PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SMP NEGERI 6 KAYUAGUNG
TERAKREDITASI A (Amat Baik) Nomor : Dp. 056334 NSS : 20.1.11.02.01.019 NPSN : 10608929 Alamat : Jalan Sersan Dahlan Daud Kelurahan Paku Kecamatan Kayuagung Kode Pos : 30612
E-Mail : [email protected] Web : www.smpn6kayuagung.sch.id
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU TAHUN PELAJARAN 2017 / 2018
Nomor Pendaftaran :
I. IDENTITAS CALON SISWA
a. Nama Siswa : ...
b. NISN : ...
c. Tempat, Tanggal Lahir : ...
d. Asal Sekolah : ...
e. Jenis Kelamin : ...
f. Agama : ...
g. Alamat : ...
II. IDENTITAS ORANG TUA
a. Nama Ayah : ...
b. Alamat : ...
c. Pekerjaan : ...
d. Pendidikan : ...
e. Agama : ...
f. Telepon/Hp : ...
a. Nama Ibu : ...
b. Alamat : ...
c. Pekerjaan : ...
d. Pendidikan : ...
e. Agama : ...
f. Telepon/Hp : ...
III. DATA NILAI RAPORT
No Mata Pelajaran Kelas V Kelas VI
SMT I Jumlah Rata-rata
SMT I SMT II
1 PPKn
2 Bahasa Indonesia
3 Matematika
4 IPA / Sain
5 IPS
NILAI RATA-RATA SELURUH
Kayuagung, Juli 2017 Calon Siswa,
...
Orang Tua / Wali Siswa,
...
@SMPN6Kayuagung
(diisi oleh panitia)
Pas Foto 2x3 cm
KETERANGAN
Mengisi Formulir dengan melampirkan : 1. Surat Pengantar Kepala Sekolah
2. Photo copy rapor kelas V s.d.kelas VI yang dilegalisasi (dengan menunjukkan rapor aslinya)
3. Rata – Rata Nilai Raport minimal 75 (utk Mapel : PPKn, B.Indonesia, Matematika, IPA dan IPS)
4. Pas Photo hitam putih 2 x 3 (2 lembar) 5. Stopmap Folio Kulit Kambing (2 buah)
a. Merah : Wanita b. Kuning : Laki-laki
6. Photo copy piagam penghargaan yang telah dilegalisasi (jika ada)
7. Copy Surat Keterangan LULUS yg dilegalisir
8. Photo copy Daftar Peserta Ujian (DPU) dari Sekolah Asal.
9. Surat Pengantar Pindah Rayon dari UPTD Kecamatan Kayuagung untuk dalam kota Kayuagung dan dari Dinas Pendidikan Kabupaten bila luar Kabupaten.
Catatan : Dibuat masing-masing 1 (satu) rangkap.
NB :Formulir ini bisa diperbanyak
