BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Prevalensi
Prevalensi adalah istilah yang digunakan untuk menyatakan proporsi subyek yang sakit pada suatu waktu tertentu (kasus lama dan kasus baru). Namun, istilah prevalensi harus dibedakan dengan insidensi yang berarti proporsi subyek yang semula sehat kemudian menjadi sakit (kasus baru) dalam periode tertentu. Walaupun istilah prevalensi sering dihubungkan dengan penyakit, tetapi dapat juga diartikan sebagai bukan penyakit, misalnya prevalensi dari faktor resiko, atau faktor lain yang akan diteliti. Prevalensi sering digunakan oleh perencana kesehatan untuk mengetahui berapa banyak penduduk yang terkena panyakit tertentu dan juga penting di klinik untuk mengetahui penyakit yang banyak terdapat dalam suatu pusat kesehatan (Sastroasmoro, 2011).
Statistik menunjukkan kejadian tumor ganas payudara menempati urutan pertama dengan jumlah kasus terbanyak dari seluruh jenis kasus keganasan (WHO, 2008). Sedang di Indonesia sendiri, tumor ganas payudara menempati urutan kedua setelah kanker leher rahim (Profil Kesehatan Indonesia, 2008).
2.2 Payudara 2.2.1. Anatomi Payudara
Payudara adalah organ modifikasi dari kelenjar keringat yang nantinya berfungsi untuk mensekresikan susu selama masa laktasi. Payudara terdiri dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial, lemak, pembuluh darah, saraf, saluran getah bening, otot dan fasia. Payudara terletak di bagian superior dari dinding dada. Pada wanita, payudara adalah organ yang berperan dalam proses laktasi, sedangkan pada pria organ ini tidak berkembang dan tidak memiliki fungsi dalam proses laktasi seperti halnya pada wanita (Van De Graaff, 2001).
Organ payudara terdiri atas beberapa bagian, antara lain jaringan lemak yang melindungi kelenjar yang memproduksi susu, terletak di fasia superfisialis di
atas retrom kulit yang Puting su interkostal pelebaran Jaringan p dan dipisa ligaments dari tulang medial sa payudara interna, ke percabang Gamb 2.2.2. Em Pe epidermis minggu k hingga ke menghilan mammary s g berbentuk usu, muara l ke-4. Bag jaringan p payudara di ahkan satu of Cooper g iga ke-2 ampai ke g berasal da emudian art gan dari arte
bar 2.1. Ana mbriologi rtanda per seperti pi ke-7 pada m e regio ingu ng, sebagia space dan t sirkular de dari duktu gian lain ad payudara se isusun oleh sama lainn dan jaring sampai tula garis tengah ari arteri an teri torakali eri aksilaris atomi Payud Payudara rkembangan ita, membe masa embri uinal. Walau an kecilnya terbentang engan warn us laktiferu dalah Axill ecara lateral h kumpulan nya oleh ja gan lemak. P
ang iga ke-h aksila di nterior inte s lateral dan (Hansen, 2 dara Wanita a n kelenjar entuk mam io, garis su upun sebag a yang bera di atas oto na lebih gela us, letakny
lary tail (of
l ke arah a n kelenjar tu aringan ika Payudara p -6 dan bera i bagian la erkostalis c n arteri tora 010). a (Trialsight payudara mary line usu terbenta gian besar m ada di regi t pectoralis ap dan men a setentang f Spence) y aksila, dan ubuloasinar t fibrosa, y ada wanita wal dari ste ateral. Siste abang dari akodorsalis t Medical M a terlihat atau mam ang sepanja mammary l io toraks b s major. Ar ngelilingi pu g dengan r yang merup sistem lim r, yang diso yaitu suspe a lazimnya m ernum di b em vaskula i arteri tora yang merup Media, 2008 dari pene mmary ridge ang garis a line terebut berkembang reola, uting. ruang pakan mfatik. okong nsory mulai bagian arisasi akalis pakan 8) ebalan e. Di aksila akan g dan
berpenetrasi ke jaringan mesenkim dan kemudian membentuk semacam 16-24 pucuk. Pada akhir masa prenatal, pucuk epitel tersebut terhubung membentuk duktus laktiferus dan berkembang menjadi saluran-saluran kecil dan kelenjar alveoli. Duktus laktiferus kemudian terbentuk, terbuka membentuk lubang epitel yang berkembang menjadi puting (nipple) oleh proliferasi mesenkim (Sadler, 2010)
2.2.3. Histologi Payudara
Payudara pada wanita dewasa disusun oleh sistem kelenjar, duktus, dan stroma yang terdiri dari jaringan ikat fibrosa dan jaringan lemak. Setiap kelenjar payudara terdiri dari 15-20 lobus. Bagian dasar dari setiap lobus tersebut berada di daerah proksimal dekat tulang iga sedangkan bagian puncaknya adalah puting yang merupakan muara dari duktus setiap lobus. Lobus-lobus tersebut terbentang secara radial dari papila mammae atau puting susu. Lobus-lobus terdiri atas sejumlah duktus yang bermuara ke dalam duktus terminal, yaitu Terminal Duct
Lobular Units (TDLUs) yang terdiri atas tubuloalveolar gland yang bercabang
dan dipisahkan oleh jaringan ikat stroma dan jaringan lemak. Kelenjar tubuloalveolar merupakan modifikasi dari kelenjar keringat terletak pada jaringan subkutan. Setiap lobus terdapat dalam jaringan ikat longgar yang memisahkan lobus-lobus. Beberapa jaringan ikatnya bernama Cooper’s ligaments (Ross, 2011).
Dekat dengan muara papila mammae, duktus laktiferus menjadi lebar dan membentuk sinus laktiferus. Lapisan duktus laktiferus dan duktus terminal merupakan epitel selapis kuboid. Setiap duktus terminal terhubung dengan duktus laktiferus kemudian menuju sinus laktiferus dan akhirnya bermuara pada puting
(nipple) (Junqueira, 2005).
2.2.4. Fisiologi Payudara
Pria dan wanita memiliki payudara yang memiliki sifat yang sama sampai saat pubertas. Pada saat pubertas terjadi perubahan pada payudara wanita, di mana payudara wanita mengalami perkembangan dan nantinya berfungsi untuk
memproduksi susu sebagai nutrisi bagi bayi. Pertumbuhan payudara selama masa pubertas ini dipengaruhi oleh hormon estrogen yang juga mengatur pigmentasi pada areola. Pertumbuhan lobulus dan alveolus dirangsang oleh hormon progesteron. Progesteron menginduksi diferensiasi duktus payudara dan mendorong fungsi sekresi susu oleh payudara selama masa laktasi (Ganong, 2005).
Fungsi dari kelenjar payudara adalah sintesis, sekresi, ejeksi dari air susu, fungsi ini disebut laktasi, yang berhubungan dengan masa kehamilan dan kelahiran. Produksi susu tersebut secara umum distimulasi oleh pengeluaran hormon prolaktin oleh kelenjar hipofisis anterior, yang sekresikan dipengaruhi oleh hormon progesteron dan estrogen. Ejeksi air susu distimulasi oleh hormon oksitosin, yang disekresi oleh kelenjar hipofisis posterior sebagai respon terhadap gerakan menghisap puting susu ibu oleh bayi (Tortora, 2009).
2.3. Tumor Payudara 2.3.1. Definisi
Kata tumor secara literatur mempunyai arti pembengkakan yang abnormal. Dalam bahasa kedokteran modern, kata tersebut mempunyai arti yang lebih spesifik. Tumor merupakan suatu lesi sebagai hasil pertumbuhan abnormal dari sel yang otonom atau relatif otonom, yang menetap, walaupun rangsang penyebabnya telah dihilangkan. Sel yang telah mengalami transformasi tersebut disebut sel neoplastik. Sel menjadi neoplastik ketika sel melepaskan diri secara permanen dari mekanisme pengatur pertumbuhan normal (Underwood, 1996).
Tumor dapat dibedakan menjadi tumor jinak dan tumor ganas, atau lebih sering dikenal dengan kanker. Tumor jinak tidak mempunyai kemampuan untuk menginfiltrasi jaringan sekitar, tidak bermetastasis ke organ lain, serta sebagian besar diantaranya tumbuh perlahan, walaupun sebagian tumor jinak mampu tumbuh lebih cepat dibanding sel kanker. Dan hal yang berlawanan terdapat pada tumor ganas atau kanker. Kanker cenderung lebih anaplastik, biasanya memiliki laju pertumbuhan yang lebih cepat, serta tumbuh dengan cara infiltrasi, invasi, destruksi, hingga metastasis ke jaringan sekitar dan cukup potensial untuk
menimbulkan kematian, walaupun tidak semua tumor ganas mempunyai kemampuan bermetastasis yang setara (Kumar, 2007).
Tumor payudara adalah sekelompok sel yang tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berlipat ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di payudara. Pada umumnya, tumor payudara bisa berasal dari jaringan ikat atau struktur epitel (Kumar, 2007). Kanker payudara juga dapat tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak, maupun jaringan ikat pada payudara.
2.3.2. Etiologi dan Patogenesis Molekuler
Tidak hanya satu perubahan genetik atau perubahan fungsional ditemukan pada kasus tumor atau kanker payudara. Pemeriksaan penampakan histologis dari tumor dan keganasan payudara ditemukan manifestasi dari ratusan perubahan biologi pada daerah lesi, mengarah kepada kompleks dan pathway dari karsinogenesis. Menurut Mitchell dalam Zebua (2011), karsinogenesis terkait dalam proses-proses yang meliputi :
a. Menghasilkan sendiri sinyal pertumbuhan
b. Insensivitas terhadap sinyal penghambat pertumbuhan c. Menghindari apoptosis
d. Potensi replikasi tanpa batas e. Angiogenesis berkelanjutan
f. Kemampuan menginvasi dan beranak sebar
Riwayat keluarga menderita kanker payudara pada garis pertama keturunan ditemukan sebanyak 13% pada penderita. Sekitar 25% kanker familial (atau 3% dari seluruh kanker payudara) dapat dikatakan terjadi oleh pengaruh gen otosomaldominan, yaitu gen BRCA1 dan BRCA2. Penyebab lain wanita menderita adalah akibat penyebab multifaktor ataupun akibat mutasi germline ditemukan secara herediter (Cotran, 2005)
a. Gen BRCA1 dan BRCA2
Tanda lain dapat ditemukan bervariasi sesuai tipe mutasi gen yang terjadi. Dalam Kumar (2007) dikatakan sekitar 50% perempuan dengan kanker payudara herediter memperlihatkan mutasi pada gen BRCA1 (pada kromosom 17q21.3) dan sepertiga lainnya mengalami mutasi di BRCA2 (kromosom 13q12-13).
Tabel 2.1. Gen BRCA1 dan Gen BRCA2
Characteristic BRCA1 BRCA2
Chromosome 17q21 13q12.3
Gene size 81 kb 84 kb
Protein size 1863 amino acids 3418 amino acids
Function Tumor supressor
Transcriptional regulation
Role in DNA repair
Tumor supressor Transcriptional regulation
Role in DNA repair Mutations >500 identified >300 identified Mutations in population about 0.1% about 0.1%
Risk of breast cancer 60-80% 60-80%
Age at onset Younger age (40s-50s) 50 years Families with breast
cancer due to a single gene (%)
52% 32%
Families with breast and ovarian cancer (%)
81% (20-40%) 14% (10-20% risk) Families with male and
female breast cancer
>20% 76% Risk of other tumors
(varies with specific mutation)
Prostate, colon, pancreas Prostate, pancreas, stomach, melanoma, colon
Mutations in sporadic breast cancer
Very rare (<5%) Very rare (<5%) Epidemiology Specific mutations are
found in certain ethnic groups
Specific mutations are found in certain ethnic groups Pathology of breast cancers Greater incidence of medullary carcinomas (13%), poorly differentiated carcinoma, and Her2/neu-negative carcinomas, carcinomas with p53 mutations Similar to sporadic breast cancers
Gen BRCA1 yang termutasi ditandai juga dengan peningkatan resiko terjadinya karsinoma ovarium, mencapai 20% - 40%. BRCA2 hanya dengan resiko yang lebih kecil (10% - 20%) untuk karsinoma ovarium, tetapi mutasi gen ini berkaitan dengan kanker payudara pada laki-laki. Gen BRCA1 dan BRCA2 juga berperan dengan kejadian kanker lain, misalnya kanker kolon, prostat, dan pankreas dengan pengaruh yang lebih kecil. Walaupun BRCA1 dan BRCA2 tidak menunjukkan hubungan secara homologi, gen ini berinteraksi pada kompleks multiprotein yang sama dengan pathway yang sama. Keduanya adalah tumor
supressor gen. Ketika gen ini mengalami mutasi, gen ini kehilangan fungsinya
dan meningkatkan resiko keganasan (Cotran, 2005).
b. Mutasi Germline
Menurut Kissane dalam Zebua (2011), pada penderita sindroma
Li-Fraumeni terjadi mutasi dari tumor suppressor gen p53. Keadaan ini dapat
menyebabkan keganasan pada otak dan kelenjar adrenal pada anak-anak dan kanker payudara pada orang dewasa. Ditemukan sekitar 1 % mutasi p53 pada penderita kanker payudara yang dideteksi pada usia sebelum 40 tahun.
c. Mutasi Sporadik
Faktor resiko utama pada mutasi sporadik berkaitan dengan paparan terhadap hormon, jenis kelamin, usia saat menarche dan menopause, riwayat reproduksi, menyusui, dan pengonsumsian estrogen eksogen. Pertumbuhan tumor hingga maligna oleh karena mutasi sporadik utamanya terjadi pada wanita menopause dan kondisi overekspresi reseptor estrogen. Estrogen sendiri setidaknya mempunyai 2 kemampuan dalam perkembangannya menjadi kanker. Metabolit estrogen membuat mutasi atau memicu perusakan DNA-radikal bebas. Melalui kegiatan hormonalnya, estrogen mengontrol proliferasi lesi premaligna menjadi maligna. Mekanisme lainnya memiliki pengaruh terhadap pertumbuhan tumor payudara, walaupun dengan kondisi negatif reseptor estrogen dan wanita tanpa peningkatan paparan estrogen eksogen (Susan, 2005).
d. HER2 Status
Gen HER2 bertanggung jawab dalam pembentukan protein HER2. Protein HER2 adalah reseptor pada sel payudara. Dalam keadaan normal, reseptor HER2 mengontrol bagaimana seharusnya payudara bertumbuh, membelah, dan meregenerasi diri. Pada 25% kejadian kanker payudara, gen HER2 menjadi abnormal (terjadi amplifikasi gen HER2) yang menyebabkan terjadi overekspresi protein HER2 sehingga sel payudara membentuk terlalu banyak reseptor. Overekspresi reseptor ini menyebabkan sel-sel payudara tumbuh dan berkembang secara tak terkendali (Breast Cancer Organization, 2011).
2.3.3. Faktor Resiko
Selain faktor yang bersifat herediter, faktor-faktor eksternal juga dapat mempengaruhi kerentanan seseorang menderita tumor payudara. Faktor-faktor resiko tersebut terbagi menjadi faktor resiko yang dapat dimodifikasi dan yang tak dapat dimodifikasi, antara lain:
a. Jenis Kelamin
Berjenis kelamin perempuan adalah faktor resiko utama menderita tumor atau kanker payudara. Laki-laki bisa saja menderita tumor payudara, tetapi penyakit ini berkembang 100 kali lebih sering pada perempuan daripada laki-laki. Ini dikarenakan kaum perempuan memproduksi lebih banyak hormon estrogen dan progesteron yang diduga mampu mempercepat pertumbuhan sel kanker (American Cancer Society, 2013).
b. Usia
Tumor dan kanker payudara jarang terjadi pada kaum perempuan dengan usia dibawah 30 tahun, namun setelah itu resiko meningkat secara tetap sepanjang usia (Kumar, 2007). Menurut Cotton dalam Zebua (2011) juga dikatakan, kanker payudara jarang terjadi pada usia sebelum 25 tahun, kecuali pada beberapa kasus yang berhubungan dengan faktor familial. Secara keseluruhan dapat terjadi pada
semua usia, 77 % terjadi pada wanita di atas 50 tahun dan rata-rata diagnosis ditegakkan pada wanita usia 64 tahun.
c. Ras dan Etnis
Secara keseluruhan, wanita kulit putih lebih mudah menderita tumor payudara daripada wanita Afrika ataupun wanita Amerika. Tetapi statistik menunjukkan bahwa kematian akibat kanker payudara lebih banyak ditemukan pada wanita Afrika-Amerika. Penduduk Asia dan negara-negara lain memiliki resiko lebih rendah untuk menderita suatu tumor payudara (American Cancer
Society, 2013).
d. Riwayat Keluarga Menderita Tumor Payudara
Tumor dan kanker payudara beresiko lebih tinggi pada wanita yang mempunyai hubungan darah dengan seseorang yang mengidap penyakit ini juga. Memiliki hubungan sedarah langsung dengan orang yang menderita tumor ataupun kanker payudara (misalnya ibu, adik, kakak atau anak perempuan) meningkatkan resiko hingga 2 kali lipat. Wanita dengan ayah ataupun adik laki-laki yang memiliki riwayat tumor payudara juga mengalami peningkatan resiko meskipun resiko pastinya masih belum diketahui (American Cancer Society, 2013).
e. Riwayat Personal Menderita Tumor Payudara
Wanita dengan tumor payudara pada salah satu payudaranya memiliki resiko hingga 3–4 kali lipat mendapat tumor payudara yang baru pada payudara yang lainnya maupun pada bagian lain di payudara yang sama (American Cancer
Society, 2013)
f. Periode Menstruasi
Wanita yang mulai mengalami menarche terlalu cepat (sebelum usia 12 tahun) dan/atau menopause terlalu lama (setelah usia 55 tahun) mempunyai resiko yang sangat tinggi. Wanita nullipara juga memiliki resiko lebih tinggi dibanding
mereka yang tidak. Peningkatan resiko ini terkait dengan terpaparnya wanita tersebut dengan hormon estrogen dan progesteron dalam jangka waktu yang relatif lebih lama dibanding wanita pada umumnya (American Cancer Society, 2013).
g. Obesitas
Obesitas meningkatkan resiko seseorang menderita tumor payudara baik jinak ataupun ganas, terutama tumor payudara pascamenopause. Hal ini dikarenakan sirkulasi estrogen pada wanita yang telah memasuki masa-masa menopause diatur oleh jaringan lemak. Semakin banyak jaringan lemak dimiliki oleh individu, semakin tinggi resiko orang tersebut menderita tumor atau kanker payudara. Dibuktikan dengan sebuah penelitian yang dilakukan 80.000 suster di rumah-rumah sakit, didapatkan wanita yang telah memasuki usia 18 tahun cenderung mengalami peningkatan berat badan hingga 55 pons dan 50% diantaranya memiliki resiko terkena kanker payudara (American Cancer Society, 2011)
h. Paparan Estrogen Eksogen
Penggunaan kontrasepsi oral; Penelitian-penelitian epidemiologi pada kontrasepsi oral selama ini selalu berfokus pada efek samping dari penggunaan kontrasepsi oral, di antaranya tromboembolisme (khususnya pada penggunaan dosis tinggi), miokard infark (khususnya pada wanita berusia diatas 40 tahun ditambah riwayat merokok), dan hipertensi. Kontroversi muncul terkait penggunaan kontrasepsi oral dengan kejadian kanker serviks ataupun kanker payudara. Hasil dari sebagian besar penelitian observasional menunjukkan bahwa wanita yang sedang mengonsumsi kontrasepsi oral ataupun yang sudah berhenti mengonsumsi selama 10 tahun belakangan, mempunyai peningkatan resiko kanker payudara yang kecil namun signifikan. Wanita yang mengonsumsi kontrasepsi oral pada usia yang lebih muda juga mengalami peningkatan resiko dibanding mereka menggunakannya saat usia tua (Berek, 2007)
Hormone Replacement Therapy; Penelitian tentang terapi hormon
menopausal menunjukkan bahwa terjadi peningkatan resiko kanker berkaitan dengan kondisi estrogen tak terlawan akibat pemberian hormone replacement
therapy . Hubungan antara terapi hormon menopause dan kanker payudara juga
terus diperdebatkan. Menurut penelitian WHI (The Women’s Health Initiative), wanita yang mengonsumsi terapi hormon kombinasi estrogen dan progestin, mempunyai resiko untuk terkena kanker payudara dibandingkan dengan mereka yang mengonsumsi plasebo (Berek, 2007).
i. Mengonsumsi Alkohol dan Merokok
Peningkatan resiko terjadi sejalan dengan jumlah pengonsumsian alkohol. Dibandingkan dengan mereka yang tidak mengonsumsi alkohol, wanita yang mengonsumsi alkohol segelas perhari mengalami peningkatan resiko walaupun kecil. Mereka yang minum 2 – 5 kali perhari mempunyai resiko hingga 1.5 kali lipat lebih tinggi.
The International Agency for Research on Cancer (2009) menyimpulkan
terdapat bukti yang menunjukkan bahwa merokok dan menjadi perokok pasif dapat menyebabkan kanker payudara. Percobaan pemberian paparan zat-zat yang terkandung dalam rokok pada konsentrasi tinggi menyebabkan kanker payudara pada mencit. Zat-zat tersebut mencapai jaringan payudara dan ditemukan pada air susu (American Cancer Society, 2013).
2.3.4. Gejala Klinis
Gejala utama dari kejadian tumor payudara adalah massa dan benjolan. Benjolan yang tidak sakit, keras, mempunyai batas yang ireguler. Sedangkan kanker payudara bisa saja lunak, lembut, atau bulat rapi, dan bisa terasa nyeri (American Cancer Society, 2013).
Tanda dan gejala lain menunjukkan tumor payudara adalah adanya benjolan pada payudara yang dapat diraba dengan tangan. Tumor biasanya tunggal dengan garis tengah kurang dari 1 cm, berbatas tegas dan bisa digerakkan. Sedangkan pada keganasan, tumor biasanya dengan batas tidak jelas, konsistensi
lunak dan tidak bisa digerakkan (Kumar, 2007). Perubahan kulit pada payudara seperti kulit tertarik (skin dimpling), benjolan yang terlihat (visible lump), gambaran kulit jeruk (peau d’ orange), eritema ulkus dan kelainan pada puting, retraksi puting (nipple retraction), sekret puting (nipple discharge), eksema merupakan tanda keganasan lainnya pada payudara (Ndhluni, 2009).
2.3.5. Diagnosis
Menurut Carey (2009), keluhan pada pasien biasanya bermula dari tumor dengan keadaan jinak, tidak teratasi, kemudian menjadi semakin parah. Keluhan-keluhan tersebut antara lain adanya massa pada payudara, keluarnya sekret dari puting, nyeri pada payudara. Untuk segera menegakkan diagnosis segera dapat langkah-langkah yang dapat dilakukan antara lain:
a. Anamnesis
Anamnesis berperan besar dalam pengelolaan pasien kanker payudara. Dokter dapat memperoleh informasi tentang kondisi medis yang relevan. Hal-hal bersifat simtomatis, riwayat menstruasi, riwayat keluarga dan riwayat pengobatan, obstetri, dan informasi tentang latar belakang pasien sangat berguna untuk mendiagnosa. Selain itu, mendapatkan rincian situasi sosial pasien bisa memberikan informasi tentang meningkatnya risiko akibat menderita gangguan emosi dan psikososial (National Breast Cancer Centre, 2001).
b. Pemeriksaan Fisik
Sampai kini pemeriksaan fisik payudara belum mempunyai standar. Walaupun demikian, pemeriksaan yang baik mempunyai nilai prediktif positif sampai 73% dan nilai prediktif negatif sampai 87%. Massa harus bisa teraba secara 3 dimensi, batasnya jelas, konsistensinya berbeda dengan sekitar, dan tidak dipengaruhi oleh siklus haid. Dicurigai ganas apabila konsistensi kenyal-keras, batas tidak tegas, terfiksasi ke jaringan sekitarnya, terdapat retraksi kulit dan atau putih susu, ditemukan luka, atau cairan dari puting susu. Jangan pernah lupa untuk membandingkannya dengan payudara sisi lainnya (Fadjari, 2012).
c. Pemeriksaan Pencitraan
Mammografi; Diagnostic mammography, harus dibedakan dengan
screening mammography, dilakukan setelah abnormalitas pada payudara telah
terdeteksi melalui pemeriksaan fisik. Diagnostic mammography bertujuan untuk mengevaluasi payudara sebelum dilakukan biopsi. Mammografi termasuk bagian dari triple-test sebelum menyingkirkan kemungkinan perlakuan biopsi (Longo, 2010).
Ultrasonografi Payudara; Ultrasonografi payudara adalah pemeriksaan tambahan setelah dilakukan mammografi. USG payudara biasanya dilakukan pada wanita berusia dibawah 35 tahun, pada pasien yang telah dilakukan mammografi tetapi massa tidak teraba, pasien yang menolak tindakan aspirasi, dan pasien yang tidak bisa diaspirasi. Kegunaan utama dilakukannya pencitraan dengan ultrasonografi adalah untuk menginvestigasi lesi target yang ditemukan oleh mammografi (Carey, 2009)
d. Pemeriksaan Patologi Anatomi
Fine Needle Aspiration (FNA); FNA memiliki peranan penting sebagai
bagian dari triple-test bersama pemeriksaan fisik, mamografi untuk menegakkan kejadian tumor atau kanker payudara. Fine needle aspiration dapat memberikan informasi yang cepat apakah masa yang teraba adalah massa padat ataupun cair (kista). FNA payudara dilakukan dengan menggunakan syringe 10cc dan jarum 23-gauge, kemudian dapat dilakukan drainase pada masa kistik (Hall, 2005).
Biopsi Payudara; dilakukan setelah mammogram, tes pencitraan lain ataupun pemeriksaan fisik dilakukan. Biopsi payudara terdiri atas beberapa tipe, antara lain Core Needle Biopsy, Surgical (open) Biopsy, Lymph node dissection
and sentinel lymph node biopsy
2.3.6. Penatalaksanaan
Tatalaksana yang dilakukan untuk pengobatan tumor ataupun kanker payudara biasanya selalu berhubungan dengan pembedahan. Tujuan utama pengobatan kanker payudara pada tahap awal adalah untuk mengangkat tumor dan membersihkan jaringan sekitar tumor. Tumor primer biasanya dihilangkan dengan
pembedahan, yaitu lumpectomy di mana tumor tersebut diangkat, atau dengan pembedahan mastectomy, di mana sebagian payudara yang mengandung sel kanker diangkat, atau seluruh payudara diangkat. Selain terapi pembedahan ada radioterapi adjuvan, dimana terapi ini berfungsi untuk mengurangi resiko rekurensi tumor lokal setelah operasi dengan membunuh sel-sel kanker yang tersisa. Selain pembedahan, terapi sistemik yang berhubungan secara hormonal, kemoterapi, dan mengobati sel-sel target juga dipertimbangkan dalam manajemen terapi tumor dan kanker payudara (Rubin, 2012).
2.3.7. Deteksi Dini
Skrining tumor dan kanker payudara penting dilakukan sebagai primary
care untuk mencegah terjadinya tumor payudara. Skrining tumor payudara dapat
dilakukan dengan cara berikut, antara lain:
a. Pemeriksaan Payudara Sendiri
Menurut American Cancer Society, wanita berusia 20-an haruslah diberikan pendidikan mengenai manfaat dan keterbatasan melakukan pemeriksaan payudara sendiri. Wanita haruslah mengetahui bagaimana keadaan payudara normal dengan melihat dan merasakan, dengan itu setiap perubahan pada perubahan dapat dideteksi dini dan diberikan perhatian profesional. Payudara diperiksa sendiri setiap bulan 5-7 hari sesudah haid berhenti. Tahap-tahap melakukan pemeriksaan payudara sendiri:
a. Memperhatikan di depan kaca dengan kedua tangan diletakkan di pinggang. Meliputi bentuk dan ukuran, warna kulit kemerahan, tekstur kulit tampak menebal dengan pori-pori melebar atau mulus, adakah puting lurus ke depan atau tertarik ke dalam, puting atau kulit ada yang lecet, pembengkakan (payudara yang normal adalah payudara dengan bentuk sempurna tanpa perubahan warna, tekstur dan pembengkakan).
b. Mengangkat kedua tangan, tetap perhatikan di depan cermin.
c. Memperhatikan dan memijat di depan cermin, apakah ada cairan keluar dari puting (bisa seperti susu, cairan berwrna kuning atau putih atau darah)
d. Dalam keadaan berbaring, melakukan perabaan dengan kedua tangan pada payudara. Dilakukan dengan gerakan memutar mulai dari tepi payudara hingga ke puting, masing-masing gerakan memutar dilakukan dengan kekuatan tekanan berbeda-beda. Pastikan bahwa seluruh regio payudara telah teraba.
e. Meraba payudara dalam keadaan berdiri atau duduk, biasanya dilakukan saat sehabis mandi (Breast Cancer Organization, 2012).
b. Skrining Mammografi
Mammografi adalah pemberian sinar-x dalam dosis yang ringan pada jaringan payudara. Mammografi dilakukan pada wanita yang berumur sekitar 40 tahun (Nelson, 2009). Penelitian-penelitian meta-analysis menunjukkan bahwa metode mammografi mengurangi kemungkinan kematian akibat kanker payudara sebesar 25-30% melalui skrining. Statistik juga menunjukkan untuk wanita berusia diantara 40-50 tahun memperlihatkan hasil hampir selalu positif. Penggunaan mammografi sebagai salah satu cara skrining meningkatkan penemuan kejadian tumor payudara sebelum terlihat gejala klinis pada pasien. Namun ada kalanya beberapa dari kejadian tumor payudara tidak ditemukan dengan mammogrfi, bukan karena tesnya tidak selesai dilakukan, bahkan dalam beberapa kondisi yang normal, mammografi tidak berhasil menemukan seluruh kejadian tumor payudara (Longo, 2005).
2.3.8. Klasifikasi Tumor Payudara
Tabel 2.2. Tumor Jinak dan Tumor Ganas Payudara
Tumor Jinak Tumor Ganas
Carsinoma In Situ Malignant Tumour a) Intraductal Papillary Neoplasms 1) Central papilloma 2) Peripheral papilloma b) Adenomas 1) Tubular adenoma 2) Lactating adenoma 3) Apocrine adenoma 4) Pleomorphic adenoma 5) Ductal adenoma c) Adenomyoepithelioma d) Haemangioma e) Myofibroblastoma f) Lipoma
g) Granular cell tumour h) Neurofibroma i) Schwannoma j) Leiomyoma k) Fibroadenoma l) Phyllodes tumour m) Nipple adenoma n) Syringomatous adenoma a) Lobular Carcinoma In Situ b) Ductal Carcinoma In Situ c) Intraductal Papillary Carcinoma d) Intracystic Papillary Carcinoma e) Carcinoma In Situ (Male Breast Tumor)
a) Invasive ductal carcinoma b) Invasive lobular carcinoma c) Tubular carcinoma
d) Invasive cribiform carcinoma
e) Medullary carcinoma f) Mucinous carcinoma and
the other tumours with abundant mucin g) Neuroendocrine tumours h) Invasive papillary carcinoma i) Invasive micropapillary carcinoma j) Apocrine carcinoma k) Metaplastic carcinoma l) Lipid-rich carcinoma m) Secretory carcinoma n) Oncocytic carcinoma o) Adenoid cystic carcinoma p) Acinic cell carcinoma q) Glycogen-rich clear cell
carcinoma
r) Sebaseous carcinoma s) Inflammatory carcinoma
(dikutip dari: World Health Organization, 2003)
2.3.9. Staging Tumor Payudara
Pengklasifikasian tumor payudara berdasarkan staging-nya dengan benar adalah hal yang sangat penting. Bukan hanya untuk memberi prognosis yang akurat, tetapi keputusan pemberian terapi juga sangat tergantung pada klasifikasi tumor/kanker payudara. Stadium kanker payudara dinilai berdasarkan sistem TNM (Primary Tumor, Regional Lymph Nodes, Distant Metastasis) menurut
T pada sistem TNM merupakan kategori untuk tumor primer, N kategori untuk nodul regional ataupun yang bermetastase ke kelenjar limfe regional, dan M merupakan kategori untuk metastase jauh.
Tabel 2.3. Staging Tumor Payudara Sistem TNM Primary Tumor (T)
TO Tidak ditemukan adanya tumor payudara TIS Karsinoma In Situ, belum invasif
T1 Tumor berukuran 2 cm atau kurang
T1a Ukuran tumor 0,1 - 0,5 cm dan tidak ditemukan adanya perlekatan ke fasia pektoralis
T1b Ukuran tumor 0,1 - 0,5 cm dan ditemukan adanya perlekatan ke fasia pektoralis
T1c Tumor berukuran 1 cm – 2 cm T2 Tumor berukuran 2 cm – 5 cm
T3 Tumor berukuran lebih besar dari 5 cm
T4 Tumor dengan infiltrasi ke dinding toraks, inflamasi terbentuk ulserasi
Regional Lymph Nodes (N)
N0 Belum ada terjadi metastasi ke kelenjar limfe N1a Metastasis 1-3 nodul ke kelenjar limfe aksila N1b Metastasis 1-3 nodul ke internal mammary
N1c Metastasis 1-3 nodul ke kelenjar limfe aksila dan limfe internal mammary dengan kelainan secara mikroskopis tapi tidak kelihatan gejala kilnis
N2 Metastasis 4-9 nodul ke kelanjar limfe aksila atau nodul pada internal mammary terlihat secara klinis tanpa nodul di aksila
N3 Metastasis lebih dari 10 nodul di limfe infraklavikula dengan atau tanpa metastasis kelenjar limfa aksila, atau kelihatannya nodul di limfa internal mammary
Distant Metastasis (M)
M0 Tak terjadi metastasis yang jauh
M1 Metastasis jauh (termasuk metastasis ke supraklavikula ipsilateral)
(Sumber: AJCC Cancer Staging Manual Sixth Edition, 2002)
Kemudian berdasarkan ukuran tumor, nodul dan metastasis yang didapati, penentuan staging dilakukan berdasarkan tabel berikut:
Tabel 2.4. Stage Grouping Tumor Payudara Berdasarkan Sistem TNM Staging T N M Stage 0 TIS N0 M0 Stage I T1 N0 M0 Stage IIA T0 T1 T2 N1 N0 N0 M0 M0 M0 Stage IIB T2 T3 N1 N0 M0 M0 Stage IIIA T0 T1 T2 T3 N2 N2 N2 N1, N2 M0 M0 M0 M0 Stage IIIB T4 Any T Any N N3 M0 M0
Stage IIIC Any T N3 M0
Stage IV Any T Any N M1
(Sumber: AJCC Cancer Staging Manual Sixth Edition, 2002)
2.3.10. Prognosis
Kelangsungan hidup pasien kanker payudara dipengaruhi oleh banyak hal seperti karakteristik tumor, status kesehatan, faktor genetik, tingkat stress, imunitas, keinginan untuk hidup dan lain-lain. Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator terbaik untuk menentukan prognosis penyakit ini. Harapan hidup pasien kanker payudara dalam lima tahun digambarkan dalam
five-year survival rate (American Cancer Society, 2013)
Tabel 2.5. Data statistik 5-years Survival Rate Tumor Payudara Berdasarkan Sistem TNM
Stage 5-years Survival Rate
0 93% I 88% IIA 81% IIB 74% IIIA 67% IIIB 41% IIIC 49% IV 15% (Sumber: National Cancer Data Base, 2001-2002)
