PEMERINTAH KABUPATEN GARUT KECAMATAN PAMEUNGPEUK
DESA …
Jln … Desa ………… No. … Telp. …… Kode pos …
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM) NO. : .../………/.../2017
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala desa ... kecamatan pameungpeuk Kabupaten Garut menerangkan bahwa:
Nama : ... Jenis Kelamin : ... Tempat/Tgl Lahir : ... Pekerjaan : ... Nama orang Tua : ... Agama : ... Pekerjaan Orang Tua : ...
Alamat : Desa ... Kecamatan Pameungpeuk Kabupaten Garut
Setelah dilaksanakannya peninjauan hingga dikeluarkan surat keterangan ini bahwa yang bersangkutan ditetapkan sebagai anak dalam keluarga yang keadaan sosial ekonominya tergolong kurang mampu.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dan diberikan kepada yang
berkepentingan untuk selanjutnya supaya dipergunakan sebagai persyaratan untuk mendapatkan BSM (Bantuan Siswa Miskin).
Nama desa, tanggal, bulan, 2016 Kepala Desa …………
