______________________________________________________________
Jl.RayaJatinegaraTimurNo.8587 Jakarta13310–Indonesia Tel. :62212800888 Fax.:62–212800755 Email:[email protected] Web:www.rspremierjatinegara.com
SURAT
KUASA
PERMOHONAN
INFORMASI
MEDIS
Yangbertandatangandibawahini:
NamaLengkap : ______________________________________________________________ NomorKTP : ______________________________________________________________ Alamat : ______________________________________________________________
Denganinimemberikankuasakepada:
NamaLengkap : ______________________________________________________________ NomorKTP : ______________________________________________________________ Alamat : ______________________________________________________________ Nomortelepon : ______________________________________________________________ Hubungan : ______________________________________________________________
Untuk mendapatkan informasi medis dari Rumah Sakit Premier Jatinegara atas nama Saya Sendiri / Istri / Suami / Anak / Orangtua* yang bernama : _____________________ ** dengan nomor rekam medis ________________***yangdipergunakanuntukkeperluan________________________________________
Untuk itu saya melepaskan kerahasiaan medis atas diri Saya Sendiri / Istri / Suami / Anak / Orangtua* sehinggaapabiladikemudianharikerahasiaanmedisSayaSendiri/Istri/Suami/ Anak/Orangtua* diketahui oleh pihak lain, maka saya melepaskan segala tuntutan hukum apapun terhadap Rumah Sakit Premier Jatinegaratermasuktidakterbataspadatuntutanperdatadanataulaporanpidana.
Demikian surat kuasaini dibuat dalamkeadaan sadar, sehat jasmanidan rohani, dantanpa adanya paksaan daripihakmanapun.
Jakarta, ___/___/__________
Penerimakuasa, Pemberikuasa,
Materai
Rp. 6.000,-
NamaJelas NamaJelas
Catatan:
(*) Coretyangtidakperlu
(**) Diisinamapasienyangdimintakanketeranganatauinformasimedisnya
(***) Diisinomorrekammedisdaripasienyangdimintakanketeranganatauinformasimedisnya.
