BAB I BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus aku
akut t yayang ng segsegera era memmemerluerlukan kan perpertoltolongongan an ataatau u tintindakdakan. an. IleIleus us terterbagbagi i dua dua yayaitu itu ileileusus obstruksi dan ileus paralitik. Ileus obstruksi merupakan kegawatdarurataan abdomen dan obstruksi dan ileus paralitik. Ileus obstruksi merupakan kegawatdarurataan abdomen dan merupakan 60-70% dari seluruh kasus akut abdomen diluar appendisitis akut.
merupakan 60-70% dari seluruh kasus akut abdomen diluar appendisitis akut. Il
Ileueus s obobstrstrukuksi si adadalaalah h hihilalangngnynya a ataatau u adadananya ya gagangngguguan an papasassase e isi isi ususus us yyanangg disebabkan oleh sumbatan mekanik. Obstruksi usus dapat disebabkan karena adanya lesi pada disebabkan oleh sumbatan mekanik. Obstruksi usus dapat disebabkan karena adanya lesi pada bagian
bagian dinding usus, dinding usus, diluar diluar usus, usus, maupun di maupun di lumen lumen usus. usus. Obstruksi Obstruksi usus usus dapat dapat bersifat bersifat akutakut maupun kronis, parsial maupun total. Penyebab obstruksi kolon yang paling sering adalah maupun kronis, parsial maupun total. Penyebab obstruksi kolon yang paling sering adalah karsinoma, terutama pada daerah rektosigmoid dan kolon kiri distal. Sebagian besar obstruksi karsinoma, terutama pada daerah rektosigmoid dan kolon kiri distal. Sebagian besar obstruksi mengenai usus halus. Obstruksi pada usus halus dapat disebabkan oleh strangulasi, invaginasi mengenai usus halus. Obstruksi pada usus halus dapat disebabkan oleh strangulasi, invaginasi atau sumbatan di dalam lumen usus. 75% dari kasus obstruksi usus halus disebabkan oleh atau sumbatan di dalam lumen usus. 75% dari kasus obstruksi usus halus disebabkan oleh adhesi intraabdominal pasca operasi. Penyebab tersering lainnya adalah hernia inkarserata adhesi intraabdominal pasca operasi. Penyebab tersering lainnya adalah hernia inkarserata dan penyakit Chron.
dan penyakit Chron.Obstruksi total usus halus mObstruksi total usus halus merupakan keadaan gawat yerupakan keadaan gawat yang ang memerlukanmemerlukan diagnosis dini dan tindakan pembadahan darurat bila penderita ingin tetap hidup.
diagnosis dini dan tindakan pembadahan darurat bila penderita ingin tetap hidup.(1,2,3)(1,2,3) Pad
Pada a refereferat rat ini akan ini akan dibdibahaahas s menmengengenai ai ileileus us obsobstrutruksi, mulai ksi, mulai dardari i anaanatamtami i usuusus,s, epidem
epidemiologiologi, i, etioletiologi, ogi, patofipatofisiologsiologi, i, gejala gejala kliniklinis, s, pemerpemeriksaan iksaan fisik fisik maupumaupun n penunpenunjang,jang, komplikasi, terapi sampai prognosis.
BAB II BAB II
ANATOMI DAN FISIOLOGI USUS ANATOMI DAN FISIOLOGI USUS
II.1 ANATOMI USUS II.1 ANATOMI USUS
A
A.. UUsusus Hs Halalusus Us
Usus us hahalulus s mmererupupakakan an tatabubung ng yyanang g kokommplplekeks, s, beberlrlipipatat-l-lipipatat, , dadann membentang dari pilorus hingga katup ileosekal dengan panjang sekitar 6,3m membentang dari pilorus hingga katup ileosekal dengan panjang sekitar 6,3m (21 kaki) dengan diameter kecil 2,5 cm (1inci). Usus halus terdiri dari tiga (21 kaki) dengan diameter kecil 2,5 cm (1inci). Usus halus terdiri dari tiga bagian yaitu duodenum, jejenum
bagian yaitu duodenum, jejenum, dan ileum., dan ileum.(1,4)(1,4)
Duo
Duodendenum um mermerupaupakan kan bagbagian ian proproksiksimal mal dardari i usuusus s halhalus us yayang ng letaletakykyaa retroperitoneal.Duodenum berbentuk seperti huruf C yang panjangnya 25 cm retroperitoneal.Duodenum berbentuk seperti huruf C yang panjangnya 25 cm yang menghubu
yang menghubungkan ngkan gaster dengan gaster dengan jejenujejenum. m. DuodDuodenum enum merupmerupakan akan muaramuara dari saluran pankreas dan empedu. Duodenum terdiri dari 4 bagian yaitu
dari saluran pankreas dan empedu. Duodenum terdiri dari 4 bagian yaitu (15)(15)
1.
1. Pars supPars superior duerior duodenodeni, yani, yang hampig hampir selalu ditur selalu ditutupi oletupi oleh peritoh peritoneum daneum dan cukun cukupp mobile.
mobile. 2.
2. ParPars descens descenden duoden duodendenum terleum terletak pada garitak pada garis s ververtictical dari apex pars supeal dari apex pars superiorior r duodeni sampai sepertiga bagian horizontal. Pada bagian medialnya terdapat duodeni sampai sepertiga bagian horizontal. Pada bagian medialnya terdapat d
ducuctutus s chchololededococuus s ddan an duductctus us ppanancrcreaeatiticucus s wiwirsrsuunngigi. . TeTerlrletetak ak didi retroperitoneum
retroperitoneum 3.
3. Pars hoPars horizonrizontalis dutalis duodenuodenum, melm, melintasi garintasi garis setingis setinggi vertgi vertebra lumebra lumbalis ketbalis ketiga.iga. Serta terletak di bagian depan vena cava inferior
Serta terletak di bagian depan vena cava inferior
4.
4. Pars ascendens duodenum, terletak di anterior kiri aorta. Terdapat ligamentumPars ascendens duodenum, terletak di anterior kiri aorta. Terdapat ligamentum treitz yang memfiksasi pada bagian kaudal.
Gambar 2.1. Bagian duodenum Gambar 2.1. Bagian duodenum Duo
Duodendenum um dipdiperderdaraharahi i teruterutamtama a oleoleh h artearteri ri gastgastrodroduoduodenaenalis lis dandan caban
cabangnya gnya yaitu yaitu arteri arteri pankrpankreatikoeatikoduodduodenalis enalis supersuperior ior yanyang g beranberanastomastomosisosis den
dengan gan artarteri eri panpancreacreaticoticoduoduodendenalis alis infinferioerior r (cab(cabang ang perpertamtama a dardari i artearteriri mesentrica superior). Darah dikembalikan melalui vena pankreatikoduodenalis mesentrica superior). Darah dikembalikan melalui vena pankreatikoduodenalis ya
yang ng berbermumuara ara ke ke venvena a mesmesententerikerika a supsuperierior. or. PemPembulbuluh uh limlimfe fe menmengalgalir ir melalui pembuluh limfe mesenteric, ke
melalui pembuluh limfe mesenteric, ke cisterna chylicisterna chyli lalu menuju ducutuslalu menuju ducutus tho
thoracracicuicus s dan dan ke ke venvena a subsubklaklavia via kirkiri. i. PerPersarasarafan fan duoduodendenum um diadiatur tur oleolehh parasimpatis
parasimpatis dan dan simpatis simpatis yang yang berasa berasa dari dari nervus nervus vagus vagus dan dan nervusnervus splanchnic.
splanchnic.(1,3)(1,3)
Gambar 2.2. Perdarahan usus halus Gambar 2.2. Perdarahan usus halus Pem
Pemisahisahan an duoduodendenum um dan dan ileileum um ditditandandai ai oleoleh h adaadanynya a ligligameamentuntumm Treitz,
Treitz, yayaitu itu suatsuatu u pitpita a musmuskulkulofibofibrosa rosa yayang ng berberoriorigo go padpada a krukrus s dekdekstrstraa dia
duodenum dn jejenum. Ligamentum ini berperan sebagai penggantung (suspensorium).(1)
Sekitar duaperlima dari sisa usus halus adalah jejenum, dan tiga perlima bagian akhirnya adalah ileum. Jejenum dan ileum digantung oleh mesenterium yang merupakan lipatan peritoneum yang menyokong pembuluh darah dan limfe yang menyuplai ke usus. Secara histologi, ileum memiliki plak peyeri dan jejenum memiliki lapisan mukosa yang lebih tebal yang disebut plica sirkulare.
Perdarahan jejenum dan ileum berasal dari arteri mesenterika superior yang dicabangkan dari aorta tepat dibawah arteri celiaca. Cabang cabang arteri jejenal dan ileal muncul dari arteri mesenterka superior sebelah kiri. Mereka saling beranastomosis dan membentuk arkade yang disebut vasa recta, yang menyupai jejenum dan ileum dan terbentang diantarata mesenterium, jejenum memiliki arkade lebih sedikit namun vasa recta yang lebih panjang. Sedangkan ileum memiliki 4-5 arkade dan vasa recta yang lebih pendek. Bagian ileum terbawah juga diperdarahi oleh arteri ileokolika.(1,5)
Dinding usus halus terdiri dari 4 lapisan yaitu mukosa, submukosa, muskularis propria, dan serosa. Lapisan mukosa terdiri dari vili, yang memperluas permukaan untuk absorpsi, sel goblet, kripta Lieberkuhn, lamina propria, dan mucosa muskularis.
Lapisan submukosa terdiri dari pembuluh darah dan pleksus Meissner. Lapoisan muskularis propria terdiri dari lapisan otot yaitu lapisan otot sirkular dan lapisan otot longitudinal dan pleksus myenteric Auerbach. Lapisan serosa menyelimuti organ dalam rongga peritoneum yang disebut peritoneum visceral.(5)
B. Kolon
Kolon berbentuk tabung muskular berongga dengan panjang sekitar 1,5m yang terbentang dari sekum hingga rektum. Usus besar dibagi menjadi sekum, kolon asenden, kolon transversum, kolon desenden, kolon sigmoid, dan rektum. Kolon transversum dan kolon sigmoid memiliki penggantung
letaknya intraperitoneal. Sedangkan kolon asending dan desending letaknya retroperitoneal.(6,7)
Gambar 2.3. Anatomi usus besar
Secara histologi, usus beesar memiliki empat lapisan morfologik seperti usus lain. Lapisan otot longitudinal usu besar tidak sempurna, tetapi terkumpul dalam tiga pita yang disebut taenia koli. Panjang taenia koli lebih pendek daripada usus, seehingga usus tertarik dan berkerut membentuk
kantong-kantong kecil yang disebut haustrae.(7)
.
Gambar 2.4. Perdarahan dan histologi usus besar
Perdarahan usus besar secara garis besar diperdarahi oleh arteri meenterica superior dan arteri mesnterica inferior. Arteri mesenterica superior bercabang menjadi arteri kolika dekstra, arteri kolika media, arteri ileokolika,
dan arteri appendikulare yang kemudian memperdarahi sekum, kolon asendens, dan duapertiga proksimal kolon transversum. Sedangkan arteri mesenterica inferior bercabang menjadi arteri kolika sinistra, arteri sigmoid, dan arteri rektal superior yang kemudian memperdarahi sepertiga distal kolon transversum, kolon desenden, kolon sigmoid, dan bagian proksimal rektum.
Pada rektum, terdapat supai darah tambahan yaitu arteri hemoroidalis media dan inferior yang merupakan cabang dari arteri iliaka interna.(7)
Aliran balik vena usus besar melalui vena mesenterica superior, vena mesenterika inferior dan vena hemoroidalis superior yang bermuara ke vena porta. Vena hemoroidalis media dan inferior menuju ke vena iliaka.(7)
Kolon dipersarafi oleh serabut simpatis yang berasal dari nervus splangnikus dan pleksus presakralis, sedangkan serabut parasimpatis berasal dari nervus vagus.(7)
II. 2 FISIOLOGI USUS
Usus halus mempunyai dua fungsi utama yaitu pencernaan dan penyerapan nutrisi, air, elektrolit, dan mineral. Proses pencernaan dimulai dalam mulut dan lambung oleh kerja ptialin, HCL, pepsin, mukus, renin, dan lipase lambung terhadap makanan yang masuk. Proses ini berlanjut ke dalam duodenum terutama oleh kerja enzim enzim pankreas yang menghidrolisis karbohidrat, lemak, dan protein menjadi zat yang lebih sederhana. Adanya bikarbonat memberikan perlindungan terhadap asam dan memberikan pH optimal untuk kerja enzi-enzim. .
(1,4)
Segmentasi, yaitu metode utama usus halus, secara merata mencampur makanan dengan getah pankreas, empedu, dan usus halus untuk mempermudah pencernaan.Segmentasi terdiri dari kontraksi otot polos sirkuler berbentuk cincin di sepanjang usus halus. Dalam beberapa detik, segmen yang berkontraksi akan melemas, dan daerah yang sebelumnya melemas akan berkontraksi. Kontraksi yang berosilasi ini mencampur secara merata kimus dengan getah pencernaan yang
disekresikan ke dalam lumen usus dan memajankan seluruh kimus ke permukaan absorptif mukosa usus halus. Kontraksi segmental diawali oleh sel pemacu usus halus, yang menghasilkan BER (basic electric rythm) Kecepatan segmentasi di duodenum adalah dua belas kali per menit, dan di ileum terminal hanya sembilan kali per menit. Gerakan peristaltik ini mendorong kimus ke arah kolon. (4)
oleh usus halus bekerja secara intrasel di dalam membran brush border sel epitel. Enzim-enzim ini menyelesaikan pencernaan karbohidrat dan protein sebelum masuk ke dalam darah.(4)
Pencernaan lemak terjadi di lumen usus halus oleh lipase pankreas. Karena tidak larut air, produk pencernaan lemak harus mengalami beberapa transformasi yang memungkinkan diserap secara pasif dan masuk ke limfe. Sebagian besar garam empedu dikeluarkan oleh kandung empedu ke dalam duodenum untuk membantu pencernaan lemak, yang akan direabsorpsi dalam ileum terminal dan masuk kembali ke hati. (4)
Mukosa usus halus memiliki adaptasi tinggi terhadap fungsi pencernaan dan penyerapan. Lapisan ini membentuk lipatan-lipatan yang mengandung banyak
tonjolan berbentuk jari,vilus, yang juga terdapat mikrovilus / brush border . Vilus dan mikrovilus ini meningkatkan luas permukaan yang teredia untuk menyimpan enzim enzim dan untuk melaksanakan penyerapan aktif dan pasif. Mukosa usus ini diganti setiap 3 hari untuk memastikan adanya sel sel epitel yang sehat dan fungsional.(4)
Usus halus menyerap hampir semua nutrisi dari makanan yang masuk dan getah pencernaan yaitu sekitar 9 L per hari, dalam bentuk H2O dan zat zat terlarut
termasuk vitamin, elektrolit, hanya sejumlah kecil cairan dan residu makanan yang tidak dapat diserap (sekitar 500ml) yang lolos ke usus besar. Sebagian besar penyerapan berlangsung di duodenum dan jejenum, sangat sedikit yang berlangsung di ileum karena sebagian besar penyerapan sudah selesai sebelum isi lumen sampai ke ileum. Bila ileum terminal diangkat, penyerapan vitamin B12 dn
garam emepedu akan terganggu karena mekanisnme transportasi kusus hannya terdapat pada daerah ini.(1,4)
Di pertemuan antara usus halus dan usus besar, yaitu ileum terminal, akan mengosongkan isisnya ke dalam sekum. Pertemuan ini membentuk katup ileosekum yang dikelilingi oeh otot polos tebal, sfingter ileosekum. Tekanan di sisi sekum mendorong katup tertutup dan menyebabkan sfingter berkontraksi. Hal ini mencegah isi kolon yang penuh bakteri mencemari usus halus yang kaya akan nutrien. Sebagai respon terhadap tekanan di sisi ileum dan terhadap hormon gastrin
yang disekresikan sewaktu makanan baru masuk ke lambung, sfingter membuka dan memungkinkan isi ileum memasuki usus besar.(4)
Dalam keadaan normal, kolon menerima sekitar 500ml kimus dari usus halus setiap hari. Isi usus yang disalurkan ke kolon terdiri dari residu makanan yang tidak dapat dicerna (misal selulosa), empedu yang tidak dapat diserap, dan sisa cairan. Kolon mengekstraksi H2O dan garam dari isi lumennya kemudian
memekatkan dan menyimpan residu makanan sampai mereka dapat dieliminasi dari tubuh sebagai feses.(4)
Gerakan dalam kolon (kontraksi haustrae) bergerak lambat untuk mengaduk isi kolon maju mundur untuk menyelesaikan penyerapan sisa cairan dan elektrolit. Umumnya setelah makan, tiga sampai empat kali sehari terjadi peningkatan motilitas pada segmen kolon asenden dan tranversum. Kontraksi usus yang disebut mass movement ini mendorong isi kolon ke bagian distal. Mass movement ini terjadi akibat refleks gastrokolon, yang diperantarai hormon gastrin dan saraf otonom ekstrinsik. Refleks ini mendorong isi kolon ke dalam rektum yang memicu refleks defekasi. Refleks ini disebabkan untuk sfingter anus internus yang melemas dan rektum serta sigmoid untuk berkontraksi lebih kuat. Refleks ini dapat dengan secara sengaja dihentikan dengan kontraksi sfingter anus eksternus. (4)
BAB III
ILEUS OBSTRUKSI III.1 Definisi
Ileus obstruksi merupakan gangguan mekanik baik parsial maupun total dari pasase isi usus. Ileus obstuktif merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya daya mekanik yang mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan penyempitan atau penyumbatan lumen usus. Hal ini menyebabkan pasase lumen usus
Ileus obstruksi disebut juga obstruksi lumen usus, disebut demikian apabila disebabkan oleh strangulasi, invaginasi, atau sumbatan di dalam lumen usus. Pada obstruksi harus dibedakan lagi obstruksi sederhana dari obstruksi strangulasi. Obstruksi sederhana ialah obstruksi yang tidak disertai terjepitnya pembuluh darah. Pada strangulasi ada pembuluh darah yang terjepit sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren yang ditandai dengan gejala umum berat, yang disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren. Jadi strangulasi memperlihatkan kombinasi gejala obstruksi dengan gejala sistemik akibat adanya toksin dan sepsis. Obstruksi usus yang disebabkan oleh hernia, invaginasi, adhesi, dan volvulus mungkin sekali disertai strangulasi. Sedangkan obstruksi oleh tumor atau obstruksi oleh cacing askaris adalah obstruksi sederhana yang jarang menyebabkan strangulasi. (9)
III.2 Epidemiologi
Ileus obstruksi merupakan kelainan bedah yang paling sering ditemui pada usus halus. Adhesi intraabdominal pasca operasi merupakan etiologi yang paling sering yaitu 75% dari seluruh kasus. Etiologi yang sering lainnya adalah hernia dan penyakit Crohn. Pada kolon, kanker merupakan penyebab tersering darri ileus obstruksi. Penyebab lainnya meliputi menyempitnya lumen usus karena diverkulitis atau penyakit infeksi usus.(3,10)
Di Indonesia, perlekatan usus merupakan penyebab yang menempati ururtan pertama saat ini. Maingot melaporkan bahwa sekitar 70% penyebab dari ileus adalah perlekatan. Survey Ileus Obstruksi RSUD dr Soetomo tahun 2001 mendapatkan 50% dari penyebabnya adalah perlekatan usus, kemudian diikuti hernia 33,3%, keganasan 15%, volvulus 1,7%.
III.3 Klasifikasi
1. Secara umum(9)
- Ileus obstruksi sederhana : obstruksi yang tidak disertai terjepitnya pembuluh darah
- Ileus obstruksi strangulata: ada pembuluh darah yang terjepit sehingga terjadi iskemia yang akan menyebabkan nekrosis atau gangren.
2. Berdasarkan letak obstruksi
• Letak tinggi : duodenum – jejenum • Letak tengah : ileum terminal
• Letak rendah : colon sigmoid – rektum
Gambar 3.1. Klasifikasi ileus berdasarkan letak obstruksi
3. Berdasarkan stadium
• Parsial : menyumbat sebagian lumen usus. Sebagian sisa makanan dan udara
masih dapat melewati tempat obstruksi.
• Komplit : menyumbat total lumen usus.
• Strangulasi : sumbatan kecil tapi dengan jepitan pembuluh darah.
III. 4 Etiologi
Penyebab ileus obstruksi secara umum dapat dibagi menjadi tiga mekanisme, yaitu blokade intralumen,intramural atau lesi instrinsik dari dinding usus, kompresi lumen atau konstriksi akibat lesi ekstrinsik dari usus (Thompson 2005). Lesi intraluminal seperti fekalit, batu empedu, lesi intramural misalnya malignansi atau inflamasi, lesi ektralumisal misalnya adhesi, hernia, volulus atau intususepsi.(3)
Gambar 3.2. Penyebab ileus obstruksi pada usus halus
1. Adhesi
Adhesi umumnya berasal dari rangsangan peritoneum akibat peritonitis lokal atau umum, atau pascaoperasi. Adhesi dapat berupa perlengketan dalam bentuk tunggal maupun multipel, dan dapat setempat maupun luas.Sering juga ditemukan adhesi yang bentuknya pita. Pada operasi, perlengketan dilepaskan, dan pita dipotong agar pasase usus pulih kembali. Ileus akibat adhesi umumnya tiak disertai strangulasi.
(9)
2. Hernia inkarserata
Hernia disebut hernia inkarserata bila isinya terjepit cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut, sehingga terjadi
gangguan pasase atau gangguan vaskularisasi. Hernia merupakan penyebab kedua terbanyak setelah adhesi dan merupakan penyebab tersering pada pasien yang tidak mempunyai riwayat operasi abdomen.(9)
3. Askariasis
Obstruksi usus oleh cacing askaris paling sering ditemukan pada anak karena higiene kurang sehingga infestasi cacing terjadi berulang. Obstruksi umunya disebabkan oleh gumpalan padat yang terdiri atas sisa makanan dan puluhan ekor cacing yang mati atau hampir mati akibat pemberian obat cacing.
Diagnosis obstruksi cacing didukung oleh riwayat pemberian obat cacing atau pencahar, demam, serangan kolik, muntah, dan cacing keluar dari mulut atau anus.(9)
4. Invaginasi
Invaginasi atau intususepsi sering ditemukan pada anak dan agak jarang pada dewasa muda. Invaginasi adalah masukya bagian usus proksimal (intussuseptum) kedalam bagian yang lebih distal dari usus (intussupien). Invaginasi umumnya berupa intususepsi ileosekal yang masuk dan naik ke kolon asenden serta mungkin keluar dari rektum. Invaginasi dapat mengakibatkan obstruksi ataupun nekrosis iskemik pada bagian usus yang masuk dengan kompikasi perforasi dan peritonitis.(9)
Gambar 3.3. Invaginasi
Volvulus merupakan proses memutarnya usus sehingga menyebabkan obstruksi usus dan gangguan vaskularisasi. Volvulus jarang terjadi di usus halus. Kebanyakan volvulus didapat di bagian ileum.(9)
6. Kelainan congenital
Dapat berupa stenosis atau atresia. Kelaianan bawaan ni akan menyebabkan obstruksi setelah bayi mulai menyusui.(9)
7. Radang kronik
Morbus Chron dapat menyebabkan obstruksi karena udem, hipertrofi, dan fibrosis yang biasanya terjadi pada penyakit kronik ini. (9)
8. Tumor
Lebih dari separuh tumor jinak ditemukan di ileum, sisanya di duodenum dan yeyenum. Tumor jinak usus halus agak jarang menyebabkan obstruksi usus, kecuali jika menimbulkan invaginasi (penyebab tidak langsung) atau karena tumornya sendiri
(penyebab langsung).
Separuh kasus tumor ganas terdapat di ileum. Keluhannya samar, seperti penurunan berat badan dan sakit perut. Sama halnya dengan tumor jinak usus halus,
tumor ganas juga jarang menyebabkan obstruksi.(9)
9. Batu empedu yang masuk ke ileus
Inflamasi yang berat dari kantung empedu menyebabkan fistul dari saluran empedu ke duodenum yang menyebabkan batu empedu masuk ke traktus gastrointestinal. Batu empedu yang besar dapat terjepit di usus halus, umumnya pada ileum terminal atau katup ileosekal yang menyebabkan obstruksi.(9)
Ileus obstruksi pada kolon disebabkan 60% oleh malignansi, 20% oleh divertikulosis dan 5% oleh volvulus sigmoid. (11)
Obstruksi kolon yang akut dan mendadak kadang-kadang disebabkan oleh karsinoma. Sekitar 70-75% kasinoma kolon dan rektum terletak pada rektum dan sigmoid. Karsinoma colon merupakan penyebab angka kematian yang tertinggi dari pada bentuk kanker yang lain. Faktor predisposisi yang dikenal adalah poliposis multiple, biasanya terdapat tanda-tanda yang mendahului antara lain penyimpangan buang kotoran, keluarnya darah perektal dan colon akan mengalami distensi hebat
dalam waktu yang cepat. (9)
2. Volvulus
Volvulus terajadi akibar memutarnya usus (biasanya pada sekum ata sigmoid) pada mesokolonnya sehingga menyebabkan obstruksi lumen dan gangguan sirkulasi
vena maupun arteri.
Volvulus sigmoid ditemukan jauh lebih banyak daripada volvulus sekum, yaitu sekitar 90%.Kelainan ini terutama ditemukan pada orang yang lebih tua, orang dengan riwayat kronik konstipasi. Volvulus sigmoid sering mengalami strangulasi bila tidak dilakukan dekompresi.(9)
Volvulus sekum terjadi karena kelainan bawaan kolon kanan yang tidak terletak retroperitoneal, jadi terdapat mesenterium yang panjang dan sekum yang yang mobile karena tidak terfiksasi. Kelainan ini biasanya menyerang pada usia 60 tahunan. Volvulus sigmoid terjadi karena mesenterium yang panjang dengan basis yang sempit.( 9,11)
3. Divertikel
Divertikel kolon paling sering ditemui di sigmoid. Divertikel kolon adalah divertikel palsu karena terdiri atas mukosa yang menonjol melalui lapisan otot seperti hernia kecil. Komplikasi dapat berupa perforaasi, abses terbuka, fistel, obstruksi parsial, dan perdarahan.
4. Intususepsi/invaginasi
Merupakan suatu keadaan masuknya suatu segmen proksimal usus ke segmen bagian distal yang akhirnya terjadi obstruksi usus strangulasi. Invaginasi diduga oleh karena perubahan dinding usus khususnya ileum yang disebabkan oleh hiperplasia
jaringan lymphoid submukosa ileum terminal akibat peradangan, dengan abdominal kolik.
Intususepsi sering terjadi pada anak anak. Namun, sekitar 5-15% dari kasus intususepsi di belahan bumi bagian Barat terjadi di orang dewasa, yang mana dua per tiga kasusnya disebabkan oleh tumor atau polip di usus halus(9,11).
5. Penyakit Hirschsprung
Penyakit Hirschprung atau yang disebut juga megacolon dapat digambarkan sebagai suatu usus besar yang dilatasi, membesar dan hipertrofi yang berjalan kronik. Penyakit ini dapat kongenital ataupun didapat dan biasanya berhubungan dengan ileus obstruksi.(12)
Penyebab kongenital dari penyakit ini diakibatkan dari kegagalan migrasi dari neural crest ke kolon bagian distal. Sedangkan megakolon yang didapat merupakan hasil dari adanya infeksi ataupun konstipasi kronis. Infeksi Trypanosoma cruzi menyerang sel ganglion dan menyebabkan megakolon. (12)
Tabel 3.1. Etiologi ileus obstruksi
III.5 Patofisiologi
Causes of Intestinal Obstruction
Location Cause
Colon Tumors (usually in left colon), diverticulitis (usually in sigmoid), volvulus of sigmoid or cecum, fecal
impaction, Hirschsprung's disease, Crohn's disease
Duodenum
• Adults Cancer of the duodenum or head of pancreas, ulcer
disease
• Neonates Atresia, volvulus, bands, annular pancreas
Jejunum and ileum
• Adults Hernias, adhesions (common), tumors, foreign body,
Meckel's diverticulum, Crohn's disease
(uncommon), Ascaris infestation, midgut volvulus, intussusception by tumor (rare)
• Neonates Meconium ileus, volvulus of a malrotated gut, atresia,
Patofisiologi yang terjadi setelah obstruksi usus adalah sama, tanpa memandang apakah obstruksi itu disebabkan oleh penyebab mekanik atau fungsional. Perbedaan utama terletak pada obstruksi paralitik dimana peristaltik dihambat sejak awal, sedangkan pada obstruksi mekanik, awalnya peristaltik diperkuat, kemudian intermitten, dan akhirnya menghilang.(1)
Pada ileus obstruksi usus halus terjadi dilatasi pada usus proksimal secara progresif akibat akumulasi dari sekresi pencernaan dan udara yang tertelan (70% dari udara yang tertelan) dalam lumen. Dilatasi dari usus halus menstimulasi aktivitas sel sekretori, yang berakibat bertambahnya akumulasi cairan. Hal ini mengakibatkan peristaltik meningkat pada bagian atas dan bawah dari obstruksi, dengan buang air besar yang jarang dan flatus pada awal perjalanan. (13)
Distensi berat pada dinding usus akan mengurangi pengaliran air dan natrium dari lumen usus ke darah. Sekitar 8 liter cairan disekresi ke dalam saluran cerna setiap hari, sehingga tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Hal ini akan mengompresi saluran limfe mukosa dan menyebabkan limfedema pada dinding usus. Dengan meningkatnya tekanan hidrostatik intraluminal, meningkatnya tekanan hidrostatik pada capiler akan menyebabkan cairan yang banyak, elektrolit dan protein ke dalam lumen usus. Kehilangan cairan dan dehidrasi
yang disebabkan oleh hal akan sangat parah dan dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas. (13)
Muntah dan pengosongan isi usus merupakan penyebab utama kehilangan cairan dan elektrolit. Akibat muntah tadi akan terjadi dehidrasi, hipovolemik. Pada obstruksi proksimal, kehilangan cairan disertai oleh kehilangan ion hidrogen (H+),
kalium dan korida, sehingga terjadi alkalosis metabolik. Peregangan usus yang terjadi secara terus menerus mengakibatkan timbulnya lingkaran setan penurunan absorpsi carian dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibar peregangan dan peningkatan permeabilitas yang disebabkan oleh nekrosis, disertai dengan absorpsi toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik.(1)
Pada obstruksi intestinal simpel, obstruksti terjadi tanpa gangguan vaskularisasi. Makananan dan cairan yang masuk, sekresi getah pencernaan, dan gas
distalnya colaps.Fungsi absorpsi dan sekresi dari mukosa usus berkurang, dan dinding usus menjadi edema dan terbendung. Distensi usus yang parah akan semakin progresif, menambah peristaltik, dan meningkatkan risiko dehidrasi dan progresi ke
arah strangulasi.(8)
Obstruksi intestinal strangulasi merupakan obstruksi dengan gangguan aliran pembuluh darah, terjadi pada 25% dari pasien dengan ileus obstruksi. Biasanya berhubungan dengan hernia, volvulus, dan intususepsi. Obstruksi strangulasi bisa menjadi infark dan gangren dalam waktu 6 jam. Awalnya akan terjadi obstruksi vena, kemudia oklusi arteri dan akhirnya iskemi cepat dari dinding usus. Usus yang iskemi akan menjadi edema dan infark, yang berujung gangren dan perforasi. Bila tidak ditangani akan menjadi perforasi, peritonitis, dan kematian. Pada ileus obstruksi kolon, strangulasi jarang terjadi (kecuali pasien dengan volvulus).(8,13)
Perforasi dapat terjadi pada bagian yang iskemik (usus halus). Risiko akan meningkat bila sekum dilatasi dengan diameter > 13 cm.
Pada ileus obstruksi kolon, terjadi dilatasi pada usus yang letaknya diatas obstruksi, yang akan menyebabkan edema mukosa, gangguan aliran vena dan arteri ke usus. Edema dan iskemi yang terjadi meningkatkan permeabilitas mukosa, yang mengakibatkan translokasi bakteri (termasuk bakteri anaerob Bacteoides) , toksik sistemi, dehidrasi, dan gangguan elektrolit. Iskemi pada kolon dapat mengakibatkan perforasi. (11)
17 Obstruksi Usus
Akumulasi gas dan cairan intralumen di sebelah proksimal dari letak obstruksi
Distensi
Tekanan intralumen yang meningkat dipertahankan Kehilangan H 2O dan elektrolit Proliferasi bakteri yang berlangsung cepat
Iskemia dinding usus
Volume ECF
Kehilangan cairan menuju ruang peritoneum
Pelepasan bakteri dan toksin dari usus yng nekrotik ke
dalam peritoneum dan sirkulasi sistemik
Diagram 3.1 Patofisiologi Ileus Obstruksi III.6 Manifestasi Klinik
a. Obstruksi usus halus
Obstruksi usus halus merupakan obstruksi saluran cerna tinggi, artinya disertai dengan pengeluaran banyak cairan dan elektrolit, baik di dalam lumen usus bagian oral dari obstruksi maupun oleh munrah. Keadaan umum akan
memburuk dalam waktu yang relatif singkat.(9)
Gejala yang timbul biasanya : kolik pada daerah umbilikus atau di epigastrium, mual, muntah pada obstruksi letak tinggi, dan konstipasi (pada pasien dengan obstruksi total). Pasien dengan obstruksi simpel/parsial biasanya menderita diare pada awal obstruksi. Konstipasi dengan tidak dapat flatus dirasakan oleh pasien pada fase lanjut..Gerakan peristaltik yang high pitched dan meningkat yang bersamaan dengan adanya kolik merupakan tanda
Nyeri abdomen biasanya agak tetap pada mulanya dan kemudian menjadi bersifat kolik.Frekuensi episode tergantung atas tingkat obstruksi, yang muncul setiap 4 sampai 5 menit dalam ileus obstruksi usus halus, setiap 15 sampai 20 menit pada ileus obstruksi usus besar. Nyeri dari ileus obstruksi usus halus demikian biasanya terlokalisasi supraumbilikus di dalam abdomen.
Muntah refleks ditemukan segera setelah mulainya ileus obstruksi yang memuntahkan apapun makanan dan cairan yang terkandung, yang juga diikuti oleh cairan duodenum, yang kebanyakan cairan empedu. Pada ileus obstruksi usus halus, maka muntah terlihat dini dalam perjalanan dan terdiri dari cairan jernih, hijau atau kuning. Muntah fekulen dapat terjadi pada obstruksi usus halus yang lama yang terjadi karena bakteri yang tumbuh banyak dan merupakan tanda patognomonik dari ileus obstruksi usus halus bagian distal komplit.(15)
Pada obstruksi strangulasi, gejalanya biasanya takikardi, demam, asidosis, leukosistosi, dinding perut yang lemas. Apabila telah terjadi infark, dinding perut akan lemas dan pada auskultasi didapatkan peristaltik yang minimal.(3,8)
b. Obstruksi kolon
Gejalanya biasanya lebih ringan dan terjadi lebih perlahan dibandingkan obstruksi pada usus halus. Gejala awalnya adalah peubahan kebiasaan buang air besar, terutama berupa obstipasi dan kembung, yang kadang disertai kolik pada perut bagian bawah (suprapubik). Akhirnya,penderita mengeluh
konstipasi menyebabkan adanya distensi abdomen. Muntah mungkin terjadi namun tidak sering. muntah timbul lambat dan setelah muncul distensi. Muntahannya kental dan berbau busuk sebagai hasil pertumbuuhan bakteri berlebihan karena adanya renggang waktu yang lama.(3,8)
Small-intestinal obstruction
Large Intestinal obstruction Penyebab paing sering Adhesi dan hernia Kanker
Gejala Kolik abdomen dan
muntah dengan interval yang reguler
Kolik abdomen dan muntah yang jarang
Pemeriksaan fisik Distensi abdomen mild-moderate
Distensi abdomen moderate
Foto polos abdomen Dilatasi lumen usus halus dengan air fluid level ; udara dan kotoran yang sedikit pada distal
Dilatasi kolon dengan atau tanpa distensi usus halus dan air fluid level
Tabel 3.2 Tabel Perbedaan Klinis Obstruksi Usus Halus dan Kolon(15)
III.7 Diagnosis
Diagnosis ileus obstruksi dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis mengenai gejala klinis yang timbul, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan juga pemeriksaan penunjang.
1. Anamnesis
Pada anamnesis ileus obstruksi tinggi, sering dapat ditemukan penyebab, misalnya berupa adhesi dalam perut karena dioperasi atau terdapat hernia. Gejala yang timbul umumya berupa syok, oligouri,dan gangguan elektrolit.Kemudian ditemukan adanya serangan kolik perut, di sekitar umbilikus pada ileus obstruksi usus halus dan disuprapubik pada ileus obstruksi usus besar. Pada anamnesis, didapatkan adaya mual dan muntah,tidak bisa BAB (buang air besaar), tidak dapat flatus, perut kembung.
Pada strangulasi, terdapat jepitan yang menyebabkan gangguan peredaran darah sehinggga terjadi iskemia, nekrosi atau gangren. Gangren menyebabkan tanda toksis seperti, demam, takikardi, syok septik, dengan leukosistosis.
2. Pemeriksaan Fisik
Pada inspeksi secara umum, terlihat adanya tanda tanda dehidrasi, dilihat dari turgor kulit, mulut kering. Penderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu serangan kolik. Pada inspeksi abdomen, terlihat distensi, darm countour (gambaran kontur usus), darm steifung (gambaran gerakan usus), terutama pada penderita yang kurus.
Adanya adhesi dapat dilihat dengan adanya bekas luka operasi pada abdomen. Adanya bejolan di perut, inguinal, dan femoral yang
menandakan adanya hernia.
b. Auskultasi
Pada auskultasi, terdengar hiperperistaltik yang kemudian suara usus meninggi (metallic sound ) terutama pada permulaan terjadinya obstruksi dan borborygmi sound terdengar sangat jelas pada saat serangan kolik. Kalau obstruksi berlangsung lama dan telah terjadi strangulasi serta peritonitis, maka bising usus akan menghilang(15).
c. Palpasi
Pada palpasi, diraba adanya defans muskular, ataupun adanya tanda peritonitis seperti nyeri tekan, nyeri lepas, teraba massa seperti pada tumor, invaginasi, dan hernia.
d. Perkusi
Pada perkusi didapatkan bunyi hipertimpani.
• Rectal Toucher
Untuk mengetahui apakah adanya massa dalam rectum. Apakah ada darah samar, adanya feses harus diperhatikan. Tidak adanya feses menunjukan obstruksi pada usus halus. Apabila terdapat darah berarti penyebab ileus obstruksi adalah lesi intrinsik di dalam usus seperti
3. Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium umumnya tidak dapat dijadikan pedoman untuk menegakkan diagnosis. Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan ialah darah lengkap, elektrolit, BUN (blood urea nitrogen), ureum amilase, dan kreatinin.
Pada ileus obstruksi sederhana, hasi pemeriksaan larobarotiumnya dalam batas normal. Selanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis, dan nliai elektrolit yang abnormal. Peningkatan serum amilase sering didapatkan pada semua jenis ileus obstruksi, terutama strangulasi. Penurunan dalam kadar
serum natrium, klorida dan kalium merupaan manifestasi lebih lanjut, dapat juga terjadi alkalosis akibat muntah. Bila BUN didapatkan meningkat,
menunjukkan hipovolemia dengan azotemia prerenal.(15)
• Pemeriksaan Radiologi
Diagnosis ileus obstruksi biasanya dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan radiologi.
a. Foto polos abdomen
Diperlukan foto abdomen 3 posisi yaitu foto posisi supine, foto posisi setengah duduk, dan foto left lateral decubitus. Pada posisi supine dapat ditemukan gambaran distensi usus dan herring bone appearance, posisi lateral dekubitus ataupun setengah duduk dapat ditemukan gambaran step ladder pattern,
Hal yang paling spesifik dari obstruksi usus halus ialah distensi usus halus (diamater > 3 cm), adanya air fliud level pada foto posisi setengah duduk, dan kekurangan udara pada kolon. Negatif palsu dapat ditemukan pada pemeriksaan radiologi ketika letak obstruksi berada di proksimal usus halus dan ketika lumen usus dipenuhi oleh cairan saja dengan tidak adanya
udara. Hal ini dapat mengakibatkan tidak adanya gambaran air fluid level ataupun distensi usus.(3)
Pada ileus obstruksi kolon, pemeriksaan foto abdomen menunjukan adanya distensi pada bagian proksimal dari obstruksi. Selain itu, tampak gambaran air fluid level yang berbentuk seperti tangga yang disebut juga step ladder pattern karena cairan transudasi.
(a) (b)
Gambar 3.5 (a) ileus obstruksi (b) posisi setengah duduk denga gambaran air fluid level yang membentuk step ladder pattern
b. Foto Thorax
Foto thorax dapat menggambarkan adanya free air sickle yang terletak dibawah difaragma kanan yang menunjukkan adanya perforasi usus.(11)
Gambar 3.6. Gamabaran free air sickle
c. CT scan
CT scan berguna untuk menentukan diagnosa dini dari obstruksi strangulasi dan untuk menyingkirkan penyebab akut abdominal lain, terlebih jika klinis dan temuan radiologis lain tidak jelas. CT scan juga dapat
membedakan penyebab dari ileus obstrusi usus halus,yaitu penyebab ekstrinsik (seperti adhesi dan hernia) dengan penyebab instrinsik (seperti
diameter usus halus sekitar 2,5 cm pada bagian proksimal menjadi bagian yang kolaps dengan diameter kurang dari 1 cm.(11)
Temuan lain pada obstruksi usus yaitu zona transisi dengan dilatasi usus proksimal, dekompresi usus bagian distal, kontras intralumen yang tidak
dapat melewati bagian obstruksi, dan pada bagian kolon terdapat gas ataupun cairan. Strangulasi ditandai dengan menebalnya dinding usus, pneumatosis intestinalis (udara pada dinding usus), udara pada vena porta, dan berkurangnya kontras intravena ke dalam usus yang terkena.(3)
Penelitian menunjukkan bahwa sensitivitas CT 80-90%, spesifisitas 70-90% dalam mendeteksi obstruksi.(3)
Gambar 3.7. Ileus obstruksi pada CT scan (dilatasi lumen usus halus, dan dekompresi terminal ileum (I) dan kolon asenden (C))
d. Enteroclysis
Enteroclysis berguna untuk mendeketsi adanya obstruksi dan berguna membedakan antara obstruksi parsial atau total. Metode ini berguna jika foto polos abdomen mempelihatkan gambaran normal namun gambaran klinis menunjukan adanya obstruksi atau jika foto polos abdomen tidak spesifik. Pemeriksaan ini juga dapat membedakan adhesi karena metastase, tumor yang rekuren, dan kerusakan akibat radiologi. Enteroclysis dapat dilakukan dengan dua jenis kontras. Barium merupakan kontras yang sering digunakan dalam pemeriksaan ini. Barium aman digunakan dan berguna
mendiagnosa obstruksi bila tidak terdapat iskemia usus ataupun perforasi. Namun, penggunaan barium sering dihubungkan dengan terjadinya peritonitis, dan harus dihindari bila diduga adanya perforasi.(11)
Enteroclysis jarang digunakan pada keadaan akut. Pada pemeriksaan ini, digunakan 200-250 mL barium dan diikuti 1-2 L larutan methylcellulose dalam air yang dimasukan melalui proksimal jejenum melalu kateter nasoenteric.
(a) (b)
Gambar 3.8. (a). adhesional small bowel obstruction. Menunjukan gambaran lumen usus yang menyempit (tanda anak panah) (b). Enteroclysis
e.USG abdomen
USG merupakan pemeriksaan yang tidak invasif dan murah dibandingnkan CT scan, dan spefisitas dari USG dilaporkan mencapai 100%. Pemeriksaan ini dapat menunjukan gambaran dan penyebab dari obstruksi dengan melihat pergerakan dari usus.
Gambar 3.9. USG abdomen dengan gambaran dilatasi usus halus III.8 Diagnosa Banding
Diagnosa banding dari ileus obstruksi adalah : a. Ileus paralitik
Pada ileus paralitik terdapat distensi yang hebat namun nyeri yang dirasakan lebih ringan dan cenderung konstan, mual, muntah, bising usus yang menghilang, pada pemeriksaan fisik tidak adanya defans muskular dan pada gambaran foto polos didapatkan gambaran udara pada usus.
b. Appendisitis akut
Pada appendisitis akut, didapatkan gejala nyeri tumpul pada epigastrium yang kemudian berpindah pada kuadran kanan bawah, demam, mual, dan muntah.
c. Pankreatitis akut
Nyeri pada pankreatitis akut biasanya dirasakan sampai ke punggung. Gejala ini dapat juga berhubungan dengan ileus paralitik. Pada pankreatitis akut, amilase kadarnya akan sangat tinggi bbila dibandingkan ileus obstruksi.
d. Gastroenteritis akut
Pada gastoenteritis akut juga terdapat nyeri perut dan muntah. Diare pada penyakit ini juga menyebabkan adanya hiperperistaltik pada auskultasi.Namun
dapat dipikirkan adanya ileus bila abdomen distensi dan hilangnya suara atau sedikitnya aktifitas usus.
e. Torsio ovarium, dysmenorrhea, endometriosis III.9 Penatalaksanaan
Ileus obstruksi di usus harus dihilangkan segera setelah keadaan umum diperbaiki. Tindakan umum sebelum dan sewaktu pembedahan meliputi tatalaksana dehidrasi, perbaikan keseimbangan elektrolit, dan dekompresi pipa lambung. Pada strangulasi, tidak ada waktu untuk memperbaiki keadaan umum, sehingga strangulasi harus segera diatasi.(9)
Terapi konservatif
• Pasien dengan ileus obstruksi bisanya mengalami dehidrasi dan
kekurangan elektrolit (Natrium, kalium, dan klorida) akibat berkuranganya intake makanan, muntah, sehingga membutuhkan penggantian cairan intravena dengan cairan salin isotonic seperti Ringer
Laktat. Koreksi melalu cairan ini dapat dimonitor melalui urin dengan menggunakan kateter , tanda tanda vital, pemeriksaan laboratorium, tekanan vena sentral. (3,11)
• Pemberian antibiotik broadspectrum dapat diberikan sebagai profilaksis
atas dasar temuan adanya translokasi bakteri pada ileus obstruksi. Injeksi Ceftriakson 1 gram 1 kali dalam 24 jam dapat diberikan sebagai profilaksis. Antiemetik dapat juga diberikan untuk mengatasi muntah.
(3,11)
• Dekompresi traktus gastrointestinal dengan menggunakan nasogastric
tube (NGT) dan pasien dipuasakan. Hal ini berguna untuk mengeluarkan udara dan cairan dan untuk mengurangi mual, distensi, dan resiko aspirasi pulmonal karena muntah.
• Pada ileus obstruksi parsial, biasanya dilakukan tindakan konservatif dan
pemantauan selama 3 hari. Penelitian menunjukkan adanya perbaikan dalam pasien dengan keadaan tersebut dalam waktu 72 jam. Namun jika keadaan pasien tidak juga membaik dalam 48 jam setelah diberi terapi cairan dan sebagainya, makan terapi operatif segera dilakukan.(3,11)
Operatif
umum pasien bila sangat buruk. Operasi dapat dilakukan bila rehidrasi dan dekompresi nasogastrik telah dilakukan. (3,8)
Tindakan operatif dilakukan apabila terjadi :
- Strangulasi
- Obstruksi total - Hernia inkarserata
- Tidak ada perbaikan pada pengobatan konservatif (pemasangat NGT, infus, dan kateter).(9)
Tindakan operatif pada ileus obstruksi ini tergantung dari penyebabnya. Misalnya pada adhesi dilakukan pelepasan adhesi tersebut, tumor dilakukan reseksi, dan pada hernia dapat dilakukan herniorapi dan herniotomi. Usus yang terkena obstruksi juga harus dinilai apakah masih bagus atau tidak, jika sudah tidak viabel maka dilakukan reseksi. Kriteria
dari usus yang masih viabel dapat dilihat dari warna yang normal, dan adanya peristaltik, dan pulsasi arteri.(3)
Kanker kolon yang meyebabkan obstruksi kadang dilakukan reseksi dan anastomosis, dengan atau tanpa colostomi atau ileostomy sementara. Jika tidak dapat dilakukan, maka tumor diangkat dan kolostomi atau ileostomi dibuat. Diverkulitis yang menyebabkan obstruksi, biasanya sering terjadi perforasi. Reseksi bagian yang terkena devertikel mungkin agak sulit tapi merupakan indikasi jika terjadi perforasi ataupun peritonitis umum. Biasanya dilakukan reseksi dan kolostomi, namun anastomosis ditunda sampai rongga abdomen bebas radang (cara Hartman).Vovulus sekal biasanya dilakukan tindakan operatif yaitu melepaskan volvulus yang terpelintir dengan melakukan dekompresi dengan sekostomi temporer, yang juga berefek fiksasi terhadap sekum dengan cara adhesi. Pada volvuus sigmoid, dapat dilakukan reposisi dengan sigmoidoskopi, dan reseksi dan anastomosis dapat dilakukan beberapa hari kemudian. Tanpa dilakukan reseksi, kemungkinan rekuren dapat terjadi.(8)
Gambar 3.2. Algoritma penatalaksanaan ileus obstruksi usus halus
Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus :
a) Koreksi sederhana ( simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata
b) Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang "melewati" bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya.
c) Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi,misalnya pada Ca stadium lanjut.
d) Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung ususuntuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon,invaginasi strangulata dan sebagainya.
Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya,misalnya pada Ca sigmoid obstruksi, mula-mula dilakukan kolostomi
saja, kemudiani dilakukan reseksi usus dan anastomosis.
Tindakan dekompresi usus dan koreksi air dan elektrolit serta menjaga kesimbangan asam basa darah tetap dilaksanakan pasca tindakan operasi. Pada obstruksi lanjut, apalagi bila telah terjadi strangulasi, monitoring pasca bedah saangat penting sampai 6-7 hari pasca bedah. Bahaya pada pasca bedah ialah toksinemia dan sepsis. Gambaran klinisnya biasanya tampak pada hari ke 4-5 pasca bedah. Pemberian antibiotika dengan spektrum luas
dan disesuaikan dengan hasil kultur kuman sangatlah penting. III.10 Komplikasi
Komplikasi dari ileus obstruksi dapat berupa nekrosis usus, perforasi usus yang dapat menyebabkan peritonitis, syok septik, dan kematian. Usus yang strangulasi mungkin mengalami perforasi yang mengakibatkan materi dalam usus keluar ke peritoneum dan mengakibatkan peritonitis. Meskipun tidak mengalami perforasi, bakteri dapat melintasi usus yang permeabel dan masuk ke sirkulasi darah yang
mengakibatkan syok septik.(14)
III.11 Prognosis
Angka kematian pada ileus obstruksi usus non-strangulasi adalah < 5 %, dengan banyaknya kematian terjadi pada pasien usia lanjut dengan komorbid. Angka kematian pada operasi ileus obstruksi usus strangulasi berkisar 8-25%.(3)
Pada ileus obstruksi kolon, biasanya angka kematian berkisar antara 15 – 30 %. Perforasi sekum merupakan penyebab utama kematian. Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan diakukan dengan cepat.
BAB IV KESIMPULAN
Ileus obstruksi adalah hilangnya atau adanya gangguan pasase isi usus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik. Ileus obstruksi pada usus halus dapat disebabkan oleh adhesi, hernia inkarserata, askariasis, invaginasi, volvulus, kelainan kongenital, radang kronik, neoplasma, benda asing. Sedangkan ileus obstruksi pada kolon dapat disebabkan oleh karsinoma, volvulus, divertikulum meckel, intsusuepsi, penyakit Hirchsprung.
Gejala umum yang timbul ialah syok, oligouri, gangguan elektrolit. Selanjutnya gejala dari ileus obstruksi ialah nyeri kolik abdomen, mual, muntah, tidak dapat buang air besar, tidak dapat flatus, perut kembung (distensi). Pada pemeriksaan fisik, terutama abdomen, terlihat distensi abdomen, terdapat darm contour , darmn steifung , pada auskultasi terdengar hiperperistaltik dengan nada tinggi (metalic sound) yang jika obstruksi terus berlanjut, bising usus akan melemah dan menghilang. Pada pemeriksaaa radiologi, yaitu foto polos abdomen 3 posisi, didapatkan gambaran herring bone appearance, air fluid level yag membentuk
kaskade yang disebut juga step ladder pattern. Bila terjadi perforasi usus, dapat ditemukan adanya free air sickle di bawah diafragma kanan.
Terapi pada ileus obstruksi meliputi tindakan konservatif yaitu resusitasi cairan dengan cairan intravena dan monitoring melalui urin, dekompresi dengan menggunakan NGT, pemberian antibiotik broadspectrum dan tindakan operatif yang biasanya sering
DAFTAR PUSTAKA
1. Lindseth Glenda. Gangguan Usus Halus. In : Price Slyvia, Wilson Lorraine,editors. Patofisiologi Konsep Kinis Proses – Proses Penyakit. Ed 6. Jakarta : EGC ; 2006. p 437-52
2. Sjamsuhidajat R,Dahlan M, Jusi Djang. Gawat Abdomen. Dalam : Sjamsuhidajat R, Karnadiharja W, Rudiman R, Prasetyono Theddeus, editors. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed 3. Jakarta : EGC ; 2012. P 237-45
3. Whang E E, Ashley Stanley, Zinner J Michael. Small Intestine. In :Charles F Brunicardi. Schwartz’s Manual of Surgery. Ed 8. USA : McGraw-Hill. 2006. P 702-11
4. Sherwood Lauralee. Sistem Pencernaan. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. D 2. Jakarta ; EGC ; 2001. p 570-88
5. Kumar Vinay Kapoor. Small Intestine Anatomy. 2011. Available at : http://emedicine.medscape.com/article/1948951-overview#showall. Accesed September 29, 2012
6. Kumar Vinay Kapoor. Large Intestine Anatomy. 2011. Available at : http://emedicine.medscape.com/article/1948929-overview#showall. Accesed September 29, 2012
7. Lindseth Glenda. Gangguan Usus Besar. In : Price Slyvia, Wilson Lorraine,editors. Patofisiologi Konsep Kinis Proses – Proses Penyakit. Ed 6. Jakarta : EGC ; 2006. p 456-59
