Lampiran 1: Kuesioner
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ...
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH
FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA : Sumur Gali
…….. kelas ……… kualitas airnya
II. Diagnosa Khusus
Ya
Tidak
1. Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur ?
2. Apakah ada sumur pencemar lain pada radius 10 m disekitar sumur,
misalnya kotoran hewan, sampah, genangan air, dll ?
3. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2 (dua) meter
sekitar sumur ?
4. Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada?
5. Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai radius kurang
dari 1 (satu) meter ?
6.
Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai semen
sekeliling sumur ?
7. Apakah didaerah hulu intake digunakan sebagai tempat limpahan air
dari hasil kegiatan peternakan (sapi perah, ayam, dan lain-lain)?
8.
Apakah ember dan tali timba diletakkan sedemikian rupa sehingga
memungkan pencemaran ?
9. Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga memungkinkan
air merembes kedalam sumur ?
10.
Apakah dinding semen sedalam 3 (tiga) meter dari atas permukaan
tanah tidak diplester cukup rapat/tidak sempurna ?
JUMLAH
Skor resiko
pencemaran:
Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10
Petugas
KUESIONER
HUBUNGAN KONSTRUKSI SUMUR GALI DENGAN KANDUNGAN
COLIFORM PADA AIR SUMUR TERHADAP KEJADIAN DIARE
DI DESA UJUNG TERAN KECAMATAN SALAPIAN
KABUPATEN LANGKAT
TAHUN 2015
A.
Data Umum
1.
Nama Responden:
2.
Pendidikan:
3.
Penghasilan Keluarga:
4.
Umur:
5.
Jenis Kelamin:
6.
Status Gizi:
B.
Aktivitas Pemakaian Air
Pertanyaan
Ya
Tidak
1. Apakah air sumur tidak dimasak sebelum diminum ?
2. Apakah air sumur digunakan untuk kumur-kumur ?
3. Apakah air sumur digunakan untuk menyikat gigi ?
4. Apakah air sumur digunakan untuk mencuci buah-buahan ?
5. Apakah air sumur digunakan mencuci sayur lalapan?
6. Apakah air sumur digunakan mencuci alat-alat makan?
JUMLAH
Skor resiko
pencemaran:
c.
Skor
≥ 4 resiko pencemaran tinggi (tidak memenuhi syarat)
90
SatatusGizi
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid Kurang 32 51.6 51.6 51.6
Normal dan Lebih 30 48.4 48.4 100.0
Total 62 100.0 100.0
KondisiFisikSumurGali
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid Resiko Tinggi 49 79.0 79.0 79.0
Resiko Rendah 13 21.0 21.0 100.0
Total 62 100.0 100.0
PemanfaatanAirSumur
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid Resiko Tinggi 47 75.8 75.8 75.8
Resiko Rendah 15 24.2 24.2 100.0
Coliform
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid Tidak Memenuhi Syarat 57 91.9 91.9 91.9
Memenuhi Syarat 5 8.1 8.1 100.0
Total 62 100.0 100.0
KejadianDiare
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid Menderita Diare 27 43.5 43.5 43.5
KondisiFisikSumurGali 62 .00 1.00 .2097 .41040
PemanfaatanAirSumur 62 .00 1.00 .2419 .43175
Coliform 62 .00 1.00 .0806 .27451
KejadianDiare 62 .00 1.00 .5645 .49987
2.
Analisa Bivariat
SatatusGizi * KejadianDiare
Crosstab
KejadianDiare
Total Menderita Diare
Tidak Menderita
Diare
% within KejadianDiare 100.0% 100.0% 100.0%
% of Total 43.5% 56.5% 100.0%
Chi-Square Tests
Value df
Asymp. Sig.
(2-sided)
Exact Sig.
(2-sided)
Exact Sig.
(1-sided)
Pearson Chi-Square 4.340a 1 .037
Continuity Correctionb 3.338 1 .068
Likelihood Ratio 4.403 1 .036
Fisher's Exact Test .044 .033
Linear-by-Linear Association 4.270 1 .039
N of Valid Casesb 62
a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 13.06.
Risk Estimate
Value
95% Confidence Interval
Lower Upper
Odds Ratio for SatatusGizi (Kurang / Normal
dan Lebih)
3.000 1.052 8.553
For cohort KejadianDiare = Menderita Diare
1.875 1.002 3.507
For cohort KejadianDiare = Tidak Menderita
Diare
.625 .396 .987
N of Valid Cases 62
KondisiFisikSumurGali * Coliform
Crosstab
Coliform
Total Tidak Memenuhi
Syarat
Memenuhi
Syarat
KondisiFisikSumur
Gali
Resiko Tinggi Count
Total Count
Asymp. Sig.
(2-sided)
Exact Sig.
(2-sided)
Exact Sig.
(1-sided)
Pearson Chi-Square 20.499a 1 .000
Continuity Correctionb
15.640 1 .000
Likelihood Ratio 17.439 1 .000
Fisher's Exact Test .000 .000
Linear-by-Linear Association 20.169 1 .000
N of Valid Casesb 62
a. 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1.05.
b. Computed only for a 2x2 table
Risk Estimate
Value
95% Confidence Interval
Lower Upper
For cohort Coliform = Tidak Memenuhi Syarat
1.625 1.057 2.497
KondisiFisikSumurGali * KejadianDiare
KondisiFisikSumurGali Resiko Tinggi Count 26 23 49
% within
% within KejadianDiare 100.0% 100.0% 100.0%
% of Total 43.5% 56.5% 100.0%
Chi-Square Tests
Value df
Asymp. Sig.
(2-sided)
Exact Sig.
(2-sided)
Exact Sig.
(1-sided)
Pearson Chi-Square 8.602a 1 .003
Continuity Correctionb 6.856 1 .009
Likelihood Ratio 10.120 1 .001
Fisher's Exact Test .004 .003
Linear-by-Linear Association 8.464 1 .004
a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5.66.
b. Computed only for a 2x2 table
Risk Estimate
Value
95% Confidence Interval
Lower Upper
Odds Ratio for KondisiFisikSumurGali (Resiko
Tinggi / Resiko Rendah)
13.565 1.635 112.533
For cohort KejadianDiare = Menderita Diare
6.898 1.030 46.184
For cohort KejadianDiare = Tidak Menderita
Diare .509 .363 .712
N of Valid Cases 62
Coliform * KejadianDiare
KejadianDiare
Total Menderita Diare
Tidak Menderita
% within KejadianDiare 100.0% 100.0% 100.0%
% of Total 43.5% 56.5% 100.0%
Chi-Square Tests
Value df
Asymp. Sig.
(2-sided)
Exact Sig.
(2-sided)
Exact Sig.
(1-sided)
Pearson Chi-Square 4.195a 1 .041
Continuity Correctionb
2.490 1 .115
Likelihood Ratio 6.054 1 .014
Fisher's Exact Test .063 .050
Linear-by-Linear Association 4.128 1 .042
N of Valid Casesb 62
a. 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2.18.
b. Computed only for a 2x2 table
Risk Estimate
Value
95% Confidence Interval
Lower Upper
For cohort KejadianDiare = Tidak Menderita
Diare
.526 .411 .673
N of Valid Cases 62
PemanfaatanAirSumur * KejadianDiare
Crosstab
PemanfaatanAirSumur Resiko Tinggi Count 25 22 47
% within
PemanfaatanAirSumur
% within KejadianDiare 92.6% 62.9% 75.8%
% within KejadianDiare 100.0% 100.0% 100.0%
% of Total 43.5% 56.5% 100.0%
Chi-Square Tests
Value df
Asymp. Sig.
(2-sided)
Exact Sig.
(2-sided)
Exact Sig.
(1-sided)
Pearson Chi-Square 7.348a 1 .007
Continuity Correctionb 5.816 1 .016
Likelihood Ratio 8.171 1 .004
Fisher's Exact Test .008 .006
Linear-by-Linear Association 7.230 1 .007
N of Valid Casesb 62
a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 6.53.
b. Computed only for a 2x2 table
Risk Estimate
Value
95% Confidence Interval
Lower Upper
Odds Ratio for PemanfaatanAirSumur (Resiko
Tinggi / Resiko Rendah)
For cohort KejadianDiare = Menderita Diare
3.989 1.068 14.901
For cohort KejadianDiare = Tidak Menderita
Diare .540 .375 .777
N of Valid Cases 62
3.
Analisa Multivariat
Logistic Regression
Variables in the Equation
B S.E. Wald df Sig. Exp(B)
Step 3a KondisiFisikSumurGali
2.535 1.101 5.305 1 .021 12.618
PemanfaatanAirSumur 1.925 .844 5.198 1 .023 6.852
Constant -.480 .328 2.139 1 .144 .619
a. Variable(s) entered on step 1: SatatusGizi, KondisiFisikSumurGali, Coliform,
