81
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Setelah mendapat penjelasan tentang kegiatan dari penelitian ini yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ... (inisial) Nomor : ... (diisi peneliti)
Dengan ini menyatakan (bersedia/tidak bersedia) untuk berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian “Perilaku keluarga dalam penatalaksanaan diet Diabetes Mellitus di rumah di Poli Penyakit Dalam RSUD Dr. Harjono Ponorogo”. Demikian persetujuan kami buat dengan kesadaran tanpa paksaan dari siapapun.
Ponorogo, ... Responden
82
Lampiran 3
KISI-KISI KUESIONER JUDUL:
Perilaku keluarga dalam penatalaksanaan diet Diabetes Mellitus di rumah di Poli Penyakit Dalam RSUD Dr. Harjono Ponorogo
Pilihan jawaban: SL : Selalu SR : Sering
KD : Kadang-kadang TP : Tidak Pernah
Variabel Indikator Jumlah
Soal
No. Soal Jenis
pernyataan Perilaku keluarga tentang penatalaksanaan diet Diabetes Mellitus Jumlah makanan 3 1, 2, 3 (+), (-), (-) Jadwal pemberian 3 4, 5, 6, (+), (+), (-), Jenis makanan 6 7, 8, 9, 10, 11, 12, (+), (+), (+), (-), (-), (+) Jumlah 12 12 12
83
Lampiran 4
LEMBAR KUESIONER PENELITIAN
Perilaku keluarga dalam penatalaksanaan diet Diabetes Mellitus di rumah Di Poli Penyakit Dalam RSUD Dr. Harjono Ponorogo
PETUNJUK :
1. Isilah identitas anda di bawah ini.
2. Berilah tanda centang (√ ) pada kotak yang telah disediakan sesuai dengan jawaban anda.
DATA DEMOGRAFI
Identitas Responden
Petunjuk diisi yang sesuai
Nama : (Inisial) Umur : 21-25 Tahun 26-35 Tahun 36-45 Tahun 46-55 Tahun Pekerjaan : PNS Karyawan Swasta Petani IRT Wiraswasta
84 Agama : Islam Kristen Hindu Budha Konghuchu Penghasilan : < 1.283.000/bulan ≥ 1.283.000/bulan Pendidikan : SD SMP SMA Perguruan Tinggi Sumber Informasi :
Apakah saudara pernah memperoleh informasi tentang diet Diabetes Mellitus ?
Pernah Tidak pernah
Kalau pernah dari mana anda mendapatkan informasi tentang diet Diabetes Mellitus tersebut ?
Media Elektronik Petugas Kesehatan
85
1 poton
Perilaku keluarga dalam penatalaksanaan diet Diabetes Mellitus di rumah
Petunjuk :
Berilah tanda (√) pada jawaban yang saudara anggap benar. Jawaban pilihan tidak boleh lebih dari satu.
Keterangan : SL : Selalu SR : Sering
KD : Kadang-kadang TP : Tidak Pernah
No Pernyataan tentang diet Diabetes Mellitus SL SR KD TP
1 Menakar jumlah bahan makanan dalam 1 porsi seperti: Nasi 1 gelas (100 g), lauk hewani 1 potong (50 g), lauk nabati 2 g (25 g), sayuran 1 gelas (100 g), minyak 1 sendok makan (10 g)
2 Memberikan jumlah makanan sama seperti porsi keluarga
3 Memberikan makanan kesukaan tanpa jumlah yang dibatasi
4 Memberikan 3 kali makanan utama dan 3 kali makanan selingan
5 Membuat jadwal selingan makanan sehari-hari dengan jarak 3 jam dari makanan utama 6 Memberikan makanan setiap di minta
7 Memberikan makanan sumber karbohidrat komplek seperti: kentang, roti, mie, singkong, ubi
8 Memberikan makanan rendah lemak seperti: ikan, ayam tanpa kulit, susu skim, tempe, tahu dan kacang-kacangan
9 Memberikan buah-buahan yang kurang manis seperti pisang, papaya
10 Menyajikan kopi atau teh manis setiap pagi hari 11 Menggunakan gula dalam makanan dan minuman
tanpa batas
12 Memberikan variasi makanan sesuai makanan penukar atau pengganti seperti nasi beras diganti nasi jagung
TABULASI DATA KHUSUS
PERILAKU KELUARGA DALAM PENATALAKSANAAN DIET DIABETES MELLITUS DI RUMAH
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 X ( − X ) ( − X )2 10.(X-X) S T Perilaku 1 4 4 4 4 4 4 3 4 4 4 4 3 46 9,89 97,81 15,62 65,62 Positif 2 1 1 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 19 -17,11 292,7 5 -27,03 22,97 Negatif 3 3 1 1 3 3 1 3 3 4 4 4 3 33 -3,11 9,67 -4,91 45,09 Negatif 4 4 4 4 4 4 2 4 4 4 4 4 3 45 8,89 79,03 14,04 64,04 Positif 5 3 1 4 4 2 1 2 2 2 3 3 2 29 -7,11 50,55 -11,23 38,77 Negatif 6 4 4 2 4 4 2 2 3 4 4 4 2 39 2,89 8,35 4,56 54,56 Positif 7 3 4 4 3 4 1 2 4 2 4 4 2 37 0,89 0,79 1,40 51,40 Positif 8 2 3 3 1 1 2 3 3 3 4 4 2 31 -5,11 26,11 -8,07 41,93 Negatif 9 2 3 4 2 1 4 2 2 1 4 4 2 31 -5,11 26,11 -8,07 41,93 Negatif 10 3 3 2 4 2 2 2 4 1 4 4 2 33 -3,11 9,67 -4,91 45,09 Negatif 11 4 2 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 45 8,89 79,03 14,04 64,04 Positif 12 2 3 4 3 4 4 2 2 2 4 3 3 36 -0,11 0,01 -0,17 49,83 Negatif 13 2 4 3 2 2 2 2 2 2 4 4 3 32 -4,11 16,89 -6,49 43,51 Negatif 14 2 3 3 1 1 3 2 2 3 4 4 2 30 -6,11 37,33 -9,65 40,35 Negatif 15 2 2 4 4 4 4 3 3 4 4 4 3 41 4,89 23,11 7,72 57,72 Positif 16 2 4 4 4 2 4 2 2 2 4 4 2 36 -0,11 0,01 -0,17 49,83 Negatif 17 1 2 4 2 2 4 3 3 2 4 4 2 33 -3,11 9,67 -4,91 45,09 Negatif 18 4 3 4 4 2 1 4 3 3 4 4 2 38 1,89 3,57 2,98 52,98 Positif 19 2 4 4 2 4 3 2 2 4 4 4 3 38 1,89 3,57 2,98 52,98 Positif 20 3 1 4 1 2 3 2 3 2 4 4 2 31 -5,11 26,11 -8,07 41,93 Negatif 21 1 4 4 4 1 3 3 3 3 2 3 2 33 -3,11 9,67 -4,91 45,09 Negatif 22 1 4 2 2 1 3 2 2 2 4 4 1 28 -8,11 65,77 -12,81 37,19 Negatif
23 3 3 3 1 1 2 2 3 3 1 4 4 30 -6,11 37,33 -9,65 40,35 Negatif 24 2 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 45 8,89 79,03 14,04 64,04 Positif 25 1 3 1 2 1 3 3 3 3 1 2 3 26 -10,11 102,2 1 -15,97 34,03 Negatif 26 2 2 4 2 1 1 2 3 2 1 1 1 22 -14,11 199,0 9 -22,29 27,71 Negatif 27 3 3 4 2 4 4 2 3 2 4 4 2 37 0,89 0,79 1,40 51,40 Positif 28 3 4 4 4 3 4 3 3 4 4 4 2 42 5,89 34,69 9,3 59,30 Positif 29 1 4 4 2 2 4 3 3 2 4 4 4 37 0,89 0,79 14 51,40 Positif 30 2 4 4 2 2 3 2 1 3 4 4 2 33 -3,11 9,67 -4,91 45,09 Negatif 31 2 2 3 4 3 4 3 3 3 3 3 3 36 -0,11 0,01 -0,17 49,83 Negatif 32 3 4 4 3 1 4 3 3 2 4 4 2 37 0,89 0,79 1,40 51,40 Positif 33 4 4 4 4 4 4 1 4 4 4 4 2 43 6,89 47,47 10,88 60,88 Positif 34 2 3 4 3 4 4 4 3 3 3 3 4 40 3,89 15,13 6,14 56,14 Positif 35 1 4 3 4 4 3 4 4 4 4 3 4 42 5,89 34,69 9,30 59,30 Positif 36 2 3 4 4 4 4 2 3 3 4 3 4 40 3,89 15,13 6,14 56,14 Positif 37 3 4 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 46 9,89 97,81 15,62 65,62 Positif 38 2 4 4 3 3 4 3 3 4 4 3 3 40 3,89 34,69 6,14 56,14 Positif 39 3 2 2 3 2 1 3 3 3 2 3 3 30 -6,11 37,33 -9,65 40,35 Negatif 40 3 4 4 3 3 4 4 4 4 4 3 4 44 7,89 62,25 12,46 62,46 Positif 41 1 2 4 3 3 4 3 3 4 4 4 4 39 2,89 8,35 4,56 54,56 Positif 42 2 4 4 3 3 4 4 4 3 3 4 3 41 4,89 23,91 7,72 57,72 Positif 43 3 4 4 1 1 4 3 4 4 4 3 4 39 2,89 8,35 4,56 54,56 Positif JU M LA H 15 53 1725, 09 2150,3 6
∑( , , ) Penghitungan a. X = ∑ = = 36,11 X = 36,11 b. S = X = = √40,11 =6,33 S = 6,33 c. MT = ∑ = = 50,01 MT= 50,01
Jumlah responden dengan perilaku positif T>MT = 24 responden Jumlah responden dengan perilaku negatif T≤ MT = 19 responden
TABULASI DATA DEMOGRAFI
PERILAKU KELUARGA DALAM PENATALAKSANAAN DIET DIABETES MELLITUS No
resp
Usia Rentang Usia
Pekerjaan Penghasilan Pendidikan Informasi Sumber informasi
Perilaku
1 51 46-55 Wiraswasta ≥1.283.000 SMA Pernah Petugas
kesehatan Positif
2 40 36-45 Wiraswasta ≥1.283.000 SMP Pernah Media
Elektronik Negatif
3 50 46-55 Wiraswasta <1.283.000 SMP Tidak
Pernah Negatif
4 32 26-35 PNS ≥1.283.000 PT Pernah Media
Cetak Positif
5 28 26-35 Petani ≥1.283.000 SMA Pernah Petugas
Kesehatanh Negatif
6 40 36-45 Wiraswasta <1.283.000 SMA Pernah Petugas
Kesehatan Positif
7 39 36-45 Wiraswasta ≥1.283.000 PT Pernah Petugas
Kesehatan Positif
8 42 36-45 Wiraswasta <1.283.000 SMA Pernah Petugas
Kesehatan Negatif
9 25 21-25 Petani ≥1.283.000 SMP Tidak
Pernah Negatif
10 38 36-45 Wiraswasta <1.283.000 SMA Pernah Media
Elektronik Negatif
11 35 26-35 Wiraswasta ≥1.283.000 SMA Pernah Petugas
Kesehatan Positif
Kesehatan
13 45 36-45 Wiraswasta ≥1.283.000 PT Pernah Media
Cetak Negatif
14 37 36-45 Wiraswasta <1.283.00 SD Pernah Petugas
Kesehatan Negatif
15 43 36-45 Wiraswasta <1.283.000 SMA Pernah Petugas
Kesehatan Positif
16 36 36-45 Petani <1.283.000 SMP Tidak
Pernah Negatif
17 43 36-45 Petani <1.283.000 SD Pernah Media
Elektronik Negatif
18 28 26-35 Wiraswasta ≥1.283.000 SMA Pernah Media
Elektronik Positif
19 29 26-35 IRT <1.283.000 SMA Pernah Media
Elektronik Positif
20 32 26-35 Petani <1.283.000 SMP Pernah Media
Elektronik Negatif
21 37 36-45 Karyawan
swasta
≥1283.000 SMP Pernah Petugas
Kesehatan Negatif
22 43 36-45 Wiraswasta ≥1.283.000 SMP Pernah Media
Elektronik Negatif
23 34 26-35 PNS ≥1.283.000 PT Pernah Petugas
Kesehatan Negatif
24 37 36-45 Wiraswasta ≥1.283.000 SMP Pernah Petugas
Kesehatan Positif 25 24 21-25 Wiraswasta <1.283.000 SMP Pernah Petugas
Kesehatan Negatif
swasta Elektronik
27 44 36-45 Petani <1.283.000 SMA Pernah Media
Cetak Positif
28 25 21-25 Petani <1.283.000 SMA Pernah Petugas
Kesehatan Positif
29 45 36-45 Wiraswasta ≥1.283.000 SMA Pernah Media
Cetak Positif
30 24 21-25 Karyawan
Swasta
≥1.283.000 SMP Pernah Petugas
Kesehatan Negatif
31 41 36-45 Wiraswasta ≥1.283.000 SMA Pernah Petugas
Kesehatan Negatif 32 44 36-45 PNS ≥1.283.000 PT Pernah Petugas Kesehatan Positif 33 32 26-35 PNS ≥1.283.000 PT Pernah Petugas Kesehatan Positif 34 39 36-45 PNS ≥1.283.000 PT Pernah Petugas Kesehatan Positif 35 29 26-35 Karyawan Swasta
≥1.283.000 SMA Pernah Petugas
Kesehatan Positif
36 32 26-35 IRT <1.283.000 SMA Pernah Petugas
Kesehatan Positif 37 37 36-45 PNS ≥1.283.000 PT Pernah Media Cetak Positif 38 44 36-45 Karyawan Swasta ≥1.283.000 PT Pernah Media Cetak Positif
39 46 46-55 Wiraswasta ≥1.283.000 SMA Pernah Petugas
Kesehatan Negatif
swasta Kesehatan
41 32 26-35 Petani ≥1.283.000 SMA Pernah Petugas
Kesehatan Positif
42 39 36-45 Wiraswasta ≥1.283.000 PT Pernah Media
Elektronik Positif
43 47 46-55 Wiraswasta <1.283.000 SMA Pernah Petugas
TABULASI SILANG
Tabulasi silang usia dengan perilaku keluarga dalam penalatalaksanaan diet Diabetes Mellitus di rumah
Perilaku Keluarga Dalam Penatalaksanaan Diet Diabetes Mellitus di Rumah
Umur Positif P(%) Negatif P(%) Jumlah P(%)
21-25 1 2,32 4 9,30 5 11,63
26-35 8 18,61 3 6,97 11 25,58
36-45 12 27,90 10 23,25 22 51,16
46-55 2 4,65 3 6,98 5 11,63
JUMLAH 23 53,49 20 46,51 43 100,0
Tabulasi silang pekerjaan dengan perilaku keluarga dalam penalatalaksanaan diet Diabetes Mellitus di rumah
Perilaku Keluarga Dalam Penatalaksanaan Diet Diabetes Mellitus di Rumah
Pekerjaan Positif P(%) Negatif P(%) Jumlah P(%)
PNS 5 11,63 1 2,32 6 13,95 Karyawan swasta 2 4,65 3 6,98 5 11,63 Wiraswasta 11 25,58 10 23,25 21 48,84 Petani 3 6,98 5 11,63 8 18,60 IRT 2 4,65 1 2,32 3 6,98 Jumlah 23 53,49 20 46,51 43 100,0
Tabulasi silang pendidikan dengan perilaku keluarga dalam penalatalaksanaan diet Diabetes Mellitus di rumah
Perilaku Keluarga Dalam Penatalaksanaan Diet Diabetes Mellitus di Rumah
Pendidikan Positif P(%) Negatif P(%) Jumlah P(%)
SD - - 2 4,65 2 4,65
SMP 2 4,65 9 20,93 11 25,58
SMA 14 32,56 7 16,28 21 48,84
PT 7 16,28 2 4,65 9 20,93
Jumlah 23 53,49 20 46,51 43 100,0
Tabulasi silang penghasilan dengan perilaku keluarga dalam penalatalaksanaan diet Diabetes Mellitus di rumah
Perilaku Keluarga Dalam Penatalaksanaan Diet Diabetes Mellitus di Rumah
Penghasilan Positif P(%) Negatif P(%) Jumlah P(%)
<1.283.000 7 16,28 10 23,25 17 39,54
≥1.283.000 16 37,21 10 23,25 26 60,46
Tabulasi silang agama dengan perilaku keluarga dalam penalatalaksanaan diet Diabetes Mellitus di rumah
Perilaku Keluarga Dalam Penatalaksanaan Diet Diabetes Mellitus di Rumah
Agama Positif P(%) Negatif P(%) Jumlah P(%)
Islam 23 53,49 20 46,51 43 100 Kristen - - - - Hindu - - - - Budha - - - - Konghuc hu - - - - Jumlah 23 53,49 20 46,51 43 100,0
Tabulasi silang pernah mendapat informasi atau tidak dengan perilaku keluarga dalam penalatalaksanaan diet Diabetes Mellitus di rumah
Perilaku Keluarga Dalam Penatalaksanaan Diet Diabetes Mellitus di Rumah
Mendapatkan informasi
Positif P(%) Negatif P(%) Jumlah P(%)
Pernah 23 53,49 17 39,53 40 93,02
Tidak Pernah
- - 3 6,98 3 6,98
Tabulasi silang sumber informasi dengan perilaku keluarga dalam penalatalaksanaan diet Diabetes Mellitus di rumah
Perilaku Keluarga Dalam Penatalaksanaan Diet Diabetes Mellitus di Rumah
Sunber Informasi
Positif P(%) Negatif P(%) Jumlah P(%)
Petugas Kesehatan 13 32,50 10 25,00 23 57,50 Media Elektronik 5 12,50 4 10,00 9 22,50 Media Cetak 5 12,50 2 5,00 7 17,50 Teman - - 1 2,50 1 2,50 Jumlah 23 57,50 17 42,50 40 100,0
