PJBL 5 - MALNUTRISI

FP MALNUTRISI

Disusun untuk Menyelesaikan Tugas Project Based Learning pada Mata Kuliah Fundamental Pathophysiology of Digestive System

Oleh

KRISMAYA ISMAYANTI NIM. 145070201131003

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

1. DEFINISI

Menurut IDI (2014), MEP adalah penyakit akibat kekurangan energi dan protein umumnya disertai defisiensi nutrisi lain. Malnutrisi adalah keadaan dimana tubuh tidak mendapat asupan gizi yang cukup, malnutrisi dapat juga disebut keadaaan yang disebabkan oleh ketidakseimbangan di antara pengambilan makanan dengan kebutuhan gizi untuk mempertahankan kesehatan. Ini bisa terjadi karena asupan makan terlalu sedikit ataupun pengambilan makanan yang tidak seimbang. Selain itu, kekurangan gizi dalam tubuh juga berakibat terjadinya malabsorpsi makanan atau kegagalan metabolik (Oxford medical dictionary, 2007)

2. KLASIFIKASI a. Marasmus

Marasmus adalah gangguan gizi karena kekurangan karbohidrat. Gejala yang timbul diantaranya tampak sangat kurus (tinggal tulang terbungkus kulit), muka seperti orangtua (berkerut), tidak terlihat lemak dan otot di bawah kulit, perut cekung, kulit keriput, rambut mudah patah dan kemerahan, gangguan pencernaan (sering diare), pembesaran hati dan sebagainya. Anak tampak sering rewel dan banyak menangis meskipun setelah makan, karena masih merasa lapar. Pada stadium lanjut yang lebih berat anak tampak apatis atau kesadaran yang menurun.

b.

Kwashiorkor

Kwashiorkor terjadi terutamanya karena pengambilan protein yang tidak cukup. Pada penderita yang menderita kwashiorkor, anak akan mengalami gangguan pertumbuhan, perubahan mental yaitu pada biasanya penderita cengeng dan pada stadium lanjut menjadi apatis dan sebagian besar penderita ditemukan edema. Selain itu, pederita akan mengalami gejala gastrointestinal yaitu anoreksia dan diare. Hal ini mungkin karena gangguan fungsi hati, pankreas dan usus. Rambut

kepala penderita kwashiorkor senang dicabut tanpa rasa sakit (Hassan et al, 2005).

c. Marasmik-Kwashiokor

Gambaran klinis merupakan campuran dari beberapa gejala klinik kwashiorkor dan marasmus. Makanan sehari-hari tidak cukup mengandung protein dan juga energi untuk pertumbuhan yang normal. Pada penderita demikian disamping menurunnya berat badan < 60% dari normal memperlihatkan tanda-tanda kwashiorkor, seperti edema, kelainan rambut, kelainan kulit, sedangkan kelainan biokimiawi terlihat pula (Depkes RI, 2000). Penyakit ini merupakan gabungan dari marasmus dan kwashirkor dengan gabungan gejala yang menyertai.

Ciri Kwashiorkor Marasmus

Gagal tumbuh Ada Ada

Kurus kering Ada Ada

Edema Ada Tidak ada

Perubahan rambut Biasanya ada Kurang biasa

Perubahan mental Sangat sering Tidak biasa

Dermatosis Biasa Tidak terjadi

Nafsu makan Rendah Bagus

Lemak subkutan Reduksi tapi masih ada

Tidak ada

Muka Mungkin edema Muka tua, keriput

Perlemakan hati (hepatomegali)

Ada Tidak ada

d. Obesitas

Obesitas adalah penyakit gizi yang disebabkan kelebihan kalori dan ditandai dengan akumulasi jaringan lemak secara berlebihan di seluruh tubuh. Merupakan keadaan patologis dengan terdapatnya penimbunan lemak yang berlebihan dari yang diperlukan untuk fungsi tubuh. Gizi lebih (over weight) dimana berat badan melebihi berat badan rata-rata, namun tidak selalu identik dengan obesitas. Berat badan berlebihan tidak selalu obesitas.

Terdapat 2 golongan obesitas:

1) Regulatory obesity, yaitu gangguan primer pada pusat pengatur masukan makanan

2) Obesitas metabolik, yaitu kelainan metabolisme lemak dan karbohidrat

3. EPIDEMIOLOGI

Prevalensi nasional Gizi Buruk pada Balita pada tahun 2007 yang diukur berdasarkan BB/U adalah 5,4%, dan Gizi Kurang pada Balita adalah 13,0%. Prevalensi nasional untuk gizi buruk dan kurang adalah 18,4%. Bila dibandingkan dengan target pencapaian program perbaikan gizi pada Rencana Pembangunan Jangka Menengah (RPJM) tahun 2015 sebesar 20% dan target MDG untuk Indonesia sebesar 18,5%, maka secara nasional target-target tersebut sudah terlampaui. Namun pencapaian tersebut belum merata di 33 provinsi. Sebanyak 19 provinsi mempunyai prevalensi

Gizi Buruk dan Gizi Kurang diatas prevalensi nasional, yaitu Nanggroe Aceh Darussalam (26,5%), Sumatera Utara (22,7%), Sumatera Barat (20,2%), Riau (21,4%), Jambi (18,9%), Nusa Tenggara Barat (24,8%), Nusa Tenggara Timur (33,6), Kalimantan Barat (22,5%), Kalimantan Tengah (24,2%), Kalimantan Selatan (26,6%), Kalimantan Timur (19,2%), Sulawesi Tengah (27,6%), Sulawesi Tenggara (22,7%), Gorontalo (25,4%), Sulawesi Barat (16,4%), Maluku (27,8%), Maluku Utara (22,8%), Papua Barat (23,2%)dan Papua (21,2).

Secara nasional, 10 kabupaten/kota dengan prevalensi Gizi Buruk dan Gizi Kurang pada Balita tertinggi berturut-turut adalah Aceh Tenggara (48,7%), Rote Ndao (40,8%), Kepulauan Aru (40,2%), Timor Tengah Selatan (40,2%), Simeulue (39,7%), Aceh Barat Daya (39,1%), Mamuju Utara (39,1%), Tapanuli Utara (38,3%), Kupang (38,0%), dan Buru (37,6%). Sedangkan 10 kabupaten/kota dengan prevalensi Gizi Buruk dan Gizi Kurang pada Balita terendah adalah Kota Tomohon (4,8%), Minahasa (6,0%), Kota Madiun (6,8%), Gianyar (6,8%), Tabanan (7,1%), Bantul(7,4%), Badung (7,5%), Kota Magelang (8,2%), Kota Jakarta Selatan (8,3%), dan Bondowoso (8,7%).

Pada 2010–2012, FAO memperkirakan sekitar 870 juta orang dari 7,1 miliar penduduk dunia atau 1 dari delapan orang penduduk dunia menderita gizi buruk. Sebagian besar (sebanyak 852 juta) di antaranya tinggal di negara-negara berkembang. Anak-anak merupakan penderita gizi buruk terbesar di seluruh dunia. Dilihat dari segi wilayah, lebih dari 70 persen kasus gizi buruk pada anak didominasi Asia, sedangkan 26 persen di Afrika dan 4 persen di Amerika Latin serta Karibia.

Di antara 33 provinsi,terdapat 2 provinsi yang termasuk kategori prevalensi gizi buruk sangat tinggi, yaitu Papua Barat dan Nusa Tenggara Timur. Gambaran status gizi pada kelompok umur dewasa (lebih dari 18 tahun) bisa diketahui melalui prevalensi gizi berdasarkan indikator Indeks Massa Tubuh (IMT). Walaupun

masalah kurus masih cukup tinggi, status gizi pada kelompok dewasa lebih banyak merupakan masalah obesitas.

4. FAKTOR RESIKO

Faktor risiko gizi buruk antara lain: a. Asupan makanan

Asupan makanan yang kurang disebabkan oleh berbagai faktor, antara lain tidak tersedianya makanan secara adekuat, anak tidak cukup atau salah mendapat makanan bergizi seimbang, dan pola makan yang salah. Kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan balita adalah air, energi, protein, lemak, karbohidrat, vitamin dan mineral.

Distribusi kalori dalam makanan balita dalam keseimbangan diet adalah 15% dari protein, 35% dari lemak, dan 50% dari karbohidrat.Kelebihan kalori yang menetap setiap hari sekitar 500 kalori menyebabkan kenaikan berat badan 500 gram dalam seminggu.

Sebagian besar balita dengaan gizi buruk memiliki pola makan yang kurang beragam. Pola makanan yang kurang beragam memiliki arti bahwa balita tersebut mengkonsumsi hidangan dengan komposisi yang tidak memenuhi gizi seimbang. Berdasarkan dari keseragaman susunan hidangan pangan, pola makanan yang meliputi gizi seimbang adalah jika mengandung unsur zat tenaga yaitu makanan pokok, zat pembangun dan pemelihara jaringan yaitu lauk pauk dan zat pengatur yaitu sayur dan buah.

b.

Status sosial ekonomi

Sosial adalah segala sesuatu yang mengenai masyarakat sedangkan ekonomi adalah segala usaha manusia untuk memenuhi kebutuhan untuk mencapai kemakmuran hidup. Sosial ekonomi merupakan suatu konsep dan untuk mengukur status sosial ekonomi keluarga dilihat dari variabel tingkat pekerjaan. Rendahnya ekonomi keluarga, akan berdampak dengan rendahnya daya beli pada keluarga tersebut. Selain itu rendahnya kualitas dan kuantitas konsumsi pangan, merupakan

penyebab langsung dari kekurangan gizi pada anak balita. Keadaan sosial ekonomi yang rendah berkaitan dengan masalah kesehatan yang dihadapi karena ketidaktahuan dan ketidakmampuan untuk mengatasi berbagai masalah tersebut. Balita dengan gizi buruk pada umumnya hidup dengan makanan yang kurang bergizi.

c. Pendidikan Ibu

Kurangnya pendidikan dan pengertian yang salah tentang kebutuhan pangan dan nilai pangan adalah umum dijumpai setiap negara di dunia. Kemiskinan dan kekurangan persediaan pangan yang bergizi merupakan faktor penting dalam masalah kurang gizi. Salah satu faktor yang menyebabkan timbulnya kemiskinan adalah pendidikan yang rendah. Adanya pendidikan yang rendah tersebut menyebabkan seseorang kurang mempunyai keterampilan tertentu yang diperlukan dalam kehidupan. Rendahnya pendidikan dapat mempengaruhi ketersediaan pangan dalam keluarga, yang selanjutnya mempengaruhi kuantitas dan kualitas konsumsi pangan yang merupakan penyebab langsung dari kekurangan gizi pada anak balita.

Tingkat pendidikan terutama tingkat pendidikan ibu dapat mempengaruhi derajat kesehatan karena pendidikan ibu berpengaruh terhadap kualitas pengasuhan anak. Tingkat pendidikan yang tinggi membuat seseorang mudah untuk menyerap informasi dan mengamalkan dalam perilaku sehari-hari.

d.

Penyakit Penyerta

Balita yang berada dalam status gizi buruk, umumnya sangat rentan terhadap penyakit. Seperti lingkaran setan, penyakit-penyakit tersebut justru menambah rendahnya status gizi anak. Penyakit-penyakit tersebut adalah:

- Diare persisten : Kejadian ini sering dihubungkan dengan kehilangan berat badan dan infeksi non intestinal. Diare persisten tidak termasuk diare kronik atau diare berulang

seperti penyakit sprue, gluten sensitive enteropathi dan penyakit Blind loop.

-

Tuberkulosis

-

HIV AIDS e. Pengetahuan Ibu

Kurangnya pengetahuan ibu tentang gizi menyebabkan keanekaragaman makanan yang berkurang. Keluarga akan lebih banyak membeli barang karena pengaruh kebiasaan, iklan, dan lingkungan. Selain itu, gangguan gizi juga disebabkan karena kurangnya kemampuan ibu menerapkan informasi tentang gizi dalam kehidupan sehari-hari.

f. Berat Badan Lahir Rendah

Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) juga dapat disebabkan oleh bayi lahir kecil untuk masa kehamilan yaitu bayi yang mengalami hambatan pertumbuhan saat berada di dalam kandungan. Hal ini disebabkan oleh keadaan ibu atau gizi ibu yang kurang baik. Kondisi bayi lahir kecil ini sangat tergantung pada usia kehamilan saat dilahirkan. Peningkatan mortalitas, morbiditas, dan disabilitas neonatus, bayi,dan anak merupakan faktor utama yang disebabkan oleh BBLR. Gizi buruk dapat terjadi apabila BBLR jangka panjang.Pada BBLR zat anti kekebalan kurang sempurna sehingga lebih mudah terkena penyakit terutama penyakit infeksi. Penyakit ini menyebabkan balita kurang nafsu makan sehingga asupan makanan yang masuk kedalam tubuh menjadi berkurang dan dapat menyebabkan gizi buruk.

g. Kelengkapan Imunisasi

Apabila balita tidak melakukan imunisasi, maka kekebalan tubuh balita akan berkurang dan akan rentan terkena penyakit. Hal ini mempunyai dampak yang tidak langsung dengan kejadian gizi. Imunisasi tidak cukup hanya dilakukan satu kali tetapi dilakukan secara bertahap dan lengkap terhadap berbagai penyakit untuk mempertahankan agar kekebalan dapat tetap melindungi terhadap paparan bibit penyakit.

Selain ASI mengandung gizi yang cukup lengkap, ASI juga mengandung antibodi atau zat kekebalan yang akan melindungi balita terhadap infeksi. Hal ini yang menyebabkan balita yang diberi ASI, tidak rentan terhadap penyakit dan dapat berperan langsung terhadap status gizi balita. Selain itu, ASI disesuaikan dengan sistem pencernaan bayi sehingga zat gizi cepat terserap. Berbeda dengan susu formula atau makanan tambahan yang diberikan secara dini pada bayi. Susu formula sangat susah diserap usus bayi. Pada akhirnya, bayi sulit buang air besar. Apabila pembuatan susu formula tidak steril, bayi akan rawan diare.

5. PATOFISIOLOGI (Terlampir)

6. MANIFESTASI KLINIS a. MARASMUS

 Tampak sangat kurus, hingga seperti tulang terbungkus kulit

 Wajah seperti orang tua

 Cengeng, rewel

 Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada

 Perut umumnya cekung

 Iga gambang

 Sering disertai: penyakit infeksi (umumnya kronis berulang) dan diare

Gejala lain yang timbul diantaranya:

- Tampak sangat kurus (tinggal tulang terbungkus kulit), - Muka seperti orangtua (berkerut),

- Tidak terlihat lemak dan otot di bawah kulit, - Rambut mudah patah dan kemerahan,

- Pada stadium lanjut yang lebih berat anak tampak apatis atau kesadaran yang menurun.

- Lethargi - Irritable

- Ubun-ubun cekung pada bayi - Malaise

 Edema, umumnya seluruh tubuh, terutama pada punggung kaki (dorsum pedis)

 Wajah membulat dan sembab

 Pandangan mata sayu

 Rambut tipis, kemerahan spt warna rambut jagung, mudah dicabut tanpa sakit,rontok

 Perubahan status mental: apatis & rewel

 Pembesaran hati

 Otot mengecil (hipotrofi)

 Kelainan kulit berupa bercak merah muda yg meluas & berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas (crazy pavement dermatosis)

 Sering disertai: peny. infeksi (umumnya akut), anemia, dan diare

c. MARASMIK – KWASHIORKOR

Gambaran klinik merupakan campuran dari beberapa gejala klinik Kwashiorkor dan Marasmus dengan BB/TB <-3 SD disertai edema yang tidak mencolok.

d. OBESITAS

- Terlihat sangat gemuk

- Lebih tinggi dari anak normal seumur - Dagu ganda

- Buah dada seolah-olah berkembang - Perut menggantung

- Penis terlihat kecil

- Lebih berat dan lebih tinggi dari anak seusianya.

- Hidung dan mulut relatif kecil dengan dagu yang berbentuk ganda.

- Perut cenderung membuncit

- Karena malu, sering malas untuk bergaul dan bermain dengan temannya Klinis [Laboratoris] Kwashiorkor [busung lapar] [hungeroedem] Marasmus Marasmik-Kwashiorkor Anamnestis Defisiensi protein Defisiensi

energy

Peralihan kwash ® marasmus Marasmus diit

tinggi E Tumbuh -

kembang

Terhambat Terhambat Terhambat

Konjungtiva Pucat Agak pucat Pucat

Raut muka Moon face Seperti

orangtua Seperti orangtua Rambut Tipis, jrng kemerahan, mudah dicabut tanpa sakit Relatif lebih baik Spt kwashiorkor Oedema [pitting]

Positif Negatif Positif

Asites Positif Negatif Positif

BB 60 – 80 % std < 60% < 60%

Kulit Crazy pavement Keriput, turgor / elastisitas kurang Keriput, turgor / elastisitas kurang Hepar Infiltrasi lemak/hepatomegal i Dbn Hepatomegali

Kadar Hb Rendah Dbn bawah Rendah

Kadar albumin Rendah,<2,5 g vol %

Dbn bawah = kwashiorkor

Proteinuria Negatif Negatif Negatif

Biokimiawi lain Rendah Rendah Rendah

7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Gizi buruk ditentukan berdasarkan beberapa pengukuran antara lain:

 Pengukuran klinis : metode ini penting untuk mengetahui status gizi balita tersebut gizi buruk atau tidak.Metode ini pada dasarnya didasari oleh perubahan-perubahan yang terjadi dan dihubungkan dengan kekurangan zat gizi. Hal ini dapat dilihat pada jaringan epitel seperti kulit,rambut,atau mata. Misalnya pada balita marasmus kulit akan menjadi keriput sedangkan

pada balita kwashiorkor kulit terbentuk bercak-bercak putih atau merah muda (crazy pavement dermatosis).

 Pengukuran antropometrik : pada metode ini dilakukan beberapa macam pengukuran antara lain pengukuran tinggi badan,berat badan, dan lingkar lengan atas. Beberapa pengukuran tersebut, berat badan, tinggi badan, lingkar lengan atas sesuai dengan usia yang paling sering dilakukan dalam survei gizi.Di dalam ilmu gizi, status gizi tidak hanya diketahui denganmengukur BB atau TB sesuai dengan umur secara sendiri-sendiri, tetapi juga dalam bentuk indikator yang dapat merupakankombinasi dari ketiganya.

Berdasarkan Berat Badan menurut Umur diperoleh kategori : 1) Tergolong gizi buruk jika hasil ukur lebih kecil dari -3 SD. 2) Tergolong gizi kurang jika hasil ukur -3 SD sampai dengan <

-2 SD.

3) Tergolong gizi baikjika hasil ukur -2 SD sampai dengan 2 SD. 4) Tergolong gizi lebih jika hasil ukur > 2 SD.

Berdasarkan pengukuran Tinggi Badan (24 bulan-60 bulan) atau Panjang badan (0 bulan-24 bulan) menurut Umur diperoleh kategori:

1) Sangat pendek jika hasil ukur lebih kecil dari -3 SD. 2) Pendek jika hasil ukur – 3 SD sampai dengan < -2 SD. 3) Normal jika hasil ukur -2 SD sampai dengan 2 SD. 4) Tinggi jia hasil ukur > 2 SD.

Berdasarkan pengukuran Berat Badan menurut Tinggi badan atau Panjang Badan:3

1) Sangat kurus jika hasil ukur lebih kecil dari -3 SD. 2) Kurus jika hasil ukur – 3 SD sampai dengan < -2 SD. 3) Normal jika hasil ukur -2 SD sampai dengan 2 SD. 4) Gemuk jika hasil ukur > 2 SD.

Balita dengan gizi buruk akan diperoleh hasil BB/TB sangat kurus, sedangkan balita dengan gizi baik akan diperoleh hasil normal.

8. PENATALAKSANAAN

Secara umum, penatalaksanaan dari malnutrisi terdapat 10 langkah, yaitu:

- Mencegah dan mengatasi hipoglikemi.

Hipoglikemi jika kadar gula darah < 54 mg/dl atau ditandai suhu tubuh sangat rendah, kesadaran menurun, lemah, kejang, keluar keringat dingin, pucat. Pengelolaan berikan segera cairan gula: 50 ml dekstrosa 10% atau gula 1 sendok teh dicampurkan ke air 3,5 sendok makan, penderita diberi makan tiap 2 jam, antibotik, jika penderita tidak sadar, lewat sonde. Dilakukan evaluasi setelah 30 menit, jika masih dijumpai tanda-tanda hipoglikemi maka ulang pemberian cairan gula tersebut.

- Mencegah dan mengatasi hipotermi.

Hipotermi jika suhu tubuh anak <35oC , aksila 3 menit atau rectal 1 menit. Pengelolaannya ruang penderita harus hangat, tidak ada lubang angina dan bersih, sering diberi makan, anak diberi pakaian, tutup kepala, sarung tangan dan kaos kaki, anak dihangatkan dalam dekapan ibunya (metode kanguru), cepat ganti popok basah, antibiotik.Dilakukan pengukuran suhu rectal tiap 2 jam sampai suhu > 36,5oC, pastikan anak memakai pakaian, tutup kepala, kaos kaki.

- Mencegah dan mengatasi dehidrasi

Pengelolaannya diberikan cairan Resomal (Rehydration Solution for Malnutrition) 70-100 ml/kgBB dalam 12 jam atau mulai dengan 5 ml/kgBB setiap 30 menit secara oral dalam 2 jam pertama. Selanjutnya 5-10 ml/kgBB untuk 4-10 jam berikutnya, jumlahnya disesuaikan seberapa banyak anak mau, feses yang keluar dan muntah. Penggantian jumlah Resomal pada jam 4,6,8,10dengan F75 jika rehidrasi masih dilanjutkan pada saat itu. Monitoring tanda vital, diuresis, frekuensi berak dan muntah, pemberian cairan dievaluasi jika RR dan nadi menjadi cepat,

tekanan vena jugularis meningkat, jika anak dengan edem, oedemnya bertambah.

- Koreksi gangguan elektrolit.

Berikan ekstraKalium 150-300mg/kgBB/hari, ekstra Mg 0,4-0,6 mmol/kgBB/hari dan rehidrasi cairan rendah garam (Resomal) - Mencegah dan mengatasi infeksi.

Antibiotik (bila tidak komplikasi : kotrimoksazol 5 hari,bila ada komplikasi amoksisilin 15 mg/kgBBtiap 8 jam 5 hari. Monitoring komplikasi infeksi (hipoglikemia atau hipotermi)

- Mulai pemberian makan.

Segera setelahdirawat, untuk mencegah hipoglikemi, hipotermidan mencukupi kebutuhan energi dan protein.Prinsip pemberian makanan fase stabilisasi yaituporsi kecil, sering, secara oral atau sonde, energy 100 kkal/kgBB/hari, protein 1-1,5 g/kgBB/hari,cairan 130 ml/kgBB/hari untuk penderitamarasmus, marasmik kwashiorkor ataukwashiorkor dengan edem derajat 1,2, jikaderajat 3 berikan cairan 100 ml/kgBB/hari.

- Koreksi kekurangan zat gizi mikro.

Berikan setiap hari minimal 2 minggu suplemenmultivitamin, asam folat (5mg hari 1,selanjutnya 1 mg), zinc 2 mg/kgBB/hari, cooper0,3 mg/kgBB/hari, besi 1-3 Feelemental/kgBB/hari sesudah 2 mingguperawatan, vitamin A hari 1 (<6 bulan 50.000IU, 6-12 bulan 100.000 IU, >1 tahun 200.000IU)

- Memberikan makanan untuk tumbuh kejar

Satu minggu perawatan fase rehabilitasi, berikan F100 yang mengandung 100 kkal dan 2,9 g protein/100ml, modifikasi makanan keluarga dengan energi dan protein sebanding, porsi kecil, sering dan padat gizi, cukup minyak dan protein.

- Memberikan stimulasi untuk tumbuh kembang.

Mainan digunakan sebagai stimulasi,macamnya tergantung

sebelumnya.Diharapkandapat terjadi stimulasi psikologis, baik mental,motorik dan kognitif.

- Mempersiapkan untuk tindak lanjut dirumah.

Setelah BB/PB mencapai -1SDdikatakan sembuh, tunjukkan kepada orang tuafrekuensi dan jumlah makanan, berikan terapibermain anak, pastikan pemberian imunisasiboster dan vitamin A tiap 6 bulan10.

DAFTAR PUSTAKA

IDI. 2014. Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer. Jakarta: IDI

Ikhwan, M. 2010. Prevalensi Jenis Kekurangan Gizi pada Anak Umur Bawah Lima Tahun di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik, Medan pada tahun 2008-2009. Skripsi. Medan : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Kemenkes RI. 2011. Pedoman Pelayanan Anak Gizi Buruk. Depkes RI Kementerian Kesehatan RI. Standar Antropometri Penilaian Status Gizi

Anak.Jakarta: Direktorat Bina Gizi; 2011.

KOMPAS. 2015. 1 dari 8 Penduduk Dunia Mengalami Gizi Buruk. http://nationalgeographic.co.id/berita/2015/01/1-dari-8-penduduk-dunia-mengalami-gizi-buruk (online) diakses pada 8 Maret 2017

Novitasari, D. 2012. Faktor-faktor Risiko Kejadian Gizi Buruk pada Balita ang Dirawat Di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Skripsi. Semarang : Program Pendidikan Sarjana Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro