Case MM PIT Edit

(1)

Case Interactive Discussion

Rematologi

Hematologi OnkologiMedik

Geriatri

Laki-laki, 65 tahun dengan Low

Back Pain

(2)

Kasus

• Laki-laki 65 tahun rawat inap dengan keluhan

ditemukan jatuh di samping tempat tidur,

badan lemas tidak bisa berjalan sejak 2 hari

sebelum MRS.

• Sejak 4 bulan yang lalu, pasien sering

mengeluh

nyeri pinggang kumat-kumatan,

membaik dengan obat-obat nyeri dari dokter

maupun yang di beli bebas.

• Sejak 1 bulan sebelum MRS pasien tidak mau

maka, keluarga mengatakan lebih kurus

(3)

Pemeriksaan Fisik

Dari hasil pemeriksaan di dapatkan

–

Pasien tampak kurus

–

Pain intensity : VAS 7

–

Konjungtiva anemis

–

Penurunan ROM

–

Kemampuan dalam menjalankan aktifitas

sehari-hari: terbantu sebagian

(4)

Pemeriksaan Laboratorium

• Hb

: 9,0mg/dL

• Leukosit

: 7300/uL

• Hematokrit : 27,0 %

• Trombosit

: 206.000/uL

• Ur/Cr : 79/2.4

• Albumin : 2.88 g/d

(5)

(6)

Masalah

–

Low Back Pain

–

Jatuh

–

Hipoalbuminemia

–

Anemia

(7)

(8)

(9)

Sindrom kauda equina (retensi urin, gejala dan tanda

neurologi bilateral, anastesi sadel)

Tanda atau gejala defisit neurologis ( parastesi,paresis

dan tanda neurologis yang lain)

Trauma

Penurunan berat badan

Demam

Pemakaian obat-obat intravena

Pemakaian steroid

Usia lebih dari 50 tahun

Nyeri berat yang tidak berkurang waktu malam

Nyeri memberat saat posisi tidur

(10)

(11)

(12)

(13)

Nyeri pinggang mekanik

(97%)

Kelainan spinal non-mekanik (1%)

Penyakit organ dalam (2%)

Strain dan sprain lumbal (70%)

Proses degeneratif diskus dan sendi facet (10%)

Herniasi diskus (4%) Stenosis spinal (3%) Fraktur kompresif osteoporotik (4%) Spondilolistesis (2%)

Fraktur akibat trauma (< 1%) Penyakit kongenital (< 1%) : kifosis berat skoliosis berat tulang belakang transisional Spondilolisis

Disrupsi diskus internal atau nyeri pinggang diskogenik Kemungkinan instabilitas

Neoplasia (0,7 %) Myeloma multipel Metastasis

Limfoma dan leukemia Tumor korda spinalis Tumor retroperitoneal Tumor tulang belakang primer Infeksi (0,01 %) Osteomielitis Septic diskitis Abses paraspinosus Abses epidural Shingles

Artritis inflamasi (sering berkaitan dengan HLA-B27) (0,3 %) Spondilitis ankilosa Spondilitis psoriatik Sindrom Reiter Inflammatory bowel disease Penyakit Scheuermann (osteokondrosis) Penyakit Paget

Penyakit organ dalam pelvis Prostatitis

Endometriosis

Radang pelvis kronis Penyakit ginjal Nefrolitiasis Pielonefritis Perinephric abscess Aneurisma aorta Penyakit gastrointestinal Pankreatitis Kolesistitis

Ulkus yang dalam (penetrating ulcer)

(14)

Anemia, Back Pain, Gangguan

Ginjal, Fraktur patologis

Suspect Multiple Myeloma

Bagaimana cara Menegakkan diagnosis

(15)

D

iagnostic

c

riteria

Durie-Salmon criteria

Dx : 1 major & 1 minor or 3 minor criteria

–

Major criteria

-

Plasmacytoma on tissure biopsy

-

BM plasmacytosis with > 30% plasma cell

-

Monoclonal globulin spike on serum electrophoresis 3.5

g/dl for Ig G ,> 2g/dl for IgA

-

Or urine Bence Jones > 1g/24 hr

–

Minor criteria

-

Marrow plasmacytosis 10-29 %

-

Monoclonal globulin spike present ,but less than above

-

Lytic bone lesion

(16)

(17)

Pemeriksaan Foto polos

Radiologi

Cardiomegali

dengan Paru

emphisematous

Mineralisasi tulang

berkurang dengan

lesi punched out

Lesi Litik

Multiple pada

tulang pipih

skull

Mineralisasi

tulang

berkurang & lesi

punched out di

internal nebula

(18)

Hasil Scan

• Lesi osteolitik

multiple berukuran

pada calvarial dan

basis cranii

(19)

Elektroforesa

Protein Serum

(20)

Diagnosis Multiple Myeloma

• Calsium

:

11,4g/dL

• Ur/Cr :

79/2.4

• Hb

:

9,0mg/dL

• Leukosit

: 7300/uL

• Hematokrit

: 27,0 %

• Trombosit

: 206.000/uL

• Albumin : 2.88 g/d

Tetrad multiple

myeloma

CRAB

–

C

= Calcium

–

R

= Renal failure

–

A

= Anemia

–

B

= Bone lesions

M Spike

Multiple Myeloma

(21)

Apa masalah Lain Pada Pasien

Ini?

(22)

Jatuh/

Fall

Kejadian jatuh muncul jika terdapat

kegagalan tubuh dalam

mempertahankan stabilitas postural,

baik karena faktor intrinsik maupun

faktor ekstrinsik/lingkungan

(23)

Proses Penuaan dan Kejadian Jatuh

Faktor Kontributor

Perubahan Klinis

Perubahan kontrol postural

Menurunnya propioseptif, melambatnya

refleks, menurunnya tonus otot,

meningkatnya ayunan postural, hipotensi

ortostatik

Perubahan gaya berjalan

♂ : postur tubuh membungkuk, dengan

kedua kaki melebar dan langkah

pendek-pendek, ♀: kedua kaki menyempit dengan

gaya berjalan bergoyang-goyang

Adanya komorbiditas yang lain

Penyakit sendi degeneratif, patah tulang

panggul dan femur, stroke dengan gejala

sisa, sarkopenia dan deconditioning,

neuropati perifer, deformitas sendi di

ekstemitas bawah, ggn

penglihatan,pendengaran, pelupa dan

demensia, peny,kardiovaskuler, parkinson, dll

Iatrogenik terkait farmasi dan polifarmasi Nokturia, hipotensi ortostatik, ggn

(24)

Penilaian dan Faktor Resiko

Lingkungan saat jatuh sebelumnya dan evaluasi „bahaya”

lingkungan

Konsumsi obat-obatan (benzodiazepine, antikonvulsan,

antidepresi, neuroleptik, antiaritmia kelas 1A)

Perbaiki visus

Evaluasi hipotensi ortostatik

Evaluasi keseimbangan dan gaya berjalan (uji get up and

go test) : gaya berjalan dan keseimbangan

Pemeriksaan fisologis (propioseptif, kognitif, kekuatan

otot)

Pemeriksaan muskuloskeletal (sendi : ROM, deformitas,

kelemahan)

(25)

(26)

Hipoalbumin terkait Malnutrisi

Penilaian Status Nutrisi (SGA, MNA)

Penyebab Malnutrisi

(27)

Subjective

Global

assessment

(28)

(29)

(30)

Malnutrisi (undernutrisi) pada

kasus ini

• Sumber bahan makanan/Lack of food: income yang

rendah, homeless.

• Gangguan mengunyah dan menelan

• Hilangnya nafsu makan: Keganasan, depresi,penyakit

kronis, dll

• Tinggal bersama/sendiri: Kesulitan memasak, variasi

makanan, „food skill‟

(31)

(32)

Hal-hal yang perlu

dipertimbangkan Pada Pasien Ini

Management

• Tujuan Terapi

• Pilihan terapi



Simptomatis untuk

back pain



Imobilisasi, Gangguan Nutrisi



Underlying Disease

Efek samping obat karena kondisi comorbid :

1. Usia Tua

(33)

Questions when faced with

a newly diagnosed elderly

patient

–

Are they likely to benefit from treatment?

–

How can I assess the patient?

–

How much is reversible due to myeloma and how

much pre existing?

–

How can I predict toxicity?

–

How can I modify treatment and supportive care

to gain maximum efficacy without toxicity?

(34)

Pragmatic patient assessment

Frailty grade

Description

Fit/ moderately fit

Active

Vulnerable

Limited activity but

independent

Mildly frail

Need help for household

tasks eg shopping, finances

(IADL)

Moderately frail

Partial help for personal care

eg dressing, bathing,

toileting (ADL)

Severely frail (NOT poor

PS due to myeloma)

Completely dependent for

personal care (ADL)

(35)

Do elderly patients want

treatment?

• Majority do

• Emphasis on quality of life (QoL) vs

increased survival

• Dependent upon the attitude of the

(36)

QoL studies in myeloma

• QoL is worse when disease activity is high

• QoL improves as the disease comes under control

– Physical aspects of QoL especially pain and fatigue

–

Psychosocial issues may be more important than physical ones for

prognosis

(37)

Avoiding toxicity

• Dose reduction

• Patients want QoL rather than survival

• Increase the dose if well tolerated

(38)

Supportive care

• Most important in elderly

–

Medical aspects eg.

-

High infection rate, higher rate herpes zoster,

thromboembolism

• Psychosocial support

(39)

Bagaimana Management Pasien ini ?

1. Menyembuhkan ?

2. Memperpanjang

OS/PFS &

Meningkatkan

Kualitas Hidup

Tujuan

Terapi

apa yang dapat kita lakukan untuk mencapai hal ini?

Dibutuhkan Penatalaksanaan Yang

Interaktif & Multidisiplin

(40)

Pilihan Terapi Multiple Myeloma

• Regimen chemotherapy :

VMP

• Protocol :

–

Velcade 1,3 mg/m2 on day 1,4,8,11; cycle2

7,10,14,17

–

Melphalan hari 1-4

(41)

(42)

(43)

Currently used combinations: PFS and OS data

7_{Wijermans et al. J Clin Oncol 2010; 28:3160-6} 8_{Beksac et al. Eur J Haematol 2011;86:16-22} 9_{Morgan et al. Blood 2011;118:1231-8}

10San Miguel et al. N Engl J Med 2008; 359(9): 906–917; Suppl. App. 11_{San Miguel et al. J Clin Oncol 2012 Dec 10. [Epub]}

1_{MTCG. J Clin Oncol 1998;16(12):3832-42}

2_{Pönisch et al. J Cancer Res Clin Oncol. 2006;132:205-12.} 3_{Palumbo et al. Blood 2008; 112:3107–3114}

4_{Facon et al. Lancet 2007; 370:1209–1218} 5_{Hulin et al. J Clin Oncol 2009; 27:3664-70} 6_{Waage et al. Blood 2010; 116:1405-12}

Median PFS (months) Median OS (months)

MP

1

11–20

₂₉

BP

2

_14*

₃₂

MPT

3-8

15–27.5

29–51.6

CTDa

9

₁₃

_33.2

VMP

10,11

21.7–27.4

_56.4

(44)

Minimal Residual Disease monitoring:

BM plasma cells

M-band

Immunofixation

exposed surface hidden surface hinge region carbohydrate Previously hidden surface Lambda Kappa

Intact Immunoglobulin Free Light Chain

Bradwell, Serum free light chain assay

Free Light Chains Immunophenotype

PCR

PR

VGPR

Stringent

CR

Immuno-phenotypic

CR

Molc

CR

negative

MR

PR

VGPR

nCR

CR

sCR

Progression

Time

Depth of response is related to TTP

Depth of Response is related to TTP

(time to progression)

(45)

Bortezomib Reversal of

Renal

Impairment

• Reversal of RI was documented in 41% of patients after a

median of 2.3 months (range 0.4–7.9)

• Patients with newly diagnosed MM had a higher rate of

renal reversal vs. relapsed patients (61% vs. 37%,

p=0.014)

• 3/14 patients receiving dialysis became dialysis

independent after 1, 1 and 4 months of therapy

Mild RI

CrCl 51-80 ml/min

Moderate RI

CrCl 30-50 ml/min

Severe RI

< 30 ml/min

Reversal of renal

failure

67%

78%

27%

(46)

Terapi Suportif Lesi Litik

Ibandronat 6 mg iv setiap 28 hari

Diel I, et al. Eur J Cancer 2004;40:1704–12

Waktu (minggu)

p<0.

001

0.3

0.2

0.1

0 –0.1

–0.2

–0.3

–0.4

–0.5

R

a

ta

-ra

ta

pe

ruba

ha

n

k

e

luha

n

ny

e

ri

da

ri

ba

s

e

li

ne

0 12 24 36 48 60 72 84 96

Placebo

Ibandronat 6mg

25% reduction

Standart Dosis = Keluhan

Nyeri berkurang dalam

12 minggu

_3.0

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

0

7

14

21

28 Hari

Ra

ta

-ra

ta

k

a

da

r

c

re

a

ti

nine

(mg/

dL

)

Pada 24 pasien denganinsufisiensi ginjal (penelitian fase II)serum creatinin stabil2