ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny. AP DENGAN PPOK DI IGD MEDIK RSUP SANGLAH
PADA TANGGAL 3 FEBRUARI 2016
OLEH :
AYU RESITA PRADNYADEWI P07120213036
TINGKAT 3 SEMESTER VI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN
D IV REGULER 2016
LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA
PASIEN DENGAN PPOK
OLEH :
AYU RESITA PRADNYADEWI P07120213036
TINGKAT 3 SEMESTER VI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN
D IV REGULER 2016
ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA Ny. AP DENGAN PPOK DI IGD MEDIK RSUP SANGLAH
PADA TANGGAL 3 FEBRUARI 2016 Identitas Pasien
Nama : Ny.AP
Umur : 75 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Hindu
Tanggal Masuk RS : 3 Februari 2016
Alasan Masuk : Sesak nafas, lemas, tidak mau makan minum sejak tadi pagi
Diagnosa Medis : PPOK Initial Survey
A (alertness) : + V (verbal) : -P (pain) : -U (unrespons) : -Survey Primer dan Resusitasi
A. AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL 1. Keadaan Jalan Nafas
Tingkat Kesadaran : CM
Pernafasan : Pernafasan cuping hidup (+), Orthopneu Upaya Bernafas : +
Benda asing di jalan Nafas : Secret (+) Bunyi Nafas : Wheezing Hembusan Nafas : +
2. Masalah Keperawatan
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
B. BREATHING 1. Fungsi Pernafasan
Jenis Pernafasan : Snoring (-), Gurgling (-), Stridor (+) Frekwensi Pernafasan : Respirasi 32 x/menit, SPO2 = 86 % Retraksi Otot Bantu Nafas : + (sternocleidomastoidius dan intercosta) Kelainan Dingding Thoraks : Simetris, perlukaan (-), jejas (-), trauma (-)
Bunyi Nafas : Whezing Hembusan Nafas : +
2. Masalah Keperawatan Ketidakefektifan Pola Nafas C. CIRCULATION
1. Keadaan sirkulasi
Tingkat Kesadaran : CM
Perdarahan (internal/eksternal): Tidak ada perdarahan Nadi Radial/carotis : Teraba
Akral Perifer : Hangat Kapilari Refill : <2 detik
Pulse : 86x/menit
Blood Preasure : 140/80 mmHg 2. Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan. 3. Intervensi / Implementasi -4. Evaluasi -D. DISABILITY 1. Pemeriksaan Neurologis GCS : E4 V5 M6 Reflex Fisiologis : + Reflex Patologis : -Kekuatan Otot : 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 2. Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan 3. Intervensi / Implementasi
-4. Evaluasi
-Pengkajian Sekunder / Survey Sekunder 1. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Pasien mengatakan menderita asma dari 1 tahun yang lalu dan sudah pernah dirawat di rumah sakit Sanglah dengan Ca Ovarium post TAH BSO.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pasien mengatakan sekarang sesak nafas yang dideritanya lebih sering dialami pada pagi hari. Pasien datang ke rumah sakit diantar oleh anaknya pukul 08.34 dengan keluhan sesak nafas memberat,batuk, lemas, tidak mau makan dan minum sejak tadi pagi.Di IGD pasien
kemudian di pasang kanul O2 3ltr dan dilakukan pemasangan infuse NaCL 0,9% 20tpm.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang sama dari keluarganya.
2. Riwayat dan Mekanisme Trauma
-3. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
a. Kepala: Bentuk kepala normachepalic dan simetris, tidak terdapat lesi atau kelainan pada tulang kepala, ubun-ubun menutup, rambut berwarna putih.
Kulit Kepala: Bersih
Mata: Mata lengkap dan simetris antara kanan dan kiri, tidak terdapat edema pada palpebra, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor dengan diameter 2-3 mm dan miosis saat terkena cahaya. Kornea jernih dan refleks kornea baik.
Telinga: Bentuk telinga sama besar atau simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk, ukuran sedang atau normal, pada lubang telinga tidak terdapat perdarahan atau pengeluaran cairan. Pada ketajaman pendengaran kurang baik.
Hidung: Pada hidung tidak ditemukan adanya kelainan, tulang hidung simetris kanan dan kiri, posisi septum nasi tegak di tengah, mukosa hidung lembab, tidak ditemukan adanya sumbatan, tidak terdapat epistaksis serta ada pernafasan cuping hidung.
Mulut dan Gigi: Pada pemeriksaan bibir, mukosa bibir lembab, tidak ada sariawan, mulut berbau. Keadaan gusi dan gigi kurang bersih, lidah kotor dan pada orofaring tidak terdapat peradangan dan pembesaran tonsil.
Wajah: Struktur wajah simetris dan lengkap, warna kulit putih tidak ikterik dan sianosis.
b. Leher: Pada leher posisi trakhea berada di tengah, simetris dan tidak ada penyimpangan. Tiroid tidak ada pembesaran. Vena jugularis tidak mengalami pembesaran dan denyut nadi karotis teraba 120 X/menit. Pasien menggunakan otot bantu pernafasan.
c. Dada/thoraks 1) Paru-paru
a) Inspeksi: Simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk, tidak terdapat jejas, terdapat penggunaan alat bantu pernafasan
yaitu otot sternocleidomastoidius dan intercosta. Irama pernafasan dengan frekuensi 32 x/menit tachpneu.
b) Palpasi: Getaran suara atau vokal fremitus sama kiri dan kanan c) Perkusi: Sonor
d) Auskultasi: Terdapat suara nafas wheezing 2) Jantung
a) Inspeksi: Ictus cordis tidak nampak
b) Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS 5 linea media clavicularis sinistra
c) Auskultasi : bunyi jantung S1/S2 tegak, murmur (-). 3) Abdomen
a) Inspeksi: Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan, tidak tampak adanya trauma, tidak terlihat adanya bendungan pembuluh darah vena pada abdomen
b) Palpasi: Nyeri tekan tidak ada, benjolan atau massa tidak ada, tanda ascites tidak ada
c) Perkusi: Suara abdomen tympani
d) Auskultasi: Terdengar bising usus 8 x/menit 4) Pelvis
a) Inspeksi: Tidak terlihat benjolan b) Palpasi: Tidak ada nyeri tekan 5) Perineum dan Rektum: Tidak dikaji 6) Genetalia: Tidak terpasang kateter 7) Ekstermitas
a) Status Sirkulasi: Nadi radialis teraba 120 x/menit, CRT <2 detik, akral hangat
b) Keadaan Injury: tidak terdapat edema pada ekstremitas bawah (kaki kanan dan kiri).
8) Neurologis
a) Fungsi Sensorik: baik
b) Fungsi Motorik: fleksi menarik 4. Hasil Laboratorium
Albumin : LL 2.9 g/dL (3.4-4.8)
PCO2 : H 48 mmHg
SGPT : H 40 U/L (11.0-27) SGOT : H 71 U/L (11-27)
Natrium Darah : L 131 mmol/L (136-145) Kalium : L 1.7 mmol/L (3.50-5.10) CA 125 : H 183.07 U/mL (<35) 5. Hasil Pemeriksaan Diagnostik
-6. Terapi Dokter
a. Nebulizer combivent dan Pulmicort 1 Amp 15 menit b. Kolaborasi pemberian O2 (nasal kanul) 2-4 lpm
d. Injeksi Pantera (IV) e. Parasetamol 500 mg tab
f. Levoflosaksin 5 mg/ml `100 ml (Infuse) g. Methylprednisolone 125mg (Injeksi) ANALISIS DATA
Data Fokus Analisis Masalah
Data Subyektif :
Pasien mengatakan sesak nafas memberat sejak tadi pagi disertai batuk
Data Obyektif : Adanya suara nafas tambahan (wheezing), Pasien Tampak gelisah, batuk tidak efektif
Faktor pencetus serangan asma PPOK Inflamasi Sputum kental di saluran nafas Batuk Ketidakefektifan bersihan jalan napas Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Data Subyektif : Pasien mengatakan sesaknya memberat Data Obyektif : Adanya suara nafas tambahan (wheezing), dengan respirasi 32x/menit, gelisah, adanya pernafasan cuping hidung, SPO2 = 86%, PCO2 = H 48 mmHg dan penggunaan otot bantu pernafasan
Faktor pencetus serangan asma
PPOK
Perubahan Anatomis Parenkim Paru
Perbesaran Alveoli
Hipertiroid Kelenjar Mukosa
Penyempitan Saluran Udara
Ekspansi Paru Menurun
Suplay O2 tidak Adekuat
Hipoksia
Sesak
Ketidakefektifan Pola Nafas
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan produksi mukus berlebih ditandai dengan secret berlebih, batuk tidak efektif, gelisah serta adanya suara nafas tambahan (wheezing).
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hipoventilasi ditandai dengan adanya suara nafas tambahan (wheezing), dengan respirasi
32x/menit, gelisah, adanya pernafasan cuping hidung, SPO2 = 86%, PCO2 H 48 mmHg dan penggunaan otot bantu pernafasan
PERENCANAAN N0.
Dx
Tujuan Intervensi Rasional
1 Respiratory status: Airway patency Respiratory status: Ventilation Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2jam masalah ketidakefektifan
bersihan jalan napas
Airway Management 1 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (semifowler) 2 Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
3 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 4 Menganjurkan klien Airway Management 1 Untuk mengefektifkan aliran oksigen ke dalam tubuh. 2 Untuk mengeluarkan sekret. 3 Untuk
klien dapat teratasi dengan kriteria hasil :
1 Mampu mengeluarkan secret 2 Kedalaman inspirasi dalam batas normal 3 Irama pernapasan
dalam batas normal 4 Tidak ada dispneu
ketika istirahat 5 Tidak ada dispneu
ketika selesai beraktivitas
6 Tidak memakai otot bantu napas 7 Klien tidak batuk/
klien dapat batuk efektif
8 Saturasi oksigen dalam batas normal (95-100%).
untuk batuk efektif 5 Monitor respirasi dan
status O2 6 Kolaborasi pemberian terapi nebulizer 7 Kolaborasi pemberian terapi oksigen Oxygen Therapy 1. Pertahankan jalan napas yang paten 2. Atur peralatan oksigenasi 3. Monitor keefektifitasan aliran oksigen 4. Pertahankan posisi pasien menentukan tindakan selanjutnya 4 Agar sekret keluar dengan lebih cepat. 5 Agar tidak timbul resiko yang lebih tinggi 6 Untuk mempercepat proses penyembuhan 7 Agar pasien
lebih tenang dan respirasi normal. Oxygen Therapy 1. Agar O2 dapat masuk secara efektif 2. Untuk memperlancar kinerja alat oksigenasi 3. Agar aliran O2 tetap masuk ke tubuh pasien 4. Agar masuk nya
O2 lebih efektif
2 Ketidakefektifan pola napas
Airway Management 1. Buka jalan napas,
gunakan teknik chin lift atau jaw thrust
Airway Management 1. Untuk
bila perlu 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 6. Keluarkan sekret
dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan 8. Lakukan suction pada mayo 9. Berikan bronkodilator bila perlu 10. Berikan pelembab udara kassa basah NaCl lembab
11. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan 12. Monitor respirasi dan
status O2
Oxygen Therapy
1. Bersihkan mulut, hidung, dan secret
aliran oksigen ke dalam tubuh. 2. Agar masuk nya
O2 lebih efektif
3. Mencegah timbulnya resiko yang lebih tinggi 4. Mempermudah masuknya O2 ke dalam tubuh 5. Untuk mengeluarkan sekret. 6. Memperlancar pernafasan 7. Mempermudah untuk melihat adanya komplikasi 8. Untuk mengefektifkan kerja pada mayo 9. Mengefektifkan pola nafas 10. Agar tetap lembab 11. Agar tidak terjadi syok 12. Agar tidak timbul risisko yang lebih tinggi Oxygen Therapy
trakea
2. Pertahankan jalan napas yang paten 3. Atur peralatan oksigenasi 4. Monitor keefektifitasan aliran oksigen 5. Pertahankan posisi pasien 6. Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi 7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi 1 Agar tidak menimbulkan risiko infeksi 2 Agar O2 dapat masuk secara efektif 3 Agar mudah jika ingin dipergunakan 4 Memastikan oksigen dapat berfungsi dengan baik 5 Agar masuk nya
O2 lebih efektif 6 Agar tidak timbul risisko yang lebih tinggi 7 Agar pasien merasa nyaman dalam pemberian terpai oksigen PELAKSANAAN
No Tgl/ Jam Implementasi Respon Paraf
1 Rabu, 3 Februari 2015 Pukul 08.34 Wita 1. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (semifowler) S: Pasien mengatakan merasa lebih nyaman dengan posisi yang telah diberikan.
2. Mengobservasi suara nafas, dan mencatat adanya suara tambahan
3. Memonitor respirasi dan status O2 pasien 4. Mempertahankan
posisi pasien
5. Memonitor vital sign sebelum pemberian terapi
O:
Pasien kooperatif, adanya suara nafas tambahan (wheezing) dengan adanya pernafasan cuping hidung serta adanya retraksi otot dada. Respirasi : 32x/menit SPO2 : 86% TD: 130/90 mmHg S : 36 OC N : 120 x/menit 2 Pukul 08.45 Wita 1. Mengkolaborasikan pemberian nebulizer 2. Mengkolaborasikan pemberian terapi oksigen 3. Memonitor keefektifan aliran oksigen S: Pasien mengatakan nyaman dengan
pemberian oksigen serta masih merasa sesak. O: Pemberian O2 Menggunakan nasal kanul sebanyak 4 lpm Pemberian Nebulizer Combivent dan Pulmicort 15 menit. 3 Pukul 08.46 Wita 1. Melakukan fisioterapi dada 2. Menganjurkan
pasien untuk batuk efektif
S:
Pasien mengatakan dahak mau keluar sedikit, masih merasa sesak serta merasa ada dahak ditenggorokan. O:
mau melakukan apa yang dianjurkan perawat. Terdapat sedikit secret yang keluar.
4 Pukul 12.00 Wita
1. Memonitor vital sign sesudah pemberian terapi
2. Mengevaluasi
afektivitas terapi, tanda dan gejala. 3. Memonitor respirasi
serta saturasi oksigen pasien.
S:
Pasien mengatakan sesaknya berkurang sedikit namun masih terasa berat jika bernafas. O: TD: 120/80 mmHg S : 37 OC N : 100x/menit RR: 24x/menit SPO2 : 96%
Pasien sudah tidak nampak gelisah
EVALUASI No
Dx.
Tgl/Jam Catatan Perkembangan Paraf
1 Rabu, 3 Januari 2016 Pukul 12.00 Wita
S :
Pasien mengatakan batuknya sudah berkurang O :
Secret yang keluar hanya sedikit, dan pasien masih terlihat batuk, tidak menggunakan otot bantu napas A:
Tujuan tercapai sebagian P :
2 Rabu, 3 Februari 2016 Pukul 12.00 Wita
S:
Pasien mengatakan sesak masih namun tidak terlalu berat setelah diberikan O2
O:
Pasien masih nampak lemas, terpasang O2 kanul, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, tidak ada
pernafasan cuping hidung, TD: 120/80 mmHg S : 37 OC N : 100x/menit RR: 24x/menit SPO2 : 96% A:
Tujuan tercapai sebagian P:
LEMBAR PENGESAHAN
Mengetahui Denpasar, Februari 2016 Clinical Instructure Mahasiswa
( ) ( ) NIP. NIM. Mengetahui Clinical Teacher ( ) NIP. LEMBAR PENGESAHAN
Clinical Instructure Mahasiswa ( ) ( ) NIP. NIM. Mengetahui Clinical Teacher ( ) NIP.
