PENATALAKSANAAN PENDERITA KELAINAN KARDIOVASKULAR PADA ANAK ANAK DALAM PRAKTEK DOKTER GIGI
Dr Sri Endah Rahayuningsih SpA(K)
Dalam menangani setiap penyakit anak, sebagai dokter kita harus menangani secara holistik dan komprehensif yang mencakup semua aspek pengobatan yakni aspek preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif serta aspek psikososial, sesuai dengan prinsip penanganan setiap pasien pada umumnya. Dengan demikian maka anak yang menyandang penyakit kardiovaskular memerlukan penanganan secara utuh, termasuk penanganan berbagai aspek diluar masalah kardiovaskular termasuk kelainan pada gigi.1,2
Pengetahuan mengenai pencegahan terhadap endokarditis infektif, perawatan gigi sehari hari pada anak anak dengan penyakit jantung sangat diperlukan oleh dokter gigi yang menangani anak anak dengan penyakit jantung.1,2
PENYAKIT JANTUNG PADA ANAK
diantaranya defek septum ventrikel, defek septum atrium dan duktus arteriosus persisten, atau adanya kelainan jantung kiri diantaranya adalah stenosis aorta dan koartasio aorta. Sebenarnya klasifikasi penyakit jantung bawaan secara tradisional yang membagi penyakit jantung bawaan menjadi non sianotik dan sianotik akhir akhir ini telah banyak ditinggalkan di dalam buku buku teks kardiologi anak terbaru. Alasannya adalah pada tingkat desaturasi darah arterial yang ringan atau sedang sianosis secara klinis sulit dideteksi terutama pada neonatus. Sedangkan sianosis secara klinis dapat disebabkan oleh berbagai faktor seperti pneumonia, sepsis, hipoglikemia dan gangguan sirkulasi pada gagal jantung kongestif.6
ENDOKARDITIS INFEKTIF PADA ANAK
Endokarditis Infektif (EI) merupakan penyakit yang disebabkan oleh infeksi mikroba pada lapisan endotel jantung dan pembuluh darah besar. Penyakit ini ditandai dengan terbentuknya vegetasi yang dapat terjadi pada katup jantung (baik katup buatan maupun katup natif), endokardium dan benda asing intravaskular seperti benda penutup defek atau membuat pirau intrakardial untuk memperbaiki kelainan jantung bawaan.7,8,9
Tindakan perawatan gigi dapat menimbulkan bakteriemi yang pada akhirnya dapat menimbulkan endokarditis infektif. Timbulnya bakteriemi dapat berasal dari perawatan yang dilakukan di ruang praktek dokter gigi atau sebagai akibat dari aktifitas sehari-hari seperti mengunyah, menyikat gigi atau flossing pada mulut yang tidak sehat. Higiene mulut yang rendah dan gigi yang tidak terawat mengakibatkan pembusukan gigi yang parah dan periodontium yang tidak sehat, yang keduanya akan meningkatkan kemungkinan berkembangnya bakteriemi yang menyertai kegiatan sehari-hari seperti makan, menyikat gigi dan flossing.1,2
EPIDEMIOLOGI
persisten, Tetralogi Falot, abnormalitas katup aorta, dan penyakit jantung reumatik, namun penyakit ini juga dapat terjadi pada anak tanpa adanya kelainan jantung.10,11
ETIOLOGI
Pada umumnya organisme yang menyebabkan EI pada anak adalah kokus gram positif, terutama kelompok Streptococcus viridans(sepertiS. sanguis,S. mitis,S. mutans), Stafilokokus dan Enterokokus. Endokarditis Infektif yang disebabkan kelompok Streptococcus viridans sering terjadi setelah tindakan gigi dan mulut.12,13
PATOGENESIS
Endotelium jantung yang intak merupakan stimulator yang buruk untuk terjadinya koagulasi darah dan bakteri tidak mudah menempel. Endotelium yang rusak atau hilang berpotensi menyebabkan trombogenesis dan membentuk sarang yang menjadi tempat menempelnya bakteri dan membentuk vegetasi yang terinfeksi. Pada anak dengan penyakit jantung berhubungan dengan adanya aliran darah bertekanan tinggi yang dapat merusak endotelium. Trombogenesis terjadi pada tempat tersebut dan menyebabkan deposisi trombosit, fibrin, sel darah merah dan membentuk endokarditis trombotik nonbakterial. Bila terjadi bakteriemia maka bakteri akan melekat pada lesi endokarditis trombotik nonbakterial tersebut. Trombosit dan fibrin akan terkumpul disekitar organisme dan menyebabkan pembesaran vegetasi serta melindungi organisme tersebut dari sel fagositik dan mekanisme pertahanan tubuh lain.8,10
Adanya pembengkakan, perdarahan atau perubahan warna, konsistensi dan kontur dari gusi dapat mengakibatkan bakteriemi yang potensial menyebabkan endokarditis infektif.
MANIFESTASI KLINIK
Tabel 1. Manifestasi klinik Endokarditis Infektif Riwayat:
Penyakit jantung bawaan atau penyakit jantung rematik
Setelah tindakan gigi dan mulut, saluran urogenital atau gastrointestinal Pemakaian obat-obatan intravena
Pemasangan kateter vena sentral Katup jantung buatan
Gejala klinis
Demam, nyeri dada dan perut, artralgia atau mialgia, sesak nafas, malaise, keringat malam, berat badan menurun, gejala neurologis.
Tanda klinis:
Demam, takikardia, petekie, nodus Osler, Splinter hemorhage, Roth’s spot, lesi Janeway, murmur baru/perubahan murmur, splenomegali, jari tabuh, artritis,
glomerulonefritis, abses miokard, gagal jantung.
Dikutip dari11,12
PEMERIKSAAN PENUNJANG Mikrobiologi
Kultur darah diperiksa 3 kali dengan pengambilan darah vena yang terpisah pada hari pertama dan 2 kali pada hari kedua.10 Pada Endokarditis Infektif dapat ditemukan kultur darah negatif (5-7%) namun mempunyai gejala dan ekokardiografi menunjukan adanya EI. Penyebab utama kultur negatif pada EI umumnya disebabkan penderita telah mendapat terapi antibiotika. Kultur darah sebaiknya diulang 1 sampai 2 kali setelah 8 minggu pengobatan antibiotika selesai untuk memastikan penyembuhan dan mendeteksi rekurensi.10
Ekokardiografi
Pemeriksaan lain
Dapat ditemukan anemia yang bersifat hemolitik. Leukositosis tidak selalu ditemukan, pada tipe yang akut leukositosis lebih nyata daripada yang subakut. Pada penderita dengan glomerulonefritis dapat ditemukan hematuria dan proteinuria.4,5 Pada penderita EI juga terjadi peningkatan CRP dan hipergamaglobulin.4,14Pemeriksaan radiologi berupa foto torak untuk memastikan kardiomegali pada penderita Endokarditis Infektif dengan gagal jantung.8
DIAGNOSIS
Diagnosis Endokarditis Infektif ditegakkan berdasarkan kriteria Duke yang dapat dilihat pada tabel 2 dan 3.10
Tabel 2. Definisi yang digunakan pada Kriteria Duke untuk diagnosis EI Kriteria mayor:
1. Kultur biakan darah yang positif :
A. Mikrorganisme khas yang menyebabkan EI dari 2 bahan kultur darah diambil secara terpisah
(i) Streptokokus viridans, Streptokokus bovis atau kelompok HACEK atau
(ii) Organisme yang didapat dari komunitas yaitu Stafilokokus aureus atau enterokokus tanpa fokus primer atau
B. Mikroorganisme penyebab EI dari kultur darah positif persisten :
(i) > 2 bahan kultur darah positif yang diambil dengan jarak 12 jam atau
(i) 3 atau > 4 kultur darah positif dengan jarak waktu antara pengambilan pertama dan berikutnya >1 jam.
2. Bukti keterlibatan endokardium : A. Ekokardiografi positif :
(ii) Abses atau
(iii) Defek baru pada katup buatan atau A. Regurgitasi katup yang baru pada ekokardiografi - Kriteria minor:
1. Faktor predisposisi berupa kelainan jantung atau pemakaian obat intravena 2. Panas badan: Suhu tubuh > 38 C
3. Fenomena vaskular berupa emboli arteri, infark paru, aneurisma mikotik, perdarahan intrakranial, perdarahan konjungtiva dan lesiJaneway
4. Fenomena imunologi : nodus Osler, Roth’s Spot, glomerulonefritis, faktor rematoid.
5. Bukti mikrobiologis, seperti kultur darah positif tetapi tidak memenuhi kriteria mayor seperti tertulis diatas atau bukti serologi dari infeksi organisme penyebab EI.
6. Ekokardiografi : berhubungan dangan EI namun tidak memenuhi kriteria mayor.
Dikutip dari8
Tabel 3 Kriteria Duke
Definitif Endokarditis Infektif 1. Kriteria patologi:
A. Mikroorganisme : dapat diisolasi dari kultur darah atau vegetasi atau dari suatu abses intrakardiak.
B. Ditemukan lesi-lesi patologik seperti vegetasi atau abses intrakardiak yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan histologi menunjukkan endokarditis
2. Kriteria klinik:
A. 2 kriteria mayor atau
B. 1 kriteria mayor dan 3 minor atau C. 5 kriteria minor
Kemungkinan Endokarditis Infektif
Temuan mengarah ke EI namun tidak cukup untuk memenuhi kriteria definif tapi tidak termasuk kelompok yang ditolak
1. Tegaknya diagnosis alternatif untuk manifestasi endokarditis atau
2. Manifestasi endokarditis menghilang dengan terapi antibiotik selama 4 hari atau
3. Tidak terdapat kelainan patologi saat operasi atau otopsi setelah pemberian terapi antibiotik selama4 hari
Dikutip dari8
TATA LAKSANA Medikamentosa
Pengobatan EI diberikan segera setelah kultur darah diambil, dan sambil menunggu organisme dapat diidentifikasi maka pengobatan harus diberikan untuk organisme yang dicurigai. Bila kuman sudah dapat diidentifikasi maka pemberian antibiotika harus disesuaikan dengan kuman penyebab.12,13
Operatif
Tindakan Operatif pada Endokarditis Infektif dilakukan atas indikasi emboli yang rekuren, gagal jantung sedang-berat, timbulnya aneurisma, obstruksi valvular, perluasan infeksi perivalvular, EI yang disebabkan oleh jamur, bakteriemia yang persisten dengan terapi antibiotika, ruptur septum ventrikel.12,13
KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi pada Endokarditis Infektif adalah : 1. Gagal jantung 8,12,13
Gagal jantung yang terjadi pada Endokarditis Infektif sebesar 55% dan merupakan komplikasi yang paling sering menyebabkan kematian. Gagal jantung disebabkan adanya regurgitasi katup, perforasi daun katup yang terutama mengenai katup aorta dan mitral.
2. Embolisasi8,12,13
sampai keempat terapi. Pada EI yang akut dapat terjadi komplikasi emboli sebesar 50 - 60%, sedangkan pada yang subakut sebesar 12 - 35%.
3. Manifestasi neurologi8
Manifestasi neurologi yang terjadi pada Endokarditis Infektif sebesar 40 -50%. Manifestasi neurologi terjadi karena emboli pada susunan saraf pusat berupa meningismus, perdarahan intrakranial, infark arteri serebri, abses otak.
4. Aneurisma mikotik8,12,13
Aneurisma mikotik yang terjadi pada Endokarditis Infektif sebesar 3 -15%. Biasanya terletak pada aorta bagian proksimal/Sinus Valsava, arteri serebri, arteri viscera dan arteri ekstremitas. Aneurisma mikotik dapat mengakibatkan ruptur.
5. Komplikasi lain10
Abses miokard, aritmia, gagal ginjal, bakteriemia atau fungemia persisten.
PENCEGAHAN
Tindakan pencegahan perlu dilakukan pada berbagai prosedur yang menyebabkan bakteriemia, sehingga menurunkan insidensi EI. Semua anak yang mempunyai faktor risiko sebaiknya menjaga kebersihan rongga mulut untuk mengurangi sumber bakteriemia.9Indikasi pemberian profilaksis antibiotika yang direkomendasikan American Heart Assosciation dan pemberian antibiotika profilaksis dapat dilihat pada tabel 8, 9 dan 10.10
menjaga kesehatan sekitar mulut sehingga mengurangi bakteriemi dan endokarditis
Tabel 4. Kelainan jantung yang memerlukan profilaksis antibiotik 1. Risiko tinggi:
a. Katup jantung buatan b. Menderita EI sebelumnya
c. PJB sianotik kompleks (seperti tetralogi falot, ventrikel tunggal, transposisi arteri besar)
d. Shuntsistemik-paru 2. Risiko sedang
a. Hampir semua PJB (selain yang diatas dan yang dibawah ini) b. Disfungsi katup didapat (seperti penyakit jantung rematik) c. Kardiomiopati hipertropik
d. Prolaps katup mitral dengan regurgitasi katup dan/atau penipisan daun katup
Tidak direkomendasikan pemberian profilaksis
Kelompok yang tidak direkomendasikan untuk diberikan profilaksis terhadp EI Defek septum atrium sekundum
Operasi untuk memperbaiki defek septum atrium, defek septum ventrikel, atau duktus arteriosus persisten.
Operasibypassarteri koronaria sebelumnya Prolaps katup mitral tanpa regurgitasi
Murmur fisiologik, fungsional atau inosen
Menderita panyakit Kawasaki sebelumnya tanpa disfungsi katup
Menderita penyakit demam reumatik sebelumnya tanpa disfungsi katup Pemasangan pacemaker dan defibrillator jantung
Tabel 5. Prosedur gigi yang memerlukan profilaksis terhadap Endokarditis Infektif
Rekomendasi Pencegahan * Ekstraksi gigi
Prosedur periodontal meliputi pembedahan, skeling,root planing,probingdan pemeliharaan
Penempatan dental implant dan reimplantasi gigi yang avulsi
Instrumentasi endodontik (root canal) atau pembedahan diatas apeks Pemasangan fiber antibiotik subginggival
Pemasangan awalorthodontic bands, tetapi bukanbracket Injeksi anestesi lokal intraligamentum
Pembersihan pencegahan pada gigi atau implant apabila terdapat perdarahan
Pencegahan tidak direkomendasikan
Restorasi gigi(operasi atau prostodontik) dengan atau tanpa retraction cord Injeksi anestesi lokal ( non-intraligamentum)
Perawatan endodontik intrakanal; setelah pemasangan Pemasangan rubber dams
Pengangkatan jahitan postoperasi
Pemasangan prostodontik yang dilepas (removable)atau piranti ortodontik Pencetakan gigi
Terapi fluoride Radiografi oral
Pemasangan piranti kawat gigi ortodontik Pencabutan gigi primer
* Rekomendasi pencegahan dilakukan pada penderita dengan kondisi risiko tinggi
sedang jantung.
Termasuk restorasi karies gigi (filling cavities) dan penggantian gigi yang
Berdasarkan penilaian klinis, pemakaian antibiotik diindikasikan pada
kondisi
Tabel 6. Regimen profilaksis pada tindakan gigi, mulut, saluran nafas atas dan esophagus
Keadaan Obat Dosis
Profilaksis standar Tidak dapat minum obat Alergi penisilin Alergi penisilin dan tidak dapat minum obat Amoksilin Ampisilin Klindamisin Atau Sefaleksin/ sefadroksil Atau Azitromisin/ Klaritromisin Klindamisin Atau Sefazolin
50 mg/kgBB po 1 jam sebelum tindakan
50 mg/kgBB IV/IM 30 menit sebelum tindakan
20 mg/kgBB po 1 jam sebelum tindakan
50 mg/kgBB po 1 jam sebelum tindakan
15 mg/kgBB po 1 jam sebelum tindakan
20 mg/kgBB IV 30 menit sebelum tindakan
25 mg/kgBB IV/IM 30 menit sebelum tindakan
Dikutip dari12,13
Pada penderita yang mendapat penisilin dalam jangka waktu lama untuk pengobatan demam rematik atau penyakit lain, bisa terjadi resistensi terhadap penisilin. Pada keadaan tersebut perlu dibertimbangkan pemberian antibiotik selain amoksisilin.
pemeriksaan rutin, aplikasi fluor topical, radiograph gigi, impresi untuk model gigi, penutupan lubang gigi, restorasi di bawah garis gusi, orthodontik atau blok anestesi. Antibiotik profilaksis juga tidak diperlukan pada pencabutan gigi susu pada mulut yang sehat.1,2.
Mulut yang tidak sehat ditandai oleh gusi yang merah, bengkak, mengalami inflamasi serta hyperemi yang mudah berdarah walaupun selama tindakan noninfasif. Mulut dengan kondisi yang tidak sehat memerlukan antibiotika pencegahan walaupun tindakan yang dilakukan merupakan tindakan noninvasif seperti orhodontik, impressiatau penambalan.1,2
Ketika kondisi gigi diketahui membutuhkan perawatan, untuk menurunkan sumber infeksi, perawatan harus dirancang sebagai perawatan berisiko tinggi dengan tujuan untuk mengurangi sumber infeksi. Pada beberapa anak, ekstraksi gigi susu yang rusak ringan lebih baik dilakukan untuk menjaga keutuhan gigi secara keseluruhan. Bila perawatan gigi membutuhkan kunjungan berulang, perjanjian kunjungan harus berselang 7 hari untuk mengurangi kemungkinan resistensi bakteri. Beberapa tindakan harus digabungkan bila memungkinkan untuk mengurangi jumlah kunjungan. Antiseptik pencuci mulut hendaknya dipertimbangkan sebagai cara untuk mengurangi bahaya infeksi bakteri di mulut sebelum dilakukan tindakan infasif. Untuk penderita dengan kebersihan mulut yang buruk serta gusi dengan kondisi yang tidak sehat antiseptik pencuci mulut harus digunakan setelah suatu tindakan invasif . Antiseptik mulut juga berguna untuk memelihara kesehatan mulut pada penderita dengan masalah gusi dan periodontium kronis atau pada penderita yang menjalani perawatan orthodontik.1,2
PROGNOSIS
penyebab dan komplikasi yang terjadi.8Pada penderita EI yang mengalami gagal jantung angka kematian pasca operasi mencapai 41%.14
PERAWATAN GIGI SEHARI HARI
Perawatan gigi sehari hari pada anak dengan penyakit jantung sangat penting dilakukan untuk mencegah terjadinya Endokarditis Infektif. Kebersihan mulut yang buruk akan mengakibatkan gingivitis kronis dan penyakit periodontium, atau abses yang mengakibatkan kerusakan gigi yang akan berdampak terhadap timbulnya bakteriemi walaupun tanpa adanya tindakan perawatan gigi. Sebelumnya, diyakini bahwa setengah kasus Endokarditis Infektif disebabkan oleh bakteriemi yang disebabkan oleh tindakan medis atau tindakan perawatan gigi oleh dokter gigi. Ternyata hanya 10% dari seluruh kasus Endokarditis Infektif yang disebabkan oleh tindakan medis atau gigi. Sedangkan yang berhubungan dengan tindakan perawatan gigi saja hanya 4 % dari seluruh kasus endokarditis infektif. Kondisi mulut yang tidak sehat yang mengakibatkan gingivitis, perdarahan gusi, penyakit periodontium dan abses yang berakibat pembusukan gigi dapat menimbulkan bakteriemia yang terjadi ketika menyikat gigi, ketika flossing, ketika penggunaan tusuk-gigi, atau ketika makan yang akhirnya dapat menimbulkan kasus endokarditis infektif. Sehingga penting sekali untuk menjaga kesehatan gigi pada anak yang mempunyai rrisiko untuk terkena endokarditis infektif .1,2
Karies gigi pada anak dapat terjadi akibat minum susu, atau minuman lain dengan botol dimalam hari. Karena pada saat itu produksi saliva menurun dan kavitas oral menjadi kering. Sedangkan pada anak dengan penyakit jantung cenderung mempunyai gizi yang buruk sehingga perlu asupan gizi yang baik. Sehingga melarang anak untuk tidak minum susu dimalam hari juga bukan tindakan yang bijaksana. Tetapi mungkin yang perlu diperhatikan adalah orang tua tidak membiarkan botol susu sepanjang malam berada didalam mulut.1,2
Karena anak dengan penyakit jantung mempunyai kecenderungan mengalami gangguan pada gigi. 20% pasien jantung sianotik menunjukkan pertumbuhan gigi yang terlambat. Hipoksemia kronis merupakan predisposisi untuk terjadinya karies gigi. Karies gigi juga ditimbulkan oleh obat obatan sirup yang mengandung kadar 30% sukrosa dan dapat menyebabkan efek kariogenik pada anak anak tertentu. Anak anak dengan penyakit jantung bawaan tipe sianotik sering membutuhkan suplemen besi yang dapat menyebabkan pewarnaan gigi, sering mengalami polisitemia yang akan menimbulkan trombosis dan perdarahan gusi dan sering memerlukan terapi antikogulan, misalnya pada anak paska operasi pemasangan BT shunt pada kelainan Tetralogy fallot, yang akan menyebabkan perdarahan gusi.1,2
Anak anak dengan kelainan jantung bawaan atau didapat sering disertai dengan hipoplastik email gigi yang akan menyebabkan lebih cepatnya terjadi pembusukan gigi.1,2
EVALUASI PRABEDAH JANTUNG
Sebelum dilakukan prosedur bedah jantung harus dilakukan evaluasi terhadapgigi anak dengan penyakit jantung. Idealnya evaluasi ini dilakukan 1 sampai 2 bulan sebelum jadwal pembedahan untuk memberikan waktu yang cukup dalam melakukan, penyuluhan, pengobatan, penyembuhan tanpa menimbulkan ketakutan terhadap anak maupun orang tua. Evaluasi gigi dan pengobatan preoperasi ini dapat mengurangi risiko infeksi selama operasi ataupun setelah operasi.1,2
KERJASAMA DENGAN DOKTER GIGI
KEPUSTAKAAN
1. Dube VK: Dentistry. Dalam: Garson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR, penyunting.The science and practice of pediatric cardiology, edisi ke-2. Baltimore, Williams & Wilkins, 1998, 2907-2910
2. Bennett CG, Primosch RE. Dental issues for the primary care physician. Dalam: Gessner IH, Victorica BE, penyunting. Pediatric cardiology. Philadelphia,WB. Saunders Company, 1993, 229-236.
3. Madiyono B. Kardiologi anak masa lampau,kini dan masa mendatang; perannya dalam pencegahan dan penanggulangan penyakit kardiovaskular. Pidato pengukuhan guru besar tetap dalam ilmu kardiologi anak. FKUI, Jakarta, 11 Juni 1997
4. Goldmuntz E. The epidemiology and genetic of congenital heart disease. Pediatr Clin Nort Am 2001;28: 1-10.
5. Rosenthal G:Prevalence of congenital heart disease. Dalam: Garson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR, penyunting.The science and practice of pediatric cardiology, edisi ke-2. Baltimore, Williams & Wilkins, 1998, 1083-1106.
6.
7. Bisno AL, Dismukes WE, Durack DT, Kaplan EL, Karchmer AW, Kaye D, dkk. Antimicrobial treatment of infective endocarditis due to viridans streptococci, enterococci and staphylococci. JAMA 1989; 1471 - 7.
9. Dennis J. Infective endocarditis prevention: advice for children and adults with heart abnormalities. http://www.dsmig.org.uk/library/articles/infective-endocarditis-prevention. html. 24 Agustus, 2002.
10. Ferrieri P, Gewitz MH, Gerber MA, Newburger JW, Dajani AS, Shulman ST, dkk. Unique features of infective Endocarditis in Chilhood. Pediatr 2002; 109: 931-43.
11. Bernstein D. Infective endocarditis. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, penyunting. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-16. Philadelphia: WB Saunders Company, 2000; 1337 - 428
12. Friedman RA, Strake JR: Infective endocarditis. Dalam: Garson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR, penyunting.The science and practice of pediatric cardiology, edisi ke-2. Baltimore, Williams & Wilkins, 1998,1759-1776.
13. Dajani AS, Taubert KA: infective endocarditis. Dalam: Allen HD, Gutgesell HP, Clark EB, Driscoll DJ, penyunting. Moss and Adam’s Heart disease in infants, children, and adolescents, edisi ke-6. Philadelphia, William & Wilkins, 2001, 1297-1310.
14. Park MK. Infective endocarditis. Dalam: Park MD, penyunting. Pediatric cardiology for practitioners. Edisi ke-3. St Louis: Mosby, 1996; 285-90.
15. Saiman L, Prince A, Gersony WM. Pediatric infective endocarditis in the modern era. J. Pediatr 1993; 122: 847 - 53.
17. Dajani AS. Endocarditis. Dalam: Gessner IH, Victorica BE, penyunting. Pediatric cardiology. Philadelphia,WB. Saunders Company, 1993, 221-228
