PE T U N J U K T EKNIS

(1)

P E T U N J U K T E K N I S

PENDAMPINGAN, PENCAIRAN & PEMANFAATAN DANA BLM

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT ( PNPM ) MANDIRI PERKOTAAN

BERSAMA MEMBANGUN KEMANDIRIAN

(2)

(3)

PETUNJUK TEKNIS Pendampingan, Pencairan dan Pemanfaatan Dana BLM i

PETUNJUK TEKNIS

PENDAMPINGAN, PENCAIRAN DAN

PEMANFAATAN DANA BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT (BLM)

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (PNPM) MANDIRI - PERKOTAAN

Diterbitkan Oleh:

Direktorat Jenderal Cipta Karya - Kementerian Pekerjaan Umum

Edisi 2014

(4)

ii PETUNJUK TEKNIS Pendampingan, Pencairan dan Pemanfaatan Dana BLM

(5)

DAFTAR ISI

PETUNJUK TEKNIS Pencairan dan Pemanfaatan Dana BLM & i Dana Pengembangan Kapasitas Masyarakat

DAFTAR ISI | i

BAB I | PENDAHULUAN | 1

BAB I I | PEMAHAMAN TENTANG DANA BLM | 3 BAB III | TUJUAN PEMANFAATAN DANA BLM | 5

1. Persyaratan Pencairan dan Penyaluran Dana BLM | 8 2. Tahapan Pencairan Dana BLM | 9

3. Biaya Operasional BKM | 9 4. Alur Pencairan Dana BLM | 10

BAB VI | MEKANISME PENCAIRAN DAN PEMANFAATAN DANA BLM | 7 IV.A Mekanisme Pencairan dan Pemanfaatan Dana BLM PNPM MP | 8

1. Persyaratan Pencairan dan Pemanfaatan Dana Pengembangan Kapasitas Masyarakat | 11

2. Proses Pencairan Dana Pengembangan Kapasitas Masyaraka | 11 IV.B Mekanisme Pencairan Dana Pengembangan Kapasitas Masyarakat | 11

IV.C Pemanfaatan Dana BLM | 12

(6)

ii PETUNJUK TEKNIS Pencairan dan Pemanfaatan Dana BLM & Dana Pengembangan Kapasitas Masyarakat

LAMPIRAN-LAMPIRAN | 14

(7)

PETUNJUK TEKNIS Pencairan dan Pemanfaatan Dana BLM &

Dana Pengembangan Kapasitas Masyarakat 1

BAB I

PENDAHULUAN

(8)

Jenis-jenis kegiatan dapat ditentukan sendiri oleh masyarakat melalui rembug warga, dengan tetap memperhatikan keselarasan dan keberlanjutan pembangunan (aspek tridaya) sesuai kebutuhan masyarakat sebagaimana layaknya pembelajaran pada kontek realita (bukan laboratorium).

Sesuai dengan proses transformasi sosial yang ada di dalam PNPM Mandiri Perkotaan, maka BLM juga diberikan sesuai dengan fasenya tetapi dengan peruntukan dan sasaran yang berbeda. Di dalam PNPM Mandiri Perkotaan, BLM dipergunakan untuk membiayai kegiatan tridaya yang sudah direncanakan di dalam PJM Pronangkis.

2 PETUNJUK TEKNIS Pencairan dan Pemanfaatan Dana BLM

& Dana Pengembangan Kapasitas Masyarakat

Harapan melalui pembelajaran ini adalah masyarakat secara bertahap belajar menumbuhkembangkan keberdayaan dalam tiga aspek, yaitu lingkungan, sosial, dan ekonomi (TRIDAYA).

Proses pembelajaran masyarakat untuk menanggulangi masalah kemiskinan dilakukan melalui praktek langsung di lapangan oleh masyarakat sendiri. Dalam praktek ini masyarakat diberikan stimulan dana yang dinamakan Bantuan Langsung Masyarakat (BLM). Dana BLM ini langsung dikelola oleh masyakat melalui BKM/LKM dan dimanfaatkan langsung oleh masyarakat miskin sebagai penerima manfaat melalui KSM.

(9)

BAB II

PEMAHAMAN TENTANG DANA BLM

DAN DANA PENGEMBANGAN

KAPASITAS MASYARAKAT

(10)

BLM merupakan dana stimulan untuk mendorong masyarakat membangun modal sosial melalui pembelajaran kritis di tiga bidang (lingkungan, sosial dan ekonomi) yang dikenal sebagai Tridaya agar mandiri dalam menanggulangi persoalan kemiskinan dan mampu memberikan kontribusi pada peningkatkan IPM serta pencapaian MDGs di wilayahnya.

Substansi makna dana BLM sesungguhnya merupakan media pembelajaran masyarakat untuk terus membangun kapital sosial dan menumbuhkan nilai-nilai universal kemanusiaan maupun prinsip-prinsip kemasyarakatan sehingga pada gilirannya akan mampu menyelesaikan persoalan sosial, ekonomi dan lingkungan/permukiman mereka. Lebih dari itu, Komponen Dana BLM diadakan juga dengan tujuan membuka akses bagi masyarakat miskin ke sumber dana yang dapat langsung digunakan oleh masyarakat miskin untuk upaya-upaya penanggulangan kemiskinan.

Makna Dana BLM harus disikapi sebagai pelengkap sarana proses pembelajaran untuk perubahan sikap dan perilaku masyarakat dalam melaksanakan kegiatan penanggulangan kemiskinan berbasis nilai-nilai universal dan berorientasi pada peningkatan IPM-MDGs . Sehingga tolok ukur dari pembelajaran BLM dapat dilihat pada sejauhmana BLM dimanfaatkan oleh masyarakat secara bertanggungjawab dan proporsional sesuai PJM Pronangkis.

Dana BLM adalah dana publik yang diberikan sebagai bantuan sosial dari pemerintah kepada masyarakat yang bermakna bahwa penggunaan dana BLM oleh masyarakat hanya dapat dimanfaatkan bagi kepentingan penanggulangan kemiskinan, dan bukan hadiah atau dana tak bertuan yang dapat digunakan sekehendak hati.

Harus disadari pula bahwa sebagian besar sumber dana PNPM-Mandiri Perkotaan adalah hutang luar negeri yang harus dibayar kembali di kemudian hari. Diharapkan masyarakat mampu memanfaatkan dana tersebut secara tepat, benar, efesien, efektif, dan dapat menanggulangi persoalan kemiskinan di wilayahnya, yang pada gilirannya akan meningkatkan produktifitas mereka, sehingga dapat menjadi bagian dari sumber pendapatan untuk dapat membayar kembali hutang luar negerinya.

Sebagai dana yang berasal dari pinjaman hutang luar negeri dan harus dibayar kembali oleh seluruh rakyat Indonesia tanpa terkecuali, maka dana BLM merupakan "Dana Publik" yang diberikan sebagai waqaf (titipan) dari pemerintah kepada masyarakat kelurahan/desa. Pada satu sisi hal ini berarti bahwa seluruh pihak berhak memperoleh informasi tentang status keberadaan dan pemanfaatan dana tersebut, dan pada sisi lain masyarakat yang dipercaya mengelola dana tersebut juga harus menjunjung tinggi transparansi dan akuntabilitas, terutama kepada pemerintah, termasuk pemerintah kota/kabupaten.

Dana BLM selain digunakan sebagai media pembelajaran untuk pelaksanaan kegiatan Tridaya, dialokasikan pula dana BLM untuk kegiatan pengembangan kapasitas masyarakat.

Lingkup penggunaan dana BLM pengembangan kapasitas secara umum terbagi menjadi 2 (dua) kategori yaitu:

a. Untuk mendukung kegiatan pelatihan masyarakat

b. Untuk mendukung kegiatan sosialisasi melalui pengembangan media warga.

4 PETUNJUK TEKNIS Pencairan dan Pemanfaatan Dana BLM & Dana Pengembangan Kapasitas Masyarakat

(11)

BAB III

TUJUAN PEMANFAATAN DANA BLM

DAN DANA PENGEMBANGAN

KAPASITAS MASYARAKAT

(12)

1. Tujuan Pemanfaatan Dana BLM

Dana BLM harus dimanfaatkan bagi kepentingan perbaikan kesejahteraan masyarakat miskin setempat. Dengan demikian tujuan dari pemanfaatan dana BLM adalah :

a. Membuka akses masyarakat miskin terhadap sumber dana yang dapat dipergunakan untuk menanggulangi persoalan kemiskinan di wilayahnya

b. Menumbuhkembangkan proses pembelajaran bagi masyarakat khususnya masyarkat miskin melalui kegiatan-kegiatan di bidang sarana dan parasarana dasar lingkungan, bidang sosial, dan bidang ekonomi;

c. Tumbuhnya rasa kebersamaan (munculnya kepedulian dan solidaritas sosial) di masyarakat kelurahan/desa tersebut;

d. Tumbuhnya rasa kepemilikan yang besar terhadap program melalui kegiatan-kegiatan yang dilaksanakannya serta membangkitkan potensi swadaya masyarakat baik berupa materi, tenaga maupun pikiran.

2. Tujuan Pemanfaatan Dana BLM Pengembangan Kapasitas Masyarakat Tujuan pemanfaatan BLM Pengembangan kapasitas masyarakat adalah :

a. Meningkatkan kapasitas pelaku PNPM Mandiri Perkotaan ditingkat Desa/Kelurahan agar dapat menjalankan kegiatan dengan baik.

b. Meningkatkan kapasitas masyarakat dan Pemerintah Desa/kelurahan dalam mengelola pengembangan kapasitas mulai dari perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi sehingga ke depan dapat mengelola kegiatan pengembangan kapasitas secara mandiri.

6 PETUNJUK TEKNIS Pencairan dan Pemanfaatan Dana BLM

(13)

Dana Pengembangan Kapasitas Masyarakat

BAB IV

MEKANISME PENCAIRAN DAN

PEMANFAATAN DANA BLM DAN DANA

PENGEMBANGAN KAPASITAS

MASYARAKAT

(14)

A. MEKANISME PENCAIRAN DAN PEMANFAATAN DANA BLM PNPM MANDIRI PERKOTAAN

Tabel 1. Persyaratan Pencairan dan Pemanfaatan Dana BLM Tahap

Pencairan Syarat Pencairan Syarat Pemanfaatan

Tahap I (60%)

 BKM/LKM telah melaksanakan review partisipatif (kelembagaan, keuangan dan PJM/Renta Pronangkis); anggota BKM/LKM yang telah habis masa baktinya harus sudah dipilih ulang dengan minimum 30% penduduk dewasa mengikuti pemilihan tingkat basis

 BKM/LKM menandatangani Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) dengan pihak pemerintah yang diwakili PJOK;

 Melengkapi form dokumen pencairan (PP-BLM, BAPPD, Kwitansi, Copy Rek.BKM/LKM)

 Melampirkan PJM dan Rencana Tahunan Pronangkis hasil review yang telah disepakati masyarakat dan diverifikasi Korkot; Melampirkan rencana penggunaan dana / RPD BLM tahap I yang telah disepakati masyarakat dan diverifikasi Korkot;

 Terbentuk KSM yang dinilai layak oleh Korkot.

 proposal/usulan KSM untuk penggunaan dana BLM tahap I telah dinyatakan layak oleh Korkot dan disetujui oleh Rapat BKM/LKM.

 Administrasi keuangan (pembukuan) Sekretariat dan UPK telah diverifikasi oleh Korkot (Askot Manajemen Keuangan) dengan hasil baik

Tahap II (40%)

 Melampirkan rencana penggunaan dana / RPD BLM tahap II yang telah disepakati masyarakat dan diverifikasi Korkot;

 proposal/usulan KSM untuk penggunaan dana BLM tahap II telah dinyatakan layak oleh Korkot dan disetujui oleh Rapat BKM/LKM

 Administrasi keuangan (pembukuan) Sekretariat dan UPK telah diverifikasi oleh Askot Manajemen Keuangan dengan hasil baik

 Dana tahap I yang tersalurkan ke KSM telah dimanfaatkan dan dipertanggungjawabkan secara teknis dan administrasi minimal 50%

,

 Kegiatan-kegiatan yang dilaksanakan telah diperiksa dan ditandatangani oleh Tim Fasilitator serta diverifikasi Korkot,

 Melengkapi form dokumen pencairan (PP-BLM, BAPPD, Kwitansi, Copy Rek.BKM/LKM, Resume SP-3)

 Administrasi keuangan (pembukuan) Sekretariat dan UPK telah diverifikasi oleh Korkot (Askot Manajemen Keuangan) dengan hasil baik

1. Persyaratan Pencairan dan Pemanfaatan Dana BLM PNPM Mandiri Perkotaan

Dana BLM disalurkan langsung kepada BKM/LKM (Badan/Lembaga Keswadayaan Masyarakat), secara bertahap melalui 2 (termin), yaitu sebagai berikut :

(15)

Sebagaimana kita ketahui bahwa dana BLM merupakan dana urusan bersama antara pemerintah dan pemerintah daerah, maka mekanisme pencairan dana BLM akan di atur sebagaimana tabel dibawah ini :

Tabel 2. Tahapan Pencairan Dana BLM

No Tahap Pencaiaran APBN APBD Keterangan

1 Tahap I 60% -

2 Tahap II

35% 5% IFKD Rendah

30% 10% IFKD Sedang

25% 15% IFKD Tinggi

20% 20% IFKD Sangat Tinggi

Keterangan : Pada tahap I, dana BLM yang akan dicairkan sebesar 60% adalah DUB yang bersumber dari APBN. Pada tahap II dana BLM yang akan dicairkan sebesar 5% s/d 20%

(tergantung IFKD) adalah DDUB yang bersumber dari APBD, kemudian dilanjutkan dengan pencairan DUB yang bersumber dari APBN.

Untuk kelurahan/desa yang prosentase miskinnya ≥ 10% baik di lokasi lama maupun lokasi baru besarnya BOP untuk masing-masing pagu BLM adalah sebagai berikut :

 Untuk katagori kelurahan/desa kecil, maka besarnya biaya operasional BKM/LKM sebesar 5 juta;

 Untuk katagori kelurahan/desa sedang, maka besarnya biaya operasional BKM/LKM sebesar 7,5 juta;

 Untuk katagori kelurahan/desa besar, maka besarnya biaya operasional BKM/LKM sebesar 10 juta.

Sedangkan untuk kelurahan/desa yang prosentase miskinnya < 10% baik di lokasi lama maupun lokasi baru besarnya BOP untuk masing-masing pagu BLM adalah sebagai berikut :

 Untuk katagori kelurahan/desa kecil, maka besarnya biaya operasional BKM/LKM sebesar 5 juta;

 Untuk katagori kelurahan/desa sedang dan besar, maka besarnya biaya operasional BKM/LKM sebesar 7,5 juta.

Penarikan dana BOP ini akan dilakukan secara bertahap sesuai tahapan pencairan dana BLM yang diajukan.

Dalam pengelolaannya, penggunaan dana BOP BKM/LKM ini dapat digunakan untuk keperluan:

 Biaya rapat BKM/LKM/UP-UP;

 Insentif sementara UPK, UPL UPS dan Sekretariat;

 ATK UPK, UPL UPS dan Sekretariat;

 Biaya rumah tangga sekretariat ( listrik, telepon,PAM)

 Transport UP-UP dan Sekretariat;

PETUNJUK TEKNIS Pencairan dan Pemanfaatan Dana BLM & 9 Dana Pengembangan Kapasitas Masyarakat

2. Tahapan Pencairan Dana BLM

3. Biaya Operasional BKM/LKM

(16)

 Biaya penggandaan dokumen pencairan dana BLM;

 Biaya-biaya lain atas persetujuan rapat BKM/LKM dan biaya operasional BKM/LKM ini tidak dapat digunakan untuk honor/insentif anggota BKM/LKM.

Pengelolaan keuangan BOP BKM/LKM ini dikelola oleh kesekretariatan BKM/LKM yang akan mengatur pengeluaran biaya operasional BKM/LKM. Kesekretariatan harus menyusun rencana keuangan tersebut dan dipertanggungjawabkan secara periode kepada BKM/LKM serta diaudit oleh lembaga audit pemerintah (BPKP, Inspektorat Daerah) maupun lembaga audit independen.

Dana bantuan langsung masyarakat ini mencakup Bantuan Langsung Masyarakat di lokasi lama dan lokasi baru.

Alur Pencairan Dana BLM sebagai berikut :

Gambar 1. Diagram Alir Pencairan Dana BLM PNPM Mandiri Perkotaan

KOTA/KAB

KECAMATAN

KEL/DESA

5. Penerbitan SP2D

6. Transfer Dana 2. Penerbitan

PP BLM

7. Rekening BKM 3. Verifikasi Dokumen

Pencairan BLM Oleh Korkot/Askot Madniri

1. Penyusunan Dokumen Pencairan BLM 4. Penerbitan SPM

KPPN SATKER

KOTA/KAB

BANK Pelaksana

PJOK

BKM BLM LKM

Korkot

4. Alur Pencairan Dana BLM

(17)

Persyaratan pencairan dana BLM pengembangan kapasitas masyarakat disajikan pada tabel berikut ini:

Tabel 3. Persyaratan Pencairan dan Pemanfaatan Dana BLM Pengembangan kapasitas masyarakat

Syarat Pencairan Syarat Pemanfaatan

 BKM/LKM telah menyusun rencana kegiatan pengembangan kapasitas

 BKM/LKM menandatangani Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) dengan pihak pemerintah yang diwakili Satker PBL Provinsi;

 Terbentuk Panitia Pelaksana Kegiatan Pengembangan Kapasitas Masyarakat yang dinilai layak oleh BKM dan Tim Fasilitator

 Proposal untuk seluruh pelaksanaan kegiatan pengembangan kapasitas masyarakat

Proses pencairan BLM pengembangan kapasitas masyarakat dilakukan dari Satker PBL Provinsi melalui proses penerbitan SP2D oleh KPPN kepada rekening BKM/LKM yang direalisasikan dalam 1 (satu) tahap pencairan, dengan mekanisme sebagai berikut :

Tabel 2. Diagram alir pencairan BLM Pengembangan Kapasitas Masyarakat

KOTA/KAB PROVINSI

KECAMATAN

KEL/DESA

4. Penerbitan SP2D

3. Penerbitan SPM

5. Transfer Dana 2. Penerbitan PP BLM

6. Rekening BKM

KPPN

SATKER PBL

PROVINSI BANK

Pelaksana

PJOK

BKM/

LKM

1. Penyusunan rencana PKM /Dokumen pencairan

B. MEKANISME PENCAIRAN DANA PENGEMBANGAN KAPASITAS MASYARAKAT

1. Persyaratan Pencairan dan Pemanfaatan Dana Pengembangan Kapasitas Masyarakat

2. Proses Pencairan Dana Pengembangan Kapasitas Masyarakat

(18)

Kegiatan pemanfaatan dana BLM terdiri dari : 1. Perencanaan

a. Dana Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) dicairkan ke rekening masyarakat (BKM) sesuai dengan tahapan pencairan yang ditetapkan oleh program

b. Pencairan dana BLM dilaksanakan sesuai dengan perencanaan pencairan BLM yang telah ditetapkan oleh pihak Satker P2KP Pusat

c. Dana BLM yang telah masuk ke rekening masyarakat (rekening BKM) harus disalurkan ke KSM (kelompok swadaya masyarakat) dan dimanfaatkan selambat-lambatnya 3 bulan sejak dana BLM tersebut masuk ke rekening BKM

d. Bila pada akhir tahun anggaran berjalan masih terdapat sisa dana BLM di rekening BKM, maka dana BLM tersebut tetap dapat dicairkan dan dimanfaatkan masyarakat dengan ketentuan sebagai berikut :

I. BKM wajib membuat laporan sisa dana BLM kepada PJOK Kecamatan dengan tembusan kepada Satker Urusan Bersama Kabupaten/Kota, Tim Faskel dan Koordinator Kota/Kabupaten (Korkot)

II. Laporan sisa dana BLM memuat sekurang-kurangnya (a) Alasan penyebab masih adanya sisa dana dalam rekening BKM; (b) Jumlah dana BLM yang masih terdapat dalam rekening BKM; (c) Rencana Penggunaan sisa Dana BLM; (d) rencana waktu penyaluran dan pemanfaatan sisa dana BLM

2. Pengawasan

a. Pengawasan pencairan dan pemanfaatan dana BLM dilakukan baik oleh Pemerintah (PJOK, Satker UB Kab/Kota) maupun oleh Konsultan (Tim Fasilitator, Korkot dan KMW)

b. Pengawasan dilakukan secara langsung melalui uji petik lapangan (spot check) dan/atau secara tidak langsung melalui SIM P2KP dan Quick Status (QS) serta laporan progress pencairan dan pemanfaatan BLM

3. Evaluasi

a. Evaluasi penyaluran dan pemanfaatan dana BLM dilaksanakan secara periodik setiap bulan b. Evaluasi penyaluran dan pemanfaatan dana BLM dilakukan oleh PJOK, Satker UB Kab/Kota

dan Konsultan (Tim Fasilitator, Korkot dan KMW)

c. Hasil evaluasi beserta rekomendasinya disampaikan kepada BKM untuk mendapat perhatian dan ditindaklanjuti sesuai dengan rekomendasi

d. Bila hasil evaluasi dan rekomendasi tidak segera ditindaklanjuti, maka akan diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku

4. Sanksi

a. Bila rencana penyaluran dan pemanfaatan sisa dana BLM sesuai dengan batas waktu yang telah ditetapkan BKM sebagaimana dalam laporan BKM masih terdapat sisa dana BLM dalam rekening BKM, maka akan diberikan sanksi sebagai berikut :

i. Sanksi surat teguran ke-1 dengan diberikan kesempatan untuk menyalurkan dan memanfaatkan dalam waktu 30 (tiga puluh) hari

ii. Bila teguran ke-1 tidak dapat dipenuhi oleh BKM, akan diberikan sanksi surat teguran ke-2 dengan diberikan kesempatan untuk menyalurkan dan memanfaatkan dalam waktu 30 (tiga puluh) hari

C. PEMANFAATAN DANA BLM

(19)

iii. Bila teguran ke-2 tidak dapat dipenuhi oleh BKM, maka akan diberikan surat teguran ke-3

b. BKM yang mendapat surat teguran ke-3 akan mendapatkan sanksi sebagai berikut :

i. Pagu dana BLM untuk tahun berikutnya akan dikurangi hanya berupa termin ke-1 dari Pagu BLM dan/atau

ii. Tidak dialokasikan Pagu BLM pada tahun berikutnya

c. Surat teguran diberikan/dibuat oleh Satker UB Kab/Kota atau Satker PBL provinsi atas usulan dari Korkot setempat

(20)

14 PETUNJUK TEKNIS Pencairan dan Pemanfaatan Dana BLM &

LAMPIRAN-LAMPIRAN

(21)

FORMAT PENCAIRAN DANA

BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT

(22)

LEMBAR VERIFIKASI

DOKUMEN PENCAIRAN DANA BLM PNPM-MP

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

No. Jenis Dokumen Tahap

Kelengkapan Kebenaran Pengisian Data

Ada Tidak Benar

B. Rekomendasi Verifikator

Lembaga/Instansi

Tanggal Keterangan/Catatan

1. Tim Faskel

2. PJOK

3. Korkot/Askorkot

4. PPK

Kabupaten/Kota

5. Satker

Kabupaten/Kota

Nama BKM/LKM :...

Kelurahan/Desa :...

Kecamatan :...

Kota/Kabupaten :...

Provinsi :...

Salah

1 PP-BLM 1, 2

2 SPPB-BLM 1

3 BAPPD 1, 2

4 Kuitansi 1, 2

5 Resume SP3 (BA PPP) 2

6 Fotocopy Rekening BKM/LKM 1, 2

No. Level Nama, Tanda

Tangan & Cap

(23)

Kepada Yth.

Pejabat Yang Melakukan Tindakan Yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja Satker Kab./Kota...

Di Tempat

Pada Hari ini…………tanggal……bulan………tahun……, kami yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ………..

Jabatan : Penanggung Jawab Operasional Kegiatan (PJOK) PNPM Mandiri Perkotaan di Kecamatan ……….….., Kota/Kab. ……….., berdasarkan keputusan Bupati/Walikota

……… Nomor …...…, bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia Berdasarkan hasil verifikasi bersama KMW terhadap kesiapan pelaksanaan kegiatan PNPM Mandiri Perkotaan dan kelengkapan dan kebenaran dokumen pencairan dana, maka dengan ini kami mengajukan Permohonan Pembayaran Dana BLM Tahap I / II * untuk:

Demikian Permohonan Pembayaran Dana BLM ini kami ajukan agar dapat diproses sebagaimana mestinya.

Penanggung Jawab Operasional Kegiatan

PNPM-Mandiri Perkotaan, Kecamatan ...

...

Catatan:

Kelengkapan dan kebenaran dokumen terlampir

* Coret yang tidak perlu

PERMOHONAN PEMBAYARAN DANA BLM(PPBLM)

Lampiran-1

BKM/LKM : (tulis nama BKM/LKM)

Kelurahan/Desa :

Kecamatan :

Kota/Kabupaten :

Provinsi :

Yang Membuka Rekening di Bank : (tulis nama Bank secara jelas dan lengkap)

Alamat Bank :

Rekening Atas Nama : (tulis Nama Pemegang Rek. sesuai buku tab./giro)

No. Rekening :

Jumlah Dana BLM yang Diajukan : Rp.

Terbilang :

(24)

Kelurahan/desa : _______________________

Kecamatan : _______________________

Kota/kabupaten : _______________________

Provinsi : _______________________

Berdasarkan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Satuan Kerja Penanggulangan Kemiskinan di Perkotaan, Nomor: ..., tanggal ...

A. Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ………..

Jabatan : Penanggung jawab Operasional Kegiatan (PJOK) PNPM-MP Kecamatan………Kabupaten/Kota……….Propinsi…………

Berdasarkan keputusan Bupati/Walikota ………..Nomor………

Bertindak atas nama Pemerintah Indonesia, selanjutnya disebut Pihak Pertama.

II. Nama : ……….

Jabatan : Koordinator Badan/Lembaga Keswadayaan Masyarakat (BKM/ LKM)

...Desa/Kelurahan …...……… Kecamatan

………..Kabupaten/ Kota …...………. Propinsi………...

Berdasarkan musyawarah masyarakat kelurahan dan disahkan/dicatatkan di Notaris………. No. ………, tanggal ………

Alamat : ………(diisi alamat Nama Koordinator)……….

Selanjutnya disebut Pihak Kedua B. Kedua belah pihak sepakat :

1. Pihak kedua berwewenang dan bertanggungjawab untuk menerima serta menyalurkan dana Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) PNPM Mandiri Perkotaan dari pemerintah ke masyarakat melalui kelompok swadaya masyarakat (KSM) setempat. KSM akan menerima BLM melalui proses seleksi yang ditetapkan oleh BKM/LKM. KSM akan melaksanakan kegiatan sesuai dengan usulan yang diajukan dan memenuhi seluruh persyaratan umum perjanjian.

2. Pihak kedua akan melaksanakan kegiatan sesuai dengan Perencanaan Jangka Menengah (PJM) dan Rencana Tahunan Program Penanggulangan Kemiskinan (Pronangkis) yang disusun serta disepakati masyarakat kelurahan setempat dan telah diverifikasi oleh Koordinator Kota/kabupaten.

3. Pihak kedua bersedia mematuhi berbagai ketentuan yang berlaku di PNPM Mandiri Perkotaan, sebagaimana disebutkan dalam Buku Pedoman pelaksanaan PNPM Mandiri Perkotaan.

4. Surat Perjanjian Penyaluran Bantuan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak setelah Pihak Kedua menyerahkan hasil verifikasi Koordinator Kota/kabupaten terhadap PJM dan Rencana Tahunan Pronangkis yang disepakati masyarakat kepada PJOK.

5. Tahapan Penyaluran Dana a. Untuk Katagori Fiskal Rendah

Pembayaran Tahap I (60%) Porsi APBN : Rp.

Pembayaran Tahap II (35%) Porsi APBN : Rp.

(5%) Porsi APBD*⁾ : Rp.

---

SURAT PERJANJIAN PENYALURAN BANTUAN (SPPB)

Lampiran-2

Jumlah dana Bantuan PNPM-MP : Rp

(25)

b. Untuk Katagori Fiskal Sedang

c. Untuk Katagori Fiskal tinggi

---

d. Untuk Katagori Fiskal sangat tinggi

---

Catatan : *⁾mekanisme pencairan melalui DDUB-APBD diserahkan kepada masing-masing Kabupaten/Kota yang mengacu pada Permendagri No. 32 Tahun 2011 Tanggal 27 Juli 2011 Tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari APBD, Permendagri No. 39 Tahun 2012 Tanggal 21 Mei 2012 Tentang Perubahan atas Permendagri No. 32 Tahun 2011 dan Permenkeu (PMK) No. 81 Tahun 2012 Tanggal 1 Juni 2012 Tentang Belanja Bantuan Sosial Pada Kementerian/Lembaga

6. Usulan kegiatan prasarana dimaksud harus diusulkan secara partisipatif, transparan dan akuntabel atas dasar kesepakatan masyarakat, melalui serangkaian rembug warga masyarakat di kelurahan tersebut, dengan berpedoman pada PJM Pronangkis. Usulan kegiatan prasarana dimaksud harus terlebih dahulu disetujui oleh Koordinator Kota/kabupaten.

7. Pembatalan Pembayaran BLM. Pihak kedua menyerahkan hak otorisasi kepada Tim Koordinasi Kota/Kabupaten untuk membatalkan pembayaran dana BLM, sebagian atau seluruhnya, jika, menurut penelitian Tim Koordinasi Kota/Kab., BKM/LKM dan/atau KSM-KSM di Kelurahan/desa itu, tidak membutuhkan dana dimaksud, dan/atau gagal mencapai target kegiatan dan/atau gagal memenuhi prinsip dan nilai serta ketentuan dalam PNPM-MP maupun target proyek, dengan pertanda atau indikator-indikator sebagai berikut:

a. Tidak terdapat atau dipilih relawan masyarakat di kelurahan tersebut setelah 4 (empat) bulan Tim fasilitator bertugas di lokasi sasaran tersebut;dan/atau

b. BKM/LKM tidak terbentuk dan/atau kinerjanya tidak efektif setelah satu tahun pelaksanaan PNPM- MP di kelurahan/desa tersebut;

c. Pencapaian kemajuan dan perkembangan proyek PNPM-MP tidak memuaskan dalam kurun waktu satu tahun pelaksanaan proyek;

d. Diketemukan indikasi adanya penyalahgunaan dalam penggunaan dana bantuan PNPM-MP;

e. Tidak terdapat indikasi potensi keberlanjutan (sustainability) program, dana dan kelembagaan di kelurahan/desa tersebut.

---

(26)

f. Terdapat indikasi bahwa visi, misi, tujuan, prinsip dan nilai PNPM-MP tidak mungkin dapat dilaksanakan secara taat asas dan konsisten;

Dalam kondisi salah satu atau lebih pertanda di atas terpenuhi, maka SPPB BLM ini berlaku sebagai Surat Kuasa Otorisasi dari BKM/LKM kepada Tim Koordinasi Kota/Kabupaten, yang akan memberitahukan masyarakat kelurahan/desa bersangkutan melalui Surat Pemberitahuan Pembatalan Bantuan Kelurahan/desa.

8. Bantuan PNPM-MP sudah termasuk biaya operasional dan pengendalian BKM/LKM.

Untuk kelurahan/desa yang prosentase miskinnya ≥ 10% baik di lokasi lama maupun lokasi baru besarnya BOP untuk masing-masing pagu BLM adalah sebagai berikut:

a. Untuk katagori kelurahan/desa kecil, maka besarnya biaya operasional BKM/LKM sebesar 5 juta;

b. Untuk katagori kelurahan/desa sedang, maka besarnya biaya operasional BKM/LKM sebesar 7,5 juta dan;

c. Untuk katagori kelurahan/desa besar, maka besarnya biaya operasional BKM/LKM sebesar 10

a. Untuk katagori kelurahan/desa kecil, maka besarnya biaya operasional BKM/LKM sebesar 5 juta;

b. Untuk katagori kelurahan/desa sedang dan besar, maka besarnya biaya operasional BKM/LKM sebesar 7,5 juta

Penarikan dana BOP ini akan dilakukan secara bertahap sesuai tahapan pencairan dana BLM yang diajukan.

9. Pencairan dana BLM dilaksanakan sesuai dengan perencanaan pencairan BLM yang telah ditetapkan oleh pihak Satker P2KP Pusat

10. Dana BLM yang telah masuk ke rekening masyarakat (rekening BKM) harus disalurkan ke KSM (kelompok swadaya masyarakat) dan dimanfaatkan selambat-lambatnya 3 bulan sejak dana BLM tersebut masuk ke rekening BKM

11. Bila pada akhir tahun anggaran berjalan masih terdapat sisa dana BLM di rekening BKM, maka dana BLM tersebut tetap dapat dicairkan dan dimanfaatkan masyarakat dengan ketentuan sebagai berikut :

a. BKM wajib membuat laporan sisa dana BLM kepada PJOK Kecamatan dengan tembusan kepada Satker Urusan Bersama Kabupaten/Kota, Tim Faskel dan Koordinator Kota/Kabupaten (Korkot) b. Laporan sisa dana BLM memuat sekurang-kurangnya (a) Alasan penyebab masih adanya sisa

dana dalam rekening BKM; (b) Jumlah dana BLM yang masih terdapat dalam rekening BKM; (c) Rencana Penggunaan sisa Dana BLM; (d) rencana waktu penyaluran dan pemanfaatan sisa dana BLM

12. Bila rencana penyaluran dan pemanfaatan sisa dana BLM sesuai dengan batas waktu yang telah ditetapkan BKM sebagaimana dalam laporan BKM masih terdapat sisa dana BLM dalam rekening BKM, maka akan diberikan sanksi sebagai berikut :

a. Sanksi surat teguran ke-1 dengan diberikan kesempatan untuk menyalurkan dan memanfaatkan dalam waktu 30 (tiga puluh) hari

b. Bila teguran ke-1 tidak dapat dipenuhi oleh BKM, akan diberikan sanksi surat teguran ke-2 dengan diberikan kesempatan untuk menyalurkan dan memanfaatkan dalam waktu 30 (tiga puluh) hari c. Bila teguran ke-2 tidak dapat dipenuhi oleh BKM, maka akan diberikan surat teguran ke-3 13. BKM yang mendapat surat teguran ke-3 akan mendapatkan sanksi sebagai berikut :

a. Pagu dana BLM untuk tahun berikutnya akan dikurangi hanya berupa termin ke-1 dari Pagu BLM dan/atau

b. Tidak dialokasikan Pagu BLM pada tahun berikutnya

14. Surat teguran diberikan/dibuat oleh Satker Urusan Bersama (UB) Kab/Kota atas usulan dari Korkot setempat

juta.

Untuk kelurahan/desa yang prosentase miskinnya < 10% baik di lokasi lama maupun lokasi baru besarnya BOP untuk masing-masing pagu BLM adalah sebagai berikut:

(27)

15. Apabila terjadi perselisihan, maka penyelesaian perselisihan dapat dilakukan dengan cara :

a. Penyelesaian secara musyawarah. Para Pihak yang akan mencari jalan keluar terbaik untuk menyelesaikan setiap perselisihan yang timbul, atau perselisihan yang berhubungan dengan pasal- pasal dalam SPPB ini atau perselisihan yang timbul karena penafsiran atas SPPB ini.

b. Penyelesaian sesuai ketentuan hukum yang berlaku. Jika ada perselisihan yang timbul diantara para pihak dalam SPPB ini yang tidak dapat diselesaikan secara musyawarah dalam jangka waktu tiga puluh (30) hari setelah diterima oleh satu pihak dari pihak yang lain, permintaan penyelesaian masalah dapat dimintakan oleh salah satu pihak untuk diselesaikan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

16. Dana Bantuan PNPM-MP disalurkan melalui rekening Bank pihak kedua, sebagai berikut Rekening atas nama : ………

Nama bank : ………

Alamat bank : ………

Nomor Rekening : ………

………,20…..

Pihak Pertama Pihak Kedua,

Penanggung Jawab Operasional Kegiatan Koordinator BKM/LKM

(___________________________) (____________________)

*SPPB, salah satunya dilengkapi dengan materai Rp 6,000, lampiran SPPB dan berikut lampirannya dibuat 5 (lima) rangkap untuk dokumen penagihan ke Satker.

(28)

1. Nama : ………..

Jabatan : Penanggung jawab Operasional Kegiatan (PJOK) PNPM-MP di kecamatan tersebut di atas, berdasarkan keputusan Bupati/Walikota ……… Nomor ……, bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia, selanjutnya disebut Pihak Pertama.

2. Nama : ……….

Jabatan : Ketua Badan/Lembaga Keswadayaan Masyarakat (BKM/LKM)………. …………. di Kelurahan/ desa tersebut di atas, Berdasarkan musyawarah warga masyarakat dan disahkan/dicatatkan di Notaris ……….. No. ….………., tanggal ………. Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Dengan ini secara bersama-sama telah melakukan penelitian dan menyatakan bahwa:

 KSM-KSM di Desa/Kelurahan dimaksud telah siap melaksanakan kegiatan yang diusulkan dan disetujui oleh BKM/LKM, dengan bantuan PNPM-MP

2. Persyaratan pencairan tahap I:

 BKM/LKM telah melaksanakan review partisipatif (kelembagaan, keuangan dan PJM/Renta Pronangkis); anggota LKM yang telah habis masa baktinya harus sudah dipilih ulang dengan minimum 30% penduduk dewasa mengikuti pemilihan tingkat basis

 BKM/LKM menandatangani Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) dengan pihak pemerintah yang diwakili PJOK;

2. Persyaratan pencairan tahap II:

 Administrasi keuangan (pembukuan) Sekretariat dan UPK telah diverifikasi oleh Korkot/kab (Askot Ekonomi/Manajemen Keuangan) dengan hasil baik

*) Persyaratan dinilai terpenuhi jika BKM/LKM menjawab “Ya” untuk setiap syarat di atas !

BERITA ACARA PENARIKAN/PENGGUNAAN DANA BLM(BAPPDBLM)

Lampiran-3

Kelurahan/desa : _______________________

Kecamatan : _______________________

Kota/kabupaten : _______________________

Provinsi : _______________________

Pada Hari ini…………tanggal……bulan………tahun……, kami yang bertandatangan dibawah ini:

 BKM/LKM berhak menerima pencairan dana tahap …... dan telah memenuhi persyaratan*) berikut:

Ya Tidak

 Melengkapi form dokumen pencairan (PP-BLM, BAPPD, Kwitansi, Copy Rek.BKM/LKM, Resume SP-3)

(29)

4. Sisa dana yang belum dimanfaatkan (b-c) Rp ………..

5. Pengajuan Pencairan tahap ini (d) Rp ………..

6. Sisa bantuan yang belum dicairkan (a-b-d) Rp ………..

Dengan disepakatinya pencairan dana tahap ini, maka BKM/LKM bertanggungjawab untuk menyalurkannya kepada KSM-KSM di Desa/Kelurahan dimaksud sesuai dengan persyaratan, jadwal dan sasaran yang telah disepakati.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pernyataan Korkot/Askot Mandiri

Kami telah meneliti Surat Pernyataan di atas dan bertanggung jawab atas kebenaran isinya, serta menyanggupi untuk turut mengawasi pelaksanaannya

Nama Jelas, Tanda tangan

Koorkot/Askot Mandiri kota/kabupaten : ...

Penanggung Jawab Operasional Kegiatan BKM/LKM ...

(___________________________) (____________________)

Koordinator

Pihak Pertama Pihak Kedua,

Catatan : Format ini merupakan bagian dari lampiran yang harus dilengkapi untuk setiap tahap pencairan Dana BLM.

Total bantuan yang disetujui (a) Rp ………..

Pencairan sampai dengan tahap lalu (b) Rp ………..

Dana yang telah dimanfaatkan/ditarik dari rekening BKM/LKM (c) Rp ………..

1.

2.

3.

 Rekapitulasi penarikan/penggunaan dana:

(30)

Nomor : ………kosongkan………

Sudah Terima Dari : Pejabat Yang Melakukan Tindakan Yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja Satker

Kabupaten/Kota...

Jumlah Uang : Rp. ...

Terbilang : ...

...

Untuk Pembayaran : Pencairan Dana Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) Tahap ...(...%)

Sesuai BAPPD Tgl. ...

Untuk BKM/LKM ...

Lampiran-4

KUITANSI BUKTI PEMBAYARAN

Mengetahui : Kuasa Pengguna Anggaran

Satker Kabupaten/Kota ……….

(...) Setuju dibayar :

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran/Pembuat Komitmen Pejabat Yang Melakukan Tindakan Yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja

Kabupaten/Kota ……….

(...)

Tahun Anggaran : ………

Nomor Bukti : ……kosongkan……

MAK : ……kosongkan……

…...,...20....

BKM/LKM ……….

……….

24 PETUNJUK TEKNIS Pencairan dan Pemanfaatan Dana BLM

(31)

Kelurahan/Desa : ………..

Kecamatan : ………..

Kota/Kabupaten : ………..

Provinsi : ………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Koordinator Badan/Lembaga Keswadayaan Masyarakat (BKM/LKM) di Kelurahan/desa sebagaimana di maksud di atas, dengan ini secara bersama-sama menyatakan bahwa

pelaksanaan kegiatan oleh KSM penerima BLM Tahap I / II per

tanggal...bulan...tahun...telah mencapai kemajuan sebagaimana berikut ini :

No. Nama KSM Jenis/Judul Usulan Kegiatan

Katagori Kegiatan (Sosial/Ekonomi/Li

ngkungan)

Dana BLM PNPM-MP (Rp.)

% Kemajuan

Tanda Tangan Wakil KSM

Cat.: diisi sesuai jumlah KSM penerima BLM

………,…... 20...

Yang Membuat Pernyataan

1 ... (Koordinator BKM/LKM) 2. ……….. (UPL)

3. ……….. (UPS) 4. ……….. (UPK)

Pernyataan Korkot/Asot Mandiri Kami telah meneliti Berita Acara di atas

dan dengan ini menyatakan turut bertanggungjawab atas kebenaran isinya

(_________________________) Nama jelas dan tanda tangan Korkot /Askot Mandiri Kabupaten/Kota :

...

BERITA ACARA STATUS PENYELESAIAN PEKERJAAN BLM(RESUME SP-3)

Lampiran-5

(32)

FORMAT PEMANFAATAN DANA BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT

(33)

Lampiran-1

PEMANFAATAN DANA BLM PNPM MANDIRI PERKOTAAN

Nama BKM/LKM :...

Kelurahan/Desa :...

Kecamatan :...

Kota/Kabupaten :...

Propinsi :...

No. Jenis Dokumen Tahap

Kelengkapan Kebenaran Pengisian Data

Ada Tidak Benar

B. Rekomendasi Verifikator

No. Level Nama, Tanda

Tangan & Cap Lembaga/Instansi

Tanggal Keterangan/Catatan

1. Tim Faskel

2. PJOK

3. Korkot/Askorkot

4. PPK

Kabupaten/Kota

5. Satker

Kabupaten/Kota

4 Resume Proposal 1,2

5 SP-3

Salah

1 Dokumen PJM Pronangkis 1

2 Rencana Penggunaan Dana (RPD) 1,2 3 Proposal Layak (termasuk lampiran 1,2

Daftar Anggota KSM)

(34)

Nama BKM/LKM : _______________________

Kelurahan : _______________________

Kecamatan : _______________________

Kota/kabupaten : _______________________

Provinsi : _______________________

Sesuai hasil kesepakatan Rapat Anggota BKM/LKM, tanggal ………, bertempat di ………, maka dari daftar usulan kegiatan pada Rencana Tahunan Pronangkis dan proposal yang layak dan direkomendasi Korkot/kab, serta disesuaikan dengan alokasi dana BLM tahap I/II yang tersedia, telah dipilih melalui forum pengambilan keputusan tertinggi BKM/LKM, sejumlah usulan kegiatan untuk dilaksanakan dengan seluruh ketentuan PNPM-MP adalah sebagai berikut:

No Nama KSM Jenis Usulan Kegiatan

Lokasi dan Volume

Nilai Usulan Kegiatan

(Rp)

Sumber Pendanaan BLM

PNPM-MP (Rp)

Swadaya (Rp)

APBD (Rp.) 1

2 3 4 5 6 7 dst

Total

Demikian kesepakatan ini diambil untuk dilaksanakan dengan tanggungjawab dan kesadaran penuh.

………..,………..20……..

Pihak-pihak yang membuat kesepakatan *):

Wakil KSM: Pengurus BKM/LKM : Pernyataan Korkot/Askot Mandiri 1. _________________ 1. _____________

2. _________________ 2. _____________

3. _________________ 3. _____________

4. _________________

5. dst

Mengetahui,

Kepala Kelurahan/Desa

_______________

Kami telah memverifikasi sesuai kewenangan, dan menyatakan bahwa proses serta hasil dari PJM Pronangkis dan penilaian usulan-usulan kegiatan di atas telah memenuhi prinsip, dan nilai serta ketentuan PNPM-MP.

Cap, Nama Jelas dan Tanda tangan Korkot /Askot kabupaten/Kota

RENCANA PENGGUNAAN DANA BLMTAHAP 1/2(RPDBLMTAHAP 1/2)

Biaya Operasional BKM/LKM

*) Diisi oleh Wakil KSM dan Pengurus BKM/LKM yang hadir dalam pertemuan dan memenuhi quórum. Ditulis nama dan Tanda Tangan

(35)

RESU ME PROP OS AL L AYA K PEN CAIRAN DA N A B LM PNP M Mandi ri P er ko taa n *

)

(U nt uk Penc ai ran B LM Tah ap 2)

Nama BKM/LKM:...Kelurahan/Desa:...Kecamatan :...Kota/Kabupaten:...Provinsi:...

NoNama KSMAlamat KSM Jenis/Judul UsulanKegiatan Nilai UsulanKegiatan(Rp) Dana BLMPNPM MP(Rp) Dana Swadaya KSM(Rp) TOTAL (Rp)

123 4 5 6 7 8=5+6+71 2 3 4 dst TOTAL PENDANAAN

*) jumlah baris pada table diatas disesuaikan dengan jumlah proposal yang akan dicairakan pada setiap tahap pencairan

………..20….. Lampiran-2

(36)

Mengetahui, Penilai Kelayakan,

Pernyataan Korkot/kab, Mengetahui,Kepala Kelurahan/Desa

_____________________ Wakil KSM

1. (………) (………)

2. (………) (………)

3. (………) (………)

4. (………) (………)

5. (………) (………)

6. (………) (………) Wakil Anggota BKM/LKM

1. (………) (………)

2. (………) (………)

3. (………) (………)

4. (………) (………)

5. (………) (………)

6. (………) (………) UPL, UPS dan UPK

1. (………) (………)

2. (………) (………)

3. (………) (………)

Kami telah memverifikasi sesuai kewenangan, dan menyatakan bahwa Resume Proposal Layak diatas telah sesuai dengan Renta Pronangkis dan telah dinilaikelayakan teknis oleh UP-UP.

(_________________________________) Nama Jelas dan Tanda tangan Korkot /kab PETUNJUK TEKNIS Pencairan dan Pemanfaatan Dana BLM & 27 Dana Pengembangan Kapasitas Masyarakat

30 PETUNJUK TEKNIS Pencairan dan Pemanfaatan Dana BLM &

(37)

PETUNJUK TEKNIS Pencairan dan Pemanfaatan Dana BLM &

Dana Pengembangan Kapasitas Masyarakat 31 Yang bertandatangan di bawah ini, Koordinator Badan/Lembaga Keswadayaan Masyarakat (BKM/LKM)

di Kelurahan/desa sebagaimana dimaksud di atas, dengan ini secara bersama-sama menyatakan bahwa pelaksanaan kegiatan oleh Kelompok Swadaya Masyarakat penerima BLM Tahap I/II*⁾ telah mencapai kemajuan...% (minimal 50% dari seluruh rencana yang diusulkan dalam proposal) sebagaimana dalam proposal yang disetujui.

Dengan selesainya pelaksanaan kegiatan tersebut, maka tanggungjawab pengoperasian dan pemeliharaan sarana dan prasarana kegiatan sosial dan atau pengembangan usaha dan perguliran dana berada ditangan masyarakat/KSM bersangkutan dan BKM/LKM.

No. Nama KSM Jenis/Judul Usulan Kegiatan

Katagori Kegiatan (Sosial/Ekonomi/Li

ngkungan)

Dana BLM PNPM-MP (Rp.)

% Kemajuan

dari rencana

dalam proposal

Tanda Tangan Wakil KSM

Cat : diisi sesuai jumlah KSM penerima BLM Yang Membuat Pernyataan,

KSM ……….. Badan/Lembaga Keswadayaan Masyarakat

(___________________________) (____________________)

Ketua/Penanggungjawab Koordinator,

Pernyataan Korkot/ Askot Mandiri

Kami telah meneliti Surat Pernyataan di atas dan dengan ini menyatakan turut bertanggung jawab atas kebenaran isinya

(_____________________)

Nama jelas dan tandatangan Korkot/Askot

Mandiri Kabupaten/Kota

...

Lampiran-3

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN BLM(SP-3)

Kelurahan/Desa : ___________________

Kecamatan : ___________________

Kotamadya/Kabupaten : ___________________

Provinsi :___________________

(* Coret yang tidak perlu)

(38)

32

FORMAT PENCAIRAN

DANA BLM PENGEMBANGAN KAPASITAS MASYARAKAT

PETUNJUK TEKNIS Pencairan dan Pemanfaatan Dana BLM

(39)

PETUNJUK TEKNIS Pencairan dan Pemanfaatan Dana BLM &

Dana Pengembangan Kapasitas Masyarakat 33

DOKUMEN PENCAIRAN BLM PENGEMBANGAN KAPASITAS MASYARAKAT PNPM MANDIRI PERKOTAAN

BKM/LKM : ...

Kelurahan/Desa : ...

Kecamatan : ...

Kota/ Kabupaten : ...

Provinsi : ...

1 Rencana Pengembangan kapasitas Masyarakat

D. Rekomendasi Verifikator

No. Level Nama, Tanda Tangan &

Cap Lembaga/Instansi Tanggal Keterangan/

Catatan

1. Korkot/Askot Mandiri

2. PJOK Kecamatan

3.

SNVT PBL PROVINSI 2 PP-BLM

3 SPPB - BLM 4 BAPPD – BLM

5 Kuitansi Bukti Pembayaran 6 Fotocopy Rekening BKM

No. Jenis Dokumen Kelengkapan Kebenaran Pengisian Data

Ada Tidak Benar Salah