PENDOKUMENTASIAN KALA 1 PADA IBU BERSALIN FEVA TRIDIYAWATI

PENDOKUMENTASIAN KALA 1 PADA IBU BERSALIN

FEVA TRIDIYAWATI

Konsep

Manajemen

Kebidanan

Proses Penatalaksanaan

Kebidanan

7 langkah varney 1. Data

2. Masalah/diagnosa 3. Antisipasi masalah

potensial 4. Menetapkan

kebutuhan segera utk konsultasi dan kolaborasi

5. Perencanaan 6. Implementasi 7. Evaluasi

SOAP NOTES

Subjektive Objektive

Assesment / diagnosis

Plan :

Asuhan, Konsul, Tes diagnostik, Rujukan, Pendidikan / konseling, Follow up

Alur Pikir Bidan Dokumentasi Kebidanan

Mengumpulkan Data

Interpretasi Data Diagnosa/Masalah Pot.

Pelaksanaan Asuhan Menyusun Rencana Menetapkan Kebutuhan

Evaluasi hasil asuhan

Subyektif Obyektif

Analisis

Penatalaksanaan

Perbedaan Manajemen dan Dokumentasi

Manajemen kebidanan

Metode proses berpikir secara logis dan sistematis

• Manajemen Alur pikir seorang bidan

dalam menangani kasus yg menjadi tanggung jawabnya

• Dokumentasi kebidanan

sistem pencatatan yang digunakan agar

asuhan yang dilakukan dapat dicatat dengan

benar, sederhana, jelas dan logis

O

= Objektive

Menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil lab dan test

diagnostik lain yang dirumuskan dalam data fokus untuk mendukung assesmen

S

= Subjektive

Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa

SOAP



A

= Analisis

Menggambarkan pendokumentasian hasil

analisa dan intrepretasi data subjektive dan objektive dalam suatu identifikasi :

1. Diagnosa / masalah

2. Antisipasi diagnosa lain / masalah potensial

P

= Penatalaksanaan

• Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan evaluasi berdasarkan assesmen

PENGKAJIAN FOKUS IBU BERSALIN KALA I

• SUBJEKTIVE 1. Identitas klien

2. Riwayat ibu (berhubungan dgn kondisi ibu) sebelum masuk KB

3. Riwayat Kehamilan dan persalinan

PENGKAJIAN FOKUS IBU BERSALIN KALA I

• OBJEKTIVE :

1. Pemeriksaan umum Kedaan Ibu :

a. KU dan TTV b. Tinggi fundus c. Presentasi

d. Tanda-Tanda Persalinan e. Pemeriksaan dalam

PENGKAJIAN FOKUS IBU BERSALIN KALA I

• OBJEKTIVE (lanjutan) 2. Kedaan Janin

a. Denyut Jantung Janin (DJJ) b. Pergerakkan Janin

3. Hasil Pemeriksaan laboratorium (Jika dibutuhkan)

INTERPRETASI DATA, MASALAH

POTENSIAL DAN KEBUTUHAN SEGERA (ASSESMENT IBU BERSALIN KALA I)

• ANALISIS

untuk menentukan :

a. Apakah masa in partu normal atau tidak ? b. Adakah kegawatan bagi ibu ?

c. Adakah masalah/penyulit pada ibu?

d. Adakah kegawatan bagi bayi ?

e. Adakah masalah/penyulit pada bayi ?

f. Adakah kebutuhan segera yang diperlukan?

PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN (PLAN IBU BERSALIN KALA I)

PLAN

a. Observasi menilai kemajuan persalinan (TTV)

- TD (4 jam sekali)

- Nadi (30-60 menit sekali) - Suhu badan (2 jam sekali)

b. Menilai kemajuan persalinan (setiap 4 jam sekali)

Lanjutan

c. Kontraksi (setiap 30 menit)

d. Denyut Jantung janin (1 jam sekali) e. Memenuhi kebutuhan nutrisi

f. Observasi intake in put dan out put f. Memenuhi kebutuhan mobilisasi

g. Persiapan ibu, posisi, pendamping h. Persiapan alat-alat

I. Persiapan memimpin persalinan

PENGKAJIAN FOKUS IBU BERSALIN KALA II

SUBJEKTIF

Sesuatu yang dirasakan o/ ibu pada saat persalinan.

PENGKAJIAN FOKUS IBU BERSALIN KALA II

• OBJEKTIVE : Pengkajian Ibu :

a. Kontraksi semakin adekuat b. Pengeluaran pervaginam

c. Hasil pemeriksaan Dalam (Pembukaan Lengkap)

Pengkajian Janin : Denyut jantung janin

INTERPRETASI DATA, MASALAH

POTENSIAL DAN KEBUTUHAN SEGERA (ASSESMENT IBU BERSALIN KALA II)

• ANALISiS

Adakah kegawatan bagi ibu ?

Adakah masalah/penyulit pada ibu?

Adakah kegawatan bagi bayi?

Adakah masalah/penyulit pada bayi?

Adakah kebutuhan segera yang diperlukan?

PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN (PENATALAKSANAAN IBU BERSALIN KALA II)

PENATALAKSANAAN 1. Dekatkan alat-alat

2. Persiapan penolong

3. Atur posisi untuk mengurangi rasa sakit 4. Persalinan pervaginam/ Spontan

5. Lakukan IMD

PENGKAJIAN FOKUS IBU BERSALIN KALA III

• SUBJEKTIF

Sesuatu yang dirasakan o/ ibu pada saat setelah bayi lahir

PENGKAJIAN FOKUS IBU BERSALIN KALA III

• OBJEKTIVE : Pengkajian Ibu :

a. Bayi sudah lahir?

b. Janin tunggal ?

c. Uterus berkontraksi tidak?

b. Tinggi Fundus Uteri

INTERPRETASI DATA, MASALAH

POTENSIAL DAN KEBUTUHAN SEGERA (ASSESMENT IBU BERSALIN KALA III)

• ANALISIS

Adakah tanda pelepasan plasenta?

Apakah memerlukan oksitosin lagi?

PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN (PENATALAKSANAAN IBU BERSALIN KALA III)

PENATALAKSANAAN

1. Penatalaksanaan Manajemen Aktif Kala III 2. Evaluasi kelengkapan plasenta

3. Laserasi

4. Cek kontraksi uterus

PENGKAJIAN FOKUS IBU BERSALIN KALA IV

• SUBJEKTIF

Sesuatu yang dirasakan o/ ibu pada saat pasca persalinan.

PENGKAJIAN FOKUS IBU BERSALIN KALA IV

• OBJEKTIVE : Pengkajian Ibu : a. TTV

b. Kontraksi Uterus, konsisitensi, posisi.

c. Tinggi Fundus Uterus d. Pengeluaran darah e. Kandung kemih

f. Intergritas perineum

INTERPRETASI DATA, IDENT MASALAH POTENSIAL, KEBUTUHAN SEGERA

(ASSESMENT IBU BERSALIN KALA IV)

• ANALISIS

Kala IV berjalan normal atau tidak?

Adakah kegawatan bagi ibu ?

Adakah masalah/penyulit pada ibu?

Adakah kegawatan bagi bayi?

Adakah masalah/penyulit pada bayi?

Adakah kebutuhan segera yang diperlukan?

PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN (PENATALAKSANAAN IBU BERSALIN KALA IV)

PENATALAKSANAAN

A. Observasi persalinan kala IV

B Penyuluhan mengenai perdarahan B. Anjurkan memasase fundus

C. Penuhi Nutrisi dan hidrasi D. Anjurkan untuk mobilisasi

E. Anjurkan untuk segera memberikan kolostrum

Trimakasih

Sukses itu ada digenggaman tanganmu...maka lakukanlah dengan baik...