CLINICAL SCIENCE SESSION CLINICAL SCIENCE SESSION
* Kepa
* Kepaniteraan niteraan Klinik SenioKlinik Senior / r / G1A216042/ G1A216042/ Agustus Agustus 20172017 ** Pembimbing dr. ill! "ardi #arpaung$ Sp.%A
** Pembimbing dr. ill! "ardi #arpaung$ Sp.%A
HERNIA P
HERNIA PADA
ADA ANAK
ANAK
*&i'k! (ugra)a!u$ S.Ked **
*&i'k! (ugra)a!u$ S.Ked ** dr. ill! "ardi #arpaung$ Sp.%A
dr. ill! "ardi #arpaung$ Sp.%A
KPA(+,&AA( K-+(+K S(+& KPA(+,&AA( K-+(+K S(+&
%AG+A( %A" &S &A( #A,,A"& A#%+ %AG+A( %A" &S &A( #A,,A"& A#%+
AK- AK-,,AS AS KK,&A( KK,&A( A( A( +-# K+-# KS"A,S"A,A(A( (+3&S+,AS A#%+ (+3&S+,AS A#%+
2017
2017
1 1-#%A& P(GSA"A( -#%A& P(GSA"A(
CLINICAL SCIENCE SESSION CLINICAL SCIENCE SESSION
HERNIA P
HERNIA PADA
ADA ANAK
ANAK
le) le)
&i'k! (ugra)a!u$ S.Ked &i'k! (ugra)a!u$ S.Ked
G1A216042 G1A216042
P#%+#%+(G P#%+#%+(G
dr. ill! "ardi #arpaung$ Sp.%A dr. ill! "ardi #arpaung$ Sp.%A
KPA(+,&AA( K-+(+K S(+& KPA(+,&AA( K-+(+K S(+&
%AG+A( %A" &S &A( #A,,A"& A#%+ %AG+A( %A" &S &A( #A,,A"& A#%+
AK- AK-,,AS AS KK,&A( KK,&A( A( A( +-# K+-# KS"A,S"A,A(A( (+3&S+,AS A#%+
(+3&S+,AS A#%+
2017
2017
KA,A P(GA(,A&
Puji syukur kami panjatkan kehadirat ALLAH SWT karena atas berkat dan rahmat- Nya penulis dapat menyelesaikan penyusunan Referat yan berjudul !Hernia pada Anak " ini una memenuhi persyaratan #epaniteraan #linik Seni$r di %aian %edah Rumah Sakit Raden &attaher 'ambi(
Penulis menu)apkan terimakasih kepada dr( Willy Hardi &arpaun* Sp( %A yan telah bersedia meluankan +aktu dan pikirannya untuk membimbin penulis selama menjalani #epaniteraan #linik Seni$r %aian %edah di Rumah Sakit ,mum aerah Raden &attaher Pr$.insi 'ambi(
Penulis menyadari bah+a Referat ini masih jauh dari sempurna( /leh karena itu kritik dan saran yan membanun dari berbaai pihak sanat diharapkan una kesempurnaan Referat ini* sehina dapat bermanfaat bai penulis dan para pemba)a(
'ambi* Austus 201
Penulis
%A% 3
P4NAH,L,AN
Hernia merupakan pr$tusi atau pen$nj$lan perit$neum yan berisi $ran .is)era dari r$na abd$men melalui suatu )elah5saluran abn$rmal( Hernia terdiri atas )in)in* kant$n dan isi hernia( %erdasarkan terjadinya* hernia dibai atas hernia )$nenital dan hernia akuisita( %erdasarkan letaknya* hernia diberi nama sesuai denan l$kasi anat$minya* seperti hernia diaframa* inunalis* umbilikasi* fem$ralis( Pada hernia di abd$men* isi perut men$nj$l melalui defek atau baian lemah dari lapisan muskul$-ap$neur$tik dindin perut(1
3nsidensi kejadian hernia pada anak yan dilap$rkan berkisar 1-67 pada bayi yan sehat dan )ukup bulan( %ayi premature beresik$ tini menalami hernia inuinalis* denan kejadian sebesar 27 pada anak perempuan dan -07 pada anak laki-laki( Sebuah penelitian menatakan hampir 80(000 anak se)ara kumulatif menalami hernia inuinalis dari rentan usia baru lahir sampai usia 16 tahun( Sebaian besar hernia inuinalis terdeteksi pada tahun pertama kehidupan Sekitar 907 hernia terjadi pada sisi sebelah kanan(2
Penatalaksanaan yan dapat dilakukan yaitu tindakan k$nser.atif dan $peratif( Pen$batan k$nser.atif terbatas pada tindakan melakukan rep$sisi dan pemakaian penyanah atau penunjan untuk mempertahankan isi hernia yan telah direp$sisi( ,ntuk prinsip dasar $perasi hernia pada anak adalah herni$t$mi(1 'ika dian$sis hernia sudah
diteakkan* pentin untuk seera melalukan perbaikan pada hernia tersebut untuk menhindari terjadinya inkarserata di masa yan akan datin ataupun karena alasan k$smetik(
%A% 33
T3N'A,AN P,STA#A
2(1 efinisi
Hernia merupakan pr$tusi atau pen$nj$lan perit$neum yan berisi $ran .is)era dari r$na abd$men melalui suatu )elah5saluran abn$rmal( Hernia terdiri atas )in)in* kant$n dan isi hernia( Pada hernia di abd$men* isi perut men$nj$l melalui defek atau baian lemah dari lapisan muskul$-ap$neur$tik dindin perut( Semua hernia terjadi
melalui )elah lemah atau kelemahan yan p$tensial pada dindin abd$men yan di)etuskan $leh peninkatan tekanan intra-abd$men yan terulan dan berkelanjutan( Hernia terdiri atas )in)in* kant$n dan isi hernia(1
;ambar 1( L$kasi terjadinya hernia 2(2 4mbri$l$i dan Anat$mi
4mbri$l$i dindin abd$men
indin abd$men terbentuk saat minu ketia sampai keempat masa estasi( indin abd$men dibentuk $leh : lipatan embri$l$i* yaitu< )ephali)* )audal* lipatan lateral kanan dan kiri( &asin-masin merupakan baian dari lapisan splan)hni) dan s$mati)* yan akan bertemu diaris tenah anteri$r dari )a.itas )$el$mi) dan menelilini y$lk s)as* yan sebenarnya membuat k$nstriksi pada sekelilin y$lk sa)s* aar menjadi y$lk stalk* yan nantinya akan menjadi )ikal bakal umbili)us(*:
Saat minu ke enam masa estasi* terjadi pertumbuhan )epat intestinal =el$nasi intestinal> sehina terjadi herniasi ke umbili)al )$rd( Herniasi dan el$nasi ini berlansun selama : minu( &inu ke 10 estasi* terlihat bah+a midut telah kembali ke ka.um abd$men dan du$denum pars 3*33*333* k$l$n asenden dan desenden telah terfiksir di retr$ perit$neal( =uktus .itelinus yan merupakan suatu saluran yan menhubunkan antara traktus alimentarius denan y$lk sa)s telah menhilan pada
minu ke lima dan minu ke tujuh masa estasi(:
Pada minu kesepuluh dan keduabelas* dindin abd$men telah terbentuk denan baik dan seluruh intestinal telah kembali ke ka.um abd$men* merupakan hasil dari r$tasi
Rei$ 3nuinalis
Pr$sesus .ainalis adalah di.ertikulum perit$neal yan memanjan melalui )in)in inuinal internal melalui sebuah kanal dan ini bias dilihat pada bulan pertama kehidupan fetal( %aian dasar dari di.erti)ulum perit$neal ini adalah baian trans.ersalis dari fasia end$abd$minalis( ;$nad terbentuk dari pertemuan pun)ak nefr$enik anter$medial diretr$perit$neum selama minu kelima dimasa estasi( ;$nad tersebut menempel di skr$tum $leh uberna)ulum pada pria dan labia .ia liament r$und pada +anita( Penurunan $nad dimulai pada bulan ketia masa estasi dan testis men)apai )i)in inuinal internal sekitar minu ke-28 dan testis turun ke dalam skr$tum pada umur kehamilan 2? minu( Penurunan testis diinisiasi $leh Calsitonin Generalated Peptide =@;RP> dari ner.us enit$fem$ral( @;RP memediasi penutupan patent prosesus vaginalis =PP>* +alaupun pr$ses ini belum sepenuhnya dipahami(6
Testis mulai menuruni kanal pada bulan ketujuh kehidupan fetal didahului dan dituntun $leh pr$sesus .ainalis( Pr$sesus yan terletak anteri$r dari struktur k$rda* perlahan menutup dan baian s)r$tal membentuk tunika .ainalis( Waktu yan tepat terjadi PP pada bayi baru lahir tidak diketahui dan terantun pada jenis kelamin serta umur kehamilan( 3nsiden diperkirakan sekitar :0 sampai 907 tapi munkin bias lebih rendah( Lapisan dari dindin abd$men berk$ntribusi terhadap pembentukan lapisan testis dan k$rda spermatika selama penurunan $nad( Basia spermatika interna adalah kelanjutan dari fasia trans.ersalis* mus)ulus )remaster berasal dari mus)ulus $bliCue interna da fasia spermatika ekrterna berasal dari ap$neur$sis $blik eksterna( Pr$sesus .ainalis menyelubuni testis sebaai lapisan parietal dan .is)eral tunika .ainalis(6 #analis inunalis
#analis inuinalis dibatasi di krani$lateral $leh annulus inuinalis internus yan merupakan baian terbuka dari fasia trans.ersalis dan ap$neur$sis $t$t trans.ersum abd$minis( i medial ba+ah diatas tuberkulum pubikum* kanal ini dibatasi $leh annulus inuinalis eksternus* baian terbuka dari ap$neur$sis $t$t $blikus eksternus abd$minis( Atapnya adalah ap$neur$sis $t$t $blikus eksternus abd$minis dan didasarnya terdapat liamentum inuinale( #analis inuinalis berisi funikulus spermatikus pada laki-laki dan liamentum r$tundum pada perempuan(1
Pintu masuk< )in)in inuinal pr$funda =adanya defek pada fasia trans.ersalisD
Pintu keluar< )in)in inuinal superfi)ial =defek trianular pada $bliC eksternalD struktur k$rda bias dirasakan pada tulan sekitar(
3si< k$rda spermatika mempunyai lapisan =fasia spermatika internal dan eksternal* melapisi lapisan $t$t )remaster>* tia saraf =ile$inuinal* )aban dari enit$fem$ral dan simpatetik> dan tia struktur luar =.as* pembuluh darah dan limfatik>(9
;ambar 2( =a> #analis inuinalis =b> Penampan melintan k$rda spermatika
Pembuluh darah epiastri) inferi$r menjadi batas super$lateral dari tri$num hasselba)h( Tepi medial dari tri$num dibentuk $leh membrane re)tus dan liamentum inuinal menjadi batas inferi$r( Hernia yan mele+ati tri$num hasselba)h disebut sebaai dire)t hernia* sedankan hernia yan mun)ul lateral dari tri$num adalah hernia indirek(:
Ner.us ili$inuinalis dan ner.us ili$fem$ralis mempersarafi $t$t direi$ inuinalis* sekitar kanalis inuinalis* funikulus spermatikus serta sensibilitas kulit rei$n inunalis* skr$tum dan sebaian ke)il kulit tunkai diatas baian pr$ksimedial(1
2( #lasifikasi %aian hernia
1( #antun hernia =perit$neum parietal> 2( 3si =iskus* tidak b$leh hanya )airan>
( Pintu atau leher hernia =L$kus min$ris resisten>
;ambar ( %aian hernia #lasifikasi hernia se)ara umum1
1( Hernia eksterna* yaitu jenis hernia dimana kant$n hernia men$nj$l se)ara keseluruhan =k$mplit> mele+ati dindin abd$men seperti hernia inuinal =direk dan indirek>* hernia umbili)us* hernia fem$ral dan hernia epiastri)a(
2( Hernia intraparietal* yaitu kant$n hernia berada didalam dindin abd$men( ( Hernia interna adalah hernia yan kant$nnya berada dalam r$na abd$men
seperti hernia diaframa baik yan k$nenital maupun yan didapat(
:( Hernia rep$nibel =redu)ible hernia>* yaitu apabila isi hernia dapat keluar masuk( ,sus keluar jika berdiri atau menedan dan masuk lai jika berbarin atau did$r$n masuk perut* tidak ada keluhan nyeri atau ejala $bstruksi usus(
6( Hernia irep$nibel =inkarserata>* yaitu apabila kant$n hernia tidak adapat kembali ke abd$men( 3ni biasanya disebabkan $leh perlenketan isi kant$n pada perit$neum kant$n hernia( Hernia disebut hernia akreta* merupakan jenis hernia irep$nibel yan sudah menalami $bstruksi tetapi belum ada anuan .askularisasi(
9( Hernia stranulasi adalah hernia yan sudah menalami anuan .askularisasi dan nyeri hebat(
#lasifikasi hernia berdasarkan l$kasinya 1( Hernia inuinalis
a( Pat$fisi$l$i
Hernia inuinal terjadi karena adanya keaalan penutupan pr$sesus .ainalis* yan merupakan saluran berbentuk jari pada perit$neum yan berada
bersama-sama testis saat turun ke skr$tum( Penutupan pr$sesus .ainalis biasanya terjadi beberapa bulan setelah kelahiran( 3ni yan menjelaskan tininya insiden hernia inuinalis pada bayi-bayi premature( #etika pr$sesus .ainalis tetap terbuka* adanya hubunan yan menetap antara r$na perit$neal dan baian pankal paha menyebabkan hernia( Penutupan se)ara parsial dapat menyebabkan terperankapnya )airan* dan ini yan disebut denan hidr$kel( Hidr$kel k$munikan merujuk pada hidr$kel yan masih terdapat hubunan denan r$na perit$neal* dan biasa dianap sebaai hernia(
enan menunakan sistem klasifikasi yan biasa diunakan pada hernia de+asa* seluruh hernia k$nenial pada anak disebut hernia inuinal indirek( Pada anak kadan terdapat hernia inuinal direk dan hernia fem$ralis namun ini lebih jaran terjadi(
PP=Patent pr$sesus .ainalis> pada saat lahir bisa tetap menutup* namun dapat menjadi berkuran seirin bertambahnya usia( #eaalan dari menutupnya PP dapat menyebabkan hernia inuinal indirek( Ba)t$r yan mempenaruhi penutupan PP masih belum sepenuhnya dimenerti( Tekanan intra abd$men munkin berperan karena kelainan yan disertai denan peninkatan tekanan5)airan abd$minal =shunt .entri)ul$perit$neal> dihubunan denan meninkatnya insiden hernia inuinal indirek dan meninkatnya hernia pada kedua sisi =bilateral>( *6
b( ;ambaran #linis
Anak-anak memiliki resik$ rini untuk menalami hernia inuinalis inkarserata karena sempitnya )in)in inuinal( Pada pasien biasanya tampak benj$lan pada lipat paha yan terlihat $leh $ran tua pada saat menanti
diaper5pampers( Pada anak yan lebih besar biasanya benj$lan tersebut disadari sendiri $leh mereka( Saat inspeksi* dapat terlihat keadaan asimetri pada kedua sisi lipat paha* skr$tum atau labia dalam p$sisi berdiri dan berbarin* Pada pemeriksaan* k$rda pada sisi yan sakit akan menebal* dan tekanan pada perut baian ba+ah biasanya akan menunjukkan hernia pada sisi yan sakit( Adanya hernia inkarserata dimanifestasikan denan benj$lan
yan tidak kembali se)ara sp$ntan dan biasanya ditunjukkan denan keelisahan dan re+el pada anak( Pada bayi yan memilki hernia inuinal stranulate akan menunjukkan ejala berupa t$nj$lan lembut pada lipat paha* kadan denean perubahan kulit setempat
T$nj$lan pada lipat paha* kadan kala men)apai skr$tum adalah ejala yan palin serin( T$nj$lan ini dapat mun)ul atau hilan se)ara reular terutama selama menedan* menanis atau batuk( Nyeri yan hebat tidak selalu dias$siasikan denan herniaD baaimanapun rasa tidak nyaman yan terjadi pada bayi biasanya mudah terlihat( #adan disertai k$nstipasi* sindr$m !)$li)ky-baby" dan kadan reuritasi( %ayi yan tampak pertama kali denan hernia inkarserata( T$nj$lannya padat namun lembut saat disentuh dan lipat paha serta skr$tum tampak kemerahan( &untah dan ejala anak biasanya tidak mau makan serin mun)ul(:
;ambar :( ariasi derajat penutupan dari pr$sesus .ainalis =a> P menutup sempurna* =b> defek P minimal* =)> defek P sedan* =d> Hernia s)r$talis(
Ada dua tipe hernia r$in < =a> hernia inuinalisD tipe hernia yan palin serin terjadi( Tanda yan timbul denan mun)ulnya t$nj$lan pada r$in atau pada skr$tum dan lebih serin terjadi pada anak laki-laki( =b> hernia
fem$ralisD sulit dibedakan denan hernia inuinalis indirek( L$kasinya berada diba+ah kanalis inuinalis* melalui kanalis fem$ralis atau labia =lipatan kulit yan menelilini luban .aina>( Hernia fem$ralis lebih serin terjadi pada anak perempuan dan selalu perbaiki karena akan meninkatkan risik$ terjadi stranulasi(
;ambar 6( Perbedaan hernia inuinalis indire)t dan dire)t
)( ian$sis
Ri+ayat pasien dan penemuan saat pemeriksaan fisik )ukup untuk membuat dian$sis( Saat pemeriksaan* pemeriksa merasakan isi abd$men( ian$sis dik$nfirmasi ketika isi tersebut dapat did$r$n kembali ke r$na perit$neal( Pada hidr$kel t$nj$lan sulit dikembalikan hanya jika anak tersebut berbarin pada peri$de yan ditentukan( Test transiluminasi bisa salah pada anak yan lebih muda karena as yan menisi usus jua menampilkan transiluminasi seperti pada hidr$kel( 'ika pada anak denan hernia namun kuran jelas terlihat* tanda tanda ini dapat di)ari< =1> tanda ! silk glove" didapat denan menesek se)ara bersama pada membrane perit$neal sisi berla+anan dari kantun yan k$s$n =2> k$rda pada sisi yan menalami hernia biasanya lebih tebal dibandin k$rda k$ntralateralnya => minta pasien untuk menedan akan memperlihatkan hernia( Pada anak yan lebih besar bisa diminta untuk batuk sementara bayi )enderun untuk menedan jika mereka dip$sisikan supinasi5telentan dan ekstremitas ba+ah disejajarkan pada kasur dan menankat tanan:
'ika pada pemeriksaan pertama belum bisa ditemukan temuan yan pasti* anak tersebut harus diba+a kembali dalam 2 atau minu kemudian untuk pemeriksaan kedua( Selama peri$de ini* $ran tua harus tetap
memperhatikan anaknya se)ara teliti(:
Anamnesis dan pemeriksaan fisik diindikasikan pada anak-anak denan ejala tersebut( Pada keadaan tertentu* enitalia dan testis harus se)ara hati-hati diperiksa( Testis yan retraktil dapat mun)ul sebaai t$nj$lan di inuinal mirip seperti hernia( ,ndes)enden testis biasanya dihubunkan denan hernia indirek dan kedua k$ndisi tersebut diperbaiki dalam +aktu yan sama( ian$sis lain yan dapat dipertimbankan adalah aden$pati fem$ral atau inuinal( Adenitis yan sudah berkemban menjadi abses munkin sulit dipisahkan dari hernia inuinal inkarserata tahap lanjut( Pada kasus seperti ini* pembedahan seera bisa dilakukan untuk dian$sis dan terapi( 3nkarserata bisa di)uriai jika hernia yan sebelumnya bisa dimasukkan tidak bisa lai masuk kembali* kulit sekitar kemerahan dan massa terasa lembut( Hernia inuinal inkarserata memanjan ke kanalis inuinalis ketika terjebak di )in)in inuinal interna( Pada keadaan tertentu* hidr$kel yan tean tidak bisa dibedakan dari hernia inuinal interna( alam k$ndisi tersebut* yan terbaik adalah menekspl$r lipat paha karena hernia inkarserata yan tidak ditanani se)ara )epat menyebabkan iskemia dan nekr$sis dari usus dan testis(:
d( Tatalaksana
Hernia inuinal diterapi untuk menhindari terjadinya inkarserata( 3nsiden dari inkarserata terbalik jika dihubunkan denan umur pasienD maka pada pasien yan lebih muda* hernia harus seera diperbaiki seera setelah dian$sis dibuat( Hernia pada bayi premature dapat diterapi setelah keluar dari P3@,( %ayi yan berumur kuran dari 90 minu p$stk$nsepsi dan anak yan memiliki k$ndisi tertentu =kistik fibr$sis* hem$philia> harus di$bser.asi selama 2: jam( Pera+atan p$st$perasi* area sekitar tempat dilakukan pembedahan bisa dibersihkan setelah :8 jam karena jahitan yan dapat diserap se)ara subkutikuler diunakan untuk menutup luka( Tidak ada
pembatasan atau diet terhadap makanan tertentu( Anak dapat berpartisipasi dalam akti.itas fisik yan tidak menyebabkan nyeri( ,mumnya* asetamin$fen diperlukan 2: jam setelah pembedahan untuk pereda nyeri( #adan kala* pada anak yan lebih besar memerlukan ibupr$fen atau analesi)( Pasien denan hernia yan panjan* hidr$kel yan besar atau jarinan fibr$sa sekitar k$rda bisa menjadi luka yan meneras* yan mana akan menhilan( Anak-anak tersebut harus dilakukan f$ll$+ up tambahan* karena kadan testis pada sisi yan sakit akan berada di p$sisi yan lebih tini dan memerlukan $r)hid$peEy sekunder(:
Pen$batan k$nser.atif terbatas pada tindakan melakukan rep$sisi dan pemakaian penyana atau penunjan untuk mempertahankan isi hernia yan telah direp$sisi( rep$sisi dilakukan se)ara bimanual( Tanan kiri memean isi hernia sambil membentuk )$r$n sedankan tanan kanan mend$r$nnya kea rah )in)in hernia denan sedikit tekanan perlahan yan tetap sampai terjadi rep$sisi( Pada anak-anak* inkarserasi lebih serin terjadi pada usia di ba+ah 2 tahun( Rep$sisi sp$ntan lebih serin terjadi dan sebaliknya* anuan .italitas isi hernia jaran terjadi dibandinkan denan $ran de+asa( Hal ini disebabkan $leh )in)in hernia pada anak lebih elastis( Rep$sisi dilakukan denan menidurkan anak menunakan sedati.e dan k$mpres es di atas hernia( %ila rep$sisi berhasil* anak disiapkan untuk $perasi pada hari berikutnya( 'ika rep$sisi hernia tidak berhasil* $perasi harus seera dilakukan dalam +aktu enam jam( Pen$batan $peratif merupakan satu-satunya pen$batan hernia inuinalis yan rasi$nal(1
Pembedahan< hernia inuinal
1( 3nsisi lipatan kulit pankal paha
2( 3nsisi $bliCue eEternal =untuk membuka kanal>
( 3dentifikasi kantun dan pisahkan dari pembuluh darah( Terkadann sulit pada kanttun yan rapuh5tipis pada bayi* namun pentin untuk menjaa baian pr$ksimal tetap menyatu jika memunkinkan
:( Liasi kantun pada )in)in inuinal pr$funda =herni$t$my>9
Perinatan terhadap k$ndisi tertentu<
1( #antun kemih atau $.arium adalah struktur interal* yan mana dapat membentuk baian dari sliding hernia( 3ni memerlukan pemisahan yan sanat hati-hati dan munkin a purse strin under .isi$n t$ )$ntr$l ne)k $f sa)
2( #adan* pada bayi* terdapat kelemahan dindin p$steri$r definiti.e yan dapat meninkatkan resik$ kekambuhan( Lakukan perbaikan denan teknik bassini =jahit )$nj$int tend$n ke liament inuinal atau unakan jahitan m$difikasi =yan bisa diabsr$bsi> untuk menuatkan area tersebut(9
2( Hernia ,mbilikal
Hernia umbilikalis biasanya ditemukan pada bayi dan anak-anak( Hernia umbilikalis adalah t$nj$lan $ran intraabd$men melalui luban di baian ba+ah umbilikus( Hal ini terjadi ketika $t$t perut aal berkumpul membentuk bukaan yan disebut rin umbilikalis( ,kuran hernia umbili)al ber.ariasi dari
anak ke anak( %anyak hernia umbili)al yan dekat denan mereka sendiri pada usia sampai : tahun(8
Hernia umbili)al terjadi sekitar 2-:27 pada Afri)an-Ameri)an dan 87 pada kaukasian( Lebih serin terjadi bayi premature( uktus
$mfal$mesentrikus paten terjadi satu dari 16(000 kelahiran hidup( #ejadian pada laki-laki kali lebih tini dibandin perempuan(9
a( Pat$fisi$l$i
indin abd$men dibentuk $leh empat lapisan embri$l$i terpisah-)ephali)* )audal dan lipatan lateral kiri dan kanan-yan mana setiap lapisan terbentuk dari lapisan splan)hni) dan s$mati)( Setiap lipatan berkemban terhadap baian anteri$r pusat dari r$na sel$mik* berabun membentuk )in)in umbili)al besar yan menelilini dua arteri umbili)al* .ena dan y$lk sa) atau duktus $mfal$mesentri)( Struktur ini dilapisi $leh lapisan terluar dari amni$n dan seluruh baian membentuk k$rda umbili)al5tali pusat( iantara minu kelima dan kesepuluh dari perkembanan janin* saluran intestinal menalami
pertumbuhan yan )epat diluar r$na abd$minal pada baian pr$ksimal tali pusat( Setelah perkembanannya selesai* usus se)ara bertahap kembali ke r$na abd$men( #$ntraksi dari )in)in umbili)al melenkapi pr$ses pembentukan dindin abd$men(
#eaalan menutupnya lipatan )ephali) menyebabkan defek pada sternal seperti tidak adanya sternum( #eaalan menutupnya lipatan kaudal menyebabkan eEstr$phy dari kantun kemih dan pada kasus yan lebih ekstrim* eEtr$phy dari kl$aka( 3nterupsi dari mirasi sentral dari lipatan lateral menyebabkan $mfal$kel( ;astr$kisis* a+alnya adalah .arian dari $mfal$kel* munkin akibat dari ke)elakaan fetal yaitu rupture intrauterine(
b( ;ejala #linis dan ian$sis
Hernia umbilikalis merupakan pen$nj$lan yan menandun isi r$na perut yan masuk melalui )in)in umbili)us* palin serin berisi $mentum* bisa jua berisi usus halus atau usus besar dan biasanya mun)ul karena peninian tekanan intra abd$men* biasanya ketika bayi menanis( Hernia umumnya tidak menimbulkan nyeri dan sanat jaran terjadi inkarserasi1(
Hernia umbili)al umumnya merupakan pr$trusi dindin abd$men yan bersifat asimpt$matik( Hernia biasanya terlihat $leh $ran tua atau d$kter pada saat melakukan pemeriksaan fisik dan $pini untuk dilakukan pembedahan harus dipikirkan karena kemunkinan inkarserata( Walaupun inkarserata jaran terjadi pada hernia umbili)al* namun hal tersebut bisa saja terjadi( Anak mun)ul denan keluhan nyeri perut* bilious emesis and massa yan padat serta men$nj$l dari umbili)us( #umpulan ejala ini memerlukan ekspl$rasi se)epatnya dan perbaikan dari hernia6*9
ian$sis dibuat denan pemeriksaan fisik( Hernia men$nj$l karena meninkatnya tekanan intra abd$men dan terdiri atas kulit dan kantun perit$neal sekitar( Hernia yan besar terdiri atas kumpulan lipatan usus( efek
fasia dapat ber.ariasi dalam ukuran(6*9
;ambar 9( Hernia umbili)al
)( Terapi
Perbaikan dari hernia umbili)al ditunda hina umur :-6 tahun untuk melihat apakah ada penutupan se)ara sp$ntan( %ila )in)in hernia kuran dari 2 )m diameternya* umumnya reresi sp$ntan akan terjadi sebelum bayi berumur enam bulan* kadan )in)in baru tertutup setelah satu tahun( Hernia denan defek fasia yan besar =F2 )m> lebih jaran menutup se)ara sp$ntan dan dipertimbankan untuk dilakukan perbaikan lebih a+al( Terapi a+al jua diindikasikan pada pasien yan berkemban menjadi hernia inakrserata* atau pasien denan nyeri yan menetap atau jika anak tersebut akan menjalani suatu pr$sedur pembedahan yan lain( #$mplikasi dari perbaikan hernia umbili)al pada anak )ukup jaran( 3nfeksi pada luka dan hemat$m adalah k$mplikasi yan palin umum dari herni$rraphy umbili)al pada anak namun biasanya terjadi
kuran dari 27 kasus(1*:*
Se)ara umum* anak tersebut tidak merasakan ejala-ejala tertentu dan biasanya terapi ditentukan $leh ukuran dari defek* umur pasien dan kekha+atiran bah+a anak dan keluaranya memiliki pers$alan terhadap k$smetik dari baian abd$men( #etika defek masih ke)il dan sp$ntan menutup* kebanyakan d$kter bedah akan menunda pembedahan hina pasien umur : atau 6 tahun( 'ika penutupan tidak berlansun pada saat ini*maka perbaikan pada hernia dapat dilakukan( Pada anak yan lebih muda dan memiliki hernia yan
besar* atau keluara dan anak tersebut teranu $leh alasan k$smetik* maka diindikasikan dilakukan perbaikan( Perbaikan dari hernia umbili)al un)$mpli)ated dilakukan denan anestesi umum( 3nsisi ke)il yan )ukup untuk lipatan kulit di umbili)al dibuat dan kant$n5sa) di diseksi dan dibebaskan dari kulit sekitar( efek pada fas)ia diperbaiki denan jahitan permanen janka panjan yan dapat diserap yan ditempatkan se)ara trans.ersal( #ulit ditutup
denan menunakan jahitan subkutikuler(
( Hernia iaframatika #$nenital
#elainan ini dapat dijelaskan sebaai perkembanan yan tidak n$rmal pada pada diaframa yan menyebabkan isi abd$men masuk ke r$na dada dan menanu perkembanan paru pada stadium kritis embry$enesis yaitu saat terbentuknya per)abanan arteri br$nkial dan pulm$nal( #arena r$na t$raks yan terisi $leh isi r$na abd$men* hal tersebut dapat menyebabkan hyp$plasia parenkim dan pembuluh darah paru(?
#eseluruhan 3nsidens H# adalah antara 1<2000 hina 1<6000 kelahiran hidup( Wanita lebih rentan menidap H# dua kali dibandin laki-laki( H# yan palin balin terdapat pada p$ster$lateral sekitar 86-?07( 80-?07 H# terjadi pada sisi kiri( 3nsidens lahir mati terjadi pada sepertia kasus bayi denan H# dan kebanyakan kematian berhubunan denan penyakit lain yan menyertai( efek pada kedua sisi memiliki hubunan denan kelainan k$nenital lainnya(:*?
a( Pat$fis$l$is
H# belum diketahui penyebabnya dan memiliki pat$fisi$l$i yan k$mpleks( Selama a+al perkembanan diaframa* midut menalami herniasi ke dalam y$lk sa)( 'ika penutupan kanalis pleur$perit$neal belum terjadi saat midut kembali ke dalam ka.um abd$men selama minu kesembilan dan kesepuluh estasi* isi dari abd$men akan masuk ke r$na t$raks ipsilateral melalui tri$num lumb$sa)ral( Pada hernia diaframa kiri* terdapat defek 2-: )m di p$ster$lateral diaframa* tempat masuk $ran abd$men ke r$na t$raks( 3si abd$men yan menalami herniasi berupa l$bus kiri hepar* lien dan hampir
seluruh traktus astr$intestinalis( Permasalahn pas)a kelahiran ebrhubuna denan $raan yan menalami herniasi saat perkembanan jantun dan paru(:*?
Hyp$plasia paru dapat terjadi sebaai k$nsekuensi lansun dari k$mpresi pr$resif dari paru yan sedan berkemban $leh $raan yan menalami herniasi atau menalami defek perkembanan primer( #eparahan atau derajat dari hyp$plasia pulm$nary terantun pada durasi dan kapan herniasi .is)eral masuk ke dalam r$na t$raks( Hyp$plasia palin berat terjadi pada sisi ipsilateral tapi dapat terjadi pada kedua sisi( Pertukaran as pada paru terbatas $leh berkurannya area funsi$nal* sedikitnya )aban br$nkus* sedikitnya al.e$li yan matan dan defisiensi surfaktan( Al.e$lui pada paru yan menalami H# belum matan dan menalai penebalan pada septa intraa.l.e$lar(( dan didapatkan bertambahnya $t$t-$t$t di arteri pulm$nary( Abn$rmalitas $t$t dan reakt.asi pembuluh darah pulm$nal menyebabkan hipertensi pulm$nal menetap dan aal pernapasan akut( Hyp$plasia pada .entrikel kiri jua tampak pada H# dan berakibat buruk pada funsi kardi$pulm$nar(:*?
Hipertensi pulm$nal pada bayi baru lahir denan H# menyebabkan pirai dari kanan ke kiri baik tinkat atrium maupun di duktus arteri$sus sehina darah yan kuran menandun $ksien beredar ke sirkulasi sistemik( Pirai dari kanan ke kiri menyebabkan terbatasnya pertukaran as* hip$ksia* hiper)arbia dan asid$sis( Akibatnya dapat menyebabkan aal jantun dan respirasi serta sh$)k(:*?
b( ;ejala klinis
07 fetus denan H# masih dapat dilahirkan( 'ika lahir hidup* bayi denan H# memiiliki ejala distress pernafasan( /nset distress pernafasannya dapat lansun terjadi seera setelah lahir atau dapat jua tertunda hina 2:-:8 jam( ;ejala a+al dari bayi denan H# yaitu takipneu* pernafasan merintih5men$r$k* retraksi dindin dada* sian$sis dan pu)at( ari pemeriksaan fisik didapatkan abd$men berbentuk skaf$id* suara jantun berpindah ke kanan dan terdapat bisin usus pada baian dada( Suara napas berkuran pada kedua
sisi namun lebih serin berkuran pada sisi yan menalami hernia( :*?
)( ian$sis
ian$sis prenatal dari H# dapat dilakukan denan menunakn ultras$n$rafi fetal pada masa kehamilan 19-2: minu( Saat ini* dian$sis dari H# dapat dibuat pada masa prenatal sekitar 60-907 kasus( Suspek H# pada bayi baru lahir denan distress pernafasan dan dik$nfirmasi denan hasil
radi$rafi abd$men serta dada yan dilakukan bersamaan denan resusitasi( Temuan radi$rafi yanumum pada h# sisi kiri adalah abd$men terisi )airan pada sisi kiri* batas t$raks lebih rendah dan elembun udara kambun berada di r$na th$raks( apat jua ditemukan p$lihidramni$n* linkar perut yan ke)il dan mediastinum atau jantun yan bereser menjauh dari defek( Pada selan nas$astri) akan tampak di r$na th$raks jika lambun berada di dalam th$raE( H# sisi kanan lebih sulit dilihat dan pada pemeriksaaan G-ray dapat menyerupai k$ns$lidasi l$bar* )airan pada r$na th$raks(:*?
d( Tatalaksana
Tatalaksana pada H# terantun pada kapan dian$sis diteakkan dan ejala klinis yan tampak( Tersedianya alat yan membantu untuk mendukun kehidupan san bayi seperti 4@&/ =extracorporeal membrane oxygenation> jua mempenaruhi stratei tatalaksana bayi tersebut(:
%ayi denan H# memiliki ejala distress pernafasan yan membutuhkan resusitasi se)ara )epat termasuk intubasi end$trakeal* bl$)kade neur$mus)ular dan .entilasi tekanan p$sitif( entilasi bertujuan untuk menjaa saturasi pada nilai 86-?07 menunakan tekanan palin rendah yan dapat menyediakan $ksienasi(:
ek$mpresi se)ara /r$astrik5nas$astri) diunakan untuk meminimalir distensi dari perut yan mana dapat mempenaruhi funsi pernafasan( 4k$kardi$rafi dilakukan untuk mene.aluasi an$maly jantun dan menilai keparahan hipertensi pulm$nal dan pirai jantun(
/bat-$batan in$tr$pi) diunakan untuk meninkatkan funsi .entrikel kiri dan menaikkan tekanan sistemik dan meminimalisir pirai dari kanan ke kiri(
Asid$sis dapat dik$reksi denan menunakan bikarb$nat(:
%eberapa inter.ensi denan $bat-$batan dapat beruna pada manajemen peri$perati.e pada bayi denan H#( 3nhalasi nitrit $ksida* merupakan
.as$dilat$r pulm$ner yan p$ten dan dapat men$ntr$l hipertensi pulm$nary(:
Pembedahan dari H# dapat ditunda hina ter)apai stabilisasi peri$perati.e dan taret penyembuhan hipertensi pulm$nary ter)apai( Pembedahan harus dilakukan sebaik munkin untuk meminimalisir stress pas)a $perasi(defek diaframa ditutup se)ara primer jika menmunkinkan atau menunakan pat)h pr$stheti) untuk defek yan lebih besar(:
Hasil
iantara pilihan-pilihan lain untuk terapi pasien H#* anka keberhasilan dapat di)apai sekitar 907( #ematian bayi denan H# berkisar :-107 dikarenakan terdapat an$maly k$nenital lainnya(:
&ereka yan dapat bertahan denan H# se)ara umumdapat hidup sehat dan tanpa masalah pernapasan( an terdapat peninkatan resik$ keterlambatan perkembanan saraf denan insiden sekitar 10-:67( Hernia diaframatika berulan terjadi pada 6-207 pasien(:
%A% 333 #4S3&P,LAN
1( Hernia merupakan pr$tusi atau pen$nj$lan perit$neum yan berisi $ran .is)era dari r$na abd$men melalui suatu )elah5saluran abn$rmal( Hernia terdiri atas
)in)in* kant$n dan isi hernia(
2( %erdasarkan terjadinya* hernia dibai atas hernia )$nenital dan hernia akuisita( %erdasarkan letaknya* hernia diberi nama sesuai denan l$kasi anat$minya* seperti hernia diaframa* inunalis* umbilikasi* fem$ralis(
( 3nsidensi kejadian hernia pada laki-laki lebih banyak dibandinkan perempuan( Hernia yan palin banyak terjadi pada anak adalah hernia inuinalis* hernia umbili)al dan hernia diaframa k$nenital(
:( Prinsip dasar $perasi hernia pada anak adalah herni$t$mi(
ABTAR P,STA#A
1( Sjamsuhidajat* R* e'$n( %ukuAjar3lmu%edah( alam< Hernia umum( 4disi ( 'akarta< 4;@( 201( Hal 91?(
2( &eds)ape( Pediatri) Hernias =$nline>( 201 =diakses 16 austus 201>( iunduh
dari< http<55emedi)ine(meds)ape()$m5arti)le5?2980-$.er.ie+sh$+all
( %runi)ardi* Andersen( S)h+artIJs Prin)iple $f Surery( 10th 4diti$n( Ne+ K$rk< &);ra+ Hill( 2016(
:( Arensman* %ambini* Alm$nd( Pediatri) Surery Se)$nd 4diti$n( ,SA< Landes %i$s)ien)e( 200?(
6( H$l)$mb( &urphy( Ash)raftJs Pediatri) Surery( Philadelphia< Saunders( 2010 9( Sinha #(* @handrasen( Handb$$k $f Pediatri) Surery( ,SA< Spriners( 2010(
( Strand Nan)y* &arry Balat* 'e)Ceulin$ Sait$( Pediatri) Hernia 3nuinal and Bem$ral Repair( Ameri)an @$llee $f Sure$ns< 201(
8( Pediatri) Surery( ,mbili)al Hernia( ,ni.esity $f @alif$rnia San Bran)is)$ =$nline>( 201 =diakes 16 austus 201>( iunduh dari<
http<55pedsur(u)sf(edu5)$nditi$ns--pr$)edures5umbili)al-hernia(aspE
?( Lumban ;a$l L(* &arpaun H(* Sit$rus P( 3lmu %edah Anak #asus Harian ,;* %ansal dan #amar /perasi( 'akarta< 4;@( 2019(
