• Tidak ada hasil yang ditemukan

Formulir Beasiswa FP

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2017

Membagikan "Formulir Beasiswa FP"

Copied!
9
0
0

Teks penuh

(1)

FORMULIR DATA BEASISWA Hal : Permohonan Beasiswa Tahun 2014

Yth,

Pembantu Rektor III Universitas Trunojoyo Madura Cq. Dekan Fakultas Pertanian

di-

Universitas Trunojoyo Madura Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. NIM :

2. Nama KTM :

3. Nama KTP :

4. Nomor KTP :

5. JenisKelamin * : Laki – Laki Perempuan

6. Semester :

7. IPK :

8. No. HP :

9. Email :

10.Jurusan * : Agroekoteknologi Agribisnis Teknologi Industri Pertanian Ilmu Kelautan

11.Jenis Pekerjaan Ortu * : Anak Yatim

Petani / Nelayan / Buruh Wiraswasta / Pegawai Buruh

PNS / TNI / BUMN / BUMD aktif atau Pensiunan 12.Jumlah Tanggungan Ortu/Wali :

13.Tempat, Tanggal Lahir : 14.Penghasilan / Bln Ortu/Wali : 15.Alamat KTP Ortu/wali :

16.Prestasi Kemahasiswaan * : Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris, dan Bendahara Organisasi Mahasiswa

Ketua Divisi Organisasi Mahasiswa dan ketua, Wakil Ketua, sekretaris, bendahara panitia kegiatan di lingkungan Fakultas Pertanian.

Anggota Organisasi Mahasiswa dan Anggota Kepanitian di lingkungan Fakultas Pertanian.

Juara kegiatan olah raga, seni, mawapres, pimnas dan lain sebagainya baik regional, nasional dan internasional.

(2)

17.TagihanListrik :

18.PBB :

19.Nama Ayah kandung : 20.Nama Ibu kandung :

21.No Kartu BLT/Jamkesmas/Raskin/BKH :

Berminat mengajukan permohonan beasiswa ……… Tahun 2014 dengan ketentuan, bahwa saya mengisi keterangan-keterangan tersebut dengan sesungguhnya. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi atau tindakan yang diambil oleh Perguruan Tinggi.

Pemohon ,

(………)

(3)

Yang nama NIP Pangk Jabata denga Nama NIM Seme Progr Fakul Adala benar 1. 2. 3. 4. 5. Demi bertanda

kat dan go

an

an ini men

a ester ram Studi ltas ah mahasi r : . Sedang

. Tidak s

. Tidak m

. Berkela

. Bersedi

ikan surat

tangan di

: I

:

olongan : P

: W

U nerangkan : : : : : iswa Faku

g tidak me

sedang me

melanggar

akuan baik

ia memen

keteranga

i bawah in

Iffan Maf 19780616 Penata Mu Wakil De Universita n bahwa, ultas Pert nerima be engajukan

r Tata Per

k, dan

nuhi dan m

an ini dibu

KEME

SUR Nomor : ni, flahah, ST 620050120 uda Tingk

kan III Fa

as Trunojo tanian Un easiswa, n beasiswa rilaku Keh mematuhi uat untuk

ENTER

UNI

Jl. Ray T RAT KET 861/UN4 TP., M.Si 002

kat I / IIIb

akultas Pe

oyo Madu

niversitas

a dari piha

hidupan K pernyataa dipergun

RIAN PE

IVERSIT

FAK

a Telang P Telp : (03

Lam TERANG 46.1.23/KM b ertanian. ura Trunojoyo ak manapu Kampus (T

an / ketera

nakan seba a. Pe If N

ENDID

TAS TR

KULTAS

PO Box 2 31) 301323 man : www

AN M/2014 o Madura un, TPK2), angan yan agaimana .n. Dekan embantu D ffan Mafla NIP.19780

DIKAN

RUNOJO

S PERT

2, Kamal, 34, Fax. (

w.trunojoy

a dan yan

ng diajuka mestinya Dekan, ahah, STP 616 2005

DAN K

OYO MA

TANIAN

Bangkala (031) 3011 yo.ac.id ng bersang an. . P. M.Si 01 2 002

KEBUD

ADURA

N

an - Madu 1506

F

gkutan be

DAYAA

ura

Form 2

(4)

PERMOHONAN BEASISWA ……..………

UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA

Yth. Bapak Pembantu Rektor III Universitas Trunojoyo Madura Cq. Dekan

di tempat

Dengan hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nomor Induk Mahasiswa : 2 Kode Perguruan Tinggi : 001043

3 Jenis Beasiswa :

4 Counter : (Jangan Diisi/dikosongkan Saja)

5 Nama Mahasiswa :

6 Jenis Kelamin :

7 Kode Program Studi : (Jangan Diisi/dikosongkan Saja) 8 ID Jenjang Studi : (Jangan Diisi/dikosongkan Saja)

9 Semester :

10 IPK :

11 Kode Pekerjaan : (Jangan Diisi/dikosongkan Saja)

12 Jumlah Tanggungan :

13 Penghasilan :

14 Prestasi :

15 Mulai Bulan : (Jangan Diisi/dikosongkan Saja) 16 Selesai Bulan : (Jangan Diisi/dikosongkan Saja)

17 Tahun : 2014

18 Keterangan :

19 Alamat :

20 Telepon/ HP :

21 Bank/ No. Rekening Bank : /

9 Mohon dengan hormat untuk mendapatkan Beasiswa ... 9 Saya bertanggungjawab atas kebenaran pernyataan tersebut di atas.

9 Saya berjanji mematuhi segala peraturan dan melengkapi persyaratan - persyaratan yang ditentukan 9 Aktif mengikuti upacara dan kegiatan kemahasiswaan.

9 Atas terkabulnya permohonan Beasiswa ini, saya mengucapkan terima kasih. 

Mengetahui Bangkalan, - - 2014

Pembantu Dekan III Pemohon

Iffan Maflahah, STP. M.Si ______________________

NIP.19780616 200501 2 002 NIM.

Pas Photo 3 X 2

(5)

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI PENERIMA BEASISWA Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………... Pekerjaan : ………... Alamat : ………...

memberikan ijin kepada anak saya tersebut di bawah ini

Nama : ………... NIM : ………... Jurusan / Program Studi : ………...

Fakultas : Pertanian.

untuk mengajukan beasiswa ……… Tahun 2014

Surat ijin ini saya berikan sebagai bukti tanggung jawab saya selaku orang tua/wali. Apabila dalam kurun waktu penerimaan beasiswa, anak saya tersebut melakukan tindakan yang tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan perguruan tinggi dan peraturan perundangan lainnya atau melanggar ketentuan yang berlaku, maka saya merelakan penerimaan beasiswa untuk anak saya tersebut dibatalkan.

Demikian surat ijin dan pernyataan ini saya buat dan saya sampaikan dengan sesungguhnya serta dengan penuh kesadaran.

………..., ………...

Yang memberi ijin,

(………) Nama Dan Tanda Tangan

(6)

SURAT KETERANGAN

PENGHASILAN DAN TANGGUNGAN KELUARGA Nomor : ...

Yang bertanda tangan dibawah ini lurah/kepala Desa ... Kecamatan ... Kota/Kabupaten ... Propinsi ... menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama ayah : ... Tempat/tgl lahir : ...

Agama : ... Kebangsaan : ... Pekerjaan : ... Penghasilan : ... / bulan

Nama Ibu : ... Tempat/tgl lahir : ...

Agama : ... Kebangsaan : ... Pekerjaan : ... Penghasilan : ... / bulan

Alamat ayah/ibu : ...

mempunyai penghasilan keseluruhan sebulan Rp ... dan mempunyai tanggungan anak sebanyak ... (dibawah 25 tahun dan belum kawin/bekerja). Nama-nama anak dan tanggungan sebagai berikut.

No Nama anak Tempat/tgl lahir Pendidikan Status anak 1.

2. 3. 4. 5.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai ... . ..., ...

Orang tua Lurah/Kepala Desa

... ...

(7)

SURAT KETERANGAN YATIM

Yang bertanda tangan dibawah ini lurah/kepala Desa ... Kecamatan ... Kota/Kabupaten ... Propinsi ... menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

N0 Nama Tempat/tgl lahir Pendidikan

1. 2. 3. 4.

Benar-benar berstatus sebagai yatim piatu.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai ... .

..., ... Lurah/Kepala Desa

...

(8)

DAT NAM TEM JENI NOM FAK SEM INDE ALA ALA TELP JENI DAT KET NAM PEK INST PEN JABA REK JUM ALA DAT NOM NAM BAN CAB Waji TA MAHA MA LENG MPAT TAN IS KELAM MOR POK KULTAS / MESTER EK PREST AMAT YA AMAT EM P AKTIF IS BEASIS TA ORAN TERANGA MA ORAN KERJAAN TANSI NGHASILA

ATAN / B KENING L MLAH TAN

AMAT

TA DIISI S

MOR REK MA PEMIL NK BANG ib menyeto ASISWA : GKAP NGGAL LA MIN KOK MAHA PROGRA TASI KOM ANG MUDA MAIL SWA

NG TUA :

AN : NG TUA AN PERBU AGIAN LISTRIK (D NGGUNGA SESUAI R KENING LIK or Fotocopy CU AHIR ASISWA AM STUDI MULATIF

AH DI HU

ULAN DAYA) AN KELU REKENIN y rekening

KEME

DATA P URIKUL (NPM) I (IPK) UBUNGI UARGA

NG MHS :

g diatas.

ENTER

UNI

Jl. Ray T PRIBADI UM VITA : : : : : : : : : : : BAPAK ________ ________ : : : :

RIAN PE

IVERSIT

FAK

a Telang P Telp : (03

Lam I MAHAS AE MAH _________ _________ _________ _________ Pertanian / _________ _________ _________ _________ _________ Rumah Ponsel _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ Ban (…

ENDID

TAS TR

KULTAS

PO Box 2 31) 301323 man : www

SISWA HASISWA _________ _________ _________ _________ / ________ _________ _________ _________ _________ _________ : ______ : ______ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ ngkalan, ………… NAM

DIKAN

RUNOJO

S PERT

2, Kamal, 34, Fax. (

w.trunojoy A _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ __________ __________ _________ IBU _________ _________ _________ _________ _________ _________

- - 20

……… MA TERAN

DAN K

OYO MA

TANIAN

Bangkala (031) 3011 yo.ac.id _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ 014 ……… NG

KEBUD

ADURA

N

(9)

Yang nama NIP Pangk Jabata denga nama NIM semes jurusa fakult Adala meny BPP-P Demi bertanda

kat dan go an

an ini men ster an tas ah mahasi yelesaikan PPA. ikan surat tangan di : : olongan :

: K

nerangkan : : : : : P

iswa Faku n proposal

keteranga

i bawah in

Kaprodi …

n bahwa,

Pertanian

kultas Pert l tugas akh

an ini dibu

KEME

SUR ni, ………… tanian Un hir. Saya uat untuk

ENTER

UNI

Jl. Ray T RAT KET ………… niversitas rekomend dipergun

RIAN PE

IVERSIT

FAK

a Telang P Telp : (03

Lam TERANG ……….. Trunojoy dasikan u nakan seba B K .… N

ENDID

TAS TR

KULTAS

PO Box 2 31) 301323 man : www

AN yo Madur untuk men agaimana Bangkalan, Kaprodi … ………… NIP ………

DIKAN

RUNOJO

S PERT

2, Kamal, 34, Fax. (

w.trunojoy

ra dan ya ndapatkan mestinya , - - ……… ………… ………

DAN K

OYO MA

TANIAN

Bangkala (031) 3011 yo.ac.id ang bersan beasiswa . 2014 ……… …….…. ………

KEBUD

ADURA

N

an - Madu 1506

ngkutan t a DIPA PP

Referensi

Garis besar

Dokumen terkait

Dari analisis perbandingan pengaruh asap rokok kretek, filter dan biomass terhadap fungsi paru VEP1 dan FEF25-75% pasien PPOK didapatkan bahwa meskipun fungsi paru VEP1

Batas konvergen/destruktif (convergent/destructive boundaries) terjadi jika dua lempeng bergesekan mendekati satu sama lain sehingga membentuk zona subduksi jika

Untuk mengetahui efektivitas suatu SIMAK-BMN maka perlu diperhatikan pengaruh antara enam faktor yaitu kualitas SIMAK- BMN, kualitas informasi SIMAK-BMN, kegunaan SIMAK-BMN,

Awmzbabs adalah seorang fotografer sekaligus seorang Body Painter , yang hobi sebagi fotografer serta juga sebagai seniman lukis tubuh menghasilkan karya-karya yang

Disamping Program Dana BOS tersebut Membantu biaya operasional sekolah termasuk pengadaan buku, mengurangi angka putus sekolah SMA, meningkatkan Angka Partisipasi Kasar

08 BALIKPAPAN Mengumumkan Rencana Umum Pengadaan Barang/Jasa Untuk Melaksanakan Kegiatan Tahun Anggaran 2016, seperti tersebut dibawah

Kehidupan masyarakat Melayu tradisional memang kaya dengan budi bicara dan adat tradisi. Sesuatu budi yang telah diberikan secara jujur seperti melepaskan kesukaran orang lain,

Dengan tingkat signifikan sebesar 95%, nilai t hitung dari masing- masing koefisien regresi dibandingkan dengan  sebe- sar 5%, sehingga terdapat 3 koefisien yang memiliki