Nyeri Dada Non Kardiak

(1)

Nyeri Dada Non Kardiak

SMF Ilmu Penyakit Dalam

F

Fakultas Kedokteakultas Kedokteran Unisba ran Unisba – RS Al Isla– RS Al Islam Bandungm Bandung

2!"

#igi$ Per%ira Mukti

A&ka Farida$

Prese'tor (

)* Resno )adiono Adela+ dr*+ S'*PD

(2)

Nyeri dada non kardiak



Penyebab 'aling umum nyeri dada non kardiak biasanya berasal dari

organ terdekat+ yaitu eso'$agus dan 'aru,'aru* -tiologi terseringnya

adala$ gastroeso'$ageal re.u/ 0#-RD+ atau

re.uks asam1 dan kelainan

lain dari otot 'olos eso'$agus* Pada #-RD teradi re.u/ dari asam

lambung ke dalam eso'$agus+ yang meng$asilkan rasa 'anas dan nyeri

dada*

(3)

Nyeri dada non kardiak



Penyebab 'aling umum nyeri dada non kardiak biasanya berasal dari

organ terdekat+ yaitu eso'$agus dan 'aru,'aru* -tiologi terseringnya

adala$ gastroeso'$ageal re.u/ 0#-RD+ atau

re.uks asam1 dan kelainan

lain dari otot 'olos eso'$agus* Pada #-RD teradi re.u/ dari asam

lambung ke dalam eso'$agus+ yang meng$asilkan rasa 'anas dan nyeri

dada*

(4)

Nyeri dada pada penyakit gastrointestinal



 Se3ara umum nyeri dada ini miri' se'erti nyeri yang berasal dari antung* BiasanyaSe3ara umum nyeri dada ini miri' se'erti nyeri yang berasal dari antung* Biasanya kasusu demikian berasal dari ruukan bidang kardiologi setela$ eksklusi 4aktor

kasusu demikian berasal dari ruukan bidang kardiologi setela$ eksklusi 4aktor kardiaknya* Nyeri dada non kardiak biasanya disertai dengan kelu$an lain kardiaknya* Nyeri dada non kardiak biasanya disertai dengan kelu$an lain yangyang berkolerasi dengan 'enyebabnya se'erti adanya dis4agia+ ber$ubungan dengan berkolerasi dengan 'enyebabnya se'erti adanya dis4agia+ ber$ubungan dengan 4ase makan dan sebagainya*

4ase makan dan sebagainya* Etiologi

Etiologi



 Nyeri dinding dada karena 3ostokondritis atau traumaNyeri dinding dada karena 3ostokondritis atau trauma



 In.amasi atau tumor mediastinumIn.amasi atau tumor mediastinum



 #angguan motilitas eso4agus ( akalasia+ s'asme eso4agus di4us+ nut3ra3er eso4agus#angguan motilitas eso4agus ( akalasia+ s'asme eso4agus di4us+ nut3ra3er eso4agus



 #angguan mukosa eso4agus ( 'enyakit re.uks gastroeso4ageal + in4eksi 5irus6amur+#angguan mukosa eso4agus ( 'enyakit re.uks gastroeso4ageal + in4eksi 5irus6amur+ tumor*

tumor*



(5)

Pendekatan diagnosis



-ksklusi nyeri yang bersumber kardiak ( 4oto t$oraks+ -K#+ bila 'elu

arteogra7 koroner



-5aluasi eso4agus ( eso4agrogram 0barium meal1+

eso4agogastroduod

enosko'i+ studi manometri+ tes

bernstein+ monitoring

') ambulatori*



Nyeri dada da'at disebabkan ole$ 'enyakit antung+ 'aru atau nyeri ali$

dari abdomen* Ada dua enis nyeri

dada karena 'enyakit 'aru( 'leuritik

dan

(6)

Nyeri 'leuritik

Defnisi

 Beru'a nyeri taam+ menusuk+ 'ada umumnya terlokalisir ke suatu titik toraks dan makin memburuk dengan berna'as dalam atau'un batuk*

Penyebab nyeri pleuritik

 #angguan mekanis

 Pneumot$oraks+ $emotoraks

 #angguan 'eradangan

 In4eksi+ in4ark 'aru

 Neo'lasma 'aru

 Primer+ metastasis

 Penyakit autoimun

(7)

Pendekatan diagnosis

Anamnesis

 Nyeri 'leuritik yang teradi tiba,tiba terutama setela$ batuk atau bersin menandakan kemungkinan teradi 'neumotoraks* Keadian ini sering disertai sesak*

 Demam dan batuk 'rodukti4 yang menda$ului nyeri dada menandai teradinya in4eksi 'arenkim dan 'leura*

 )emo'tisis yang teradi tiba,tiba di3urigai adanya emboli 'aru+

sedangkan nyeri semakin meningkat 'as3a $emo'tisis lebi$ 3enderung ke'ada kanker 'aru*

 Penyakit autoimun yang sering dikaitkan dengan radang 'leura non s'esi7k yang mengara$ ke 'leuritis*

(8)

Pemeriksaan 7sik

 Melema$nya bunyi na'as+ 'ekak6redu' 'ada 'erkusi dan melema$nya 4remitus meru'akan tanda e4usi 'leura*

 Adanya friction rub 'ada ins'irasi dan eks'irasi menandakan teradinya 'eradangan 'leura*

Pen3itraan 0imaging1

 Pneumotoraks+ e4usi 'leura atau 'enebalan 'leura da'at diidenti7kasi dengan 4oto toraks 'osterioanterior+ lateral dan dekubitus lateral* Sedangkan diagnosis etiologi e4usi 'leura memerlukan 'emeriksaan lebi$ lanut*

(9)

Tatalaksana nyeri pleuritik

 Nyeri da'at dikurangi dengan endometasin 2" mg+ oral+ 9 kali se$ari* Sedangkan 3ara terbaik untuk meng$ilangkan nyeri adala$ mengobati 'enyakit dasarnya*

(10)

Nyeri trakeobronkitis

Defnisi

 Nyeri trakeobronkitis adala$ sensasi terbakar di daera$ substernal yang makin memburuk karena batuk* )al ini disebabkan ole$ radang akut 'ada 3abang trakeobronkial*

Diagnosis Anamnesis

 Nyeri da'at berlangsung beram,am $ingga ber$ar,$ari* Perburukan nyeri karena batuk dan lokasinya 'ada daera$ substernal yang membedakan dengan nyeri 'leuritik*

Pemeriksaan 7sik

(11)

Tatalaksana

 Pengobatan atas 'enyebabnya adala$ tera'i utama* :era'i sim'tomatik da'at diberikan 'enekan batuk dengan kodein 4os4at !",9 mg+ 9,; kali se$ari*

(12)

(13)

(14)

(15)

Nyeri yang berasal dari 'embulu$

dara$ besar

Aortic aneurysm De7nisi

 Meru'akan dilatasi abnormal dari aneurisme aorta* Pada t$ora3i3 aorti3 aneurysm biasanya dibarengi dengan nyeri dada yang ber$ubungan dengan ekstensi aneurysm* -tiologi

 At$erosklerosis

 =onne3ti5e tissue disorders 0Mar4an syndrome+ -$lers>Danlos+ 3ysti3 medial ne3rosis1

 ?as3ulitis 0:akayasu disease+ Reiter syndrome+ giant 3ell arteritis1

 In4e3tions 0sy'$iliti3 aortitis1 Penatalaksanaan

 Aneurysm yang bergeala da'at dilakukan tindakan 'embeda$an* @'erasi 'ada 'asien asim'tomatik dilakukan 'ada aneurysma lebi$ dari "+" 3m*

(16)

Aortic dissection De7nisi

 Robeknya tunika intima 'ada 'embulu$ dara$ aorta se$ingga dara$ da'at ber'enetrasi mele%ati tunika intima dan media 'ada 'embulu$ dara$ aorta

 Da'at teradi di as3ending aorta+ des3ending aorta atau ilia3 5essels* Klasi7kasi Stan4ord(

 :y'e A( all disse3tions in5ol5ing t$e as3ending aorta+ regardless o4 t$e site o4 origin

(17)

#ambaran klinis

 Se5ere tearing 3$est 'ain yang berasal dari 'unggung atau menalar dari 'rekordium ke 'unggung*

 Nyeri retrosternal yang menalar ke 'unggung C diseksi asending aorta  Nyeri inters3a'ular C diseksi des3ending aorta

 Nyeri abdomen C diseksi abdominal aorta #eala tamba$an(

 Pada diseksi arteri 3arotidC 3erebral $i'o'er4usi dengan geala neurologis 0 3o( $emi'legi1  Peruba$an aorti3 rootC a3ute aorti3 insu3ien3y

 Kom'resi trunkus bra3$io3e'$ali3usC 'ulse de73it+ tekanan dara$ lengan kanan dan kiri berbeda  Kom'resi 3oronary arteryC myo3ard in4ark

(18)

Diagnosis  =$est radiogra'$  :ranseso'$ageal e3$o3ardiogra'$y  =om'uted tomogra'$y  MR,angiogra'$y

(19)

-tiologi

 Diseksi aorta sering teradi 'ada usia E, ta$un

 GH 'enderita $i'ertensi yang meru'akan 4aktor 'redis'osisi

 At$eros3lerosis aorta

 Ri%ayat o'erasi aorta 0o'erasi 3oronary by'ass atau aorti3 5al5e re'la3ement1

Manaemen

 @'erasi terutama aorti3 disse3tion ti'e A

 @'erasi untuk aorti3 disse3tion ti'e B dilakukan ika terda'at kom'likasi ke organ 5ital atau limb is3$emia

(20)

Nyeri yang berasal dari 'leura

 Intensitas nyeri 'leura .uktuati4 saat berna'as* Nyeri bertamba$ saat ins'irasi dan berkurang atau meng$ilang selama eks'irasi* Pleura 'arietal disu'lai ole$ segmental ner5es dan saat teradi in.amasi da'at

menimbulkan rasa nyeri yang menyebar ke regio su'er7sial yang disu'lai sara4 inter3ostal dan segmen t$ora3i3 0dermatom1 yang menyebabkan nyeri yang berasal dari 'leura yang menutu'i dia4ragma 03entral 'art1 akan

menalar ke ba$u atau 'ada 'eri'$eral 'art ke u''er abdomen* Pleural riction rub

 Pada 'leuriti3 3$est 'ain terda'at geala 'erna'asan yang dangkal dan da'at teradi 'ergeseran $emit$ora/ ke sisi yang tidak terkena 0s'linting1* Pleural 4ri3tion rub adala$ suara yang keras se'erti gesekan yang terdengan selama siklus res'irasi+ maksimal terdengar saat ak$ir ins'irasi dan a%al eks'irasi* Suara tersebut meng$ilang saat adanya akumulasi 3airan 'leura*

(21)

Eusi Pleura -tiologi

 =ongesti5e $eart 4ailure

 Malignansi

 -mboli 'aru #ambaran klinis

 Dullness saat 'erkusi+ meng$ilangnya breat$ sound*

 Intensitas breat$ sound meng$ilang dengan 'eningkatan akumulasi 3airan+ bila 'aru,'aru terkom'resi+ karakteristik breat$ sound menadi bronkial 03om'ression breat$ing1*

 ika umla$ 3airan 'leura J9 m8 kemungkinan tidak da'at terli$at 'ada 3$est radiogra'$*

 umla$ yang lebi$ sedikit 'ada e4usi 'leura da'at terli$at 'ada 3$est radiogra'$ saat eks'irasi dan 'osisi lateral dekubitus*

(22)

(23)

Diagnosis banding

 Adanya demam meru'akan kemungkinan in.amasi+ bila e4usi 'leura tan'a demam kemungkinan

keganasan*

 Demam uga tidak ada 'ada 'asien gagal antung kiri dan kongesti 'ulmonal* #eala yang k$as adala$ dy'nea 0na'as 'endek1 dan kelu$an nyeri tidak ada*

 -4usi 'leura 'ada 3ongesti5e $eart 4ailure da'at teradi bilateral atau'un unilateral 'ada sisi kanan* Pada emboli 'aru+ e4usi 'leura teradi dengan in4ark 'aru*

 Deteksi 'atologi 'arenkim 'aru untuk men3ari etiologi e4usi 'leura se'erti 'neumonia+ tuberkulosis atau tumor*

(24)

Pleural neoplasm Pleural mesot$elioma #ambaran klinis

 Stant 3$est 'ain

 S$ortness o4 breat$ during e/3er3ise

 -4usi 'leura

 =$est radiogra'$( 'enebalan 'leura diuse atau terlokalisasi+ 'leural mass+ e4usi 'leura+ kalsi7kasi 'leural 'laLue*

 Sering teradi 'ada 'ekera yang sering ter'a'ar asbes kurang lebi$ 2", 9" ta$un*

(25)

Diagnosis

 =om'uted tomogra'$y o4 t$e t$ora/ su''orts t$e 3lini3al sus'i3ion i4 t$e 4ollo%ing 7ndings are 'resent( diuse or 3ir3ums3ribed t$i3kening o4 t$e 'leura+ %it$ or %it$out eusion+ and s$rinking o4 t$e in5ol5ed

(26)

Spontaneous pneumothorax

 :erda'atnya nyeri dada dan 'erna'asan yang memen dek* -tiologi

 Primary 'neumot$ora/( usia muda+ 'ria tinggi dan tidak ada 'enyakit 'aru yang dideteksi dari tes 4ungsi 'aru atau dari 3$est radiogra'$*

 Se3ondary 'neumot$ora/ ( adanya 'enyakit 'aru se'erti 'ulmonary em'$ysema+ 7brosis 'aru+ lym'$angiomyomatosis*

 Iatrogeni3 'neumot$ora/ ( kom'likasi transt$ora3i3 'un3ture atau 'un3ture sub3la5ian 5ein*

 Mediastinal em'$ysema( 'asase udara dari 'aru ke mediastinum dan teradi saat batuk atau 5alsa5a maneu5er yang terlalu berat* Da'at teradi saat teradi sub3utaneous em'$ysema 'ada dada atas dan le$er*

(27)

Diagnosis

 Nyeri dada unilateral yang tiba,tiba diikuti dengan na'as 'endek*

 Radiologi( garis ti'is dari 5is3eral 'leura yang memisa$kan dengan 'erietal 'leura

(28)

Nyeri yang berasal dari

gastrointestinal

GED Defnisi

 #astroeso'$ageal Re.u/ Disease 0#-RD1+ meru'akan gerakan membaliknya isi lambung 0mengandung asam dan 'e'sin1 menuu

eso'$agus* #-RD uga menga3u 'ada berbagai kondisi geala klinik atau 'eruba$an $istology yang teradi akibat re.uks gastroeso4agus* Ketika eso'$agus berulangkali kontak dengan material re.uk untuk %aktu yang lama+ da'at teradi in.amasi eso4agus 0eso4agitis re.uks1 dan dalam bebera'a kasus berkembang menadi erosi eso4agus 0eso4agitis erosi1*

(29)

-tiologi dan Faktor resiko

 Umur da'at mem'engaru$i teradinya #-RD+ karena seiring dengan 'ertamba$an umur maka 'roduksi sali5a+ yang da'at membantu 'enetralan ') 'ada eso4agus+ berkurang se$ingga tingkat ke'ara$an #-RD da'at meningkat* enis kelamin dan genetik tidak ber'engaru$ signi7kan ter$ada' #-RD*

 Faktor resiko #-RD adala$ kondisi 7siologis6'enyakit tertentu+ se'erti tukak lambung+ $iatal $ernia+ obesitas+ kanker+ asma+ alergi ter$ada' makanan tertentu+ dan luka 'ada dada 03$est trauma1* Sebagai 3onto$+ 'ada 'asien tukak lambung teradi 'eningkatan umla$ asam lambung maka semakin besar kemungkinan asam lambung untuk mengiritasi mukosa eso4agus*

(30)

Tanda dan Ge!ala

 #eala klinis #-RD digolongkan menadi 9 ma3am+ yaitu geala ti'ikal+ geala ati'ikal+ dan geala alarm*

!* #eala ti'ikal 0ty'i3al sym'tom1

Adala$ geala yang umum diderita ole$ 'asien #-RD+ yaitu( $eart burn+ bel3$ing 0senda%a1+ dan regurgitasi 0munta$1

2* #eala ati'ikal 0aty'i3al sym'tom1

Adala$ geala yang teradi di luar eso'$agus dan 3enderung miri' dengan geala 'enyakit lain* =onto$nya se'aru$ dari kelom'ok 'asien yang sakit dada dengan elektrokardiogram normal ternyata mengida' #-RD+ dan se'aru$ dari 'enderita asma ternyata mengida' #-RD* Kadang $anya geala ini yang

mun3ul se$ingga sulit untuk mendeteksi #-RD dari geala ini* =onto$ geala ati'ikal( asma nonalergi+ batuk kronis+ 4aringitis+ sakit dada+ dan erosi gigi*

(31)

9* #eala alarm 0alarm sym'tom1

Adala$ geala yang menunukkan #-RD yang berke'anangan dan

kemungkinan suda$ mengalami kom'likasi* Pasien yang tidak ditangani dengan baik da'at mengalami kom'likasi* )al ini disebabkan ole$ re.uks berulang yang berke'anangan* =onto$ geala alarm( sakit berkelanutan+ dis4agia 0ke$ilangan na4su makan1+ 'enurunan berat badan yang tidak da'at dielaskan+ tersedak*

(32)

Diagnosis

 =ara yang 'aling baik dalam diagnosa adala$ dengan meli$at ri%ayat klinis+ termasuk geala yang sedang teradi dan 4aktor resiko yang ber$ubungan* -ndosko'i tidak 'erlu dilakukan 'ada 'asien yang

mengalami geala ti'ikal+ terutama ika 'asien meres'on baik ter$ada' 'engobatan #-RD* -ndosko'i dilakukan 'ada 'asien yang tidak

meres'on tera'i+ 'asien yang mengalami geala alarm+ atau 'asien yang mengalami geala #-RD terus menerus* Selain endosko'i+ tes yang sering digunakan untuk diagnosa adala$ 'engamatan re.uksat

(33)

Tatalaksana

 :era'i #-RD dituukan untuk mengurangi atau meng$ilangkan geala, geala 'asien+ mengurangi 4rekuensi atau kekambu$an dan durasi re.uks eso4ageal+ mem'er3e'at 'enyembu$an mukosa yang terluka+ dan men3ega$ berkembangnya kom'likasi* :era'i diara$kan 'ada 'eningkatan mekanisme 'erta$anan yang men3ega$ re.uks dan atau mengurangi 4aktor,4aktor yang mem'erburuk agresi7tas re.uks atau kerusakan mukosa*

(34)

Nyeri yang berasal dari

muskuloskeletal

 Di'erkirakan !9 , 2H 'asien dengan kelu$an nyeri dada disebabkan ole$ kelainan muskuloskeletal* Pre5alensi kelainan muskuloskeletal mungkin lebi$ tinggi 'ada kelom'ok 'asien dengan arteri koroner yang normal setela$ dilakukan 'emeriksaan angiogra7+ se$ingga makin banyak 'enyebab nyeri dada yang bisa disingkirkan 0nonkardiak1* Diagnosis banding kelainan muskuloskeletal sebagai 'enyebab nyeri dada bisa dili$at 'ada tabel di ba%a$ ini* Pada banyak kasus+ nyeri dada disebabkan ole$ in.amasi 'ada struktur muskuloskeletal

(35)

-tiologi

  Fibromyalgia

  Kostokondritis

  Tietze’s syndrome

  Pleurodinia

  Art$ritis r$eumatoid atau osteoartritis

  Xiphoidalgia

  Pancoast tumor

  :rauma

  Sternal wire sutures

(36)

 "ostokondritis

 Kostokondritis+ atau in.amasi kartilago kosta+ ditandai dengan rasa nyeri+ nyeri tekan dan nyeri tum'ul 'ada sendi kostokondral atau kostosternal* Kelainan ini sering menyebabkan nyeri dada anterior* 8okasi yang 'aling sering adala$ kartilago kosta 'ada iga kedua sam'ai keem'at* Kelainan 7sik yang utama adala$ nyeri yang luas tan'a 'embengkakan* Nyeri makin memburuk 'ada gerakan dada atau badan tertentu+ namun bisa uga teradi saat akti5itas lebi$ berat+ se$ingga sulit dibedakan dengan angina* Diagnosis ditegakkan dengan 'emeriksaan 7sik*

(37)

#ibromyalgia

 Fibromyalgia adala$ kelainan in.amasi yang ditandai dengan nyeri

muskuloskeletal di4us yang3osto3$ondral un3tion* Pasien dengan 7bromyalgia sering

mengelu$ kaku saat 'agi $ari+ gangguan tidur+ irritable bo%el syndrome+ nyeri ke'ala+ dan de'resi* Fibromyalgia makin sering dikenal sebagai 'enyebab nyeri dada yang menyeru'ai angina 'ektoris* Diagnosis ditegakkan dengan 'emeriksaan 7sik untuk membuktikan nyeri 'ada

(38)

Reumatoid artritis dan osteoartritis

 Reumatoid artritis dan osteoartritis yang menyerang 5ertebra ser5ikal atau torakal bisa menyebabkan nyeri dada namun arang yang menyeru'ai angina* Penyakit 'ada diskus inter5etebra 3er5ikal atau torakal+ biasanya akibat

trauma+ bisa menyebabkan nyeri dada* Kom'resi sara4 s'inal 'ada

'enyem'itan 4oramen s'inal menyebabkan rasa tidak nyaman* Artritis 'ada 5ertebra ser5ikal bisa menyebabkan nyeri yang menyeru'ai angina* Pada bebera'a kasus+ nyeri tersebut terasa substernal dan menalar ke lengan+ bisa disertai dis'nea dan mual* Artritis 5ertebra toraks bisa menyebabkan nyeri 'ada dinding toraks 'osterolateral dan da'at menalar ke dinding toraks anterior* Umumnya nyeri 'unggung atas yang akan meng$ilang setela$ istira$at* Diagnosis bisa ditegakkan $anya setela$ 'enyakit antung koroner bisa disingkirkan sebagai 'enyebab+ dan 'emeriksaan radiologi 5ertebra ser5ikal dan torakal*

(39)

Pancoast Tumor

 Pan3oast tumor adala$ tumor 'ada sulkus su'erior+ biasanya kanker 'aru 'rimer+ sering menyerang 'leksus brakialis atau struktur tulang di

sekitarnya* Paling sering teradi 'ada 'aru kanan dan menyebabkan nyeri yang+ a%alnya+ sering terlokalisir 'ada ba$u dan sisi medial ska'ula* Dengan 'erkembangan tumor+ nyeri akan meluas se'anang distribusi ner5us ulnaris+ dan seringkali teradi atro7 otot lengan dan tangan 'ada sisi tang terkena* Karena 'ada $am'ir semua kasus+ sebagian besar tumor berada di luar 'aru+ sering tidak dida'atkan geala 'aru* :umor bisa menyerang 3abang sim'atik dan ganglion stellate 0menyeru'ai bintang1menyebabkan )orners syndrome* Ke3urigaan Pan3oast tumor setela$ dilakukan 'emeriksaan klinis dan 4oto toraks+ dan diagnosis ditegakkan dengan =: s3an atau MRI dan bio'si*

(40)

Trauma

 :rauma adala$ 'enyebab nyeri dada yang biasanya muda$ dikenal berdasarkan ri%ayat keadian sebelumnya* :rauma yang tan'a disadari 'asien+ se'erti akibat batuk atau bersin+ kadang menyebabkan 3edera muskuloskeletal* Pada 'asien ra%at ina'+ bisa teradi trauma iatrogenik+ kom'likasi 'rosedur in5asi4 se'erti 5entilasi mekanis atau katetrerisasi 5ena sentral*

(41)

$erpes %oster



)er'es &oster adala$ sindroma yang disebabkan ole$ reakti5asi 5irus

5ari3ela,&oster* Sindrom ini terdiri atas nyeri dan eru'si beru'a ruam

5esikulo'ustular+ dengan 3iri k$as terbatas $anya 'ada satu dermatom*

Nyeri bisa sangat mengganggu dan sering digambarkan sebagai rasa

terbakar 'ada dermatom tersebut* Sering teradi 'ada dermatom to raks

dan umumnya mengelu$ nyeri dada* Diagnosis $er'es &oster

ditegakkan bila dida'atkan lesi 5esikuler k$as yang mun3ul se'anang

satu atau lebi$ dermatom+ ;," $ari setela$ onset nyeri* )er'es &oster

yang melibatkan lebi$ dari satu dermatom meningkatkan ke3urigaan

imunosu'resi berat+ misalnya )I?*

(42)

Tatalaksana nyeri dada non kardiak

Bila 'enyebabnya karena masala$ gastrointestinal+ tatalaksananya meli'uti (

 Perbaikan gaya $idu'

 @bat obatan untuk mengontrol re.uks asam+ 3onto$ ( PPI

 @bat,obatan antikolinergik+ 3al3ium 3$annel blo3kers+ dan nitrat

Bila 'enyebabnya karena masala$ muskuloskeletal+ tatalaksananya meli'uti (

 :era'i 'anas

 8ati$an 'eregangan