FR/BAAK-1.2.0.1
SMU/MA / SMK
*)
NO UJIAN****) :FORMULIR PENDAFTARAN HARUS DIISI LENGKAP DENGAN HURUF BALOK
1 Nama Lengkap :
2 Tempat / Tanggal Lahir :
Tanggal Bulan Tahun
3 Jenis Kelamin*) : Laki-laki Perempuan
4 Alamat Rumah :
No. Telp :
No. HP :
5 Nama Sekolah :
6 Jurusan / Program Studi :
7 Alamat Sekolah :
8 Tahun Lulus :
9 Sumber info PMB : (Dari mana Anda mengetahui informasi mengenai PMB AKA 2016)
a. Website b. Pameran pendidikan c. Kunjungan ke sekolah d. lainnya, sebutkan (...)
10 Nilai Rapor **) ***) : ( Diisi bagi pendaftar jalur seleksi rapor)
1 Kimia 2 Fisika 3 Matematika 4 Bahasa Inggris
Pilih 2 dari 3 prodi yang tersedia dan berikan no urut prioritas prodi yang dipilih
Bogor, ……….. Pendaftar / Calon Mahasiswa
Ket :
* ) Beri tanda silang ( X ) pada kotak jawaban yang sesuai
**) Nilai yang dicantumkan adalah gabungan nilai teori & praktikum
***) Khusus SMK, rata-rata semua mata pelajaran Kimia ( ……….. ) ****) No Ujian, Penerima Pendaftaran, Pemeriksaan Nilai Rapor, Input Data dan Verifikasi Data di Isi Oleh Panitia
Keterangan 7
5 6
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN REPUBLIK INDONESIA
Jl. Pangeran Sogiri No. 283 Tanah Baru Bogor 16158 Telp. (0251) 8650351 Fax. (0251) 8650352
No
FORMULIR PENDAFTARAN
Mata Pelajaran Semester
1 2 3 4
(Jalan, Kota/Kab. Kode Pos, Propinsi)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN INDUSTRI
POLITEKNIK AKA BOGOR
(Jalan, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan,
Kota/Kabupaten, Kode Pos, Propinsi)
Nama
Paraf
Nama
Paraf
Penerima Pendaftaran
Pemeriksa Nilai Rapor
Peng-
input
Data
Verifikasi Data
Nama
Paraf
Nama
Paraf
Pilihan Prodi
Analisis Kimia
Penjaminan Mutu Industri Pangan Pengolahan Limbah Industri
