BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Menopause
Menopause berasal dari bahasa Yunani yaitu meno, menos, atau mens, artinya bulanan dan pausis, pause, atau pausos yang berarti berhenti. Mens juga berarti siklus menstruasi dan pause berarti berhentinya proses, sehingga menopause diartikan sebagai proses berhentinya menstruasi secara permanen.4,18,19 Definisi menopause menurut WHO adalah berhentinya siklus menstruasi secara permanen sebagai akibat dari hilangnya aktivitas folikel ovarium, dan sudah terjadi dalam 12 bulan terakhir secara berturut-turut yang bukan disebabkan oleh keadaan patologis.4,19Usia rata-rata wanita mengalami menopasue adalah 52 tahun.2,4,5
2.1.1 Jenis Menopause
Berdasarkan etiologinya, menopause dibedakan menjadi tiga jenis yaitu menopause alami, menopause prematur dan menopause buatan.20
1. Menopause alami umumnya didahului dengan ketidakteraturan menstruasi karena jumlah oosit yang menyebabkan peningkatan FSH (Follicle Stimulating Hormone) dan LH (Luteinizing Hormone) serta ketidakteraturan menstruasi menjadi lebih sering terjadi. Selama periode ini, level FSH dan LH secara bertahap meningkat karena produksi estrogen berkurang.7 Menopause alami ini biasanya terjadi pada wanita antara usia 45-55 tahun.7,20,21
3. Menopause buatan adalah menopause yang terjadi karena hal-hal tertentu seperti pengangkatan ovarium, kerusakan folikel ovarium karena infeksi, radiasi terhadap kedua ovarium atau efek samping dari kemoterapi.19,20
2.1.2 Fisiologi Menopause
Folikel primordial ada sekitar dua juta di dalam ovarium wanita ketika lahir dan saat pubertas terjadi penurunan sekitar 300.000 karena terjadi degenerasi spontan dari folikel.19 Ketika dalam masa reproduksi sekitar 400 folikel mengalami ovulasi atau pematangan, dan ketika menopause hanya beberapa folikel yang tersisa karena ovarium akan memiliki jaringan stroma yang padat.19,23
Ovarium menjadi tidak ada respon terhadap gonadotropin dengan bertambahnya usia dan menurunnya fungsi ovarium karena berkurangnya jumlah folikel primordial dalam ovarium yang mempercepat terjadinya waktu menopause.21 Ovarium tidak lagi mensekresikan progesteron dan estradiol dalam jumlah yang cukup, dan estrogen juga dibentuk hanya dalam jumlah kecil. Hilangnya efek umpan balik negatif estrogen mengakibatkan sekresi FSH dan LH menjadi meningkat.21-23 Peningkatan kadar FSH dan LH ini yang menunjukkan terjadinya kegagalan ovarium.21-23
Hilangnya fungsi ovarium menyebabkan terjadinya perubahan pola menstruasi yang pada akhirnya akan terjadi amenorea karena tidak ada stimulasi endomentrium oleh hormon-hormon steroid ovarium.21 Hal tersebut juga mengakibatkan terjadinya banyak gejala pada wanita menopause seperti sensasi hangat yang menyebar dari badan ke wajah (hot flashes) dan berkeringat dimalam hari. Selain itu menopause meningkatkan resiko terjadinya osteoporosis, penyakit jantung iskemik, perubahan rongga mulut dan penyakit ginjal.21,23
2.1.3 Tahapan Menopause
fase menopause (periode menstruasi terakhir). Transisi menopause adalah suatu masa dimana seorang wanita telah lewat dari usia reproduktif ke peralihan menopause secara bertahap.6,7
Fase pramenopause merupakan permulaan dari masa transisi menopause yang biasanya dimulai sekitar usia 40 tahun. Fase ini ditandai dengan mulai berkurangnya kadar estrogen dan progesteron, dimana siklus menstruasi menjadi tidak teratur, perdarahan menstruasi memanjang, dan adanya rasa nyeri saat menstruasi.3,6,22
Fase perimenopause dimulai satu sampai dua tahun sebelum menopause yang ditandai dengan siklus menstruasi yang tidak teratur seperti tidak mengalami menstruasi selama dua bulan atau lebih sehingga interval menstruasi nya menjadi 60 hari atau lebih. Fase ini terjadi peningkatan kadar FSH sedangkan kadar progesteron menurun.6,7,24
Menopause dikatakan terjadi apabila selama 12 bulan berturut-turut tidak mengalami menstruasi lagi.3,4 Fase ini hampir semua folikel mengalami atresia walaupun beberapa masih bisa ditemukan pada pemeriksaan histologi, produksi estrogen berkurang, dan peningkatan sirkulasi gonadotropin.6,7,22
Fase pascamenopause adalah fase yang dimulai setelah terjadinya menopause.6,7 Ketika fase ini berlangsung, ovarium tidak berfungsi sama sekali, kadar estradiol yang rendah, dan kadar hormon gonadotropin biasanya meningkat karena terhentinya produksi inhibin akibat tidak tersedianya folikel dalam jumlah yang cukup.6,7,24 Plasma FSH mengalami peningkatan yang tinggi sekitar 10-20 kali lipat dan kadar LH mengalami peningkatan sekitar tiga kali lipat. Peningkatan ini mencapai kadar maksimal sekitar satu sampai tiga tahun pascamenopause, selanjutnya terjadi penurunan bertahap walaupun dalam jumlah yang sedikit pada FSH dan LH.24
2.1.4 Gejala-Gejala Menopause
A.Hot flashes dan berkeringat dimalam hari merupakan gejala vasomotor pada wanita menopause dan menjadi gejala paling sering terjadi walaupun intensitasnya berbeda pada setiap pasien.18,19 Gejalanya ditandai dengan peningkatan aliran darah di dalam pembuluh darah wajah, leher, bahu, dada, dan punggung, sehingga menyebabkan peningkatan suhu tubuh yang drastis secara mendadak. Biasanya diikuti dengan kulit wajah yang memerah dan disertai dengan berkeringat banyak.3,24
B. Perubahan urogenital terjadi karena kadar estrogen menjadi rendah sehingga akan menimbulkan penipisan pada jaringan di saluran urogenital.3 Kadar estrogen yang berkurang juga menyebabkan vagina kehilangan kolagen, jaringan adiposa, dan kemampuan mempertahankan air.24 Perubahan yang terjadi mempengaruhi kualitas hidup karena terjadi penurunan kontrol urogenital sehingga sulit untuk menahan buang air kecil. Gejala yang dirasakan antara lain disuria, inkontinensia urgensi dan meningkatnya frekuensi berkemih.3,19,24
C.Osteoporosis merupakan suatu gangguan kesehatan yang ditandai dengan berkurangnya massa tulang dan memburuknya mikroarsitektur jaringan tulang yang berakibat pada pengeroposan tulang.3,22 Massa tulang pada wanita mencapai puncaknya pada usia pertengahan 30 tahun dan setelah itu menurun secara perlahan sampai terjadinya akselerasi pesat penurunan massa tulang setelah menopause.25 Akibat dari meningkatnya kehilangan tulang dan kombinasi dengan puncak massa tulang yang lebih rendah sebelum menopause akan menjadi faktor predisposisi wanita memiliki resiko fraktur yang lebih besar daripada pria.24,25
D.Perubahan Psikologi
E. Perubahan rongga mulut pada wanita menopause terjadi karena berkurangnya produksi hormon estrogen dan penuaan fisiologis jaringan rongga mulut yang saling mempengaruhi satu sama lain.2,6 Perubahan rongga mulut yang biasa terjadi pada wanita menopause adalah xerostomia, sindroma mulut terbakar, perubahan pengecapan, perubahan mukosa mulut dan penyakit periodontal.2,4-6
Xerostomia adalah gejala yang sering terjadi pada wanita menopause. Laju aliran saliva tergantung status estrogen setiap individu. Wanita pascamenopause memiliki laju aliran saliva yang lebih rendah dibanding dengan wanita yang masih menstruasi.2,4,5 Beberapa penelitian menyimpulkan bahwa berkurangnya aliran saliva pada wanita menopause karena meningkatnya IgA dan total protein pada saliva.4 Perubahan fungsi saliva dapat menyebabkan kerusakan jaringan rongga mulut dan memiliki dampak yang lebih luas terhadap kualitas hidup pasien. Ini menyebabkan tingginya insiden karies gigi, mukositis, dysphagia, infeksi rongga mulut, perubahan pengecapan pada wanita menopause yang mengalami xerostomia.4,5
Sindrom Mulut Terbakar (SMT) adalah gejala yang biasa dijumpai pada wanita pascamenopause. Gejala ini ditandai dengan adanya sensasi terbakar pada mukosa oral tanpa ada dijumpai lesi klinis pada mukosa oral.1,4,5 Gejalanya mungkin berbeda setiap individu dari ketidaknyamanan dan intensitasnya. Biasanya terjadi bilateral pada lidah, bibir, palatum, gingiva, dan area pendukung gigi tiruan.2,4,5 SMT berkaitan dengan menopause karena ketidakseimbangan hormon yang terjadi saat menopause.10-12 Berdasarkan penelitian Gao dkk, didapatkan hasil bahwa pada wanita menopause dengan SMT memiliki kadar FSH yang lebih tinggi dan kadar estradiol yang lebih rendah dibandingkan dengan wanita menopause yang tidak mengalami SMT.13
Penyakit periodontal pada wanita menopause juga dikaitkan dengan perubahan hormonal yang terjadi saat menopause karena dapat menyebabkan perubahan mediator inflamasi, permeabilitas pembuluh darah serta pertumbuhan dan diferensiasi fibroblast.4 Terdapat reseptor estrogen pada osteoblast dan fibroblast pada jaringan periodontal, yang memberi respon terhadap kadar hormon sehingga memberi efek terhadap kesehatan periodontal.2,4
2.2 Sindrom Mulut Terbakar (SMT)
Sindrom Mulut Terbakar dikenal dengan glossodynia, glossopyrosis, oral dysesthesia, atau stomatodynia.4,5 SMT adalah kondisi rasa sakit pada mukosa mulut yang kronik, biasanya disertai dengan rasa terbakar atau panas tanpa adanya kelainan pada mukosa mulut. SMT berlangsung setidaknya 4-6 bulan dan paling sering melibatkan lidah.4,5,26 Daerah lain yang bisa terlibat adalah bibir, mukosa bukal, palatum, daerah yang tertutup gigi tiruan lepasan, dasar mulut, dan biasanya terjadi bilateral.27-30
2.2.1 Etiologi
Etiologi SMT seringkali sulit diuraikan secara klinis. International Headache Society mengatakan bahwa etiologi SMT murni karena idiopatik. Namun menurut para ahli ada faktor-faktor yang dapat menjadi faktor risiko terjadinya sindrom ini seperti faktor lokal, sistemik, dan psikogenik.27,28,31
1. Faktor Lokal
Beberapa faktor lokal (fisik, kimia, biologi) telah dikaitkan dapat menjadi faktor risiko terjadinya SMT, diantaranya adalah:27,31
a. Xerostomia
b. Gigi Tiruan
Desain gigi tiruan yang tidak tepat dapat menimbulkan keluhan seperti sensasi terbakar karena mukosa mulut menerima stres yang ekstrim dari gigi tiruan. Menurut penelitian dari 33 pasien SMT, didiagnosa 50% penyebabnya adalah kesalahan dalam desain gigi tiruan.32
c. Kebiasaan Parafungsional
Kebiasaan parafungsional yang menyebabkan beban oklusal berlebihan dan dilakukan dengan sering, seperti clenching, brixing, grinding dapat menyebabkan SMT. Kebiasaan ini mungkin dilakukan dengan tidak sadar dan sering dikaitkan dengan kecemasan dan peningkatan aktivitas otot. 31,32
d. Infeksi Rongga Mulut
Infeksi rongga mulut yang disebabkan oleh berbagai mikroorganisme telah dikaitkan dengan SMT, terutama Candida albicans. Infeksi yang disebabkan oleh bakteri seperti Enterobacter, Klebsiela, Fusobacterium dan Staphylococcus aureus juga sering ditemukan dengan frekuensi yang tinggi pada pasien SMT.27,32
e. Kelainan mukosa oral
Kelainan mukosa yang sering dikaitkan dengan terjadinya SMT adalah
geographic tongue, fissured tongue dan lichen planus.27
2. Faktor Sistemik
Banyak faktor sistemik yang telah dipertimbangkan dapat sebagai faktor risiko terjadinya SMT, antara lain:
a. Perubahan hormonal
b. Diabetes Melitus (DM)
Hubungan antara DM dengan SMT telah banyak dilakukan penelitian dan menghasilkan berbagai asumsi.27 Beberapa penelitian menunjukkan bahwa ada hubungan antara DM dengan SMT, hal tersebut karena 2% sampai 10% SMT ditemukan pada pasien DM.32 Mekanisme terjadinya SMT pada pasien DM dihubungkan dengan perubahan metabolik pada mukosa oral, diabetik neuropati, dan angiopati.27,32 Xerostomia dan kandidiasis mungkin juga berkontribusi terhadap masalah tersebut. Mengontrol penyakit DM diharapkan dapat memperbaiki atau mengobati SMT.32
c. Defisiensi nutrisi
Defisiensi dalam berbagai elemen dan vitamin dapat menyebabkan keluhan sensasi terbakar pada mukosa oral, yang diantaranya defisiensi asam folat, anemia defisiensi zat besi, defisiensi zink, sideropenia dan anemia pernisiosa, walaupun belum diketahui mekanisme terjadinya.27,32 Dilaporkan bahwa defisiensi nutrisi menyebabkan SMT sedikitnya 2% sampai 33% pasien.32 Disamping itu, SMT juga dikaitkan dengan defisiensi vitamin B1, B2, B6, B12, zink, dan asam folat.26,31,32 Namun ini tidak berarti bahwa semua pasien SMT mengalami defisiensi nutrisi, karena dari beberapa penelitian tidak ditemukan prevalensi defisiensi nutrisi yang tinggi pada pasien SMT.32
d. Penggunaan obat-obatan
Berdasarkan penelitian yang dilakukan pada obat-obatan yang bisa mengakibatkan SMT, menunjukkan bahwa obat antihipertensi paling berperan, khusunya angiotensin converting enzyme inhibitors – ACE inhibitors (contohnya: captropil, enalapril, lisinopril), diuretik dan obat beta blockers).27,31,32
3. Faktor Psikogenik
penting dalam mengatur persepsi nyeri, mampu meningkatkan atau menurunkan transmisi saraf dari reseptor nyeri di perifer dan mengubah persepsi nyeri individual, mengurangi ambang nyeri, sehingga stimulus normal dapat dipersepsikan menjadi nyeri.27
Pasien SMT hampir selalu mengeluhkan terjadi perubahan dalam emosionalnya. Meskipun demikian, hasil statistik tidak dapat menunjukkan hubungan secara langsung antara gangguan kejiwaan dengan SMT.27,31
2.2.2 Gambaran Klinis dan Klasifikasi
Gambaran klinis SMT mungkin berbeda-beda setiap pasien, dimana sebagian pasien dapat mengalami Oligosymtomatik (nyeri panas/terbakar yang disertai dengan gejala lain seperti dysgeusia atau xerostomia) atau monosymtomatik (nyeri saja).26 Rasa nyeri digambarkan sebagai sensasi terbakar, panas, tertusuk, perih, pedas, mati rasa pada mukosa oral nya. Namun, terkadang sensasi tersebut hanya digambarkan sebagai perasaan tidak nyaman, merah, dan mengganggu. SMT dilaporkan sering disertai oleh gejala penyarta, seperti mulut kering, sulit menelan, gangguan pengecapan, dan metallic taste.26,31
Rasa nyeri sebagian besar lokasinya bilateral dan simetri pada lidah, biasanya pada dua per tiga anterior lidah.4,5 Lokasi lain yang dapat terjadi adalah bagian lateral dan dorsum lidah, bagian anterior palatum keras, mukosa labial dari bibir, tenggorokan dan daerah pendukung gigi tiruan.5,31 Lokasi yang kurang umum terjadi adalah pada mukosa bukal, dasar mulut, dan tenggorokan.26,31
Intensitas sensasi terbakar paling banyak dikeluhkan pasien adalah nyeri sedang sampai berat.31 Visual Analog Scale (VAS, 0-10) adalah metode yang biasanya digunakan untuk menggambarkan intensitas nyeri pada SMT.26,31
Lamey dan Lewis mengemukakan SMT terdiri atas tiga tipe berdasarkan variasi intensitas nyeri selama 24 jam.1,31,32 Tipe 1 memiliki gejala nyeri setiap hari namun nyeri tidak muncul pada pagi hari, semakin meningkat sepanjang hari, dan memuncak pada malam hari. Tipe ini dihubungkan dengan penyakit sistemik seperti defisiensi nutrisi dan gangguan endokrin.1,31 Sekitar 35% pasien SMT termasuk kedalam tipe ini.31,32 Tipe 2 ditandai dengan nyeri yang konstan sepanjang hari, mulai muncul di pagi hari, dan membuat malam hari sulit tertidur. Pasien tipe ini dilaporkan sering mengalami perubahan suasana hati, perubahan kebiasaan makan, dan menurunnya keinginan untuk bersosialisasi.1,31 Sekitar 55% pasien SMT termasuk kedalam tipe ini. 31,32 Tipe 3 ditandai dengan nyeri yang hilang timbul, hadir tidak setiap hari, dan nyeri timbul pada tempat yang tidak biasa seperti dasar mulut, mukosa bukal dan tenggorokan. Tipe ini dihubungkan dengan kecemasan dan reaksi alergi, terutama terhadap pengawet makanan.1,31 Sekitar 10% pasien SMT dilaporkan pada tipe ini. 31,32
2.2.3 Diagnosis
Mendiagnosa SMT pada dasarnya melalui anamnesis, pemeriksaan klinis dan disarankan melakukan pemeriksaan tambahan yaitu pemeriksaan laboratorium.1,3,32 Tahun-tahun pertama dalam mendiagnosa SMT sangat kompleks dan sulit dilakukan, namun seiring dengan perkembangan ilmu pengetahuan, maka para ahli mulai menetapkan kriteria diagnostik untuk SMT. 31,32
Scale dkk mengusulkan kriteria dasar dari SMT untuk mempermudah dalam mendiagnosa, diantaranya adalah sensasi terbakar pada mukosa oral setiap hari secara bilateral, nyeri terjadi setidaknya 4-6 bulan, intensitasnya konstan atau meningkat sepanjang hari, simptom tidak bertambah parah dan kadang menjadi lebih baik setelah makan dan minum, dan jarang menyebabkan gangguan tidur.1,26,31 Kriteria tambahan atau pendukung lainnya adalah dysgeusia dan/atau xerostomia, serta perubahan emosional dan personalitas pasien.1,31
Sedangkan untuk pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan darah lengkap, evaluasi kadar serum darah seperti asam folat, zat besi, vitamin B, dan hormon steroid dan glikemik. Oral swab dan kultur diindikasikan untuk mengeksklusikan kandidiasis dan infeksi bakteri rongga mulut. Dikatakan SMT apabila hasil pemeriksaan laboratoriumnya normal.1,26
2.2.4 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan SMT perlu dipertimbangkan pilihan perawatannya karena banyak faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya SMT. Kunci utama dalam menentukan perawatan SMT adalah memeriksa semua faktor lokal dan sistemik yang berpotensi menjadi penyebab SMT, setelah itu tentukan apakah pasien mengalami SMT primer atau sekunder.1,26,31
Pasien dengan SMT primer, perawatannya hanya bersifat simtomatis dan mendasar pada nyeri dan gejala yang menyertai. Penggunaan analgesik lokal dan sistemik disarankan seperti Lidocain hydrochloride, benzocaine, benzydamine.1,26,31
Pasien dengan SMT sekunder, perawatannya adalah dengan mengeliminasi faktor lokal seperti infeksi jamur/bakteri, iritasi karena elektrogalvanik atau penggunaan gigi tiruan yang tidak baik dan perawatan oklusal.1,31,32 Selain itu, perawatannya juga harus mendeteksi terlebih dahulu faktor sistemik yang berpotensi menjadi penyebabnya seperti DM, defisiensi nutrisi, menopause, dan lain-lain. Memperbaiki kondisi kesehatan umum dan mengeliminasi iritasi lokal akan mengurangi atau memperbaiki gejala pada pasien SMT sekunder.1,26
Mukosa oral dan kelenjar saliva memiliki kemiripan dengan mukosa vagina secara histologi, begitu pula dengan responnya terhadap estrogen karena pada mukosa oral juga memiliki reseptor estrogen.3,31 Sehingga perubahan estrogen yang dapat mempengaruhi mukosa vagina, juga dapat mempengaruhi mukosa oral yang salah satunya adalah sensasi panas atau terbakar yang disebut dengan SMT.1,2,4
Simtom menopausal paling banyak dirasakan diawal pascamenopause karena kadar FSH mengalami peningkatan yang tinggi sekitar 10-20 kali lipat dan kadar LH mengalami peningkatan sekitar tiga kali lipat.24 Peningkatan ini mencapai kadar maksimal sekitar satu sampai tiga tahun pascamenopause, selanjutnya terjadi penurunan bertahap walaupun dalam jumlah yang sedikit pada FSH dan LH.24
Pasien pascamenopause dengan tingkat FSH yang lebih tinggi dan kadar estradiol yang rendah, terlihat mempunyai lebih banyak keluhan sensasi terbakar pada rongga mulutnya.31,32 Berdasarkan penelitian Gao dkk, didapatkan hasil bahwa pada wanita menopause dengan SMT memiliki kadar FSH yang lebih tinggi dan kadar estradiol yang lebih rendah dibandingkan dengan wanita menopause yang tidak mengalami SMT.13
2.4 Kerangka Teori
Menopause
Pramenopause Menopause Pascamenopause
Gejala
Perubahan Fisik
Perubahan Psikologik
Osteoporosis
Sindroma Mulut Terbakar
(SMT) Hot
Flashes
Perubahan Urogenital
Perubahan Rongga
Mulut
Perubahan mukosa
mulut
Penyakit Periodontal Xerostomia
2.5 Kerangka Konsep
Menopause
- Lama menopause
Sindroma Mulut Terbakar (SMT)
- Gejala Penyerta - Lokasi
- Intensitas
