai korelasi adalah sebagai berikut :
Tabel 5. Interpretasi Nilai Korelasi
Besarnya Korelasi Interpretasi
0,80 sampai dengan 1,00 Tinggi
0,60 sampai dengan 0,80 Cukup
0,40 sampai dengan 0,60 Agak Rendah
0,20 sampai dengan 0,40 Rendah
SIMPULAN DAN SARAN
A. Simpulan
Berdasarkan hasil penelitian tentang hubungan ketepatan penulisan diagnosis dengan keakuratan kode diagnosis kasus obstetri gynecology pasien rawat inap di RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang dapat disimpulkan sebagai berikut :
1. Ketepatan penulisan diagnosis dengan kategori tepat sebanyak 57 berkas (59,4%) dan sisanya 39 berkas (40,6%) kategori tidak tepat.
2. Keakuratan kode diagnosis dengan kategori akurat sebanyak 74 berkas (77,1%) dan sisanya 22 berkas (22,9%) kategori tidak akurat.
3. Ada hubungan yang signifikan antara ketepatan penulisan diagnosis dengan keakuratan kode diagnosis pada nilai p = 0,001.
B. Saran
1. Disarankan kepada dokter untuk menulis diagnosis pada berkas rekam medis dalam kondisi apapun harus menggunakan bahasa terminologi medis dengan benar dan memakai huruf balok agar dapat terbaca dengan mudah dan jelas.
