ABSTRAK
PERANAN KALSIUM TERHADAP PEMBENTUKAN
BATU KALSIUM OKSALA T dan KALSIUM FOSF AT
Johan Hamik, 2003. Pembimbing: Sugiarto Puradisastra, dr
Latar Belakang: Batu kalsium merupakan jenis batu ginjal yang paling sering
(75-85%). Banyak anggapan bahwa untuk mencegah batu kalsium maka kita
harus diet rendah kalsium, tetapi penelitian belakangan ini (sejak tahun1993)
menunjukkan
bahwa
banyak
faktor
yang
berpengaruh
terhadap
proses
pembentukan batu kalsium.
Tujuan: untuk mengetahui hubungan metabolisme kalsium dengan proses
pembentukan batu ginjal, peranan diet kalsium terhadap pembentukan batu
kalsium oksalat dan batu kalsium fosfat, pencegahan dan pengobatan batu ginjal.
Pembahasan: Hormon paratiroid dan vitamin D bekerja pada usus, tulang, dan
ginjal untuk mempertahankan konsentrasi kalsium plasma agar berada dalam
batas-batas
yang normal. Jika sistim hormonal dan organ yang mengatur
keseimbangan metabolisme kalsium terganggu, misalnya pada hiperkalsemia
(dapat disebabkan oleh hiperparatiroidisme primer) dan hiperkalsiuria, baik renal
maupun intestinal, dapat menyebabkan terbentuknya batu ginjal. Diet tinggi
kalsium tidak meningkatkan resiko batu ginjal karena kalsium akan mengikat
oksalat di usus sehingga absorpsi oksalat ke dalam darah dan ekskresi oksalat
melalui urin akan dihambat.
Kesimpulan:
I. Gangguan pada sistim hormonal dan organ yang mengatur keseimbangan
metabolisme kalsium dapat menyebabkan terbentuknya batu kalsium oksalat
dan batu kalsium fosfat.
2. Diet tinggi kalsium dapat menurunkan resiko terbentuknya batu kalsium
oksalat dan batu kalsium fosfat.
Saran: Rekomendasi yang paling penting untuk mengurangi resiko batu ginjal
adalah banyak minum, membatasi diet natrium (garam), dan mengurangi asupan
protein.
ABSTRACT
THE ROLE OF CALCIUM IN THE FORMA nON OF
CALCIUM OXALATE STONES and CALCIUM PHOSPHATE STONES
Johan Hamik, 2003. Tutor: Sugiarto Puradisastra, dr
Background: Calcium stones are the most frequents kind of kidney stones (75-85%). There was some opinion that to prevent calcium stones, we must restrict our calcium intake, but the recent study (since 1993) reported that many factors affected theformation of kidney stones.
Objectives: to know the relation between calcium metabolism with the formation of kidney stones and calcium's role in the formation of calcium oxalate
and calcium phosphate stones, prevention and treatments of kidney stones.
Discussion: Parathyroid hormone and vitamin
j)affect intestine, hone, and
kidney to maintain the normal concentration of calcium in plasma. If hormonal .\ystem and organ that maintain the balance of calcium's metabolism disturbed, for example in hypercalcemia (may be caused by primary hyperparathyroidism)
and hypercalciuria, both of renal or intestinal, can cause kidney stones. Calcium intake does not increase the risk of kidney stone because calcium will bind oxalate in intestine so oxalate's absorption to the blood and oxalate's excretion in urine will be inhibited.
Conclusion:
I. The defect of hormonal system and organ that maintain the balance of calcium's metabolism can cause calcium oxalate and calcium phosphate stones.
2. High calcium intake can decrease the risk of calcium oxalate and calcium phosphate stones.
Suggestion: The most important recommendations to lower the risk of calcium stones are enough fluid intake, restrict sodium (salt) intake and restrict protein intake.
DAFT AR ISI
Halaman ABSTRAK... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
iv
ABSTRACT... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
v
PRAKA T A... ... ... ... ... .. . ... ... ... .. . ... . .. ... ... . . . ... ... ... . .. ... ... ... ... ... . .. ... ...vi
DAFT AR IS I... ... . .. ... ... ... ... ... ... ...'" ... . .. ... ... .. . ... ... ... .. . ... ... .. . ... ... ...
vii
DAFT AR T ABEL... ... ... ... ... ...'" ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
xi
DAFTAR GAMBAR... ... ... ... ... ... xii
DAFTAR LAMPIRAN ... ... ... ...
'" ... ...
xiii
BABIPENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .., ..
1
1.2. Identifikasi Masalah... ... ... ... , 21.3. Maksud dan Tujuan 2
I
. ?1.4, Kegunaan Penu lsan... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ~
1.5. Metode Penelitian 2
1.6. Lokasi dan Waktu 2
BAB II TINJAUAN PUST AKA
2.1. FISIOLOGI MET ABOLISME KALSIUM... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
3
2.1.1. Kalsium Plasma...'" ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
3
2.1.2. Fosfat Inorganik Plasma 4
2.1.3. Absorpsi dan Ekskresi Kalsium 4
2.1.4. Absorpsi dan Ekskresi Fosfat... ... ... ... ... 5
2.1.5. Sistim Organ dan Hormon yang Terlibat dalam Pengaturan
Metabolisme Kalsium 6
2.1.6. Hormon Paratiroid 7
2.1.6.1. Anatomi dan Fisiologi 7
2.1.6.2. Sifat Kimia Hormon Paratiroid... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
7
2.1.6.3. Efek Hormon Paratiroid pada Absorpsi Kalsium
dan Fosfat dari Usus 8
2.1.6.4. Efek Honnon Paratiroid pada Absorpsi Kalsium
dan Fosfat dari Tulang... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
8
2.1.6.5. Efek Hormon Paratiroid pada Ekskresi Kalsiumdan Fosfat oleh Ginjal... ... ... ... ... ... ... ...
10
2.1.6.6. Peran Sik/ik Adenosin Monofosat... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
11
2.1.6.7. Pengaturan Sekresi Hormon Paratiroid oleh KonsentrasiIon Kalsium 11
2.1.7. Vitamin D 12
2.1.7.1. Konversi Kolekalsiferol menjadi 25 Hidroksikolekalsiferol
dan Mekanisme Umpan Baliknya 14
2.1.7.2. Pembentukan 1,25 Dihidroksikolekalsiferol dan
Pengaturannya oleh Honnon Paratiroid 14
2.1.7.3. Efek Konsentrasi Ion Kalsium terhadap Pengaturan
Pembentukan 1,25 Dihidroksikoleka/.\'/ferol... ... ... ... ... ... ... ... 15
VIII
2.1. 7.4. Efek 'Honnonal' dari 1,25 j)ihidroksikolekals~ferol pada
Epitel Usus... ... ... ... ...15
2.1.7.5. Efek Vitamin D pada Tu1ang... ... 16
2.1.7.6. Efek Vitamin D pada Absorpsi Fosfat
... ... ...16
2.1.8. Ka1sitonin ... 17
2.1.8.1. Efek Kalsitonin ... ... ...18
2.1.8.2. Efek Konsentrasi Kalsium Plasma pada Sekresi Kalsitonin... ... ...
'" ... ... ... ... ... '" ... ... ... . . . .. . .. . .. ."
18
2.1. 9. G1ukokortikoid...'" ... '" ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 19
2.1.10. Estrogen ... ... 20
2.1.11. Honnon pertumbuhan... ...
'" ... ... ... ... ... ...20 2.1.12. Honnon Tiroid... ... ... ...
'" ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... '" ... ... ..20 2.1.13. Honnon Insulin ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .20
2.1. 14. Bi.\phosphonates 21
2.1.15. Milhramycin... ... ... ... 21
2. i. 16. l'lw i:: ide... ... .. . .. . ... ... .. . ... .. . ... ...
'" ... ... .. . ... ... '" ... ... ... .. . ...
2 I
2. 1. 17 . Vitamin C. .. ... . .. .. . ... .. . .. . . .. . . . ... .. . ... ... . . . ... ... ... ... . .. .. .2 1
2.1.18. Fluoride 21
2.1.19. Keseluruhan Pengaturan Konsentrasi Ion Ka1sium ... ... ...
22
2.2. HIPERKALSEMIA 24
2.2. 1. Laboratori urn ... ... ... .. . .. . ... .. . .. . . .. .. . .. . ... ... .. . ... ... ... ... _.. .. . ... 25 2.2.2. Terapi Hiperkalsemia... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
'" ... ... ... ... ... ... 25 2.2.3. Hiperkalsemia Honnonal... ... ...
'" ... ... ... ... ... ... ...
26
2.2.3.1. Hiperparatiroidisme Primer 26
2.2.3.1.1. Karakteristik Hiperparatiroidisme Primer... ... ... ... 26
2.2.3.1.2. Pengobatan Hiperparatiroidisme Primer 26
2.2.3.2. Hiperparatiroidisme sekunder 27
2.2.3.3. Hipervitaminosis D 27
2.2.3.4. Paraneoplaslik Hiperkalsemia 28
2.2.4. Non Honnonal Hiperkalsemia... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
28
2.2.4.1. Milk Alkali Syndrome 28
2.2.4.2. Gagal Ginjal 29
2.2.5. Hiperkalsemia yang diinduksi Obat... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 29
2.2.5.1. 1'llia::ide .29
2.2.5.2. Lithium 29
2.2.5.3. Vitamin A / Asam Retinoid Dosis Tinggi... .30
2.3. ANATOMI DAN FISIOLOGI GINJAL 30
2.4. PATOFISIOLOGI BATU GINJAL SECARA UMUM 32
2.5. KLASIFIKASI BATU GINJAL 33
2.5. I. Batu Kalsium (75-85%) ;.. 33
2.5.1. I. Hiperkalsiuria Idiopatik 33
2.5.1.2. Hiperurikosuria 34
2.5.1.3. Hiperoksaluria ...35
2.5.1.4. Hiperkalsemia 36
2. 5. I. 5 . Hi pos itra t uri a.. . ... .. . ... .. . .. .
'" ... ... ... .. . ... ... ... ... .. . ... .. . ... 36
IX
2.5.1.7. Batu Kalsium ldiopatik... 37
2.5.2. Batu Asam Urat (5-8%)... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
37
2.5.3. Batu C.ystine (1%) ... ... ... ... ... 38 2.5.4. Batu Struvite (MgNH.P04) (10-15%) ... ...38
2.5.5. BatuXantine ... ... 39
2.5.6. Batu Silikat... ... ... ... ... 39
2.5.7. Batu Triamterene 39
2.5.8. Batu 2,8 Hydroxyadenine... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 39
2.5.9. Batu Indinavir... ... 40
2.6. FAKTOR RESIKO BATU GINJAL 40
2.6.1. Jenis Kelamin 40
2.6.2. Anak-Anak .40
2.6.3. Keturunan ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .,. ...41
2.6.4. Kebiasaan ...41
2.6.4. 1. Makan... .. . ... .. . ... . . .. ... .. . ... .. . ... . .. .. . ... . . .. . . ... . .. 41 2.6.4.2. Berat Badan... ... ... ... ...
'" ... . .. . .. ... ... . .. ... ... .. . ... ... ... ... ... 41 2.6.4 . 3. S tres . .. ... .. . ... . . .. . . ... . . . .. . ... ... ... . . . .. . .. . ... ... ... ..
42
2.6.4.4. Posisi Tidur ... ... ... ... 42 2.6.5. Kondi si Medis... . .. ... .. . .. . ... ... ... . . . ... ... . .. .. . .. . .. . ... . .. ... ... .. . ...42
2.6.5.1. Imobilisasi 42
2.6.5.2. Tekanan Darah yang Tinggi ... ... 42
2.6.5.3. Gout ... ... ... 43
2.6.5.4. Infeksi Salman Kemih... ... ... 43
2.6.6. Pengobatan Medis 43
2.7. GEJALA-GEJALA BATU GINJAL... ... ... 43 2.8. DIAGNOSA BATU GINJAL... ... ... ... 44
2.8.1. Riwayat Medis ... 44
2.8.2. Laboratorium ... ... ... ... ... ... 45
2.8.2.1. Urinalisis dan Pemeriksaan Mikroskopis 45
2.8.2.2. Pemeriksaan Darah ... 48
2.8.3. Radiologi 48
2.8.3.1. Plain Abdominal Radiograph... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
48
2.8.3.2. Renal Sonogram ... ... ... ... ... ... ...
49
2.8.3.3. Intravenous Urogram... 49
2.8.3.4. Helical CL~can tanpa Zat Kontras
... ...492.8.3.5. Plain Renal Tomogram 50
2.8.3.6. Ultrasound 51
2.8.3.7. Magnetic Resonance Imaging... ... ... ... ... ... ... ... ... 51
2.9. f)IFFI~'RENl1AL DIAGNOSiS 51
2.10. PENGOBA T AN BA TU GINJAL ... ...
52
2.10.1. Pengobatan Medis... ... ... ... ... ...'... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 52 2.10.1.1. Pengobatan Batu Kalsium... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 53 2.10.1.2. Pengobatan Batu Asam Urat dan C.ystine... ..55 2. 10.1.3. Pengobatan Batu Struvite... ... ... ... ... ... ... ... ...
'" ... ... ... 56
2.10.2. Pembedahan.. ... 56
x
2.10.2.2. Ureteroscopy. .. ... .. . ... .. . ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. . .. . ... ... ...
59
2. /0.2.3. Percutaneous Nephrostolithotomy... .. . ... ... ... ... ... .. . ...59
2.11. PENCEGAHAN BATU GINJAL 60
2.11.1. Asupan Cairan... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...61
2.11.2. Pembatasan Natrium
.62
2.11.3. Kalsium
62
2.11.4. Makanan Kaya Serat
63
2. 11. 5. Minyak Ikan... ... .. . ... ... ... ... ... .. . ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..64 2.11.6. Pembatasan Asupan Protein... ... ...
'" ... ... ... ... '" ... ... ... ... ... ... ..64 2.11.7. Pembatasan Asupan Punn... '" ... ... ... ...
'" ... ... ... ... ... ... ... .65 2.11.8. Pembatasan Asupan Oksalat... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ...65
2.11.9. Vitamin pada Hiperoksaluria 65
2.12. KOMPLIKASI BATU GINJAL 66
2.13. PROGNOSA BATU GINJAL 66
2.1-1 IOU,OW UP 67
BAB III. PEMBAHASAN... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
69
BAB IV. KESIMPULAN DAN SARAN 73
4.1. Kesimpulan 73
4.2. Saran 73
DAFTAR PUSTAKA 74
LAMPIRAN 76
DAFT AR T ABEL
Halaman
Tabel 2.1. Efek Hormon Paratjrojd dan Vjtamin D pada Usus, Tulang,
dan Ginjal... ... ... 17
Tabel 2.2. Perbandjngan antara Hjperparatjroidjsme Prjmer (1 '1fPT) dan
Hiperparatiroidjsme Sekunder (2'1iPT) ... ... ... 27
DAFT AR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1. Pertukaran Nilai Kalsium... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...4
Gambar 2.2. Peranan Hormon Paratiroid dan 1,25 Dihidroksikolekalsiferol... ..6
Gambar 2.3. Peran cAMP ... ... ... II
Gambar 2.4. Pengaktifan Vitamin D3 untuk Membentuk
1,25 Dihidroksikolekalsiferol dan Peranan Vitamin D
dalam Pengaturan Konsentrasi Kalsium Plasma... ... ... ... ... ... ... . 13
Gambar 2.5. Anatomi Ginjal... ... ... ... ...
'" ... '" ... ... ... ... ... ...31
Gambar 2.6. Pemeriksaan Mikroskopis... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 4 7
Gambar 2.7. Extracorporeal Shock Wave Uthotrip:-,y... ... ... ... ... ... ... ... ... ... . 58
Gambar 2.8. Percutaneous Nephrostolithotomy... ... ... 59
DAFT AR LAMPlRAN
Halaman
Lampiran 1. Gambar dari Batu Ginjal dan Kandungan Kimianya ... ... 76
BAB I
PENDAHlJLUAN
1.1. Latar Belakang
Nephrolithiasis atau yang lebih dikenal sebagai batu ginjal bukanlah penyakit
modem, akan tetapi sudah ditemukan pada mummy di zaman Meslr kuno. Batu
ginjal akan terbentuk kalau urin menjadi jenuh
(supersaturated)
terhadap
substansi kimia yang sukar lamt sehingga akan terbentuk kristal yang akan
beragregasi membentuk batu (nucleation) (Coe and Favus, 1991). Ukuran batu
ginjal yang terbentuk pun bervariasl, mulai dari yang sekecil pasir sampai yang
sebesar bola golf
Masyarakat pada umumnya tidak menyadari kalau menderita batu ginjal
karena gejala yang dltimbulkan sangat bervariasi, mulai dari asimptomatis sampai
kolik bahkan dapat menimbulkan gagal ginjal yang akan berakibat kematian.
Penyakit batu ginjal biasanya menyerang usia pertengahan (20-50 tahun), tetapi
dapat juga teljadi pada semua usia. Kurang lebih 10% penduduk USA menderita
batu ginjal, Laki-Iaki (10-12%) lebih sering dibandingkan dengan wanita (3-5%)
(Moses, 2003). 35% penderita batu ginjal yang sudah diterapi mempunyai resiko
untuk mengalami rekurensi dalam waktu 2 tahun (Moses, 2003). Penyakit batu
ginjaljuga lebih sering teljadi di daerah yang beriklim panas
Penyakit batu ginjal terdiri dari beberapa tipe, yang paling sering adalah batu
kalsium (75-85%). Selama ini banyak anggapan bahwa untuk mencegah batu
kalsium maka kita hams diet rendah kalsium, tetapi penelitian belakangan ini,
sejak tahun 1993, menunjukkan bahwa banyak faktor yang berpengamh terhadap
proses pembentukan batu kalsium.
2
1.2. Identifikasi Masalah
Bagaimana hubungan metabolisme kalsium dengan proses pembentukan batu
kalsium oksalat dan batu kalsium fosfat
1.3. Maksud dan Tujuan
Untuk
mengetahui
hubungan
metabolisme
kalsium
dengan
proses
pembentukan batu ginjal, peranan diet kalsium terhadap pembentukan batu
kalsium oksalat dan batu kalsium fosfat, pencegahan dan pengobatan batu ginjal.
1.4. Kegunaan Penulisan
Kegunaan akademis :
Menambah
wawasan dan pengetahuan
mengenai hubungan metabolisme
kalsium dan peranan diet kalsium terhadap pembentukan batu kalsium oksalat dan
batu kalsium fosfat.
Kegunaan praktis
Menambah wawasan dan pengetahuan mengenai pencegahan batu ginjal.
1.5. Metode Penelitian
Stildi Pustaka
1.6. Lokasi dan Waktu:
Lokasi:
Perpustakaan dan laboratorium Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas
Kristen Maranatha Bandung
Waktu:
BABIV
KESIMPULAN DAN SARAN
4.1. Kesimpulan:
1. Gangguan pada sistim hormon dan organ yang mengatur keseimbangan
metabolisme kalsium dapat menyebabkan terbentuknya batu kalsium oksalat
dan batu kalsium fosfat.
2. Diet tinggi kalsium dapat menurunkan resiko terbentuknya batu kalsium
oksalat dan batu kalsium fosfat.
4.2. Saran:
Rekomendasi yang paling penting untuk mengurangi resiko batu ginjal adalah
banyak minum, membatasi diet natrium (garam), dan mengurangi asupan protein.
DAFT AR PUST AKA
Anonim.
Medical
Encyclopedia.
2003.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/
ency/imagepageslll01.htm
Bacchus H. 1984. Metabolic and Hndocrine Emergencies. 2nd. California: Halliday Lithograph. p. 219-233.
Coe F.L, Favus M.l. 1991. Nephrolithiasis. 11th In: Isselbacher KJ, Braunwald E, PetersdorfR.G, Wilson J.D, Martin J.B, Fauci AS, editors: Harrison's Principles of Internal Medicine. 12 thed. Me Graw-Hilllnc. p. 1202-1206.
Drach G.W. 1986. Urinary Lithiasis. In: C Cann, editors: Campbell's Urology. 5lh W.B. Saunders Company. p. 1157.
Ganong. 1998. Buku Ajar Fisioiogi Kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC. hat. 376,380-388.
Garrick R.E, Goldfarb S. 1992. Renal Lithiasis. In: Text book of Internal Medicine. 2nd. J.B. Lippincott Company. p. 743-748.
Granner O.K. 1997. Hormon yang Mengatur Metabolisme Kalsium. Dalam: AH. Santoso, editor: Biokimia Harper. 2../'. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC hal. 553-561.
Grodsky G.M. 1983. Chemistry of Function of Hormones Thyroid and Parathyroid 19th. In: Harper's Review (~l Biochemistry. Maruzen Asia: Lange Medical Publications. p. 491-493.
Guyton AC., Hall J.E. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. yrh Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC hal. 1241-1247,1250-1257.
Herring. Interesting Kidney Stone Photograph. 2003. http://www.herringlab.com/ photos/
Houssay AB. 1955. Human Physiology. 2'0. New York: McGraw-Hili Book
Company. p. 482,485,486, 623-634.
Iwan A Achmad, Talib Bobsaid (Aim), Bowolaksono, Djoko Rahardjo, Soenarjo Hardjowijoto, Hamdjah R, dkk. 1997. Saluran Kemih dan Alat Kelamin Laki-Laki. Dalam: R. Sjamsuhidajat, Wim de Jong, editors: Buku Ajar IImu Bedah.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC hal. 1024-1026, 1030-1034.
Katzung. 2002. Farmak%gi Dasar dan Klinik. ?-jl".Jakarta: Salemba Medika. hal. 715-728.
75
Knecht T.P. Calcium Metabolism. 2003. http://www.Umed.med.utah.edu/ms2/ endocr/calsium.ppt.
Marens R. 1996. Agents Affecting Calcification and Bum Turn Over. In: Hardman J.G, Limbird L.E, MolinoffR.B, Ruddon R.W, editors: Goodman and Gilman 711e Pharmacological Basis of Therapeutics part Ill. New York: McGraw-Hill. p.
1520, 1526.
Moses S. Nephrolithiasis. 2003. http://www.fpnotebook.comlUROChI8.htm.
Nephrolithiasis Risk Factors. 2003. http://www.fpnotebook.com. URO 105.htm.
Simon H. What are Kidney Stone? 2001. http://www.ucdmc.ucdavis.edu/ucdhs/ health!az/81 kidneystone/doc81 full. htm
Suharti K Suherman. 1995. Hormon Paratiroid dan Kalsitonin. Dalam: Sulistia G. Ganiswarna, editor: Farmakologi dan Tempi. 4lh Jakarta: Gaya Bam. hal.
432-438.
