; ;,;; ;:,1;;!i,n;;t tutw r

MODEL

88.11

DAFTAR

RIWAYAT HIDUP

BAKAI

CATON ANGGOTA

DPR/DPRD

PROVINST/DPRD

KABUPATEN/DPRD KOTA{,)

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama Pafiai

Politik

3.

Daerah Pemihhan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama lengkap

7.

Tempat/tanggallahirAJmur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

:

r

(tvlq!l

,

..N4Ifu.r...!p.ry.vlreL

.

Vc+ttt

g

(

t^a^

1

. i

csatu)

:

33?P0.1!f PE.T.g o-Qlt

..TtX*L,,.. J[. ),r.*r. ..

t.17.1 Laki -lakr/Pe+empuan * ₎ a. b.

11.

Alamat Tempat Tinggal

"tL.

++{,rit?Y

tr

RWseb,utan

Lain

: Kelurahes/Desa*) : Kecamatan/Distrik :

Kabuoaten4€ota

:

l-T

05

..w

,,?,1

?^e:l4r{?

a.

.{.(,!

.4,1.:!,t*l.,"zl?h

Wq:lha:

Mdgl\.(.'

t[4'rgg

r

;

mt

_{i-,:iot,;,];i}

t-^nia^:i: /"'r,qir

_!:

_tutw

_r

;

;,;;

;:,1;;!i

,n;;t

e:

_!Eq'

d

u-ryiq g

I

yjliuiri[w!:

hf

'ltt

^1:

i$a ik-.r

13.

KursusiDiklatyang pemah

diikuti

:

14.

Riwayat organisasi*x*)

16.

Tandapenghargaan

17.

Riwayat Perjuangan 2

(rr,9[t,lt

_mN4

_l9:.1,

r*wL:*9

_ltl

wqj

iririi

,:^i,itt:r

_triir:'l

y;

l:y

pa\i,,

rtrtgX{tt

utafo

eJ

_lo

ftiofu.r

to

ta\u

*a

_W4

t)rq

t*ik:

y**g!

w,!:wL

tQ"

qlor

N

rsbary

15.

Riwayat peke{aan 'r"t*,l') -. I r.rr

twwlt

(t ..".t.

v((l

...

f$

f'nl

a. b.

,,

_a. b.

"a.

b.

'.

a. b.

.,

_a, b.

Demikian daftar riwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggoia DPR/DPRD ProvinsilDPRD KabupatenlDPRD

Kota*)

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19

htruf

n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun

2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota dan saya bersedia/tidak bersedia*)

untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Sla,vi,

....10..

hpf&

...20t3

Varn lrnnr.n4o

4684048F41 6

Mengetahui,

Dewan Pimpinan Cabang Partai Demokrat

Kabupaten Tegal

DR

Drs. Sukhaemi

Annur

Keterangan :

t. *)

Cora yang tidak diperlukan.

2.

**)

Mernuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan.

3.

***)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota.

4.

**r.*) _Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansillembaga//nama kesatuan dalam

MODEL

88.11

DAFTARRIWAYAT HIDUP

BAI(AI

CALON ANGGOTA

DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/PPRD

KOTAI)

1.

NomorUrut

Partai

Politik

2.

Nama Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor

uut

bakal calon

5.

Nomor Induk KePendudukan

6.

Nama lengkaP

7.

Tempat/tanggallahirAJmur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

i0.

Status Perkawinan

fia7

tl

w:ro

Fi

../d1fr.1l4.,.

:KawiniP@*)

_-.

a,

Namalstri/Srmrnil):

'rt?'€'

F'*n*W*ll

'

'

b.

Jumtah

amk

_'

'.3

11.

AlamatTemPatTinggal RT/sebutan lain RW/sebutan lain Kelu:ahan/Desa*) KecamatanlDistrik

KabupatenfiftG-Provinsi

Mirt

:

332D..r.t2,t

.oy&.$.m.t.

Po.yo,&O... .&r

..^?.-

6.G

Laki-lakilPremPuar

*)

12.

Riwayat _Pendidikan

**)

:

a' b. c, d. e.

IITS

N

!,a..t.

-

/wu/i

,

..

.

13,

Kwsus/Diklat yang pemah

diikuti

:

14.

fuwayat organisasi***) a. b.

,

l-t

:4.

b.

tefu*

_3h,hu.ott.

15.

Riwayat peke{aan

**!r*)

a. b.

/4//

_{:A5

_A

A{TA

_?&.p.t.K/

84618ABF4

Mengetahui,

Dewan Pimpinan Cabang Partai Demokrut

Kabupaten Tegal

DR Hj.

Ayu

Palaretin, S.Sos,lVfM

Keterengan:

1.

*)

Coret yang tidak diperlukan.

2.

**)

Memuat penjelasan tentang nama, alarnat sekolalr/perguruan tinggi dan tatrun kelulusan.

3.

**r)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota.

4.

+*r*) _{Memuat penjelasan secara}

lengkap jabatan/nama instansi/lembaga//nama kesatuan dalam

TNIlPolri.

{

16.

Tandapenghargaan a. b.

17.

Riwayat Perjuangan a. b.

Demikian daftar riwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai

buhi

pemenuhan persyaratan bakal caion Anggota DPR/DPRD ProvinsilDPRD KabupatenlDPRD

Kota*)

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturaa Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun

2013

tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat,

Dewan

Perwakilan Rakyat Daerah

Provinsi dan Dervan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

-,.-.-gfglga

METERAT

TEMPE'

PLhi!E!il{!!N3l!os;

DAFTARRIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON ANGGOTA

DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD

KOTA*)

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

NamaPartai

Politik

3.

DaerahPemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

NomorlndukKependudukan

6.

Nama lengkap

7.

TempatltanggallahirAJmur

L

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

11.

Alamat TempatTinggal

'TF6qt

₃₀

_raii

i+d8

""\'...'r r" r!',r

I*Ehiti/Perempuan *)

a.

Nama IstriiSuami

*):

b.

J.rmlah anak

a

rnr

al

t-ubeFrre

heL

r?qP/+APo'

b

I$s

lqlo_aFtru .wc:.7

{ewl

.

'

c

s.ryA

p$

$trut

aspe

{

wa6

:

d

rlPs

Tqp

1\

a0tp

l

*e-ll

12.

fuwayat pendidikan

**)

13.

KursuslDiklat yang pernah

diikuti

'.

a. b. b.

15.

Riwayat pekerjaan

***'r)

16.

Tandapenghargaan

:4.

b.

17.

Riwayat Perjuangan

:4.

b.

Demikian daftar riwayat hidup

ini

dibuat detgan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota

DPRDPRD

Provinsi/DPRD KabupatenlDPRD

Kota*)

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun

2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

srawi,

t4...4P.?:!.1-

2013

Mengetahui,

Dewan Pimpinan Cabang Partai

I)emokrat

Kabupaten Tegal

Ketua,

C5\

DR.

Hj. Ayu

Palaretin, S.Sos,

lf*f-,etu;z

e "4r er Drs. Sukhaemi

Annur

Keterangan :

1.

*)

Coretyangtidakdiperlukan.

2.

**)

Mernuat penjelasan tentang nama, alamat sekolalr/perguruan tinggi dan tahun kelulusan.

3.

***1

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota.

4.

****)Memuat _{penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansillembaga.#nama kesatuan dalam}

FuP

.s!J

s:

Kqn

.D

utge.

.

-,,

--

Sfip

*c

ui

t

a

yr

_,

_{r-drhta$-rrH:i}

h$P$$:lin

; rr

Bft{F

r\!ga$-t3r3

_{Fq?ttty3tl64rt}

Yang menyatakan METERAI _"(,i

A

il

TTMPEL

WI

{

n;oioonlrn,@W]-t\M ruBU nUfN l_K

6@w@^ffi

I.-apl2

"tou

r-\tre

t'r

l-*

*

_'

_'-'

li

t,

I

,J

t

MODEL

88.11

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON ANGGOTA

DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD

KOTA*)

1.

Nomor Urut Partai Politik

2.

Nama Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk KePendudukan

5.

Nama lengkaP

7,

TempaVtanggallahirAJmur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

11.

Alamat TemPat Tinggal

7

Darnobrat

f"qt\

.. _J"':

4(

b

Lrttw

3??B

CIrgr

aGBP

oqi-2

AruB

AM{uDt4

rg6AL

,

tl

tlN-l

l?89

-i:affi-aki,/P erem _Pr:atr * )

I1!AM

Kawir/pemffi*)

a.

Nama Istri/Suami

*1:

MtlP.l.FM0!'l

b.

Jumlah anak

,1

C14t9J

RT/seirutan

lain

. Kelurahan,i [)esa* ) Kecatnatan,/Distrik :

KabupateniKota

:

Provinsi

:

BuMiJAulA

TE6tu

Jdr^,A

TeNr64H.

l?Jgq

P!

eooo

AJ

Buwttl61114

o2

aoo3

e+

o4

ael?G a, b c, d

IP]U

. SUTP _.

gurh

12

Riwayat pendidikan

**)

"

*rariA

ur

aco7

13.

Kursus/Diklat yang pernah diikuti

14.

Riwayat organisasi***) a b a. b.

15.

Riwayat _Peke{aan *'ri('r')

16.

Tanda penghargaan a.

b

17.

Riwayat Perjuangan a.

b.

Demikian daftar riwayat hidup

ini

drbuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPfu'DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*)

sebagaimana dimaksud dalam pasal

lg

huruf n Peraturan Komisi Pernilihan Umum Nomor 07-rahun

2013

tentang pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan

ltakyat

Daerah

provinsi

dan Dewan perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya l'rcrsedia/trdak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat,

Slawi,

(6.

.M9l

a.

b

20t3

Mengetahui,

Dewan Pimpinan Cabang Partai Demokrat

Kabupaten Tegal

DR.

Hj, Ayu

Palaretin, S.Sos,

M

Keterangan :

1.

*)

Coret yang tidak diPerlukan.

2. **)

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan

3.

i

**;

_{Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat. dan lama} waktu menjadi anggota

4.

****) Memuat penjelasan secara lengkap jabataninanta instansi/lcmbaga//nama kesatuan dalsm

Y\rilt^1'i

MODEL BB-11

DAFTAR

RIWAYAT HIDUP

BAKAT

CATON ANGGOTA

DPR/DPRD

PROVTNST/DPRD

KABUPATEN/DPRD KOTA{,)

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama Partai

Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

7

Viqyvi,i

y*,[crl

9

t

I

U^,q)

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama lengkap

7.

Tempat/tanggallahir/Umur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

11.

Alamat Tempat Tinggal

41

€

ptf

54+/_t

?qaTtl{Nqrt

/

₇

:3

:

_ry

66

_/.Y

_7.Ti

LakiJakilPryr

*)

zs.L./.*M,

Kawir/@jn*)

a.

Nama Istri/Suami

*1,

.frH.T.t.J .t.H.

b.

Jumlah anak RT/sebutan lain RWsebutan lain Kelurahan/Desa*) Kecamatan/Distrik Kabupaten/Kota Provinsi

o1

p.it

,,

_a, b. c. d. e.

12.

Riwayat pendidikan

**)

2

FEpt6€t/uo

',3.

KursuslDiklatyangpemah

diikuti

:

14.

Riwayat organisasi***)

15.

Riwayat pekerjaan

'r**{')

16.

Tandapenghargaan

1,7.

Riwayat Perjuangan a. b. a. b,

?/i

_^{q€

ry!91

.,

_a, b.

LT{YQ*I

a. b.

,.

_a, b.

Demikian daftar riwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD ProvinsilDPRD Kabupaten/DPRD

Kota*)

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun

2013

tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*)

untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Slawi,

4FR/L

2013

Mengetahui,

Dewan Pimpinan Cabang Partai Demokrat

Kabupaten Tegal

DR Ej.

Ayu

Palaretin, S.Soso

MM

(:

Drs. Sukhaemi

Annur

Keterangan:

1.

*)

Coret yang tidak diPerlukan.

2.

**)

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan.

3. ***)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,aiamat, dan lama waktu menjadi anggota.

4.

****) _Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansillembaga./nama kesatuan dalam

TNI/Polri. ^^ETERAITE^,IPEI, TGL 20 F286448F41 '&ng menyatakan Ketua,

MODEL

88.11

DAFTAR

RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CATON ANGGOTA

DPR/DPRD

PROVINST/DPRD

KABUPATEN/DPRD KOTA*)

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

NamaPartai

Politik

3,

Daerah Pemilihan

4,

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama lengkap

7.

Tempat/tanggallabirAJmur

8,

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

11,

AlamatTempatTinggal

7

(n]iuH

J

D>ttO<t?AT

C

I

mt,o;

)

6

(

qaa^7

:

EarAPUTAW-KV@I{

RT/sebutan

lain

'. ...

.,D4

RWsebutan lain

Kdur*haaoesas)

:

Epfaeuk{(i.39:?

Kecamatan/Distrik:

M\AP\J)/*d:{.

. Kabupaten/Kota Provinsi a b. c. d. e.

SD

q\A,P

cM4

12.

Riwayat pendidikan

**)

13.

KursuslDiklatyangpernah

diikuti

_"

a' b.

14.

RiwaYat organisasi***)

'.

a.

4.t'1Pl

b.

.,

_a, b.

Krif,

15.

RiwaYat Pekerjaan 'rc'r'**)

16.

TandaPenghargaan

1.7.

RiwaYat Perluangan

Demikian daftar riwayat hidup

ini

rl

pemenuhan persyaratan bakal calo' sebagaimana dimaksud dalam Pasi'

2Ol3 @rnang Pencalonan Anggota

Provinsi dan Dewan Perwakilan Ra}

untuk dipublikasikan kepada masyarak'

Ketua,

(j\

k

DR.

Hi.

AYu Palaretin, S'Sos,

MM

:4.

b.

'.

a.

b.

,t dengan sesunggtrhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti

lggotaDPR/DPRt]Provinsi/DPRDKabupaten/DPRDKota*)

huruf n Peraturar: Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun

ivan Perwakilan

lt*kyat,

Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

.

_{Daerah KabupatenKota dan} saya bersedia/tidak bersediat)

t<ffi\wD.E,M

)aD\

:..?*U

Srawi,

!4- 4*'.

. _'..2013

Mengetahui,

Dewan Pimpinan Calrang Partai Demokrat

KabuPaten Tegal 1 l I 1 d _{Drs. Sukhaemi}

Annur

Keterangan

i. -l

Coret Yang tidak diPerlukan'

2,**)Mernuatpenjelasantentangnama'alamatsekolah/perguruantinggidantahunkelulusan 3.**'r'lMemuatpenjelasantentangnamaorganisasi'alamat'danlamawakumenjadianggota'

4

{.'r.*i,) _Memuat penielasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga//nama

MODEL

BB-11

DAFTARRIWAYAT HIDUP

BAKAT

CATON ANGGOTA

DPR/DPRD

PROVINST/DPRD

IUBUPATEN/DPRD KOTAr)

+

1.

Nomor Urut Partai

Politik

2.

Nama Partai

Politik

3,

Daerah Pemilihan

4.

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk KePendudukan

6.

Nama lengkap

7.

Tempat/tanggallahirAJmur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

11.

Alamat Tempat Tinggal

Tcaa\

b

iu

(

_Evx

QeMuce*n

)

,

yqgg}l./00a?9

.

f4

"

9\s@0P-<2

hAe+cxto

,

...W,4-

.,. ...1,9..4q,c$.s...

..W?!

Kawir/@*)

a, b. RT/sebutan lain RW/sebutan lain Keluahan/Desa*) Kecamatan/Distrik Kabupaten/I(ota Provinsi

.

Ota

0l

rdl

9

rHAIa

r

SLAF4

?s

cert6lg\rtl

rll:

.

r!(

?wv

qum

xffi?4nq

,

?trlf

c. d,

sFi\e

TeL\<CIM PAr2Ur

ULtrr-l

5orzrgar.i(

Junlah anak

:4.

b.

12.

Riwayat pendidikan

**)

1

13.

Kursus,Dikl atyangpernah diik-uti

14.

Riwayat organisasi***)

15.

Riwayat pekerjaan

**'r*)

DR Hj.

Ayu

Palaretin, S.Sos,

MM

Kcterangan:

l. *)

Coret yang tidak diperlukan.

!.f{altSlpg_LIlI.Ll:

6.VWW

(

Mengetahui,

Dewan Pimpinan Cabang Partai Demokrut

Kabupaten Tegal a. b.

:a.

b. a. b.

16.

Tandapenghargaan

17.

Riwayat Perjuangan a. b,

Demikian daftar riwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD ProvinsilDPRD KabupatenlDPRD

Kota*)

sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun

2013 tentang pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

provinsi

_{dan Dewan perwakilan} Rakyat Daerah KabupatenA(ota dan saya bersedia/tidak bersedia+) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

. 6

trl€l

Slawi,

....7...

....,2413

METERAI N"aZ

TrE*ltH!

W'

Yang menyatakan

:4.

b.

Ds362ABF41 9256896

2.

*t)

Memuat penjelasan tentsng nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusao.

3. *r*)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktugenjadi anggota'

4.

**t*)

Memuat penjelasan secara lengkap jabatadnama instsnsiAembag#ryrma kesatuan dalam

TNVPolri

_\

\

MODEL

88.11

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON ANGGOTA

DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)

l

2

3,

4

Nomor Urut Parlai Politik

Nama Partai Politik

Daerah Pernilihan

Nomor urut bakal calon

a"aal

_{' J^}

B(

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama lengkap

7.

Tempat/tanggallahir/Umur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

I

l.

Alamat Tempat Tinggal

55rBlA\0qg8sape\

An'

Su\Torntt

.40$1,

C

$P[,lss\*,

].g3.s tala=H{lPerempuan

*)

'

..\Slq\r.

:

Kawin/pe+namarin&etu+ai<a'ra"m

*)

a.

Namalstri/Suami

*):

wrg\arnoo\ I$bgkh'

b

.lurnlah anak

{*.tto

KelurahaniDesa*) , Kecamatan,Distrik :

Provinsi

:

.

to.\*

G)

0c

0t

{c,u\o

{tmt\,

'{qqa\

oni-

/rsss$

"a.

b d

S!

\1Iitru\

t)3tt,

rss8

l

5t\\

\1

i

r\t,.u\,

(1St0

;

loo\"\

12.

Riwayat pendidikan

**)

13.

KursuslDiklat yang pemah

diikuti

:

14.

Riwayat organisasi***)

15.

Riwayat pekerjaan 'r"'t'r'r)

16,

Tanda penghargaan

17,

Riwayat Perjuangan ft\qto.b

!!ku*rg

a. b.

,,

_a. b. a. b. a. b

Demikian daltar riwayat hidup

inr

dibual dengan sesungguirnya untuk dapat digunakan sebagar irukti

pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota

DPR/DPIID

ProvinsiiDPRD Kabupaterr,.DPRD Kota*)

sebagaimana dimaksud dalam Pasal

l9

huruf n Pcraturan

Korlisr

Pernilihan Umum Nomor 07 Tahun

2013

tentang Pencalonan Anggota Dervan Perwakrlan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota darr saya bersedia/tidak bersedia*)

untuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Slawi,

.9O

M"l

Nlengetahui,

Dewan Pimpinan Cabang Partai Demokrat

Kabupaten Tegal

DR.

Hj. Ayu

Palaretin, S.Sos,

M

Keterangan :

I *)

Coret yang tidak diperlukan

2.

**)

Memuat penjelasan tentang nama. alamat sekolah/pergrman tinggi dan tahun kelulusan

3

**i')

Memuat penjelasan tentang nama organisasi.alanrat, dan larna waktu menjadi anggota

4.

**r'*) _{Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nanra instansi/lembaga//nama kesatuan dalam}

TNVPolri.

2013

Yang menyatakan

Ketua,

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAT

CALON ANGGOTA

DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)

1.

Nomor Urut Partai Politik

2.

Nama Partai Politik

3.

Daerah Pemilihan

4,

Nomor urut bakal calon

5.

Nomor Induk Kependudukan

6.

Nama Iengkap

7.

TempaVtanggallahirfumur

8.

Jenis Kelamin

9.

Agama

10.

Status Perkawinan

1

1.

Alamat Tempat Tinggal

bZ

z4\1t,6o

4

G\oc22z

T&tDLtP

)

Waadqr

(-s.rrrbiim

(

r:glDr\L

_,

l:b

Alk\L

\9[9

Laki -laki/Perempuan * ) t

ttAl-1

Kawin/pernah kawinAelurn kawin *)

a.

Nama Istri/Suami

*),

..9lrl

26Y11,

b.

Jumlah anak

a

Crr6A)

6w"'t6

lc-(o(^-a?

RT/sebutan lain RW/sebutan larn Kelurahan/Desa* ) KecarnaurniDistrik Kabupate n,'Kota Provinsi

w>Ap+|,

_l-,o,^t

tEibApsrt,

TeC/*e

)Aco*

ltiarul

a5

M1

.lz!1+tv

_.

k.r7.

G,nrrAr

H'f

s

G?

(P(w

G

lczr'oA

L. a. b. c. d,

12,

Riwayat pendidikan x*) D

6AN

9

4LATL6 A 9C1444_

lcg-t94L

13.

Kursus/Diklat yang pernah diikuti c h

14.

Riwayat organisasi***) a. b.

15.

Riwayat peke{aan *'r'x'r')

16.

Tanda penghargaan

17,

Riwayat Perluangan

Demikian daftar riwayat hidup

ini

dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagar bukli

penrenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR,'I)PRD ProvinsiiDPRD Kabupaten/DPRD Kota*)

sebagaimana dimaksud dalam Pasal

19lruruf'n

PcratLiran Konrisi

llcrlilihan lJmurl

Nomor 07 Tahun

20i3

tentang Pencalonan Anggota Dewarr

I'criiakrlan

Ilakral.

i)crlan

ircnvakrlan

llakvat

Daerah

Provinsi dan Dewan Perwakjlan Raki'at I)aerah Kabrrpale rr,

irota

dan sara lrcrsedra'trclak hersedta*)

untuk dipubl ikasikan kepada masyarakat

Slawi,

)s

|\E\

201 3 tt ll tl ---1

2

A\

0kr..r Mengetahui,

Dewan Pimpinan Cabang Partai Demokrat

Kabupaten Tcgal

DIL Hj, Ayu

Palaretin, S.Sos,

MM

Keterangan :

I *)

Coret yang tidak diperlukan.

2. **)

Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan,

3

*+*)

Memuat penjelasan tentang nama organisasi.alamat. dan larna waktu meniadi anggota

4.

*'r'r'*) Memuat penjelasan secara lengkap _{.jabatan/nama} instansi/lembaga//nama kesatuan dalam

TNVPolri a. b.

'.

a, b. WXTERAI TEMPEI. 71c8sABylA ."^. _"'*" (,rrrs I Sukhaemi

Annur