BAB II
TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi IKD
Diabetic Foot Infections (DFIs) atau biasa disebut Infeksi Kaki Diabetes (IKD) merupakan kombinasi aterosklerosis kedua tersering setelah aterosklerosis pembuluh darah koroner; dan yang terserang pembuluh darah tungkai bawah.1 Umumnya kelainan ini dikenal sebagai Peripheral Vascular Disease (PVD). Ada tiga faktor yang bisa dianggap sebagai predisposisi kerusakan jaringan pada kaki diabetik (KKD), yaitu neuropatik, vaskulopatik dan infeksi. KKD dapat dipandang sebagai satu kesatuan dari dua elemen yaitu kaki iskemik (ischemia foot) dan kaki neuropatik (neuropathic foot).4
Pada kaki neuropatik saraf somatik dan otonom rusak, tetapi sirkulasi masih intak sehingga nadi teraba jelas. Secara klinis kaki terasa hangat, kurang rasa dan kering. Komplikasi kaki neuropatik ini ada tiga macam : ulkus neuropatik, sendi neuropatik (sendi Charcot) dan oedema neuropatik.12
Secara patogenetik ada tiga faktor utama (metabolik, autoimun dan vaskuler) yang dianggap sebagai sebab terjadinya neuropatik pada diabetes melitus. Diabetes melitus bersama faktor genetik dan lingkungan akan lewat ketiga faktor tersebut memberi tanda klinis neuropatik.13
Kebanyakan kasus DFIs ditemukan adalah polymicrobial infections, dengan penyebab utamanya bakteri gram positif coccus (GPC) aerobik, terutama staphylococci. Basil gram negatif aerobik sering copathogens infeksi yang kronis
atau mengikuti pengobatan antibiotik. Pada bakteri anaerob bisa jadi copathogens pada luka iskemik atau nekrotik.10
2.2. Epidemiologi 2.2.1. Prevalensi
Prevalensi diabetes melitus akan semakin meningkat seiring dengan meningkatnya keadaan sosial ekonomi masyarakat Indonesia. Pengelolaan diabetes melitus pun akan semakin maju, sehingga mau tidak mau persoalan komplikasi kronik DM akan semakin menonjol, termasuk diantaranya persoalan infeksi kaki diabetik. Persoalan ini jumumnya mulai ditangani pada pelayanan kesehatan primer sampai tingkat kesehatan tersier.14
Di Amerika Serikat, persoalan infeksi kaki diabetik merupakan sebab utama perawatan bagi pasien DM. Pada penelitian selama dua tahun, 16% perawatan DM adalah akibat persoalan kaki diabetes dan 23% dari total hari perawatan adalah akibat persoalan kaki diabetik. Diperkirakan sebanyak 15% pasien DM akan mengalami persoalan kaki suatu saat dalam kehidupannya. Keberhasilan pengelolaan tukak diabetik berkisar antara 57 - 94%, bergantung pada besarnya tukak. Kebanyakan pasien akan memerlukan tindakan bedah dari yang kecil sampai amputasi.15
Deklarasi St. Vincent mencanangkan keberhasilan usaha menurunkan laju amputasi kaki sampai 50% pada tahun 2000.7, 15
Amputasi kaki karena DM merupakan 50% total amputasi di Amerika Serikat. Data dari seluruh rumah sakit di negara bagian California, menunjukkan 13% di antara mereka yang sudah diamputasi, akan memerlukan tindakan amputasi lagi dalam satu tahun. Didapatkan pula bahwa 30 -50% pasien yang telah diamputasi akan memerlukan tindakan amputasi kaki sebelahnya dalam jangka 1 - 3 tahun.16
2.2.2. Data Insiden di Indonesia
Di Indonesia insiden kaki diabetik pada populasi jarang dilaporkan. Di Jakarta pada survey populasi tahun 1983 didapatkan angka prevalensi tukak diabetik sebesar 2,4%. Kaki diabetik juga merupakan sebab perawatan yang terbesar bagi pasien DM di Indonesia. Di RSCM 80% perawatan DM disebabkan karena persoalan tukak diabetik. Hanya sebagian kecil yang masuk karena persoalan lain seperti kehamilan, gagal ginjal, dll. Angka amputasi dan angaka kematian masih sangat tinggi masing- masing sebesar 23% dn 32,5%. Demikian juga biaya yang harus dikeluarkan pasien untuk kaki diabetik juga relatif mahal (di kelas terendah antara 1,25 - 2 juta rupiah) sehingga tidak terjangkau oleh pasien pada umumnya.17
hidup pasien infeksi kaki diabetik pasca amputasi dapat meningkat. Pada penelitian tersebut, rata - rata pasien hanya bertahan hidup sampai 23,8 bulan pasca amputasi.18
Adanya penelitian sebelumnya mengenai profil mikroorganisme Kaki Diabetik, penelitian retrospektif diskriptif terhadap penderita infeksi kaki diabetik yang dirawat di RSUP Dr. Kariadi Semarang selama lima tahun (1990 - 1995). Selama periode tersebut tercatat 150 penderita DM dengan ulkus di berbagai bagian tubuh, dan ulkus pada kaki merupakan 90,3% (140 penderita). Ulkus DM yang lain terdapat pada : tangan (dua orang), punggung (tiga orang), sisanya 10 orang terdapat di bagian lain terdiri 58 pria dan 82 wanita. Sebagian besar (58,6%) ulkus pada infeksi kaki diabetik adalah wanita.8
2.3. Patogenesis
Faktor utama penyebab dari infeksi kaki diabetik adalah adanya komplikasi makroangiopati dan neuropati pada penderita DM. Adanya neuropati perifer pada penderita DM merupakan penyebab utama dari timbulnya infeksi kaki diabetik. Sebagian besar penderita yang masuk rumah sakit akibat infeksi kaki diabetik umumnya disebabkan oleh trauma kecil yang tidak dirasakan oleh penderita. Sangat jarang penderita masuk rumah sakit akibat infeksi kaki diabetik yang hanya disebabkan oleh gangguan makroangiopati.19
hilang atau menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga penderita akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki.20
Gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi dari otot kaki sehigga mengubah titik tumpu yang mengakibatkan pula terjadinya ulserasi pada kaki penderita. Selain itu, adanya angiopati akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen serta antibiotika sehingga menyulitkan terjadinya penyembuhan luka.21
Faktor metabolik : kenaikkan poliol, sorbitol dan fruktosa, penurunan mioinositol dan Na+ / K+ ATP menyebabkan demielinisasi atrofi akson; otoimun lewat anti Gangliosid dan anti GAD menyebabkan neuropati; gangguan vaskuler karena menutupnya vasa vasorum, trauma memberi hipoksia endoneural yang selanjutnya menyebabkan demielinisasi segmental. Adapun faktor lain seperti kelainan agregasi trombosit, kelainan rheologi sel darah merah dan hematologik, proses AGEs serta adanya kompleks imun di sirkulasi berpengaruh terhadap neuropati ini.22
Terjadinya iskemik pada kaki terutama ditandai dengan kurangnya suplai darah, tetapi hampir selalu disertai neuropati dalam berbagai taraf sehingga mungkin istilah yang tepat isalah kaki neuroischemic (neuroischemic foot). Aliran darah mengurang karena terjadinya proses aterosklerosis tungkai bawah khususnya di betis. Sekarang faktor keterlibatan arteriol mulai dipertimbangkan. Neuroischemic foot ini dingin pada perabaan, nadi sulit diraba, dan sering menunjukkan rasa nyeri pada waktu istirahat, terlihat ulkus karena tekanan local yang akhirnya dapat menjadi gangren.12, 20
2.4. Kuman Penyebab
Kuman penyebab infeksi pada Kaki Diabetik umumnya adalah :
1. Infeksi yang ringan : aerobic gram positif (Staphylococcus aureus, streptococci)
2. Pada infeksi yang dalam dan mengancam (limb-threatening) penyebabnya sudah polymicrobial. Terdiri dari : Aerobic gram positif, basil gram negatif (Eschericia coli, Klebseila sp., Proteus sp.), Anaerob (Bacteroides sp., Peptostreptococcus).9
Penelitian lain, dengan mengambil kultur dari jaringan dalam dan tulang pada 36 penderit infeksi kaki diabetik dengan komplikasi osteomyelitis, didapatkan : Streptococcus sp (61%), Staphylococcus aureus (47%), gram negatif aerob (50%), anaerobic (14%). Jumlah patogen rata - rata per pasien 2,25.10
Adapun penelitian lain menganai etiologi infeksi kaki diabetik, masing - masing adalah : Staphylococcus aureus (76%), di antaranya (50%) adalah MRSA, sisanya : Streptococcus, enterococcus, enterobacteriaceae, anaerob (40%).11
Aspirasi dengan jarum dapat dipakai untuk pengambilan sampel / bahan kultur tetapi cara ini kurang sensitif.24
Mikroorganisme yang berbeda pada ulkus diabetik pada umumnya bersifat polymicrobial, terdiri dari bakteri gram positif, negatif maupun anaerob. Ulkus diabetik yang dalam, yang bersifat polimikrobial misalnya : kokus gram positif, basil gram negatif dan golongan aerobnya.25
Dari isolat yang ada terbanyak adalah enterobacter (18,6%), menyusul proteus (10%), dan Eschericia coli (8,6%). Distribusi frekuensi lainnya adalah sebagai berikut :10, 24
Tabel 2. Distribusi Mikroorganisme Ulkus Diabetik26 Menurut : American Diabetes Association
Jenis Mikroorganisme Frekuensi %
Proteus 14 10
E. coli 12 8,6
Streptococcus 1 0,7
Enterobacter 26 18,6
Staphylococcus aureus 10 7,1
Alkaligenes 2 1,4
Pseudomonas 11 7,9
Staphylococcus epidermidis 9 6,4
Klebsiella 1 0,7
Anaerob 3 2,1
2.5. Gambaran Klinis
Pada kasus - kasus di mana didapatkan ulkus yang dalam dan sulit sembuh atau menyebar serta sering berulang, 80% akan menyebabkan tindakan amputasi. Ulkus yang terjadi pada infeksi kaki diabetik umumnya diakibatkan oleh trauma ringan yang terjadi berulang - ulang pada kaki yang tidak sensitif. Nampak daerah yang kemerahan disertai pembentukan calus yang akhirnya timbul ulserasi.21
pada daerah samping dari kaki, hal ini umumnya diakibatkan oleh kompresi benda keras dari samping seperti alas kaki yang terlalu sempit. Sering juga ulkus berada pada daerah tumit, terutama pada penderita yang berbaring lama.5
Secara klinis, infeksi kaki diabetik dibedakan menjadi12 : 1. Neuropathic - foot yang terdiri dari :
a. Ulkus neuropatik
b. Atropatik neuropatik (Artropati Charcot) c. Udema neuropatik
2. Neuro - ischemic – foot
1. Neuropathic foot
Ulkus neuropatik
Neuropatik perifer dapat memberikan small fibre neuropathy yang berakibat gangguan somatik dan otonom. Manifestasinya berupa hilangnya sensasi panas dan nyeri, sebelum rabaan dan fibrasi terganggu. Juga saraf simpatik mengalami denervasi yang mengganggu aliran darah disebabkan karena terjadi aliran darah disebabkan karena terjadi aliran yang berlebih dengan arteriovenous shunting di sekitar kapiler - serta delatasi arteri perifer.13
gas. Penyebabnya dapat karena clostridia, E. coli, streptococcus anaerob dan Bacteriodes sp.24
Artopati - neuropatik
Deformitas kaki sering berakibat pada ulserasi. Penderita diabetes cenderung mempunyai jari bengkok yang menekan ujung jari tersebut, yang berhubungan dengan menipis dan menggesernya timbunan lemak bawah caput metatarsal pertama. Akibatnya, daerah ini rawan ulserasi dan infeksi. Bentuk yang ekstrim dari deformitas kaki ini yaitu kaki Charcot.20
Sebab terjadinya fraktur dan reabsorbsi tulang pada kaki Charcot ini belum jelas, tetapi diduga akibat neuropati otonom (akibat gagalnya tonus vaskuler akan meningkatkan aliran darah, pembentukan shunt arterivenosa dan resorbsi tulang, padahal penderita diabetes densitas tulang rendah) dan neuropati perifer (hilang rasa, sehingga pasien masih aktif berjalan dan sebagainya meskipun tulang fraktur). Akhirnya, akan ada fraktur, kolaps sendi dan deformitas kaki.13, 20
Udema Neuropatik
Merupakan komplikasi terjarang dari infeksi kaki daibetik, di mana terdapat udema (pitting) kaki dan tungkai bawah yang berhubungan dengan kerusakkan saraf tepi (kesampingkan dahulu sebab kardial dan renal).12
2. Neuro - ischemic foot
Gambaran tungkai ini gabungan antara kelainan aterosklerosis yang dipercepat pada diabetes dan neuropatik. Keluhan klaudikasio intermitten, nyeri tungkai waktu istirahat, dengan ulserasi dan gangrene. Umumnya rest – pin di waktu malam dan berkurang dengan sikap kaki yang tergantung. Untuk membedakan dengan ulkus neuropatik, ulkus di sini terasa nyeri, ada nekrosis, dikelilingi eritematous dan tidak disertai callus.12
Predileksi : ibu jari, tepi medial metatarsal I atau tepi lateral metatarsal V, serta tumit. Perlu diperiksa juga pembuluh darah arteri dengan arteriografi.27 Tabel 3. Derajat PEDIS15
Menurut : Infectious Diseases Society of America
Clinical Manifestation of Infection
Derajat
PEDIS
IDSA
Infection
Severity
No symptoms or signs of infection 1 Uninfected
Infection present, as defined by the presence of at least 2 of the
following items: • Local swelling or induration
• Erythema
• Local tenderness or pain • Local warmth
• Purulent discharge (thick, opaque to white or sanguineous secretion)
Local infection involving only the skin and the subcutaneous
tissue (without involvement of deeper tissues and without
systemic signs as described below). If erythema, must be > 0.5 cm to ≤2 cm around the ulcer.
Exclude other causes of an inflammatory response of the skin (eg,
2 Mild
trauma, gout, acute Charcot neuro-osteoarthropathy, fracture,
thrombosis, venous stasis).
Local infection (as described above) with erythema > 2 cm, or
involving structures deeper than skin and subcutaneous tissues
(eg, abscess, osteomyelitis, septic arthritis, fasciitis), and No
systemic inflammatory response signs (as described below)
3 Moderate
Local infection (as described above) with the signs of SIRS, as manifested by ≥2 of the following:
• Temperature >38°C or <36°C
• Heart rate >90 beats/min
• Respiratory rate >20 breaths/min or PaCO2
• White blood cell count >12 000 or <4000 cells/μL or ≥10%
immature (band) forms
4 Severe
Sebelum ditemukan Derajat PEDIS, dahulu lebih sering digunakan Derajat Wagner. Derajat tersebut dianggap praktis untuk bisa dipakai pedoman penentuan keparahan dan pengelolaan infeksi kaki diabetik16 :
Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti claw, callus.
Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit. Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang. Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis. Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan
atau tanpa selulitis.
Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah. Berdasarkan pembagian di atas, pengelolaan ditentukan sebagai berikut :
Derajat 0 : Perawatan lokal secara khusus tidak ada. Derajat I - IV : Pengelolaan medik dan tindakan bedah minor. Derajat V : Tindakan bedah minor, bila gagal dilanjutkan
tindakan bedah mayor seperti amputasi.
Pada Derajat Wagner ini bisa menentukan keadaan infeksi pada kaki. Namun, tidak menyertakan gejala dan tanda klinis secara keseluruhan. Walaupun ada pembagian pengelolaan infeksinya, bagi peneliti tidak ada hubungan dengan sensitivitas antibiotik.
Hal yang patut dipertimbangkan untuk menggunakan scoring system menurut Derajat PEDIS adalah penilaian dari masing-masing kriteria dapat
ditentukan pada hari pertama admisi. Artinya, scoring system ini sangat berguna dalam membantu manajemen klinis. Harapannya klinisi dengan memahami scoring system ini, dapat waspada dan cepat tanggap dengan tanda dan gejala klinis yang berpengaruh sehingga jumlah amputasi penderita infeksi kaki diabetik dapat diminimalisir dengan manajemen klinis yang tepat terutama penggunaan antibiotik yang sensitif.16
2.6. Karakteristik
Umur dan Jenis kelamin
Tabel 4. Distribusi Umur dan Jenis Kelamin28 Menurut : Diabetic Infections in New Zealand
Umur Laki % Wanita % Total %
20-29 1 0,71 1 0,71
30-39 2 1,42 4 2,86 6 4,,28
40-49 10 7,15 10 7,15 20 14,30
50-59 22 15,71 26 18,58 48 34,29
60-69 19 13,57 29 20,7 48 34,29
70-79 4 2,86 9 6,43 13 9,29
80-89 1 0,71 3 2,14 4 2,85
Dari tabel di atas frekuensi ulkus diabetik pada usia 60 - 69 tahun dibanding pria, wanita lebih tinggi (20,71 %), juga pada usia yang lebih tua. Ulkus diabetik pada pria terjadi paling banyak pada usia yang lebih muda (50 - 59 tahun).28, 29
biaya dan keterlambatan pemeriksaan. Ditemukan juga bahwa 7,1 % hasil kultur adalah steril.29
Medication
Pemilihan antibiotik pada infeksi kaki diabetik cukup sulit. Hal pertama yang dilakukan adalah perlu pertimbangan ada tidaknya infeksi pada tempat tersebut. Lalu penggunaan antibiotik awal yang tepat untuk bisa dipakai sembari menunggu hasil kultur. Dari data selama 5 tahun terakhir ini, antibiotik yang dipakai pada infeksi kaki diabetik adalah golongan aminogliosid, quinolon, penisilin dan derivatnya, sefalosporin, tetrasiklin, clorampenicol, monobactam.30
Dari tes sensitivitasnya pada kultur pertama diambil setelah penderita masuk rumah sakit, terlhat enterobacter masih sensitif dengan : amikasin (20 kasus), sefotaksim (16 kasus), chlorampenicol (1 kasus), gentamisin (19 kasus), streptomisin (16 kusus). Namun, juga ditemukan sudah resisten terhadap : ampisilin (16 kusus), clorampenicol (9 kasus), kotrimoksasol (9 kasus). Pada pemeriksaan kultur kedua dan ketiga terdapat perubahan pola sensitifitas, beberapa isolat menunjukkan enterobacter sudah menjadi resisten terhadap gentamisisn dan sefotaksim.29, 30
sparfloxacine dan Levofloxacine, cukup baik untuk infeksi kaki diabetik, karena golongan ini cukup potent untuk MRSA maupun enterococcus.31
Penderita rawat jalan dan infeksi ringan dapat diberikan antibiotik secara per oral, tetapi infeksi yang dalam, luas dan mengancam, diberikan antibiotik secara parenteral. Pemberian antibiotik dianjurkan untuk memberikan 4 - 6 minggu. Pada ulkus yang telah diberishkan dan dibuang bagian - bagian yang rusak, antibiotik dapat diberikan lebih lama lagi bila terjadi komplikasi osteomielitis.32
Tabel 5. Antibiotic Therapy for Diabetic Foot Infections Published Since 200415, 33 Menurut : Infectious Diseases Society of America
penicillin (IV)
Ertapenem vs
piperacillin/
tazobactam (IV)
586 RCDBT H Moderate /
severe DFI Lipsky 2005
Moxifloxacin (IV
infected DFU Lipsky 2008
2.7.Kerangka Teori
2.8.Kerangka Konsep
Gambar 2. Kerangka Konsep
Sensitivitas Antibiotik Pola Kuman
Karakteristik Umur
Jenis kelamin Kondisi
kesehatan yang menyertai menurut Derajat PEDIS
Durasi dari infeksi kaki diabetik Kendali
Glukosa Darah (HbA1C) OHO/Insulin Infeksi Kaki
Diabetik menurut Derajat PEDIS
1 2 3 4
2.9.Hipotesis
