Evaluasi pola pengobatan antitrombotik pada pasien stroke iskemik dengan fibrilasi atrium di Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. EVALUASI POLA PENGOBATAN ANTITROMBOTIK PADA PASIEN STROKE ISKEMIK DENGAN FIBRILASI ATRIUM DI RUMAH SAKIT BETHESDA YOGYAKARTA SKRIPSI Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.) Program Studi Farmasi. Oleh : Soya Quirina Baliem Hutagalung NIM : 158114018. FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA 2019. i.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. ii.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. iii.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. iv.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. v.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. HALAMAN PERSEMBAHAN. “Serahkanlah segala kekuatiranmu kepada-Nya, sebab Ia yang memelihara kamu.” (1 Petrus 5:7). Kupersembahkan karya ini untuk : Kedua orang tuaku tersayang Saudaraku, Abang Jansen dan Adik Chrisman Semua orang yang mendapatkan manfaat dari karya ini serta Almamaterku tercinta. vi.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. PRAKATA Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala berkat, rahmat, dan limpahan kasih-Nya yang luar biasa sehingga penulis dapat menyelesaikan naskah skripsi yang berjudul “Evaluasi Pola Pengobatan Antitrombotik pada Pasien Stroke Iskemik dengan Fibrilasi Atrium Di Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta” sebagai syarat memperoleh gelar Sarjana Farmasi (S.Farm) di Universitas Sanata Dharma Yogyakarta. Penulisan skripsi ini mendapat dukungandan bantuan dari berbagai pihak, sehingga penulis mengucapkan terima kasih kepada : 1.. Ibu Dr. Yustina Sri Hartini, Apt., selaku Dekan Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma yang telah memberikan izin dan arahan kepada peneliti.. 2.. Bapak Dr. dr. Rizaldy Taslim Pinzon, M.Kes, Sp.S, selaku dosen pembimbing skripsi yang telah banyak membantu dalam berbagi ilmu, pengetahuan, wawasan, dan bersedia meluangkan waktu, tenaga, serta pikiran untuk berdiskusi dan mengarahkan penulis dalam penyusunan skripsi ini.. 3.. Ibu Dr. Rita Suhadi, M.Si., Apt. dan Ibu Putu Dyana Christasani, M.Sc., Apt, selaku dosen penguji atas semua saran dan dukungan yang membangun.. 4.. Seluruh Dosen Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma yang telah memberikan ilmu pengetahuan dan bimbingan kepada penulis selama proses perkuliahan.. 5.. Kepala Rumah Sakit Bethesda, Poliklinik Saraf dan Penyakit Dalam rawat jalan yang memberikan ijin kepada peneliti untuk mengadakan penelitian dan pengambilan data.. 6.. Seluruh perawat Poliklinik Saraf dan Penyakit Dalam Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta atas kesediaannya membantu dalam melakukan penelitian.. 7.. Komisi Etik Penelitian Kedokteran dan Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana, yang telah memberikan ijin untuk vii.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. viii.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL................................................................................................ i HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING ..................................................... ii HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................ iii LEMBAR PERNYATAAN KEASLIAN KARYA ............................................... iv LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI.................................. v HALAMAN PERSEMBAHAN ............................................................................ vi PRAKATA ............................................................................................................ vii DAFTAR ISI .......................................................................................................... ix DAFTAR TABEL ................................................................................................... x DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. xi DAFTAR LAMPIRAN ......................................................................................... xii ABSTRAK ........................................................................................................... xiii ABSTRACT ........................................................................................................... xiv PENDAHULUAN .................................................................................................. 1 METODE PENELITIAN ........................................................................................ 3 HASIL DAN PEMBAHASAN ............................................................................... 5 KESIMPULAN ..................................................................................................... 14 SARAN ................................................................................................................. 14 DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 15 LAMPIRAN .......................................................................................................... 19 BIOGRAFI PENULIS .......................................................................................... 33. ix.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. DAFTAR TABEL Tabel I.. Karakteristik Pasien ..................................................................................... 6. Tabel II. Kriteria Risiko Mengalami Stroke Iskemik pada Pasien Fibrilasi Atrium Berdasarkan Skor CHA2DS2-VASc .............. 6 Tabel III. Pola Pengobatan Pasien Stroke Iskemik dengan Fibrilasi Atrium ............... 8. x.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. DAFTAR GAMBAR Gambar 1. Total Skor CHA2DS2-VASc Pasien Stroke Iskemik dengan Fibrilasi Atrium .............................................................................. 8. xi.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1. Data Pengobatan Pasien Stroke Iskemik dengan Fibrilasi Atrium di Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta .................... 19 Lampiran 2. Total Skor CHA2DS2-VASc Seluruh Pasien................................... 25 Lampiran 3. Ethical Clearance ............................................................................. 28 Lampiran 4. Surat Ijin Penelitian .......................................................................... 29 Lampiran 5. Perhitungan Sampel Penelitian ......................................................... 30 Lampiran 6. Instrumen Penelitian ......................................................................... 31 Lampiran 7. Definisi Operasional ......................................................................... 32. xii.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. ABSTRAK Pendahuluan: Fibrilasi atrium dapat menyebabkan stroke iskemik melalui terbentuknya emboli yang menyumbat pembuluh darah otak. Indeks CHA2DS2VASc berguna untuk memprediksi risiko stroke. Jika skor CHA2DS2-VASc ≥ 2 maka mengindikasikan pemberian antikoagulan. Skor CHA2DS2-VASc ≥ 2 dan pasien mendapatkan antikoagulan oral maka terapi dikatakan tepat. Tujuan: mengevaluasi ketepatan pola pengobatan antitrombotik pada pasien stroke iskemik dengan fibrilasi atrium di Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta. Metode: Jenis penelitian ini adalah observasional deskriptif dengan rancangan penelitian cross sectional yang menggunakan data retrospektif dari rekam medik elektronik. Ketepatan pola pengobatan antitrombotik pada pasien stroke iskemik dengan fibrilasi atrium dianalisis berdasarkan panduan dari Perhimpunan Kardiologi Indonesia (2014) dan Perhimpunan Dokter Spesialis Syaraf Indonesia (2011). Hasil: Data 53 pasien stroke iskemik dengan fibrilasi atrium terdiri dari 24 lakilaki (45,3%) dan 29 perempuan (54,7%). Antiplatelet terbanyak yang diresepkan adalah aspirin sebesar 41,5%; clopidogrel 22,6%. Antikoagulan yang diresepkan adalah warfarin 17,0%. Ketepatan pengobatan pasien stroke iskemik dengan fibrilasi atrium berdasarkan skor CHA2DS2-VASc sebanyak 11 (20,8%) pasien dan tidak tepat sebanyak 42 (79,2%) pasien. Simpulan: Pengobatan pasien stroke iskemik dengan fibrilasi atrium berdasarkan skor CHA2DS2-VASc sebagian besar tidak tepat. Kata Kunci : Stroke iskemik, Fibrilasi Atrium, Terapi Antitrombotik. xiii.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. ABSTRACT Introduction: Atrial fibrillation can cause ischemic strokes through the formation of emboli which clog the blood vessels of the brain. The CHA2DS2-VASc index is useful for predicting stroke risk. If the CHA2DS2-VASc score ≥ 2 indicates administration of anticoagulant. Score CHA2DS2-VASc ≥ 2 and patients get an oral anticoagulant so the therapy was said to be appropriate. Aim: To evaluate the accuracy of the antithrombotic treatment pattern in ischemic stroke patients with atrial fibrillation at Bethesda Hospital Yogyakarta. Methods: The type of this study was descriptive observational with cross sectional study design using retrospective data from electronic medical records. The accuracy of the antithrombotic treatment pattern in ischemic stroke patients with atrial fibrillation was analyzed based on the guidelines from Indonesian Cardiology Association (2014) and Indonesian Neurologist Association (2011). Results: Data of 53 ischemic stroke patients with atrial fibrillation consisted of 24 men (45.3%) and 29 women (54.7%). The most antiplatelet prescribed is aspirin at 41.5%; clopidogrel 22.6%. The anticoagulant prescribed is warfarin 17.0%. The accuracy of treatment of ischemic stroke patients with atrial fibrillation based on the CHA2DS2-VASc score of 11 (20.8%) patients and not as many as 42 (79.2%) patients. Conclusion: Mostly treatment of ischemic stroke patients with atrial fibrillation based on the CHA2DS2-VASc score are not appropriate. Keywords: Ischemic Stroke, Atrial Fibrillation, Antithrombotic Therapy. xiv.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. PENDAHULUAN Stroke merupakan defisit atau gangguan fungsi sistem saraf yang terjadi secara mendadak dan disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak. Gangguan peredaran darah di otak dapat berupa tersumbatnya pembuluh darah atau pecahnya pembuluh darah di otak. Kekurangan pasokan oksigen ke otak akan mengakibatkan kematian sel saraf (Pinzon, 2016). Stroke merupakan salah satu penyakit pada syaraf dan penyebab kematian utama pada rumah sakit di Indonesia dan kematian nomor tiga di USA. Di Amerika Serikat, terdapat sekitar 795.000 orang yang mengalami stroke setiap tahun, dimana sekitar 610.000 kejadian adalah serangan stroke pertama, sedangkan 185.000 merupakan stroke yang berulang (Goldstein et al., 2011). Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Nasional tahun 2013, prevalensi stroke di Indonesia berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan sebesar 7 per mil. Prevalensi stroke berdasarkan diagnosis nakes tertinggi di Sulawesi Utara (10,8 per mil), diikuti DI Yogyakarta (10,3 per mil), Bangka Belitung (9,7 per mil), dan DKI Jakarta (9,7 per mil) (Kemenkes RI, 2013). Di RS Bethesda Yogyakarta dari tahun 2011 hingga 2013, data register stroke tercatat sebanyak 2.460 pasien yang menderita stroke, sekitar 74,67% diantaranya menderita stroke iskemik (Pinzon, 2014). Salah satu faktor risiko tinggi penyebab stroke iskemik adalah fibrilasi atrium. Fibrilasi atrium merupakan gangguan irama denyut jantung yang disebabkan oleh gangguan sinyal listrik pada atrium (serambi jantung). Fibrilasi atrium dapat menyebabkan stroke iskemik melalui terbentuknya emboli yang menyumbat pembuluh darah otak (WHO, 2007). Prevalensi fibrilasi atrium minimal 3%, meningkat seiring dengan bertambahnya usia dan mencapai 15% pada usia 80 tahun (Baturova, 2016). Studi observasional MONICA (multinational MONItoring of trend and determinant in Cardiovasculardisease) pada populasi di Jakarta mendapatkan angka kejadian FA 0,2% dengan rasio lakilaki dan perempuan 3:2, karena akan terjadi peningkatan populasi usia lanjut di Indonesia yaitu 7,74% pada tahun 2000 menjadi 28,68% tahun 2050, maka angka. 1.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. kejadian FA juga akan meningkat secara signifkan. Data di Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita menunjukkan bahwa persentase kejadian FA pada pasien rawat selalu meningkat setiap tahunnya, yaitu 7,1% pada tahun 2010, meningkat menjadi 9,0% (2011), 9,3% (2012) dan 9,8% (2013) (Yuniadi, 2014). Penatalaksanaan Fibrilasi Atrium (FA) bertujuan untuk mengurangi risiko stroke dan pemilihan terapi antitrombotik yang tepat. Antitrombotik merupakan obat yang mencegah pembekuan darah. Obat antitrombotik meliputi obat yang menghambat agregasi trombosit (obat antiplatelet), memperlambat pembekuan sehingga mengurangi pembentukan fibrin (antikoagulan) dan melarutkan gumpalan yang ada (fibrinolitik). Obat fibrinolitik (trombolitik) bekerja dengan mengubah plasminogen menjadi plasmin, baik dalam sirkulasi atau pada permukaan trombus. Fibrinolitik sebagai "penghancur gumpalan" yang efektif selama tahap awal infark miokard atau stroke iskemik. Pemberian trombolitik diberikan sesegera mungkin setelah diagnosis stroke iskemik akut ditegakkan (awitan 3 jam pada pemberian intravena dalam 6 jam pemberian intraarterial), pada penelitian ini pasien telah melewati fase akut sehingga pasien stroke iskemik dengan fibrilasi atrium dalam penelitian ini tidak diberikan terapi trombolitik (Hankey dan Eikelboom, 2010). Antikoagulan berupa antagonis vitamin K, contohnya warfarin merupakan jenis antikoagulan yang banyak digunakan sebagai pencegahan stroke iskemik pada pasien fibrilasi atrium. Warfarin bertindak sebagai antagonis vitamin K dengan cara menghambat regenerasi reduksi dari vitamin K. Vitamin K adalah kofaktor yang berperan dalam aktivasi faktor pembekuan darah II, VII, IX dan X yaitu dalam mengubah residu asam glutamate menjadi residu asam gamakarbosiglutamat. Antikoagulan oral mencegah reduksi vitamin K sehingga aktivasi faktor-faktor pembekuan darah terganggu (Katritsis et al., 2015). Ada empat jenis antikoagulan baru atau novel anticoagulant yang bukan merupakan antagonis vitamin K di Indonesia, yaitu dabigatran, rivaroxaban, edoxaban dan apixaban. Dabigatran bekerja dengan cara menghambat langsung trombin sedangkan rivaroxaban dan apixaban keduanya bekerja dengan cara menghambat faktor Xa. Antiplatelet adalah obat yang dapat menghambat agregasi. 2.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. trombosit sehingga menyebabkan terhambatnya pembentukan trombus yang terutama sering ditemukan pada sistem arteri. Pemberian antiplatelet dapat berguna untuk mencegah rekurensi stroke (Eikelboom et al., 2012). Menurut. penelitian Karuniawati dkk., (2015), menggunakan terapi. pencegahan sekunder dengan antiplatelet atau antikoagulan menurunkan angka kejadian stroke berulang. Pemberian antiplatelet menurunkan kejadian stroke berulang dari 68% menjadi 24%. Selain itu, penelitian yang dilakukan oleh Efyana (2015), menunjukkan penggunaan antikoagulan pada pasien fibrilasi atrial di RSUP Dr. M. Djamil Padang berdasarkan analisis risiko stroke menggunakan skor CHA2DS2-VASc, sebanyak 96,55% pasien mendapatkan terapi antikoagulan sesuai. Jenis antikoagulan yang diterima pasien adalah warfarin sebanyak 62,07% dan dabigatran sebanyak 37,93%. Indeks CHA2DS2-VASc berguna untuk memprediksi risiko stroke. Skor CHA2DS2-VASc di atas 2 mengindikasikan pemberian antikoagulan (Violi et al., 2014). Skor CHA2DS2-VASc yang semakin tinggi berarti semakin tinggi kejadian stroke berulang. Tujuan dari penelitian ini adalah mengevaluasi ketepatan pengobatan antitrombotik pada pasien stroke iskemik dengan fibrilasi atrium di Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta. Penelitian ini diharapkan dapat memberikan gambaran evaluasi pola pengobatan antitrombotik pada pasien stroke iskemik dengan fibrilasi atrium untuk mendapatkan terapi yang tepat sesuai dengan kondisi pasien sehingga membantu mengurangi terjadinya risiko stroke.. METODE PENELITIAN Penelitian ini merupakan jenis penelitian observasional deskriptif dengan sifat pengambilan data secara retrospektif. Rancangan penelitian yang digunakan adalah cross sectional (potong lintang) yaitu untuk mengetahui hubungan antara variabel yang telah ditetapkan tanpa dilakukannya intervensi terhadap subjek uji dan dilakukan pada satu titik waktu (Dahlan, 2013). Bahan penelitian yang digunakan adalah berupa rekam medis elektronik dan data electronic stroke registry dengan pengambilan data dari Januari 2015 hingga Desember 2018. Kemudian, data disalin pada instrumen penelitian yang ada. Data rekam medis. 3.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. elektronik dari setiap pasien dikelompokkan berdasarkan nama pasien, usia, jenis kelamin, stroke pertama/ulangan, antitrombotik yang diterima meliputi: golongan obat, jenis obat, dosis obat, frekuensi pemberian obat dan komorbiditas pasien. Penelitian ini dilakukan di Poliklinik Saraf Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta pada periode Februari 2019 – April 2019. Pada pemilihan subjek uji, peneliti menggunakan metode non random sampling, yaitu consecutive sampling, dimana pengambilan sampel didasarkan pada semua subjek uji yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi yang telah ditetapkan sampai jumlah sampel yang dibutuhkan terpenuhi berdasarkan waktu pengumpulan data yang tersedia (Swarjana, 2012). Besar sampel minimal yang dibutuhkan dalam penelitian ini adalah 46 Subjek. Jumlah subjek penelitian yang didapatkan yaitu 53 Subjek. Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah pasien berusia ≥ 18 tahun, telah terdiagnosis stroke iskemik dengan fibrilasi atrium, pasien fibrilasi atrium dengan penyakit jantung nonvalvular, komorbiditas lain, menerima terapi antitrombotik serta memiliki rekam medis yang lengkap. Permohonan ijin berupa ethical clearance dikeluarkan oleh Komisi Etik Penelitian Kedokteran dan Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana Yogyakarta dengan nomor 940/C.16/FK/2019. Surat ijin penelitian dikeluarkan oleh Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta. Pengambilan data dilakukan dengan menelusuri rekam medis elektronik melalui komputer untuk memperoleh nomor rekam medis, nama pasien, usia, jenis kelamin, stroke pertama/ulangan, antitrombotik yang diterima meliputi: golongan obat, jenis obat, dosis obat, frekuensi pemberian obat dan komorbiditas pasien. Data rekam medik yang diperoleh secara lengkap ditabulasi dengan Microsoft Excel sehingga data dapat disajikan dalam bentuk tabel dengan beberapa keterangan seperti yang tertera pada lampiran. Dilakukan pengelompokkan dilakukan. pengukuran. skor. data karakteristik pasien, selanjutnya. CHA2DS2-VASc,. pengukuran. skor. dengan. menggunakan tabel skor CHA2DS2-VASc yang merupakan singkatan dari Congestive heart failure (disfungsi ventrikel kiri), Hypertension, Age ≥ 75 years, Diabetes mellitus, Stroke history, peripheral Vascular disease, Age between 65 to. 4.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. 74 years, Sex Category (female). Pasien yang mempunyai faktor risiko yaitu gagal jantung kongestif termasuk disfungsi ventrikel kiri memiliki poin 1, sedangkan pasien yang tidak mempunyai risiko gagal jantung kongestif termasuk disfungsi ventrikel kiri poin 0, begitupun juga dengan faktor risiko lain seperti hipertensi, diabetes mellitus dan penyakit vaskular. Terkait usia, pasien yang berusia 65-74 tahun memiliki poin 1, sedangkan pasien berusia < 65 tahun poin 0. Pasien yang berjenis kelamin perempuan memiliki poin 1, sedangkan pasien yang berjenis kelamin laki-laki poin 0. Pasien yang berusia ≥ 75 tahun memiliki poin 2. Pasien yang mempunyai riwayat stroke/TIA/tromboemboli memiliki poin 2, sedangkan pasien tidak mempunyai riwayat stroke/TIA/tromboemboli maka poin 0. Setelah melakukan pengukuran skor, selanjutnya melakukan perhitungan total skor yang diperoleh dari tiap pasien dan melihat jenis antitrombotik yang digunakan pada pasien stroke iskemik yang mengalami fibrilasi atrium. Total skor CHA2DS2VASc terdiri dari nilai 0 hingga 9 (maksimum poin). Apabila skor CHA2DS2VASc ≥ 2 dan pasien mendapatkan antikoagulan oral maka terapi dikatakan tepat. Data yang diperoleh disajikan secara deskriptif dalam bentuk tabel dan atau gambar. Penentuan kesesuaian golongan obat, jenis obat, dosis obat dan frekuensi pemberian obat dilakukan dengan menggunakan standar terapi dari Perhimpunan Kardiologi Indonesia (PERKI) (2014) dan Perhimpunan Dokter Spesialis Syaraf Indonesia PERDOSSI (2011) yang digunakan oleh Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta sebagai panduan pengobatan pasien stroke iskemik dengan fibrilasi atrium.. HASIL DAN PEMBAHASAN Penelitian evaluasi pola pengobatan antitrombotik berdasarkan skor CHA2DS2-VASc pada pasien stroke iskemik dengan fibrilasi atrium di RS Bethesda Yogyakarta. Penelitian ini menggunakan data sekunder dan data pasien stroke iskemik dengan fibrilasi atrium selama tahun 2015-2018 hanya sebanyak 93 pasien. Data yang diambil yaitu data pasien yang memenuhi kriteria inklusi yaitu sebanyak 53 pasien.. 5.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. A. Karakteristik Subjek Penelitian Data yang diperoleh berdasarkan kriteria inklusi ada 53 pasien yang mendapatkan terapi antitrombotik, diantaranya sebanyak 42 pasien mendapatkan terapi antiplatelet dan 11 pasien mendapatkan terapi antikoagulan. Distribusi karakteristik pasien dalam penelitian ini dapat dilihat pada Tabel I. Tabel I. Karakteristik Pasien Jumlah Karakteristik Pasien (n=53) Jenis Kelamin Laki-laki 24 Perempuan 29. Persentase (%) 45,3 54,7. Usia 35-44 tahun 45-54 tahun 55-64 tahun 65-74 tahun ≥ 75 tahun Stroke pertama Stroke berulang. 1 4 9 22 17 35 18. 1,9 7,5 17,0 41,5 32,1 66,0 34,0. Tabel II. Kriteria Risiko Mengalami Stroke Iskemik pada Pasien Fibrilasi Atrium Berdasarkan Skor CHA2DS2-VASc Jumlah Persentase Kriteria risiko CHA2DS2-VASc (n=53) (%) Gagal jantung kongestif/penurunan fungsi 9 16,9 ventrikel kiri Hipertensi (>140/90 mmHg) atau konsumsi 19 35,8 obat antihipertensi Diabetes Melitus (>126 mg/dL) atau 10 18,9 konsumsi obat antidiabetes/insulin Penyakit vaskular (pernah mengalami infark 4 7,5 miokard, penyakit arteri perifer). 6.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. Pada Tabel I. memperlihatkan bahwa kejadian tertinggi pada pasien stroke iskemik dengan fibrilasi atrium dalam penelitian ini adalah pada perempuan 54,7% dibanding pada laki-laki 45,3%. Hal ini sejalan dengan penelitian Wibisono (2012) di RSUD DR. Moewardi dengan 55 sampel, didapatkan bahwa penderita stroke iskemik pada perempuan 54,5% lebih banyak dibanding laki-laki 45,5%. Berbeda dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Irdawati dan Ambarwati (2009), angka kejadian stroke pada laki-laki lebih tinggi yaitu 79,2% dibandingkan dengan perempuan 20,8%. Insidensi stroke pada usia <50 tahun memang lebih banyak terjadi pada laki-laki. Namun pada usia >50 tahun wanita lebih banyak menderita stroke. Hal ini disebabkan karena wanita yang menopause mengalami penurunan hormon estrogen. Hormon estrogen berperan dalam metabolisme lemak yang ada didalam tubuh dan mencegah terjadinya penumpukan lemak serta cedera di otot polos pembuluh darah sehingga terlindungi dari aterosklerosis yang dapat menjadi pemicu terjadinya stroke (Arnal et al., 2009; Wellons et al., 2012). Akan tetapi, setelah mengalami menopause risiko perempuan sama dengan laki-laki untuk terkena stroke dan penyakit jantung. Pada penelitian ini didapatkan bahwa rata-rata usia terbanyak yang mengalami stroke adalah pada usia ≥ 65 tahun yang mana insidensi stroke iskemik meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Kejadian stroke dapat terjadi baik pada usia tua maupun muda, namun pola stroke banyak terjadi pada kalangan yang berusia lebih tua, penyebabnya karena stroke merupakan penyakit yang terjadi akibat gangguan aliran pada pembuluh darah. Pada orang lanjut usia, hilangnya elastisitas arteri secara bertahap mengakibatkan pembuluh darah lebih kaku karena adanya plak. Peningkatan timbunan plak aterosklerosis dapat berefek pada timbulnya trombus yang sewaktu-waktu bisa terlepas menjadi emboli. Emboli ini dapat menyumbat aliran darah menuju otak yang bisa menyebabkan terjadinya stroke (Wang dan Bennett, 2012). Berdasarkan tipe stroke, didapatkan bahwa pasien dengan serangan stroke pertama adalah sebanyak 35 (66,0%) dan stroke ulangan sebanyak 18 (34,0%). Sebuah penelitian yang dilakukan oleh Laloux et al. (2010) tentang faktor resiko. 7.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. dan terapi stroke pada saat stroke berulang menyebutkan bahwa 61% pasien mengalami stroke berulang dalam kurun waktu 1 tahun setelah serangan stroke pertama.. Faktor. resiko. yang. paling. sering. adalah. hipertensi. (79%),. hiperkolesterolemia (43%), merokok (25%) dan diabetes mellitus (22%). Sebagai upaya untuk mencegah terjadinya stroke berulang pada pasien yang sudah pernah mengalami stroke, Perhimpunan Kardiologi Indonesia (PERKI) dan Perhimpunan Dokter. Spesialis. Syaraf. Indonesia. (PERDOSSI). merekomendasi. terapi. pencegahan sekunder dengan cara modifikasi gaya hidup dan juga pemberian obat-obatan yang meliputi antiplatelet atau antikoagulan, antihipertensi, antidislipidemia. Pada penelitian ini, skor CHA2DS2-VASc ≥ 2 dijumpai pada 100% kasus karena pasien telah memiliki riwayat stroke. Hasil yang diperoleh pada penelitian ini, pasien dengan jumlah skor 2=3 (5,7%) pasien, pada jumlah skor 3=8 (15,1%) pasien, pada jumlah skor 4=18 (33,9%) pasien, pada jumlah skor 5=14 (26,4%) pasien, pada jumlah skor 6=8 (15,1%) pasien dan jumlah pada skor 7=2 (3,8%) pasien (Gambar 1). Pasien dengan skor CHA2DS2-VASc 4 memiliki jumlah pasien terbanyak dibandingkan pasien dengan skor CHA2DS2-VASc yang lebih tinggi. Pada penelitian ini, tidak ditemukan pasien stroke iskemik dengan fibrilasi atrium dengan skor CHA2DS2-VASc 8 dan 9. Skor CHA2DS2-VASc ini yang akan berperan dalam pemilihan antiplatelet atau antikoagulan yang sesuai.. Total Skor CHA2DS2-VASc Persentase (%). 40,0%. 33,9% 26,4%. 30,0% 20,0% 10,0%. 15,1%. 15,1%. 5,7%. 3,8%. 0,0% 2. 3. 4. 5. 6. 7. Skor CHA2DS2-VASc. Gambar 1. Total Skor CHA2DS2-VASc Pasien Stroke Iskemik dengan Fibrilasi Atrium. 8.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. B. Pola Pengobatan Pasien Stroke Iskemik dengan Fibrilasi Atrium Penggunaan antiplatelet pada pasien stroke iskemik dengan fibrilasi atrium di RS Bethesda Yogyakarta lebih mendominasi dibanding penggunaan antikoagulan. Pada penggunaan antiplatelet tunggal berupa aspirin sebesar (41,5%) dan penggunaan clopidogrel sebesar (22,6%). Antiplatelet ganda yang diberikan kepada pasien berupa aspirin 80 mg dan clopidogrel 75 mg dengan presentase (15,1%) (Tabel III). Tabel III. Pola Pengobatan Pasien Stroke Iskemik dengan Fibrilasi Atrium Antitrombotik Pola Frekuensi Jumlah Persentase Dosis (n=53) Pengobatan Pemberian (n) (%) (mg) obat 7 13,2 80 1x1 Aspirin Antiplatelet Tunggal 15 28,3 100 1x1 (n=34 ; 64,1%) Clopidogrel 75 1x1 12 22,6 80 Antiplatelet Aspirin 1x1 Ganda + 8 15,1 75 1x1 (n=8 ; 15,1%) Clopidogrel Antikoagulan (n=9 ; 17,0%) Antikoagulan baru (n=2 ; 3,8%). Warfarin. 9. 17,0. 1x1. 1. 1,9. 2x1. 1. 1,9. 2. 1x1. 110 150. Dabigatran. Penggunaan antiplatelet tunggal berupa aspirin lebih banyak diresepkan pada penelitian ini. Aspirin bekerja dengan menghambat COX secara ireversibel dimana COX mengkatalisis konversi asam arakidonat menjadi prostaglandin (PGH2) yang dengan cepat diubah menjadi tromboksan A2 (TXA2) yang merupakan vasokonstriktor dan stimulator agregasi trombosit yang kuat dan prostasiklin (PGI2) di otot polos dinding vaskular. PGI2 memiliki fungsi yang berkebalikan dengan TXA2 yaitu sebagai vasodilator dan menghambat agregasi platelet. Endothelium menghasilkan PGI2 yang sebagian besar dimediasi oleh COX-2. Aspirin menghambat COX dengan menyebar ke lokasi katalitik enzim sehingga mencegah asam arakidonat mendapatkan akses ke tempat katalitik enzim (Hall dan Mazer, 2011).. 9.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. Ada empat antiplatelet yang telah disetujui FDA (Food and Drug Administration) untuk mencegah kejadian vaskular pada pasien stroke atau TIA yaitu aspirin, kombinasi aspirin dan dipyridamole, clopidogrel dan ticlopidine. Kombinasi aspirin dan extendent release dipiridamol atau clopidogrel tunggal lebih menguntungkan dibanding dengan asprin tunggal (PERDOSSI, 2011). Clopidogrel merupakan alternatif pada pasien yang memiliki alergi terhadap aspirin atau pasien dengan efek samping gastrointestinal. Pada pasien yang tidak dapat mentoleransi efek samping dari dipiridamol akibat munculnya sakit kepala, antiplatelet seperti aspirin atau clopidogrel merupakan alternatif pengganti (Shulga dan Bornstein, 2011). Obat-obatan ini telah terbukti menurunkan risiko stroke berulang, infark miokard atau kematian sebanyak 20% (Kernan et al., 2014). Hasil penelitian antiplatelet treatment for prevention of cerebrovascular event in patient with vascular disease a systematic review and meta analysis menyatakan bahwa kombinasi terapi aspirin dan clopidogrel efektif menurunkan risiko stroke iskemik dibandingkan aspirin tunggal sebesar 23% (Gouya et al., 2014). Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian Kim et al. (2019), penelitian ini dilakukan di Korea Selatan dengan metode CHANCE (Clopidogrel in HighRisk Patients With Acute Nondisabling Cerebrovascular Events) pada pasien yang menderita stroke akut atau TIA yang dirawat di 15 rumah sakit. Penelitian tersebut membandingkan efektivitas terapi kombinasi aspirin-clopidogrel dengan aspirin tunggal. Hasil penelitian ini menyatakan bahwa pada 5.590 pasien stroke iskemik yang diobati dengan aspirin dan clopidogrel, 3 bulan lebih rendah mengalami kejadian vaskular dan stroke berulang dibandingkan dengan aspirin tunggal. Berbeda dengan penelitian yang dilakukan Fatoni dan Gofir (2014) tentang perbandingan manfaat terapi antiplatelet kombinasi aspirin dan clopidogrel dengan aspirin tunggal pada stroke iskemik di RSUP Dr. Sardjito menyimpulkan bahwa kejadian stroke berulang 6 bulan setelah serangan stroke iskemik pertama, antara pasien yang mendapat terapi antiplatelet kombinasi aspirin-clopidogrel dan antiplatelet aspirin tunggal tidak berbeda bermakna secara. 10.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. statistik. Sampai saat ini, belum ada data yang menyebutkan antiplatelet yang paling bagus diantara antiplatelet yang lain namun pemilihan antiplatelet disarankan didasarkan secara individu pasien. Penggunaan antikoagulan yang tersedia di RS Bethesda Yogyakarta adalah warfarin 2 mg dan dabigatran 110 mg dan 150 mg. Pada penelitian ini didapatkan bahwa penggunaan warfarin dengan presentase 17,0% dan penggunaan dabigatran dengan presentase 3,8% (Tabel III). Pada pasien stroke iskemik dengan fibrilasi atrium yang persisten atau permanen direkomendasikan penggunaan antikoagulan sebagai standar terapi pencegahan sekunder. Pada pemberian terapi antikoagulan perlu Adjusted-dose warfarin dengan target INR 2,5 (range 2,0-3,0) pada semua penderita dengan non-valvular atial fibrillation (PERDOSSI, 2011). Direct thrombin inhibitor atau faktor Xa inhibitor dapat diberikan sebagai pilihan terapi apabila pasien intoleransi terhadap warfarin atau memiliki risiko perdarahan (Intercollegiate Stroke Working Party, 2016). Antikoagulan yang paling sering diberikan pada sampel adalah warfarin, namun penggunaan warfarin lebih sedikit dibandingkan pada penggunaan antiplatelet. Antikoagulan berupa antagonis vitamin K, contohnya warfarin merupakan jenis antikoagulan yang banyak digunakan sebagai pencegahan stroke pada pasien fibrilasi atrium. Warfarin digunakan sebagai obat antikoagulan oral yang bertindak sebagai antagonis vitamin K dengan cara menghambat regenerasi reduksi dari vitamin K. Vitamin K adalah kofaktor yang berperan dalam aktivasi faktor pembekuan darah II, VII, IX dan X yaitu dalam mengubah residu asam glutamate menjadi residu asam gama-karbosiglutamat. Antikoagulan oral mencegah reduksi vitamin K sehingga aktivasi faktor-faktor pembekuan darah terganggu (Katritsis et al., 2015). Pada penelitian ini, terdapat penggunaan antikoagulan oral baru yaitu dabigatran etexilate pada 2 pasien (3,8%). Dabigatran etexilate telah disetujui Food and Drug Administration (FDA) dan European Medicines Agency (EMA) untuk pencegahan stroke dan tromboemboli. European Medicines Agency menetapkan indikasi pemakaian dabigatran untuk FA non-valvular dengan paling tidak satu faktor risiko berikut: riwayat stroke, transient ischaemic attack (TIA). 11.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. atau emboli sistemik; LVEF <40%; gagal jantung simtomatik; dan usia ≥ 75 tahun atau ≥ 65 tahun tetapi disertai salah satu dari diabetes, penyakit jantung koroner atau hipertensi. European Medicines Agency (EMA) menyetujui baik dosis 110 mg dua kali sehari maupun 150 mg dua kali sehari (PERKI, 2014). Dabigatran etexilate dengan cepat diubah menjadi dabigatran setelah dikonsumsi dan diproses di hati. Direct thrombin inhibitor (IIa) mencegah konversi fibrinogen menjadi fibrin dan dengan demikian mencegah pembentukan gumpalan, dabigatran diindikasikan untuk mengurangi risiko stroke dan emboli sistemik pada pasien dengan non-valvular atrial fibrilasi (Mekaj et al., 2015). Dabigatran tidak menghambat sitokrom P450 (CYP), sehingga potensi untuk berinteraksi dengan obat-obat lainnya rendah. Keuntungan utama dari AKB (antikoagulan oral baru) dibandingkan dengan AVK (antagonis vitamin K) dalam mencegah tromboemboli dan pengobatan penyakit tromboemboli yaitu tidak adanya interaksi terhadap makanan, onset yang cepat, memiliki waktu paruh yang pendek, dan menunjukkan respons dosis yang dapat diprediksi oleh karena itu tidak memerlukan pemantauan koagulasi rutin (Mekaj et al., 2015). Jika pasien tidak dapat memeriksakan INR secara teratur dapat diberikan dabigatran etexilate (PERDOSSI, 2011).. C. Ketepatan Pola Pengobatan Pasien Stroke Iskemik dengan Fibrilasi Atrium Berdasarkan Skor CHA2DS2-VASc Penelitian ini menilai ketepatan pengobatan pasien stroke iskemik dengan fibrilasi atrium berdasarkan skor CHA2DS2-VASc. Penatalaksanaan stroke iskemik dengan fibrilasi atrium dikatakan tepat apabila pasien yang memiliki skor CHA2DS2-VASc ≥ 2 mendapatkan terapi antikoagulan. Ketepatan pemilihan terapi tersebut dinilai berdasarkan Pedoman dari Perhimpunan Kardiologi Indonesia (PERKI) (2014) dan Perhimpunan Dokter Spesialis Syaraf Indonesia PERDOSSI (2011). Pada hasil penelitian ini, pasien yang memiliki nilai skor CHA2DS2-VASc ≥ 2 sebanyak 53 sampel (100%). Pasien memiliki skor ≥ 2 karena seluruh pasien memiliki riwayat stroke. Skor CHA2DS2-VASc yang semakin tinggi berarti. 12.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. semakin tinggi kejadian stroke berulang. Skor diatas 2 merupakan indikasi pemberian antikoagulan (Violi et al., 2014). Terapi antitrombotik pada pasien stroke iskemik dengan fibrilasi atrium yang memiliki skor CHA2DS2-VASc ≥ 2 dan mendapatkan terapi antikoagulan tepat adalah 20,8%. Pada pasien stroke iskemik dengan fibrilasi atrium yang memiliki skor CHA2DS2-VASc ≥ 2 dan mendapatkan terapi antiplatelet sebanyak 79,2%. Hal ini sejalan dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan Noviyanti dkk., (2016), berdasarkan penelitian yang telah dilakukan pada pasien stroke kardioemboli akibat fibrilasi atrium di Bangsal Neurologi RSUP Dr. Hasan Sadikin diketahui bahwa dari 42 pasien yang memiliki skor CHA2DS2-VASc ≥ 2, hanya 12 pasien yang diberi antikoagulan berupa warfarin. Penelitian lain dilakukan Astyari (2017) di Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta, menyatakan bahwa pada hasil analisis univariat dengan subjek penelitian sebanyak 77 sampel, penggunaan antiplatelet terdapat pada 71 pasien (92,2%) dan penggunaan antikoagulan terdapat pada 6 pasien (7,7%). Ada beberapa kemungkinan yang dapat diasumsikan dari penelitian ini terkait dengan penggunaan antiplatelet yang lebih sering digunakan daripada antikoagulan. Pasien diresepkan antiplatelet kemungkinan setelah pasien mengalami stroke iskemik akut. Hal ini tidak dapat dipastikan karena peneliti tidak langsung melakukan wawancara terhadap pasien ataupun keluarga pasien. Kemungkinan lain, ketidakpatuhan pasien dalam melakukan pemeriksaan INR secara rutin. Pada pasien lansia, tingkat kesulitan dalam mempertahankan nilai INR dalam rentang terapi akan semakin sulit akibat beberapa faktor yaitu: pemahaman yang rendah terhadap tujuan terapi, penyakit penyerta, mobilisasi yang rendah, serta sulit menjalani tes laboratorium dengan frekuensi yang cukup sering (Wolff et al., 2015). Pemeriksaan INR harus dilakukan setiap hari dimulai ketika pasien mengkonsumsi warfarin hingga INR dengan rentang 2,0-3,0 sekurang-kurangnya 2 hari setelah target tercapai. Setelah itu, pemeriksaan INR menjadi 2-3 kali setiap minggu selama 1-2 minggu. Apabila INR telah stabil, pemeriksaan dapat dilakukan 1 kali dalam 4 minggu. Keamanan dan efektifitas terapi warfarin. 13.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. tergantung dari keberhasilan pasien mempertahankan INR dalam rentang terapi. Terapi antikoagulan oral pada lansia memerlukan penatalaksanaan yang baik karena antikoagulan mempunyai indeks terapi yang sempit, selain itu perubahan fisiologi yang terkait dengan usia serta keterbatasan fisik maupun kondisi kesehatan lansia akan menjadi masalah dalam mempertahankan efek antikoagulan tetap dalam rentang terapi. Kelemahan penelitian ini adalah pemeriksaan laboratorium seperti Glukosa darah tidak dilakukan sehingga menyebabkan kesulitan dalam perhitungan skor CHA2DS2-VASc. Penelitian ini menjadi salah satu sumber untuk memberikan informasi terkait ketepatan pola pengobatan antitrombotik pada pasien stroke iskemik dengan fibrilasi atrium di Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta.. KESIMPULAN Ketepatan pengobatan antitrombotik pada pasien stroke iskemik dengan fibrilasi atrium berdasarkan skor CHA2DS2-VASc sebesar 20,8% dari total seluruh pasien. Pengobatan antitrombotik pada pasien stroke iskemik dengan fibrilasi atrium berdasarkan skor CHA2DS2-VASc di Poliklinik Saraf Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta sebagian besar tidak tepat.. SARAN Bagi Peneliti Selanjutnya Disarankan untuk melakukan penelitian lebih lanjut dengan melakukan pemeriksaan laboratorium serta interaksi obat agar dapat melihat outcome dari pengobatan yang diterima pasien. Bagi Klinisi Diharapkan dengan penelitian ini dapat membantu para klinisi agar mampu melakukan pemilihan obat antitrombotik yang tepat untuk pasien stroke iskemik dengan fibrilasi atrium.. 14.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. DAFTAR PUSTAKA Arnal, J.F., Laurell, H., Fontaine, C., Billon, A., Calippe, B., Lenfant, F., & Gourdy, P., 2009. Estrogen receptor actions on vascular biology and inflammation: implications in vascular pathophysiology. Climacteric, 12(1), pp. 12–17. doi:10.1080/13697130902820006. Astyari G., Pinzon R., Tarigan L., 2017. Pola pengobatan antitrombotik pada pasien stroke iskemik dengan fibrilasi atrium berdasarkan skor CHA2DS2-VASc dan skor HAS BLED. Pharmaciana,7(1), pp. 63-70. doi: 10.12928/pharmaciana.v7i1.4716. Baturova, M., 2016. Atrial fibrillation in ischemic stroke. Sweden by Media-Tryck : Lund University. Dahlan, M.S., 2013. Besar Sampel dan Cara Pengambilan Sampel dalam Penelitian Kedokteran dan Kesehatan, Seri Evidance Based Medicine, 35(2), pp. 121126. Efyana P.N., 2015. Kajian penggunaan antikoagulan dan analisa risiko perdarahan pada pasien fibrilasi atrial di RSUP DR.M. DJAMIL Padang. Masters thesis, Universitas Andalas. Eikelboom J.W, Hirsh. J, Spencer F.A, et al., 2012. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. ACCP GUIDELINES, pp. 103-107. Fatoni, R. dan Gofir, A., 2014. Perbandingan Manfaat Terapi Antiplatelet Kombinasi Aspirin dan Klopidogrel dengan Aspirin Tunggal pada Stroke Iskemik di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, Jurnal Manajemen dan Pelayanan Farmasi, 4(4), pp. 257-263. Goldstein, L.B., Bushnell, C.D., Adams, R.J., et al., 2011. Guidelines for the Primary Prevention of Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 42(2), pp. 517–584. doi:10.1161/str.0b013e3181fcb238. Gouya, G., Arrich, J., Wolzt, M., Huber, K., et al., 2014. Antiplatelet Treatment for Prevention of Cerebrovascular Events in Patients With Vascular Diseases: A Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke, 45(2), pp. 492–503. doi:10.1161/strokeaha.113.002590. Hall, R. dan Mazer, C.D., 2011. Antiplatelet Drugs: A Review of Their Pharmacology and Management in The Perioperative Period. Anesthesia and Analgesia, 112(2), pp. 292–318. Hankey, G. J., & Eikelboom, J. W., 2010. Antithrombotic drugs for patients with ischaemic stroke and transient ischaemic attack to prevent recurrent major vascular events. The Lancet Neurology, 9(3), pp. 273– 284. doi:10.1016/s1474-4422(10)70038-7. Intercollegiate Stroke Working Party, 2016, National clinical guideline for stroke 5th ed. Royal college of physician. Irdawati dan Ambarwati, W.N., 2009. Hubungan Antara Pengetahuan dan Sikap. 15.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. Keluarga dengan Perilaku Dalam Meningkatkan Kapasitas Fungsional Pasien Pasca Stroke Di Wilayah Kerja Puskesmas Kartasura, Berita Ilmu Keperawatan; 2(2), pp. 63-68. Karuniawati, H., Ikawati, Z., Gofir, A., 2015. Pencegahan Sekunder untuk Menurunkan Kejadian Stroke Berulang pada Stroke Iskemik, Jurnal Manajemen dan Pelayanan Farmasi (JMPF), 5(1), pp. 14-21. Katritsis, D.G., Gersh, B. J., & Camm, A. J., 2015. Anticoagulation in Atrial Fibrillation – Current Concepts. Arrhythmia & Electrophysiology Review, 04(2), p. 100. doi:10.15420/aer.2015.04.02.100. Kernan, W.N., Ovbiagele, B., Black, H. R., et al., 2014. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 45(7), pp. 2160– 2236. doi:10.1161/str.0000000000000024. Kim, T.H., Yang, P.S., Uhm, J.S., Kim, J.Y., et al., 2017. CHA2DS2-VASc Score (Congestive Heart Failure, Hypertension, Age ≥75 [Doubled], Diabetes Mellitus, Prior Stroke or Transient Ischemic Attack [Doubled], Vascular Disease, Age 65–74, Female) for Stroke in Asian Patients With Atrial Fibrillation. Stroke, 48(6), pp. 1524–1530. doi:10.1161/strokeaha.117.016926. Kim, J.T., Park, M.S., Choi, K.H., et al., 2019. Comparative Effectiveness of Aspirin and Clopidogrel Versus Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack. Stroke, 50(1), pp. 101–109. doi:10.1161/strokeaha.118.022691. Laloux, P., Lemonnier, F., dan Jamart, J., 2010. Risk factors and treatment of stroke at the time of recurrence. Acta Neurologica Belgica, 110, pp. 299–302. Noviyanti, V.K., Suwarma, B., Susanti, A.L., 2016. Gambaran Pemberian Antikoagulan Berdasarkan Skor CHA2DS2-VASc pada Pasien Stroke Kardioemboli Akibat Fibrilasi Gambaran Pemberian Antikoagulan Berdasarkan Atrium di RSUP Dr. Hasan Sadikin Tahun 2016. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI), 2011, Acuan Panduan Praktis Klinis Neurologi, PERDOSSI, Jakarta, pp. 21, 99. PERKI., 2014. Pedoman Tatalaksana Fibrilasi Atrium. Ed I. Penerbit: Centra Communications. Pinzon, R.T., 2014. Profil Stroke:Gambaran Tentang Pola Demografi, Faktor Risiko, Gejala Klinik, dan Luaran Klinis Pasien Stroke. Yogyakarta: Betha Grafika. Pinzon, R.T., 2016. AWAS STROKE. Riskesdas, 2013. Riset Kesehatan Dasar : Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI. Shulga, O., dan Bornstein, N., 2011. Antiplatelets in Secondary Stroke Prevention. Frontiers in Neurology, Vol. 2, pp 1-6. doi:10.3389/fneur.2011.00036. Swarjana, I.K., 2012. Metodologi Penelitian Kesehatan. Yogyakarta: ANDI. Violi, F., Pastori, D., & Pignatelli, P., 2014. Mechanisms And Management Of Thrombo-Embolism In Atrial Fibrillation. Journal of atrial. 16.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. fibrillation, 7(3), p. 1112. doi:10.4022/jafib.1112. Wang, J.C., dan Bennett, M., 2012. Aging and Atherosclerosis: Mechanisms, Functional Consequences, and Potential Therapeutics for Cellular Senescence, Circulation Research, 111(2), pp. 245–259. doi:10.1161/circresaha.111.261388. Wellons, M., Ouyang, P., Schreiner, P. J., Herrington, D. M., dan Vaidya, D., 2012. Early menopause predicts future coronary heart disease and stroke. Menopause: The Journal of The North American Menopause Society, 19(10), pp. 1081–1087. doi:10.1097/gme.0b013e3182517bd0. WHO., 2007. Public Health Principles Neurological Disorders. World Health Organization. Wibisono, A., 2012. Hubungan Fibrilasi Atrium dengan Kejadian Stroke Iskemik di RSUD DR. MOEWARDI. Skripsi. Surakarta : Fakultas Kedokteran, Universitas Muhammadiyah Surakarta. Yuniadi., 2014. Tatalaksana Pasien Fibrilasi Atrium, Pusat Jantung Nasional Harapan Kita, Jakarta.. 17.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. LAMPIRAN. 18.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. Lampiran 1. Data Pengobatan Pasien Stroke Iskemik dengan Fibrilasi Atrium di Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta Stroke Obat Usia Obat Obat Obat No. No. RM Inisial JK pertama/ulanga antidiabetes/ (tahun) antikoagulan antiplatelet antihipertensi n insulin 02030057 Y 66 P Stroke Pertama Aspirin 80 mg 1x1 + 1. Clopidogrel 75 mg 1x1 00609464 AN 79 L Stroke Pertama Warfarin 2 mg Telmisartan 80 Insulin 1x1 mg 1x1 Aspart 2. (100UI) INJ (3ML) 18-012-0 00508429 SPS 83 L Stroke Ulangan Aspirin 100 Furosemide 40 3. mg 1x1 mg 1x1 4. 02037632 NK 88 P Stroke Pertama Clopidogrel 75 mg selangseling sehari 1 tab 5. 02046001 P 91 L Stroke Pertama Aspirin 80 mg 1x1 6. 01148800 H 53 P Stroke Ulangan Clopidogrel 75 mg 1x1 7. 01966713 K 85 P Stroke Ulangan Clopidogrel 75 mg 1x1. 19.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. 8.. 01924156. YF. 66. L. Stroke Pertama. 9.. 01955149. WL. 68. P. Stroke Ulangan. Warfarin 2 mg 1x1 -. 10.. 02067017. SU. 63. P. Stroke Pertama. -. 11.. 02061026. HW. 62. L. Stroke Pertama. 12.. 02060902. I. 65. P. Stroke Pertama. Warfarin 2 mg 1x1 -. 13.. 02048234. K. 72. L. Stroke Ulangan. -. 14.. 01050079. S. 68. P. Stroke Ulangan. -. 15.. 01716894. S. 82. L. Stroke Pertama. -. 16.. 00155300. LA. 72. P. Stroke Pertama. 17.. 00697753. M. 78. P. Stroke Pertama. Dabigatran etexilate 150 mg 2x1 -. 18.. 02052338. CK. 70. P. Stroke Ulangan. Warfarin 2 mg 1x1. 20. Clopidogrel 75 mg 1x1 Aspirin 100 mg 1x1 Aspirin 80 mg 1x1 + Clopidogrel 75 mg ½x1 Aspirin 100 mg 1x1 Aspirin 80 mg 1x1 Aspirin 80 mg 1x1 -. Aspirin 100 mg 1x1 -. Ramipril 5 mg ½x1 -. -. Ramipril 5 mg ½x1 Candesartan 16 mg 1x1 -. -. -. -. Glimepiride 1 mg 1x1 + Metformin 500 mg 1x1 -. Bisoprolol 5 mg ½x1 -. -. -. -. -. -. -. -. -.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. 19.. 02045458. M. 72. L. Stroke Ulangan. Warfarin 2 mg 1x1 -. 20.. 02052143. SP. 59. L. Stroke Pertama. 21.. 02022017. S. 79. P. Stroke Pertama. 22.. 02055003. BH. 58. L. Stroke Pertama. 23.. 02011762. S. 68. P. Stroke Pertama. 24.. 01951042. S. 84. L. Stroke Ulangan. Dabigatran etexilate 110 mg 1x1 -. 25.. 01055726. SH. 72. L. Stroke Pertama. -. 26.. 01984212. LS. 88. P. Stroke Ulangan. -. 27.. 02037427. M. 72. P. Stroke Ulangan. -. 28.. 01082334. SS. 69. P. Stroke Pertama. -. 29.. 01024861. JR. 79. L. Stroke Pertama. -. Warfarin 2 mg 1x1 -. 21. -. -. -. Aspirin 80 mg 1x1 + Clopidogrel 75 mg 1x1 -. Valsartan 80 mg 1x1. -. Ramipril 5 mg ½x1 -. -. -. -. Aspirin 80 mg 1x1 Aspirin 80 mg 1x1. -. -. Perindopil 5 mg 1x½. Aspirin 100 mg 1x1 Aspirin 80 mg 1x1 + Clopidogrel 75 mg 1x1 Aspirin 100 mg 1x1 Clopidogrel. -. Metformin 500 mg 1x1 + Glimepiride 2 mg 1x1 -. Aspirin 100 mg 1x1 Aspirin 80 mg 1x1. -. -. Glibenclamide 5 mg ½x1. -. Metformin 500 mg 1x1 -. Diltiazem CD.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. 75 mg 1x1. 30.. 02054422. W. 53. P. Stroke Pertama. 31.. 01998501. TK. 87. P. Stroke Ulangan. 32.. 2026562. S. 80. L. Stroke Pertama. Warfarin 2 mg 1x1 Warfarin 2 mg 1x1 -. 33.. 2029082. H. 73. L. Stroke Pertama. -. 34.. 2027119. C. 76. P. Stroke Pertama. -. 35.. 2031141. S. 51. L. Stroke Pertama. -. 36.. 2031933. W. 60. P. Stroke Pertama. -. 37.. 1000693. S. 69. L. Stroke Ulangan. -. 38.. 2038605. S. 70. P. Stroke Pertama. -. 22. Aspirin 100 mg 1x1 Aspirin 100 mg 1x1 Aspirin 100 mg 1x1 Aspirin 80 mg 1x1 + Clopidogrel 75 mg 1x1 Aspirin 80 mg 1x1 + Clopidogrel 75 mg 1x1 Clopidogrel 75 mg 1x1 Clopidogrel 75 mg 1x1. 100 mg 1x1 + Ramipril 5 mg 1x1 Candesartan 8 mg 1x1 Candesartan 8 mg 1x1 -. -. -. -. -. -. -. -. -. -. Bisoprolol 5 mg ½x1 -. -.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. 39.. 2010279. SI. 60. P. Stroke Ulangan. -. 40.. 2037926. C. 72. P. Stroke Ulangan. -. 41.. 2036948. W. 93. L. Stroke Pertama. -. 42.. 2036733. D. 54. P. Stroke Pertama. -. 43.. 2036467. R. 75. P. Stroke Pertama. -. 44.. 1077718. MI. 41. L. Stroke Pertama. 45.. 2032594. DP. 66. L. Stroke Pertama. Warfarin 2 mg 1x1 -. 46.. 2031663. S. 70. P. Stroke Ulangan. -. 47.. 2030558. R. 60. L. Stroke Ulangan. -. 48.. 519757. BJP. 62. L. Stroke Ulangan. -. 49.. 2029077. S. 73. L. Stroke Pertama. -. 50.. 2028821. S. 94. P. Stroke Pertama. -. 23. Clopidogrel 75 mg 1x1 Clopidogrel 75 mg 1x1 Clopidogrel 75 mg 1x1 Aspirin 100 mg 1x1 Aspirin 80 mg 1x1 + Clopidogrel 75 mg 1x1 -. Bisoprolol 5 mg ½x1 -. Metformin 500 mg 1x1 Metformin 500 mg 1x1 -. -. -. Valsartan 80 mg 1x1. -. -. -. Aspirin 100 mg 1x1 Aspirin 100 mg 1x1 Clopidogrel 75 mg 1x1 Aspirin 100 mg 1x1 Aspirin 80 mg 1x1. -. -. -. -. -. -. Ramipril 5 mg ½x1 Perindopil 5 mg 1x½. -. Clopidogrel 75 mg 1x1. -. Metformin 500 mg 1x1 + Glimepiride 2 mg 1x1 -.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. 51.. 901081. S. 58. L. Stroke Pertama. -. 52.. 949878. S. 72. P. Stroke Pertama. -. 53.. 924420. MR. 66. P. Stroke Pertama. -. 24. Aspirin 80 mg 1x1 + Clopidogrel 75 mg 1x1 Aspirin 100 mg 1x1 Clopidogrel 75 mg 1x1. Valsartan 80 mg 1x1. -. Ramipril 5 mg ½x1 -. Metformin 500 mg 1x1.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. Lampiran 2. Total Skor CHA2DS2-VASc Seluruh Pasien Keterangan :  Gagal jantung kongestif/penurunan fungsi ventrikel kiri; Hipertensi (>140/90 mmHg) atau konsumsi obat antihipertensi; Diabetes Melitus (126 mg/dL) atau konsumsi obat antidiabetes/insulin; Penyakit vaskular (pernah mengalami infark miokard, penyakit arteri perifer); Usia 65-74 tahun; Jenis Kelamin (terutama wanita) : 0 = tidak ; 1= ya  Usia ≥ 75 tahun; Stroke/TIA/tromboemboli : 0 = tidak ; 2 = ya  Skor 2 = 3; skor 3 = 8; skor 4 = 18; skor 5 = 14; skor 6 = 8; skor 7 = 2 No. Gagal jantung Hipertensi (>140/90 Usia ≥ Diabetes Stroke/ Penyakit Usia Jenis Kelamin kongestif/penuru mmHg) atau 75 Melitus (126 TIA/ vaskular (pernah 65-74 (terutama nan fungsi konsumsi obat tahun mg/dL) atau Trombo mengalami tahun wanita) ventrikel kiri antihipertensi (2) konsumsi emboli infark miokard, (1) (1) (1) (1) obat (2) penyakit arteri antidiabetes/ perifer) insulin (1) (1) 1. 0 0 0 0 2 0 1 1 2. 0 1 2 1 2 0 0 0 3. 1 1 2 0 2 0 0 0 4. 1 0 2 0 2 0 0 1 5. 0 0 2 0 2 0 0 0 6. 1 0 0 0 2 0 0 1 7. 1 0 2 0 2 0 0 1 8. 0 1 0 0 2 0 1 0 9. 0 0 0 0 2 0 1 1. 25. Total Skor. 4 6 6 6 4 4 6 4 4.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36.. 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0. 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0. 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 2 0 0 2 0 2 0 0 2 0 2 2 0 2 0 0. 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0. 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2. 26. 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1. 0 0 1 1 1 0 1 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0. 1 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 1 0 1 0 0 1 1 1 0 1 1 0 0 1 1 1. 5 4 5 4 6 4 4 5 4 3 3 6 2 4 4 7 6 5 5 5 5 7 4 3 5 3 4.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53.. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0. 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0. 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0. 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1. 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2. 27. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0. 1 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 1 1. 0 1 1 1 0 1 1 0 0 1 0 0 0 1 0 1 1. 4 4 5 5 4 3 6 2 3 4 2 3 5 5 3 5 5.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. Lampiran 3. Ethical Clearance. 28.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. Lampiran 4. Surat Ijin Penelitian. 29.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. Lampiran 5. Perhitungan Sampel Penelitian Penjabaran perhitungan sample menggunakan software Openepi Sample Size Calculators : 1. Ukuran populasi (untuk faktor koreksi populasi terbatas atau fpc) (N): 105 Pasien Stroke Iskemik dengan Fibrilasi Atrium (Baturova, 2016). 2. Hipotesis pasien stroke iskemik dengan Atrial Fibrilasi yang mendapat antikoagulan (p) : 30% 3. Simpangan mutlak (d) : 10% 4. Efek desain (untuk survei cluster-DEFF): 1. 30.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. Lampiran 6. Instrumen Penelitian. 31.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. Lampiran 7. Definisi Operasional Variabel Stroke Iskemik dengan Fibrilasi Atrium Komorbiditas lain. Ketepatan penggunaan obat berdasarkan guideline. Definisi Operasional Skala Pasien stroke yang telah didiagnosis mengalami Nominal stroke iskemik dengan fibrilasi atrium yang tercantum dalam rekam medis.. Komorbiditas selain stroke iskemik dengan Nominal fibrilasi atrium yang dialami oleh pasien seperti komorbiditas hipertensi, gagal jantung kongestif, diabetes melitus, riwayat stroke, penyakit pembuluh darah perifer dan penurunan fungsi ginjal yang dilihat dari data yang tercantum dalam rekam medis. Kesesuaian antitrombotik yang diberikan untuk Nominal pasien stroke iskemik dengan fibrilasi atrium meliputi : golongan obat, jenis obat, dan komorbiditas pasien berdasarkan guideline PERKI (2014) dan PERDOSSI (2011).. 32.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI. BIOGRAFI PENULIS Soya Quirina Baliem Hutagalung, lahir di Wamena, 18 Maret 1997 merupakan anak kedua dari 3 bersaudara. Anak dari pasangan B. Hutagalung dan L. Sianipar. Penulis menempuh pendidikan di TK Pertiwi Manokwari pada tahun 2002 – 2003, SD Negeri 1 Manokwari pada tahun 2003 – 2009, SMP Negeri 3 Manokwari pada tahun 2009 – 2012, SMA Negeri 1 Manokwari pada tahun 2012 – 2015, dan pada tahun 2015 meneruskan pendidikan S1 di Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta. Selama menempuh pendidikan di Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma, penulis mengikuti beberapa kegiatan kepanitiaan seperti menjadi anggota divisi Perlengkapan pada acara Color Zumba Party Osteoporosis Day (2016), anggota divisi Perlengkapan pada acara Donor Darah JMKI (2016), dan peserta Seminar Nasional Kefarmasian Seminar Nasional Interprofessional Health Care “Good Team, Good Work, Good Result for the Better Future” pada tahun 2016.. 33.