formpendaftarangenap2016 20171

(1)

Formulir Pendaftaran

PROGRAM MAGISTER DAN PROGRAM DOKTOR

SEMESTER GENAP 2016/2017

Nama :

Program :

Program Studi :

Bidang keahlian :

Kelas (Khusus MMT) :

Nomor Tes :

Program Pascasarjana Institut Teknologi Sepuluh

Nopember – Surabaya

Kampus ITS Sukolilo Surabaya, 60111 Telp:

(031) 5992526, 5994251 ext.

1310. 1311. 1315. 1316 Fax : (031) 5947213 Website:

www.pasca.its.ac.id

(2)

Formulir yang Harus Diisi

H

a

la

m

a

n

2

Untuk Peserta Program Magister (S2):

No Formulir yangharus diisi Halaman

Tipe Pelamar Pelam ar BPPS Pelamar dgn biaya instansi Pelamar dgn biaya sendiri/lain

1. Data Calon

Mahasiswa 4 s/d 6



2. Formulir A 7



3. Formulir B 8



4. Formulir C 9



5. Formulir D 10



6. Formulir E 11 s/d 16



7. Formulir F 17



8. Formulir G 18

9. Lampiran 19



Untuk Peserta Program Doktor (S3):

No Formulir yangharus diisi Halaman

Tipe Pelamar Pelam ar BPPS Pelamar dgn biaya instansi Pelamar dgn biaya sendiri/lain

1. Data Calon Mahasiswa

4 s/d 6



2. Formulir A 7



3. Formulir B 8



4. Formulir C 9



5. Formulir D 10



6. Formulir E 11 s/d 16



7. Formulir F 17

8. Formulir G 18



9. Lampiran 19



Informasi tambahan untuk pemohon Beasiswa BPPS (S2 & S3):

a. Formulir B ditandatangani oleh Pimpinan Perguruan Tinggi dan disahkan/distempel. Khusus pelamar yang berasal dari Kopertis/PTS, formulir tersebut harus direkomendasi oleh Kopertis Wilayah asal Perguruan Tinggi pelamar.

(3)

Informasi dan Persyaratan

Pendaftaran

_{1. Mengisi Formulir Pendaftaran beserta lampirannya dengan lengkap dan}

jelas.

2. Mengumpulkan foto terbaru, dengan rincian:

a. Ukuran 4x6 (hitam putih) : 3 lembar (1 ditempel di formulir pendaftaran)

b. Ukuran 3x4 (warna) : 3 lembar (1 ditempel oleh panitia di kartu ujian)

3. Membayar biaya pendaftaran ujian masuk Rp. 500.000,- (S2) dan Rp. 500.000,- (S3) melalui :

Bank BNI

langsung ke teller Bank

BNI

4. Formulir dan lampirannya yang sudah diisi lengkap difotokopi 1 (satu) kali. 5. Formulir asli beserta fotokopinya dikirimkan melalui pos / disampaikan

sendiri ke alamat:

Direktur Program Pascasarjana Institut Teknologi Sepuluh

Nopember Kampus ITS Sukolilo

Surabaya 60111

Khusus pendaftar MMT dialamatkan ke:

Promosi & Kerjasama MMT-ITS

Jl. Cokroaminoto 12A Surabaya 60264

6. Formulir pendaftaran harus sudah diterima oleh panitia pendaftaran pada: 30 Nopember 2016

7. Ujian Masuk :

17 Desember 2016

8. Formulir pendaftaran yang tidak lengkap tidak akan diproses.

(4)

Data Calon Mahasiswa

H

a

la

m

a

n

4

A. PROGRAM YANG DIMINATI : MAGISTER / DOKTOR *)

B.

Program Studi : ____________________________________________________

C.

Bidang Keahlian :

____________________________________________________

D.

Sumber Biaya Studi : ❏ SENDIRI ❏ INSTANSI

❏ BPPS ❏ Lainnya _________________________

E.

Pernah mengikuti ujian masuk program Pascasarjana ITS : pernah/belum *) jika pernah, kapan : __________________ , Program Studi : _______________________

F. DATA PRIBADI (isi yang sesuai)

G.

Nama Lengkap :

________________________________________________________

H.

NIP/NIPY :

________________________________________________________

I.

Tempat Lahir : _______________________ , Tgl. Lahir : _____________________

J.

Alamat Surat : ________________________________________________________ ________________________________________________________ Kota : _______________________ , Kode Pos : _____________________ Telepon : _______________________ , HP : ___________________________ E-mail : ________________________________________________________

K.

Agama : _______________________ , Golongan darah : _______________

L.

Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)

M.

Status Perkawinan : Kawin /Belum kawin *)

N. PEKERJAAN (bagi yang sudah bekerja)

(5)

Data Calon Mahasiswa

H

a

la

m

a

n

4

O.

Nama Instansi :

_____________________________________________________

P.

Alamat : _____________________________________________________ _____________________________________________________ Kota : ______________________ , Kode Pos : ___________________ Telepon : ______________________

Q.

Status Instansi : Pemerintah / Swasta / BUMN / PTN / PTS *)

R.

Tahun mulai bekerja : ______________________

(6)

H

a

la

m

a

n

4

S. LATAR PENDIDIKAN / KEGIATAN AKADEMIK

S.1 Pendidikan Formal Setelah SLTA

T.

Nama dan Tempat Perguruan Tinggi S-1 :

_______________________________________

U.

Jurusan / Fakultas S-1 : _____________________________________________________

V.

Tahun Masuk : _________________ , Tahun Selesai : ____________________

Selesai Ujian Negara, Tahun : ________________________ (jika ada)

W.

IPK S-1 : _____________

IPK Ujian Negara : _____________ (jika ada)

X.

Gelar : Sarjana _____________________

X.1 Pendidikan Formal S-2 (untuk pelamar program Doktor)

Y.

Nama dan Tempat Perguruan Tinggi S-2 :

_______________________________________

Z.

Jurusan / Bidang Studi S-2 :

___________________________________________________

AA.

Tahun Masuk : _________________ , Tahun Selesai : _____________________

BB.

IPK S-2 : _________________

CC.

Gelar S-2 : _________________

CC.1 PENDIDIKAN TAMBAHAN / PENATARAN / KURSUS ILMIAH

(Lampirkan salinan Sertifikat di lembar Lampiran)

No. Nama dan Tempat Bidang Tahun PendidikanLama

(7)

H

a

la

m

a

n

4

Data Calon Mahasiswa

CC.2 PENGUASAAN BAHASA ASING

1. Bahasa Inggris : Baik/Sedang/Kurang *) ` 2. ________________ : Baik/Sedang/Kurang *) 3. ________________ : Baik/Sedang/Kurang *)

---*) coret yang tidak perlu

Nilai TOEFL / tes Bhs. Inggris lainnya:

_______

(8)

H

a

la

m

a

n

1

0

CC.3 KEGIATAN LAIN YANG PERNAH ANDA LAKUKAN

1. Penelitian, cantumkan :

Judul Penelitian, Tahun, Jabatan dalam Penelitian (Ketua Atau Anggota), Sumber Dana Penelitian

 ________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________

2. Publikasi, cantumkan :

Pengarang, Tahun Penerbitan, Judul, dimana dipublikasikan

 ________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________ (dapat menggunakan lembar tambahan sendiri)

DD. REKOMENDASI

Menyerahkan sekurangnya 3 surat rekomendasi sesuai format yang disediakan pada Formulir E (bisa diperbanyak sendiri) dari orang yang mengetahui benar tentang kemampuan dan sikap akademis Saudara, misalnya: mantan dosen, dosen pembimbing, pimpinan Jurusan/Fakultas atau lainnya, yang dapat memberikan pertimbangan untuk menunjang permohonan Saudara.

Bila dirasa perlu, Direktur Program Pascasarjana ITS dapat meminta informasi lebih lanjut tentang Saudara kepada orang-orang yang menuliskan surat rekomendasi tersebut.

EE. INFORMASI LAIN

Tuliskan di kertas lampiran, hal lain yang anda pandang perlu dan dapat menunjang permohonan ini.

FF. KETERANGAN

Keterangan tersebut diatas diisi dengan sebenarnya, dan Program Pascasarjana ITS dapat melakukan pengecekan seperlunya.

………..….,

………..2016

(9)

H

a

la

m

a

n

1

0

(……….……….

………..)

(10)

Formulir A (untuk Pemohon BPPS)

H

a

la

m

a

n

1

0

PERNYATAAN CALON

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:

………

Dosen tetap

:

………

NIP/NIPY

:

………

menyatakan berminat mengikuti program :





Magister





Doktor

di Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya (ITS) dengan biaya

pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.





Saya sudah pernah memperoleh biaya pendidikan dari Direktorat

Jenderal Pendidikan Tinggi, pada tahun ______ , untuk pendidikan

tingkat Sarjana/Magister/Doktor di Universitas/Institut

_______________________





Saya belum pernah memperoleh biaya pendidikan dari Direktorat

Jenderal Pendidikan Tinggi.

Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat

perjanjian berkenaan dengan biaya pendidikan tersebut.

____________, _______________ 2016

Yang menyatakan,

(11)

Formulir B (untuk Pemohon BPPS)

H

a

la

m

a

n

1

0

PERNYATAAN PENUGASAN

MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA

DENGAN BIAYA DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN

TINGGI

Dalam rangka meningkatkan kinerja proses belajar-mengajar dan kualitas dosen serta pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan :

Sdr/Sdri. ___________________________________________________________________ Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri/Swasta pada Akad/Poltek/ST/Inst/Univ. : ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ NIP. _______________________________, (jika berstatus pegawai negeri sipil)

NIP Yayasan _________________________, dengan Nomor Surat Keputusan Yayasan (SK terlampir) : _________________________ (pegawai jika berstatus dosen tetap yayasan)

untuk mengikuti pendidikan Magister/Doktor Program Studi : ______________________

_______________________________________ di Institut Teknologi Sepuluh Nopember.

Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti Program Pascasarjana ybs dibebaskan dari tugas akademik dan administratif.

___________, ______________ 2016

Dir/Ket/Rektor

Akad/Poltek/ST/Inst./Univ.

(12)

Formulir B (untuk Pemohon BPPS)

H

a

la

m

a

n

1

0

(13)

Formulir C (untuk Pemohon BPPS)

H

a

la

m

a

n

1

0

RIWAYAT PEKERJAAN

1. Mata kuliah yang diasuh pada waktu sekarang

:

__________________________

_____________________________________________________________________

Menjabat jabatan struktural Ketua Lab./Jurusan : ( Ya / Tidak ) *) Jabatan fungsional : (Asisten / lektor muda / lektor / lektor kepala) *)

Alamat kantor : _____________________________________________________________

___________________________,Telp. ____________________________

2.

Daftar Mata Kuliah yang diasuh, semester, tahun

Mata Kuliah Semester Tahun

3.

Jabatan Struktural Perguruan Tinggi :

Jabatan Struktural Antara Tahun

Rektor / Ketua / Direktur

Pembantu Rektor / Ketua / Direktur Dekan / Direktur

Pembantu Dekan / Asisten Direktur Ketua Jurusan

Sekretaris Jurusan Ketua Lembaga / Pusat

(14)

Formulir D (untuk pelamar dengan

biaya instansi)

H

a

la

m

a

n

1

0

PERNYATAAN PENUGASAN

MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA

DENGAN BIAYA INSTANSI

Dalam rangka meningkatkan kinerja staf/karyawan/dosen serta pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan :

Sdr. __________________________________________________________________________ Staf/Karyawan/Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri/Swasta pada

Akad/Poltek/ST/Univ./Instansi/Institut: ___________________________________________ _____________________________________________________________________________ NIP. _________________________________________, (jika berstatus pegawai negeri sipil)

NIP Yayasan _____________________________, dengan Nomor Surat Keputusan Yayasan (SK terlampir) : _________________________ (pegawai jika berstatus dosen tetap yayasan)

untuk mengikuti pendidikan Magister/Doktor Program Studi : _________________________

___________________________________________di Institut Teknologi Sepuluh Nopember.

Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti program pascasarjana ybs dibebaskan dari tugas rutin kantor atau tugas akademik dan administratif.

_________________, ___________________2016

(15)

Formulir D (untuk pelamar dengan

biaya instansi)

H

a

la

m

a

n

1

0

(16)

Formulir E - Rekomendasi

H

a

la

m

a

n

1

6

REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA

PROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR

*)

INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER

1. Nama calon:

_______________________________________________________________

2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dan dalam hubungan apa? __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________ 3. Menurut Saudara, apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/kekuatan

utama calon?

__________________________________________________________________________

4. Menurut Saudara, apakah yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon?

__________________________________________________________________________

5. Menurut Saudara, hingga berapa jauh calon telah memikirkan/merencanakan/ mempersiapkan diri untuk mengikuti program Magister/Doktor?

_________________________________________________________________________

--- *) - Coret yang tidak perlu

(17)

Formulir E - Rekomendasi

H

a

la

m

a

n

1

6

__________________________________________________________________________

(18)

H

a

la

m

a

n

1

6

6. Bagaimanakah Saudara menilai calon: Beri tanda ( ) pada kotak yang tersedia

Uraian Luar Biasa Baik Baik Seka li Bai

k Rata-rata Kurangbaik

a. Kemampuan intelektual

b. Ketekunan

belajar/bekerja

c. Kemampuan mengatur penggunaan waktu

d. Kemampuan Bahasa Inggris

atau Bahasa Asing lainnya (sebutkan). _______________________ _______________________ _______________________ _______________________

Pemberi rekomendasi :

NAMA : _______________________________________________________

JABATAN : _______________________________________________________

ALAMAT : _______________________________________________________

_______________________________________________________

TELEPON : _______________________________________________________

TANGGAL : _______________________________________________________

TANDA TANGAN : _______________________________________________________

(19)

H

a

la

m

a

n

1

6

*)

1. Nama calon:

_______________________________________________________________

utama calon?

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(20)

Formulir E - Rekomendasi

H

a

la

m

a

n

1

6

__________________________________________________________________________

(21)

H

a

la

m

a

n

1

6

Uraian Luar Biasa Baik Baik Seka li Bai

b. Ketekunan

belajar/bekerja

NAMA : _______________________________________________________

JABATAN : _______________________________________________________

ALAMAT : _______________________________________________________

_______________________________________________________

TELEPON : _______________________________________________________

TANGGAL : _______________________________________________________

TANDA TANGAN : _______________________________________________________

(22)

H

a

la

m

a

n

1

6

*)

1. Nama calon:

_______________________________________________________________

utama calon?

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(23)

Formulir E - Rekomendasi

H

a

la

m

a

n

1

6

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(24)

H

a

la

m

a

n

1

6

Uraian Luar Biasa Baik Baik Seka li Bai

b. Ketekunan

belajar/bekerja

NAMA : _______________________________________________________

JABATAN : _______________________________________________________

ALAMAT : _______________________________________________________

_______________________________________________________

TELEPON : _______________________________________________________

TANGGAL : _______________________________________________________

TANDA TANGAN : _______________________________________________________

(25)

Formulir F – Usulan Topik Tesis

H

a

la

m

a

n

1

7

USULAN TOPIK PENELITIAN

CALON MAHASISWA BARU PROGRAM MAGISTER

PROGRAM PASCASARJANA ITS

Nama

: _____________________________________________________

Program Studi

: _____________________________________________________

Bidang Keahlian : _____________________________________________________

Usulan Topik

:

(26)

Formulir G – Usulan Topik Disertasi

H

a

la

m

a

n

1

8

RANCANGAN USULAN PENELITIAN DISERTASI

CALON MAHASISWA BARU PROGRAM DOKTOR

PROGRAM PASCASARJANA ITS

Nama

: _______________________________________________________

Program Studi : _______________________________________________________

Bidang Keahlian : _______________________________________________________

Calon Pembimbing yang sudah dihubungi :

______________________________________________________________________

Lampirkan

RANCANGAN USULAN PENELITIAN DISERTASI

sebanyak

15

– 20 halaman, sesuai format yang disediakan oleh Program Pascasarjana

ITS (bisa didownload di website PPs ITS atau datang langsung ke

Sekretariat PPs ITS).

(27)

L A M P I R A N

H

a

la

m

a

n

1

9

Lampirkan berkas-berkas dibawah ini sesuai dengan

urutannya:

N o

Berkas Jumlah Cek

*)

1. Fotokopi ijazah Perguruan Tinggi Negeri yang telah dilegalisasi atau fotokopi ijazah lulusan perguruan tinggi swasta yang telah dilegalisasi/disahkan oleh Kopertis setempat

1 lembar 

2. Fotokopi transkrip akademik yang telah dilegalisasi/disahkan dan fotokopi hasil ujian negara (jika ada)

1 lembar 

3. Fotokopi Sertifikat Pendidikan

Tambahan/Penataran/Kursus Ilmiah 1 lembarper sertifikat



4. Fotokopi Sertifikat TOEFL atau nilai tes Bahasa Inggris

lainnya 1 lembar 

5. Fotokopi KARPEG, atau fotokopi SK Pengangkatan PNS, atau fotokopi SK Yayasan (SK Pengangkatan sebagai dosen tetap Yayasan) untuk Pemohon Beasiswa BPPS atau Peserta dengan biaya Instansi.

1 lembar 

6. Fotokopi SK Jabatan Fungsional Dosen untuk

Pemohon Beasiswa BPPS yang berasal dari PTS 1 lembar  7. Rekomendasi yang diberikan oleh minimal 3 orang

(lihat halaman 6 dan Formulir E tentang rekomendasi) rekomendas1 set per i



8. Surat keterangan sehat 1 lembar 

9. Tanda bukti (slip) pembayaran asli 1 lembar  10

.

Usulan topik penelitian (Tesis) program Magister (lihat

Formulir F) 1 berkas 

11

. Rancangan Usulan Penelitian (Disertasi) programDoktor (lihat Formulir G) 3 rangkap 

12

. Foto 3 x 4 warna_{Foto 4 x 6 hitam putih} @3 lembar 