Lampiran 2
Lampiran 3
Lampiran 4
Lembar Penjelasan
Dengan hormat,
Saya, Lavenia, adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara angkatan 2012. Saat ini saya sedang mengadakan penelitian
dengan judul “Hubungan Kejadian Flat Foot dengan Obesitas pada Anak”. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan proses
belajar mengajar pada blok Community Research Programme.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan kejadian kaki
rata (flat foot) dengan obesitas pada anak. Untuk keperluan tersebut, saya
memohon kesediaan Bapak/Ibu untuk mengizinkan kaki Anak Bapak/Ibu diberi
tinta pada telapak kaki dan dicetak di atas kertas untuk menjadi subjek dalam
penelitian ini. Jika Bapak/Ibu bersedia, silahkan menandatangani persetujuan ini
sebagai bukti kesukarelawan Bapak/Ibu.
Identitas pribadi Anak Bapak/Ibu sebagai partisipan akan dirahasiakan dan
semua informasi yang diperoleh hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Bila
terdapat hal yang kurang dimengerti, Bapak/Ibu dapat bertanya langsung kepada
peneliti. Atas perhatian dan kesediaaan Bapak/Ibu untuk mengizinkan Anak
Bapak/Ibu untuk menjadi partisipan dalam penelitian ini, saya mengucapkan
terima kasih.
Medan, 2015
Peneliti,
Lampiran 5
Lembar Persetujuan
Saya yang bertanda tangan dibawah ini selaku orang tua dari,
nama :
kelas :
jenis kelamin :
telah benar-benar paham atas penjelasan yang disampaikan oleh peneliti mengenai
penelitian ini yang berjudul “Hubungan Kejadian Flat Foot dengan Obesitas pada
Anak”. Oleh karena itu saya menyatakan BERSEDIA mengizinkan anak saya
untuk menjadi partisipan dalam penelitian ini.
Demikianlah, persetujuan ini saya sampaikan dengan sukarela dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.
Medan, 2015
Hormat Saya,
Lampiran 6
Lembar Pengisian Data Sampel
Nama :
Tanggal lahir :
Berat badan : ………… kg
Tinggi Badan : ………… m Status Gizi :
Riwayat cedera kaki : Ya / Tidak
Bentuk kaki :
Lampiran 8
Lampiran 9
Lampiran 10
