Kepada&Yth,& KABAINTELKAM&POLRI& u.p&KABID&YANMAS& di&Jakarta& & Dengan&hormat,& Bersamaini&saya&yang&bertanda&tangan&dibawah&ini,&mengajukan&Surat&Keterangan&Catatan& Kepolisian&(SKCK)&guna&keperluan&& (apply&visa/work/permanen&recident/citizen&ship,….atau&lainnya)&:&& N&a&m&a&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&:&……….& Tempat&Tgl&lahir&&&&&&:&……….& Suku&Bangsa&&&&&&&&&&&&:&……….& No.&Paspor&&&&&&&&&&&&&&&:&……….& Alamat&saat&di&Indonesia&&&&:&……….& Alamat&di&luar&negeri&&&&&&&&&&&:&……….& Pekerjaan&saat&ini&&&&&&&&&&&&&&&&&:&……….& Terakhir&meninggalkan&Indonesia&pada&tanggal………….&Bulan………….Tahun………….&& Demikian&Surat&Permohonan&ini&kami&Buat&terimakasih&atas&Kerjasamanya& & ……….,………..2020& & Hormat&Kami& & Tanda&Tangan& & & Jos&e&Henry&Delima&
KEDUTAAN BESAR REPUBLIK INDONESIA BERLIN
___________________________________________________________________________________________________ BOTSCHAFT DER REPUBLIK INDONESIEN
Lehrter Straße 16-17, 10557 Berlin Tel. +49-30-47807 200 / Fax. +49-30-47807 110
PERMOHONAN SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) (Führungszeugnis)
Nama :
Nomor Paspor dan KTP : Alamat di Jerman : Alamat di Indonesia : SKCK diperlukan untuk :
Berlin,
Tanda Tangan Persyaratan yang perlu dipenuhi:
Formulir permohonan SKCK terlampir diisi dan dikembalikan melalui alamat email
(consular@indonesian-embassy.de), dilengkapi dengan soft copies dokumen pendukung berupa: 1. Lembar paspor yang memuat data diri dan lembar yang memuat lapor diri di KBRI Berlin 2. Ijin Tinggal (Aufenthaltstitel)
3. Alamat di Jerman (Meldebescheinigung) 4. Akta Lahir
5. KTP
6. Kartu Keluarga 7. Ijazah akhir
8. Pasfoto, latar belakang berwarna merah Catatan:
Pengambilan sidik jari dilakukan di KBRI Berlin sesuai jam kerja Fungsi Konsuler dengan membuat janji/termin terlebih dahulu.
SKCK akan diterbitkan oleh Markas Besar Polri di Jakarta.
KBRI Berlin akan menghubungi pemohon apabila SKCK telah diterbitkan di Jakarta.
SKCK yang diterbikan di Jakarta tidak dapat dikirim ke Jerman dan perlu diambil langsung baik secara pribadi atau diwakili
Informasi tambahan dapat diunduh melalui website Kantor Kepolisian Negara Republik Indonesia: https://www.polri.go.id/layanan-skck.php
1
NOMOR SKCK :...
Lambang Polri
DAFTAR PERTANYAAN
SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
NAMA PEMOHON :...
KEPERLUAN SKCK :
……
...
2
Yang bertanda tangan dibawah ini : The undersigned is:
a. N a m a N a m e
: ... b. Tempat /Tanggal lahir
Place / Date of Birth
: ... c. A g a m a Religion : ... d. Kebangsaan Nationality : ... e. Jenis Kelamin Male / Female : ... f. Kawin / Tidak kawin
Married / not married
: ... g. Pekerjaan Occupation : ... h. Alamat sekarang Current address : ... i. Nomor Kartu Penduduk
Citizend card number
: ... j. Nomor pasport Pasport
number
: ... k. No. KITAS/ KITAB
Limited Stay Permit No
: ... l. Nomor Telp. / Hp
Phone number
: ... Menerangkan hal-hal sebagai jawaban / keterangan atas pertanyaan-pertanyaan diajukan sebagai berikut :
Explain things as answer / explanation to the questions posed as follows : I. Hubungan Kekeluargaan (Kinship Relations) :
1. Istri / Suami (My Wife / My Husband) : a. N a m a N a m e : ... b. U m u r A g e : ... c. A g a m a Religion : ... 1
3 d. Kebangsaan Nationality : ... e. Pekerjaan Occupation : ... f. Alamat Address : ...
2. Bapak Sendiri (Father) :
a. N a m a N a m e : ... b. U m u r A g e : ... c. A g a m a Religion : ... d. Kebangsaan Nationality : ... e. Pekerjaan Occupation : ... f. Alamat Address : ...
3. Ibu Sendiri (Mother) :
a. N a m a N a m e : ... b. U m u r A g e : ... c. A g a m a Religion : ... d. Kebangsaan Nationality : ... e. Pekerjaan Occupation : ... f. Alamat Address : ...
4. Saudara Kandung/Tiri (Siblings)
No. Nama (Name) Umur
(Age)
Pekerjaan (Job) Alamat (Address)
a. ... ... ... ... b. ... ... ... ... c. ... ... ... ... d. ... ... ... ...
4 5. Riwayat Sekolah (School History)
a. ... Tahun Lulus (Year of Graduation) : ... b. ... Tahun Lulus (Year of Graduation) : ... c. ... Tahun Lulus (Year of Graduation) : ... d. ... Tahun Lulus (Year of Graduation) : ... e. ... Tahun Lulus (Year of Graduation) : ... II. Tersangkut perkara Pidana dan Pelanggaran ( Criminal case Lodged and Abuse )
1. Perkara Pidana ( Criminal Case ) :
a. Apakah Saudara pernah tersangkut perkara pidana / Have you ever caught a
criminal case ?
... b. Dalam perkara apa / In any case?
...
c. Bagaimana putusannya dan Vonis hakim / How to judge the decision and verdict ?
...
d. Bagaimana putusannya dan Vonis hakim / How to judge the decision and verdict ?
...
e. Sampai sejauh mana proses hukumnya / To what extent is the legal process?
... 2. Pelanggaran (Violation)
a. Apakah Saudara pernah melakukan pelanggaran hukum dan atau norma-norma
sosial lainnya / Have you ever violated the law and social norms or other ?
... b. Pelanggaran hukum atau norma-norma sosial apa / Violations of the laws or social
norms of what ?
...
c. Sampai sejauh mana prosesnya / To what extent is the process ?
... III. INFORMASI LAIN ( OTHER INFORMASION )
1. Riwayat Pekerjaan / negara – negara yang pernah dikunjungi / Work experience and countries yuo have ever visited before : (Sebutkan tahun berapa, dalam rangka apa dan negara mana yang dikunjungi)
... 2. Kesenangan / Kegemaran / Hobi / Pleasure / Pastimes / Hobbies :
... 3. Alamat yang mudah dihubungi ( no telepon ) / contacting address in case of emergency
(phone call )
... 3
5
IV. Sponsor ( khusus orang asing / special foreigners )
1. Disponsori oleh (Sponsored by) : ... 2. Alamat Sponsor (Sponsor Address) : ... 3. Telp / Fax (Tel / Fax) : ... 4. Jenis Usaha (Type of Business) : ... Keterangan diatas saya buat dengan sebenarnya atas sumpah menurut kepercayaan saya, apabila dikemudian hari ternyata keterangan ini tidak benar maka saya sanggup dituntut berdasarkan hukum yang berlaku. / I made the above statement actually sworn according to my belief, if in the future this information turns out true then I could not be prosecuted under applicable laws.
...,...,...
(...) Tanda Tangan/Signature
