FORMULIR DATA BEASISWA Hal : Permohonan Beasiswa Tahun 2014
Yth,
Pembantu Rektor III Universitas Trunojoyo Madura Cq. Dekan Fakultas Pertanian
di-
Universitas Trunojoyo Madura Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
1. NIM :
2. Nama KTM :
3. Nama KTP :
4. Nomor KTP :
5. JenisKelamin * : Laki – Laki Perempuan
6. Semester :
7. IPK :
8. No. HP :
9. Email :
10.Jurusan * : Agroekoteknologi Agribisnis Teknologi Industri Pertanian Ilmu Kelautan
11.Jenis Pekerjaan Ortu * : Anak Yatim
Petani / Nelayan / Buruh Wiraswasta / Pegawai Buruh
PNS / TNI / BUMN / BUMD aktif atau Pensiunan 12.Jumlah Tanggungan Ortu/Wali :
13.Tempat, Tanggal Lahir : 14.Penghasilan / Bln Ortu/Wali : 15.Alamat KTP Ortu/wali :
16.Prestasi Kemahasiswaan * : Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris, dan Bendahara Organisasi Mahasiswa
Ketua Divisi Organisasi Mahasiswa dan ketua, Wakil Ketua, sekretaris, bendahara panitia kegiatan di lingkungan Fakultas Pertanian.
Anggota Organisasi Mahasiswa dan Anggota Kepanitian di lingkungan Fakultas Pertanian.
Juara kegiatan olah raga, seni, mawapres, pimnas dan lain sebagainya baik regional, nasional dan internasional.
17.TagihanListrik :
18.PBB :
19.Nama Ayah kandung : 20.Nama Ibu kandung :
21.No Kartu BLT/Jamkesmas/Raskin/BKH :
Berminat mengajukan permohonan beasiswa ……… Tahun 2014 dengan ketentuan, bahwa saya mengisi keterangan-keterangan tersebut dengan sesungguhnya. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi atau tindakan yang diambil oleh Perguruan Tinggi.
Pemohon ,
(………)
Yang nama NIP Pangk Jabata denga Nama NIM Seme Progr Fakul Adala benar 1. 2. 3. 4. 5. Demi bertanda
kat dan go
an
an ini men
a ester ram Studi ltas ah mahasi r : . Sedang
. Tidak s
. Tidak m
. Berkela
. Bersedi
ikan surat
tangan di
: I
:
olongan : P
: W
U nerangkan : : : : : iswa Faku
g tidak me
sedang me
melanggar
akuan baik
ia memen
keteranga
i bawah in
Iffan Maf 19780616 Penata Mu Wakil De Universita n bahwa, ultas Pert nerima be engajukan
r Tata Per
k, dan
nuhi dan m
an ini dibu
KEME
SUR Nomor : ni, flahah, ST 620050120 uda Tingkkan III Fa
as Trunojo tanian Un easiswa, n beasiswa rilaku Keh mematuhi uat untuk
ENTER
UNI
Jl. Ray T RAT KET 861/UN4 TP., M.Si 002kat I / IIIb
akultas Pe
oyo Madu
niversitas
a dari piha
hidupan K pernyataa dipergun
RIAN PE
IVERSIT
FAK
a Telang P Telp : (03
Lam TERANG 46.1.23/KM b ertanian. ura Trunojoyo ak manapu Kampus (T
an / ketera
nakan seba a. Pe If N
ENDID
TAS TR
KULTAS
PO Box 2 31) 301323 man : www
AN M/2014 o Madura un, TPK2), angan yan agaimana .n. Dekan embantu D ffan Mafla NIP.19780
DIKAN
RUNOJO
S PERT
2, Kamal, 34, Fax. (w.trunojoy
a dan yan
ng diajuka mestinya Dekan, ahah, STP 616 2005
DAN K
OYO MA
TANIAN
Bangkala (031) 3011 yo.ac.id ng bersang an. . P. M.Si 01 2 002KEBUD
ADURA
N
an - Madu 1506
F
gkutan be
DAYAA
ura
Form 2
PERMOHONAN BEASISWA ……..………
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
Yth. Bapak Pembantu Rektor III Universitas Trunojoyo Madura Cq. Dekan
di tempat
Dengan hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Nomor Induk Mahasiswa : 2 Kode Perguruan Tinggi : 001043
3 Jenis Beasiswa :
4 Counter : (Jangan Diisi/dikosongkan Saja)
5 Nama Mahasiswa :
6 Jenis Kelamin :
7 Kode Program Studi : (Jangan Diisi/dikosongkan Saja) 8 ID Jenjang Studi : (Jangan Diisi/dikosongkan Saja)
9 Semester :
10 IPK :
11 Kode Pekerjaan : (Jangan Diisi/dikosongkan Saja)
12 Jumlah Tanggungan :
13 Penghasilan :
14 Prestasi :
15 Mulai Bulan : (Jangan Diisi/dikosongkan Saja) 16 Selesai Bulan : (Jangan Diisi/dikosongkan Saja)
17 Tahun : 2014
18 Keterangan :
19 Alamat :
20 Telepon/ HP :
21 Bank/ No. Rekening Bank : /
9 Mohon dengan hormat untuk mendapatkan Beasiswa ... 9 Saya bertanggungjawab atas kebenaran pernyataan tersebut di atas.
9 Saya berjanji mematuhi segala peraturan dan melengkapi persyaratan - persyaratan yang ditentukan 9 Aktif mengikuti upacara dan kegiatan kemahasiswaan.
9 Atas terkabulnya permohonan Beasiswa ini, saya mengucapkan terima kasih.
Mengetahui Bangkalan, - - 2014
Pembantu Dekan III Pemohon
Iffan Maflahah, STP. M.Si ______________________
NIP.19780616 200501 2 002 NIM.
Pas Photo 3 X 2
SURAT IZIN ORANG TUA/WALI PENERIMA BEASISWA Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………... Pekerjaan : ………... Alamat : ………...
memberikan ijin kepada anak saya tersebut di bawah ini
Nama : ………... NIM : ………... Jurusan / Program Studi : ………...
Fakultas : Pertanian.
untuk mengajukan beasiswa ……… Tahun 2014
Surat ijin ini saya berikan sebagai bukti tanggung jawab saya selaku orang tua/wali. Apabila dalam kurun waktu penerimaan beasiswa, anak saya tersebut melakukan tindakan yang tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan perguruan tinggi dan peraturan perundangan lainnya atau melanggar ketentuan yang berlaku, maka saya merelakan penerimaan beasiswa untuk anak saya tersebut dibatalkan.
Demikian surat ijin dan pernyataan ini saya buat dan saya sampaikan dengan sesungguhnya serta dengan penuh kesadaran.
………..., ………...
Yang memberi ijin,
(………) Nama Dan Tanda Tangan
SURAT KETERANGAN
PENGHASILAN DAN TANGGUNGAN KELUARGA Nomor : ...
Yang bertanda tangan dibawah ini lurah/kepala Desa ... Kecamatan ... Kota/Kabupaten ... Propinsi ... menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama ayah : ... Tempat/tgl lahir : ...
Agama : ... Kebangsaan : ... Pekerjaan : ... Penghasilan : ... / bulan
Nama Ibu : ... Tempat/tgl lahir : ...
Agama : ... Kebangsaan : ... Pekerjaan : ... Penghasilan : ... / bulan
Alamat ayah/ibu : ...
mempunyai penghasilan keseluruhan sebulan Rp ... dan mempunyai tanggungan anak sebanyak ... (dibawah 25 tahun dan belum kawin/bekerja). Nama-nama anak dan tanggungan sebagai berikut.
No Nama anak Tempat/tgl lahir Pendidikan Status anak 1.
2. 3. 4. 5.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai ... . ..., ...
Orang tua Lurah/Kepala Desa
... ...
SURAT KETERANGAN YATIM
Yang bertanda tangan dibawah ini lurah/kepala Desa ... Kecamatan ... Kota/Kabupaten ... Propinsi ... menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
N0 Nama Tempat/tgl lahir Pendidikan
1. 2. 3. 4.
Benar-benar berstatus sebagai yatim piatu.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai ... .
..., ... Lurah/Kepala Desa
...
DAT NAM TEM JENI NOM FAK SEM INDE ALA ALA TELP JENI DAT KET NAM PEK INST PEN JABA REK JUM ALA DAT NOM NAM BAN CAB Waji TA MAHA MA LENG MPAT TAN IS KELAM MOR POK KULTAS / MESTER EK PREST AMAT YA AMAT EM P AKTIF IS BEASIS TA ORAN TERANGA MA ORAN KERJAAN TANSI NGHASILA
ATAN / B KENING L MLAH TAN
AMAT
TA DIISI S
MOR REK MA PEMIL NK BANG ib menyeto ASISWA : GKAP NGGAL LA MIN KOK MAHA PROGRA TASI KOM ANG MUDA MAIL SWA
NG TUA :
AN : NG TUA AN PERBU AGIAN LISTRIK (D NGGUNGA SESUAI R KENING LIK or Fotocopy CU AHIR ASISWA AM STUDI MULATIF
AH DI HU
ULAN DAYA) AN KELU REKENIN y rekening
KEME
DATA P URIKUL (NPM) I (IPK) UBUNGI UARGANG MHS :
g diatas.
ENTER
UNI
Jl. Ray T PRIBADI UM VITA : : : : : : : : : : : BAPAK ________ ________ : : : :RIAN PE
IVERSIT
FAK
a Telang P Telp : (03
Lam I MAHAS AE MAH _________ _________ _________ _________ Pertanian / _________ _________ _________ _________ _________ Rumah Ponsel _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ Ban (…
ENDID
TAS TR
KULTAS
PO Box 2 31) 301323 man : www
SISWA HASISWA _________ _________ _________ _________ / ________ _________ _________ _________ _________ _________ : ______ : ______ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ ngkalan, ………… NAM
DIKAN
RUNOJO
S PERT
2, Kamal, 34, Fax. (w.trunojoy A _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ __________ __________ _________ IBU _________ _________ _________ _________ _________ _________
- - 20
……… MA TERAN
DAN K
OYO MA
TANIAN
Bangkala (031) 3011 yo.ac.id _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ 014 ……… NGKEBUD
ADURA
N
Yang nama NIP Pangk Jabata denga nama NIM semes jurusa fakult Adala meny BPP-P Demi bertanda
kat dan go an
an ini men ster an tas ah mahasi yelesaikan PPA. ikan surat tangan di : : olongan :
: K
nerangkan : : : : : P
iswa Faku n proposal
keteranga
i bawah in
Kaprodi …
n bahwa,
Pertanian
kultas Pert l tugas akh
an ini dibu
KEME
SUR ni, ………… tanian Un hir. Saya uat untukENTER
UNI
Jl. Ray T RAT KET ………… niversitas rekomend dipergunRIAN PE
IVERSIT
FAK
a Telang P Telp : (03
Lam TERANG ……….. Trunojoy dasikan u nakan seba B K .… N
ENDID
TAS TR
KULTAS
PO Box 2 31) 301323 man : www
AN yo Madur untuk men agaimana Bangkalan, Kaprodi … ………… NIP ………
DIKAN
RUNOJO
S PERT
2, Kamal, 34, Fax. (w.trunojoy
ra dan ya ndapatkan mestinya , - - ……… ………… ………
DAN K
OYO MA
TANIAN
Bangkala (031) 3011 yo.ac.id ang bersan beasiswa . 2014 ……… …….…. ………KEBUD
ADURA
N
an - Madu 1506
ngkutan t a DIPA PP