Hal : Permohonan Beasiswa Berkebutuhan Kepada Khusus Pendidikan Dasar dan Menengah Yth.Gubernur Kalimantan Timur
Cq. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Timur Di –
Samarinda Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap :
………. Tempat & Tanggal Lahir :
………. Alamat Rumah /Kost :
………. Alamat Sekolah :
………. Kabupaten/Kota :
………. Nama Wali :
……….
Alamat :
………. Kabupaten/Kota :
……….
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa pelajar berkebutuhan khusus jenjang Pendidikan Dasar dan Menengah Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur Tahun Anggaran 2014, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Keterangan Aktif Sekolah
2. Photo Copy Raport Terakhir yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah 3. Pas Photo ukuran 3 x 4 ( 1 Lembar )
4. Photo Copy Kartu Pelajar dilegalisir pihak sekolah 5. Photo Copy KK dilegalisir Lurah / Kades / Camat
7. Photo Copy Buku Tabungan an. Pemohon qq. Nama orang tua/wali dilegalisir Bank ( 2 rangkap )
8. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber dana lain ( pakai materai 6000 )
9. Surat keterangan berkebutuhan khusus dari sekolah
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih.
………2014 Pemohon
Catatan :
- Map Warna Biru Tua
Hal : Permohonan Beasiswa Prestasi Kepada
Ujian Nasional Terbaik 2014 Yth. Gubernur Kalimantan Timur
Cq. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Timur Di –
Samarinda Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap :
……… Tempat & Tanggal Lahir :
………
Alamat Rumah /Kost : ……….. Telp/Hp : ...
Asal Sekolah : ……… Kelas : ...
Alamat Sekolah :
………
NIS : ………
Jumlah Nilai UN :
………
Nama Bank : ……… Nama Bapak : ……… Nama Ibu : ……… Alamat Orang Tua : ………
Kabupaten/Kota : ……….. Nama Wali : ………..
Alamat :
………
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Prestasi Ujian Nasional Terbaik Jenjang Pendidikan Dasar dan Menengah Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur Tahun Anggaran 2014, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Foto Copy hasil Ujian Nasional tahun 2014
2. Surat keterangan Dinas Pendidikan Kab/Kota bahwa pemohon adalah lulusan terbaik UN 2014
3. Pas Photo ukuran 3 x 4 ( 1 Lembar )
4. Photo Copy Kartu Pelajar dilegalisir oleh pihak sekolah
5. Surat keterangan telah mengikuti ujian nasional dari sekolah 6. Photo copy raport terakhir dilegalisir pihak sekolah
7. Photo Copy Kartu Keluarga dilegalisir Lurah / Kades / Camat
8. Photo Copy KTP pemohon/orang tua/wali yang dilegalisir Lurah/Kades/Camat 9. Photo Copy Buku Tabungan an. Pemohon qq. Nama orang tua/wali dilegalisir
Bank ( 2 rangkap )
10. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber dana lain ( pakai materai 6000 )
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih.
………2014 Pemohon
Catatan : - Map Kuning
Hal : Permohonan Beasiswa Kurang Mampu / Kepada Prestasi Pendidikan Dasar dan Menengah Yth.Gubernur Kalimantan Timur
Cq. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Timur Di –
Samarinda Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap :
………. Tempat & Tanggal Lahir :
………. Alamat Rumah /Kost :
……….
Telp/Hp :
………. Asal Sekolah :
……….
Kelas :
………. Alamat Sekolah :
Telp.
………
NIS :
………. Nama Bank : ………No. Rek ……….
Nama Bapak :
………. Nama Ibu :
………. Alamat Orang Tua :
………. No Telp/Hp
………. Kabupaten/Kota :
………. Nama Wali :
……….
Alamat :
………. Kabupaten/Kota :
……….
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa pelajar kurang mampu/ miskin Jenjang Pendidikan Dasar dan Menengah Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur Tahun Anggaran 2014, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Keterangan Aktif Sekolah
2. Photo copy raport terakhir dilegalisir pihak sekolah 3. Pas Photo ukuran 3 x 4 ( 1 Lembar )
4. Photo Copy Kartu Pelajar dilegalisir oleh pihak sekolah 5. Photo Copy Kartu Keluarga dilegalisir Lurah / Kades / Camat
6. Photo Copy KTP pemohon/orang tua/wali yang dilegalisir Lurah/Kades/Camat 7. Photo Copy Buku Tabungan an. Pemohon qq. Nama orang tua/wali dilegalisir
Bank ( 2 rangkap )
8. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber dana lain ( pakai materai 6000 )
9. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Lurah/Kades/Camat.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih.
………2014 Pemohon
Catatan :
- Map Hijau Muda
Anak Putus Sekolah/Kuliah Pendidikan Yth.Gubernur Kalimantan Timur
Dasar, Menengah , Diploma/Sarjana Cq. Kepala Dinas Pendidikan Prov. Kaltim
Di –
Samarinda Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap :
………. Tempat & Tanggal Lahir :
………. Alamat Rumah /Kost :
……….
Telp/Hp :
………. Asal Sekolah/Perguruan Tinggi :
……….
Kelas/Semester :
………. Alamat Sekolah /Perguruan Tinggi :
………. Kabupaten/Kota :
………. Kabupaten/Kota :
……….
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa penanggulangan anak putus sekolah/kuliah Pendidikan Dasar,Menengah dan Diploma/Sarjana Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur Tahun Anggaran 2014, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Rekomendasi Dari lurah/kades/Camat setempat atau sekolah/Pimpinan Perguruan Tinggi bahwa yang bersangkutan terancam putus sekolah / kuliah 2. Surat Keterangan Tidak mampu dari Lurah/Kades/Camat setempat
3. Photo copy raport /KHS terakhir yang dilegalisir pihak sekolah/Perguruan Tinggi 4. Pas Photo ukuran 3 x 4 ( 1 Lembar )
5. Photo Copy Kartu Pelajar / Kartu Mahasiswa dilegalisir oleh pihak sekolah/Perguruan Tinggi
6. Photo Copy Kartu Keluarga dilegalisir Lurah / Kades / Camat
8. Photo Copy Buku Tabungan an. Pemohon qq. Nama orang tua/wali dilegalisir Bank ( 2 rangkap )
9. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber dana lain ( pakai materai 6000 )
10. Surat Keterangan Aktif sebagai Pelajar/Mahasiswa dari sekolah/Perguruan Tinggi
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih.
………2014 Pemohon
Catatan :
- Map Merah Tua Pelajar
- Map Hijau Tua Diploma/Sarjana
Hal : Permohonan Beasiswa Mahasiswa /Pelajar Kepada
Anak Cucu Veteran Pendidikan Yth. Gubernur Kalimantan Timur
Dasar, Menengah dan Diploma/Sarjana Cq. Kepala Dinas Pendidikan Prov. Kaltim
Di –
Samarinda Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap :
………. Tempat & Tanggal Lahir :
………. Alamat Rumah /Kost :
……….
Telp/Hp :
………. Asal Sekolah/Perguruan Tinggi :
……….
Kelas/Semester :
………. Alamat Sekolah /Perguruan Tinggi :
……….
Telp.
………..
Nama Bank : ………No. Rek
……….
Nama Bapak :
……….
Nama Ibu :
………. Alamat Orang Tua :
………. No Telp/Hp
Kabupaten/Kota :
……….
Nama Wali :
……….
Alamat :
………. Kabupaten/Kota :
……….
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa pelajar dan mahasiswa anak / cucu veteran Jenjang Pendidikan Dasar,Menengah dan Diploma/Sarjana melalui Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur Tahun Anggaran 2014, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Keterangan kebenaran sebagai putera/puteri anak/cucu veteran RI dari LVRI Kaltim/LVRI Kab/Kota
2. Photo Copy tanda keanggotaan LVRI (orang tua/Kakek/Nenek).
3. Photo copy raport /KHS terakhir yang dilegalisir pihak sekolah/Perguruan Tinggi 4. Pas Photo ukuran 3 x 4 ( 1 Lembar )
5. Photo Copy Kartu Pelajar / Kartu Mahasiswa dilegalisir oleh pihak sekolah/Perguruan Tinggi
6. Photo Copy Kartu Keluarga dilegalisir Lurah / Kades / Camat
7. Photo Copy KTP pemohon/orang tua/wali yang dilegalisir Lurah/Kades/Camat 8. Photo Copy Buku Tabungan an. Pemohon qq. Nama orang tua/wali dilegalisir
Bank ( 2 rangkap )
9. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber dana lain ( pakai materai 6000 )
10. Surat Keterangan Aktif sebagai Pelajar/Mahasiswa dari sekolah/Perguruan Tinggi
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih.
………2014 Pemohon
Catatan :
- Map Merah Muda
Hal : Permohonan Beasiswa Biasa Kepada
Mahasiswa D3,D4,S1 melalui Yth. Gubernur Kalimantan Timur
Pemkab/Kota Cq. Kepala Dinas Pendidikan Prov. Kaltim
Di –
Samarinda Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap :
………. Tempat & Tanggal Lahir :
Alamat Rumah /Kost :
……….
Telp/Hp :
………. Perguruan Tinggi :
……….
Semester :
………. Alamat Perguruan Tinggi :
………. Kabupaten/Kota :
……….
Nama Wali :
……….
Alamat :
………. Kabupaten/Kota :
……….
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa biasa mahasiswa D3/D4/S1 Seleksi Pemkab/Kota melalui APBD Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur Tahun Anggaran 2014, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan : 1. Surat Keterangan Aktif sebagai Pelajar/Mahasiswa dari sekolah/Perguruan
Tinggi
2. Photo copy KHS terakhir IP Minimal 2.50 pada skala 4.0 yang dilegalisir Perguruan Tinggi
3. Pas Photo ukuran 3 x 4 ( 1 Lembar )
4. Photo Copy Kartu Kartu Mahasiswa dilegalisir oleh Perguruan Tinggi
5. Photo Copy Kartu Keluarga, KTP dilegalisir Lurah / Kades / Camat setempat 6. Photo Copy Buku Tabungan an. Pemohon dilegalisir Bank ( 2 rangkap )
7. Surat pernyataan bukan CPNS/PNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan swasta dan Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber dana lainnya yang diketahui oleh Perguruan Tinggi (pakai materai 6000 )
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih.
………2014 Pemohon
Hal : Permohonan Beasiswa Kepada
Mahasiswa D3,D4,S1 Pedalaman/ Yth. Gubernur Kalimantan Timur
Terpencil . Cq. Kepala Dinas Pendidikan Prov. Kaltim
Di –
Samarinda Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap :
………. Tempat & Tanggal Lahir :
………. Alamat Rumah /Kost :
……….
Telp/Hp :
………. Perguruan Tinggi :
……….
Semester :
………. Alamat Perguruan Tinggi :
……….
Telp.
………..
Nama Bank : ………No. Rek
……….
Nama Bapak :
……….
Nama Ibu :
………. Alamat Orang Tua :
………. No Telp/Hp
……….. Kabupaten/Kota :
……….
Nama Wali :
……….
Alamat :
………. Kabupaten/Kota :
……….
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa mahasiswa D3/D4/S1 pedalaman/terpencil melalui APBD Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur Tahun Anggaran 2014, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
2. Photo copy KHS terakhir IP Minimal 2.50 pada skala 4.0 yang dilegalisir Perguruan Tinggi
3. Pas Photo ukuran 3 x 4 ( 1 Lembar )
4. Photo Copy Kartu Mahasiswa dilegalisir oleh Perguruan Tinggi
5. Photo Copy Kartu Keluarga, KTP dilegalisir Lurah / Kades / Camat setempat 6. Photo Copy Buku Tabungan an. Pemohon dilegalisir Bank ( 2 rangkap )
7. Surat pernyataan bukan CPNS/PNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan swasta dan Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber dana lainnya yang diketahui oleh Perguruan Tinggi (pakai materai 6000 )
8. Rekomendasi Lurah/Kades/Camat bahwa pemohon berasal dari pedalaman/daerah terpencil.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih.
………2014 Pemohon
Catatan : - Map coklat
Hal : Permohonan Beasiswa Kepada
Mahasiswa D3,D4,S1 Yth. Gubernur Kalimantan Timur
Melalui PTN/PTS Cq. Kepala Dinas Pendidikan Prov. Kaltim
Di –
Samarinda Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap :
………. Tempat & Tanggal Lahir :
………. Alamat Rumah /Kost :
……….
Telp/Hp :
………. Perguruan Tinggi :
……….
Semester :
………. Alamat Perguruan Tinggi :
……….
Telp.
………..
Nama Bank : ………No. Rek
Nama Bapak :
……….
Nama Ibu :
………. Alamat Orang Tua :
………. No Telp/Hp
……….. Kabupaten/Kota :
……….
Nama Wali :
……….
Alamat :
………. Kabupaten/Kota :
……….
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa mahasiswa D3/D4/S1 seleksi Perguruan Tinggi melalui APBD Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur Tahun Anggaran 2014, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Keterangan Aktif sebagai mahasiswa dari Perguruan Tinggi
2. Photo copy KHS terakhir IP Minimal 2.50 pada skala 4.0 yang dilegalisir Perguruan Tinggi
3. Pas Photo ukuran 3 x 4 ( 1 Lembar )
4. Photo Copy Kartu Mahasiswa dilegalisir oleh Perguruan Tinggi
5. Photo Copy Kartu Keluarga, KTP dilegalisir Lurah / Kades / Camat setempat 6. Photo Copy Buku Tabungan an. Pemohon dilegalisir Bank ( 2 rangkap )
7. Surat pernyataan bukan CPNS/PNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan swasta dan Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber dana lainnya yang diketahui oleh Perguruan Tinggi (pakai materai 6000 )
.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih.
