SURAT PERNYATAAN ORANG TUA /WALI KHUSUS JALUR UNDANGAN PMB UNJANI 2013
20130226
Lampiran 3 Surat Keputusan Rektor UNJANI
Nomor
: Skep-051/UNJANI/II/2013
Tanggal
: 26 Februari 2013
Syarat-Syarat dan Tata Cara Pendaftaran
Jalur Undangan PMB UNJANI Tahun 2013
Syarat-Syarat :
1. Ini berlaku untuk Program Studi Pendidikan Dokter, Program Studi Pendidikan Dokter Gigi, dan
Program Studi Farmasi.
2. Peserta terdaftar sebagai peserta yang tercantum di dalam lampiran 2 Surat Keputusan ini yang
diumumkan di www.unjani.ac.id, pada tanggal 26 Februari 2013.
3. Tanpa Ujian Saringan Masuk
Tata Cara Pendaftaran :
1. Mengisi formulir :
a. Surat Pernyataan orang tua /wali khusus Jalur Undangan, Formulir F1.
b. Surat Pernyataan sumbangan khusus Jalur Undangan, Formulir F2 Fakultas Kedokteran atau
F3 Program Studi Farmasi.
Formulir bisa diambil di Sekretariat atau diunduh dari web UNJANI.
2. Membayar biaya pendaftaran sebesar Rp. 300.000,-, yang disetor /ditransfer ke Bank BNI Cabang
Cimahi dengan nomor rekening 0103948211 atas nama Yayasan Kartika Eka Paksi, dan
3. Menyerahkan /mengirimkan berkas pendaftaran (formulir pernyataan orang tua /wali, fomulir
sumbangan dan bukti pembayaran) tersebut ke Sekretariat Pendaftaran Mahasiswa Baru dengan
mencantumkan nama lengkap pada amplop /map, paling lambat sampai di UNJANI pada hari
Senin tanggal 4 Maret 2013 pukul 15.00 WIB, dengan cara :
a. Diserahkan langsung ke Sekretariat Pendaftaran Mahasiswa Baru, Gedung Rektorat UNJANI Jl
Terusan Jenderal Sudirman Cimahi, atau
b. Dikirim melalui pos ke alamat : Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru (PMB) UNJANI, Jalan
Terusan Jenderal Sudirman PO BOX 148 Cimahi 40533, Tlp/Fax. 022.6610223. Peserta yang
mengirimkan berkas pendaftaran via pos, harus mencantumkan nama, alamat lengkap dan
nomor telepon lengkap yang bisa dihubungi.
4. Hasil seleksi Jalur Undangan akan diumumkan pada hari Selasa tanggal 5 Maret 2013.
REKTOR UNJANI
ttd
Prof. Dr. Bambang Sutjiatmo
NID : 412158246
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA /WALI KHUSUS JALUR UNDANGAN PMB UNJANI 2013
20130226
Nomor Pendaftaran (diisi oleh Petugas Pendaftaran)
. 1 3 -
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI
KHUSUS JALUR UNDANGAN
(Diisi dan ditandatangani oleh orang tua /wali)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
………..
..
Pekerjaan
:
………....
Nomor Telepon
:
Rmh : ……….………. Hp : ………..…………
Alamat Rumah
:
………....
... Kode Pos : ...
Adalah orang tua /wali *) dari :
Nama
:
………...
Tempat,tgl, Lahir
:
………
...
No. Peserta PMDK
Asal SLTA
Alamat SLTA
:
:
:
………...
………. J
urusan :
……
.
……….
………...
Nomor Telepon
:
Rmh : ……….……….
Hp : ………..………..
Alamat Rumah
:
………...
... Kode Pos : ...
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
mengetahui
dan
menyetujui
putra / putri *) kami untuk
mendaftar sebagai calon mahasiswa baru, Program Studi Farmasi / Pendidikan Dokter / Pendidikan
Dokter Gigi *) di Universitas Jenderal Achmad Yani (Unjani) pada Tahun 2013 melalui Jalur Undangan.
..., ... - ... 20....
Orang tua / wali *),
__________________________
Nama Jelas & Tanda tangan
*)
Coret Yang tidak perluMaterai 6000
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA /WALI KHUSUS JALUR UNDANGAN PMB UNJANI 2013
20130226
S
S
U
U
R
R
A
A
T
T
P
P
E
E
R
R
N
N
Y
Y
A
A
T
T
A
A
A
A
N
N
S
S
U
U
M
M
B
B
A
A
N
N
G
G
A
A
N
N
K
K
H
H
U
U
S
S
U
U
S
S
JJAALLUURRUUNNDDAANNGGAANNF
FAAKKUULLTTAASSKKEEDDOOKKTTEERRAANN (
(DDIIIISSIIDDAANNDDIITTAANNDDAATTAANNGGAANNIIOOLLEEHHOORRAANNGGTTUUAA//WWAALLII))
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama : ...
Pekerjaan : ...
Alamat Rumah Lengkap : ...
... Kode Pos : ...
Tlp rmh :... - ... HP : ...
Selaku orang tua / wali *) dari
Calon mahasiswa :
Nama Calon Mahasiswa : ...
Nomor Peserta : ...
Asal SLTA / Jurusan : ... / ...
No Tlp Calon Mahasiswa : Rumah : ... - ... HP : ...
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sanggup membayar sumbangan sebesar :
a. Rp …………... (terbilang : ...
...) bila diterima pada Program Studi : Pendidikan Dokter.
b. Rp …………... (terbilang : ...
...) bila diterima pada Program Studi : Pendidikan Dokter Gigi.
2. Sanggup membayar biaya pendidikan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh pihak UNJANI, dan
tidak akan meminta dispensasi pembayaran dengan alasan apapun.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan /tekanan dari pihak manapun.
... , ... - ... 20....
Pembuat Pernyataan,
Tanda Tangan & Nama Jelas
CATATAN :
Besar sumbangan kelipatan Rp. 5.000.000,- dengan batas minimal Rp.
35.000.000,-*) Coret yang tidak perlu.
Meterai Rp.6000
FORMULIR F2
FAKULTAS
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA /WALI KHUSUS JALUR UNDANGAN PMB UNJANI 2013
20130226
S
S
U
U
R
R
A
A
T
T
P
P
E
E
R
R
N
N
Y
Y
A
A
T
T
A
A
A
A
N
N
S
S
U
U
M
M
B
B
A
A
N
N
G
G
A
A
N
N
K
K
H
H
U
U
S
S
U
U
S
S
JJAALLUURRUUNNDDAANNGGAANNP
PRROOGGRRAAMMSSTTUUDDIIFFAARRMMAASSIIFFAAKKUULLTTAASSMMIIPPAA
(
(DDIIIISSIIDDAANNDDIITTAANNDDAATTAANNGGAANNIIOOLLEEHHOORRAANNGGTTUUAA//WWAALLII))
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama : ...
Pekerjaan : ...
Alamat Rumah Lengkap : ...
... Kode Pos : ...
Tlp rmh :... - ... HP : ...
Selaku orang tua / wali *) dari
Calon mahasiswa :
Nama Calon Mahasiswa : ...
Nomor Peserta : ...
Asal SLTA / Jurusan : ... / ...
No Tlp Calon Mahasiswa : Rumah : ... - ... HP : ...
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sanggup membayar sumbangan sebesar : Rp …………... (terbilang : ...
...) bila diterima pada
Program Studi Farmasi
2. Sanggup membayar biaya pendidikan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh pihak UNJANI, dan
tidak akan meminta dispensasi pembayaran dengan alasan apapun.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan /tekanan dari pihak manapun.
... , ... - ... 20....
Pembuat Pernyataan,
Tanda Tangan & Nama Jelas
CATATAN :
Besar sumbangan kelipatan Rp. 1.000.000,- dengan batas minimal Rp.
5.000.000,-*) Coret yang tidak perlu.
Meterai Rp.6000
FORMULIR F3
PROGRAM STUDI
