LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN(LPDP) KEMENTERIAN KEUANGAN R.I.
FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA JALUR AFIRMASI LPDP PROGAM MAGISTER / DOKTORTAHUN 2014
Nama Lengkap : _________________________________________________ Jenis Kelamin : Laki-Laki/ Perempuan*)
Status : Menikah/ Belum Menikah*)
Tempat/Tanggal Lahir :_________________________________________________ AlamatLengkap :_________________________________________________ Provinsi : _______________________________________________ Kabupaten/Kota :________________________________________________ Kode Pos: ____________________Telp rumah : ___________________________ Handphone:____________________ Email: _______________________________ No KTP:_____________________________________________________________
Mendaftar untuk Program Beasiswa Jalur Afrimasi dari kelompok*)
1. Warga negara dari daerah perbatasan dan tertinggal
□
2. Kementerian/ Lembaga Pemerintahan sektor strategis□
3. Mahasiswa Indonesia di luar negeri untuk Program Beasiswa Jalur Afirmasi top-up□
4. Mahasiswa Berprestasi
□
Mendaftar untuk Program Beasiswa Magister / Doktor *)
Program Studi : ________________________________________________ Perguruan Tinggi : ________________________________________________ Rencana Perkuliahan : Bulan ___________ Tahun __________
Bidang Keilmuan : _________________________________
Lokasi Seleksi** : 1. Medan; 2. Jakarta; 3. Yogyakarta; 4. Surabaya; 5. Makassar
Jika saudara mahasiswa Indonesia di luar negeri dan mendaftar untuk Program Beasiswa Pendidikan Indonesia Jalur Afirmasi dana tambahan (top-up) silahkan isi berikut:
Tahun masuk Perguran Tinggi: ________________________ Semester/ status penulisan tesis/ disertasi :____________________ Lama tinggal di luar negeri: ________________________________
Rencana menyelesaikan studi (tulis berapa bulan/ tahun lagi): _____________________ *) Coretsalahsatu
*) Conteng yangsesuai
Foto 4 x 6
Orang Tua: Bapak:
Nama lengkap: _______________________ pendidikan terakhir: ________________ Pekerjaan:________________________________pendapatan per-bulan: _____________ Alamat: _____________________________________________________________
Ibu:
Nama lengkap: ____________________________ pendidikan terakhir: _____________ Pekerjaan (jika ada): __________________pendapatan per-bulan (jika ada): ____________ Alamat (jika berbeda dengan yang di atas) : ___________________________________
Riwayat Pendidikan:
Jenjang Pendidikan Tahun masuk/ lulus
Nama Sekolah
/Perguruan Tinggi Bidang Studi Nilai/ IPK
SD/ MI/Paket A SD………..
Di Kabupaten….
SMP/ MTs/ Paket B SMP……….
Di Kabupaten….
SMA/ MA/ Paket C SMA……….
Di Kabupaten……. S-1
S-2*)
* Untuk pelamar beasiswa Doktor
Riwayat Pekerjaan
Organisasi yang pernah diikuti (sejak SMP/ MTs/ Paket B) (di lingkungan sekolah/ PT dan di luar sekolah/ PT)
SMP/ MTs/ Paket B:
No Organisasi Tahun Kedudukan / Aktifitas
1 2
SMA/ MA/ Paket C:
No Organisasi Tahun Kedudukan / Aktifitas
1 2
PerguruanTinggi:
No Organisasi Tahun Kedudukan / Aktifitas
1 2
Organisasi di Luar Sekolah:
No Organisasi Tahun Kedudukan / Aktifitas
1 2 3 4
Prestasi Lain Yang Diunggulkan:
Tahun Prestasi Tingkat
(Sekolah/PT/Nasional, internasional)
Bahasa Status/ Skor
Inggris TOEFL atau IELTS
Arab TOAFL:
Lainnya (sebutkan)
Pengalaman Pelatihan/Kursus/Workshop
Tahun Jenis Pelatihan/Kursus/ Workshop Institusi
Penyelenggara Jangka Waktu
Pengalaman Penelitian
Tahun Judul Penelitian Sumber Dana
Karya Ilmiah: Buku/Jurnal/Makalah
Tahun Judul Penerbit/Jurnal/
Media a. Buku
b. Jurnal
c. Makalah
Konferensidan Seminar
Tahun Judul Kegiatan Penyelenggara Panitia/Peserta/Pembicara
Penghargaan
Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis dalam formulir pendaftaran serta lampiran yang menyertainya adalah benar.Apabila informasi yang saya berikan tidak benar, saya bersedia dinyatakan gugur sebagai calon.
………, ……….……….
Materai Rp. 6.000
(…………..……….)
SURAT REKOMENDASI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ... NIP : ... Pangkat/Gol : ...
Jabatan : ... Instansi : ... Alamat Lembaga : ...
Fax. : E-mail :
Memberi rekomendasi kepada:
Nama : ...
NIP : ... (bagi yang PNS) Pangkat/Gol : ... (bagi yang PNS) Jabatan : ... (bagi yang bekerja) Instansi : ... (bagi yang bekerja)
Alamat rumah : ...(instansi bagi yang bekerja danbagi yang belum) Isi rekomendasi meliputi:
1. Berapa lama Saudara telah mengenal Pelamar?
2. Dalam kapasitas apa Saudara berinteraksi dengan Pelamar?
3. Berikan informasi tentang aktifitas dan prestasi Pelamar yang perlu diperhatikan.
4. Berikan alasan merekomendasikan Pelamar.
………,………2014
SURAT IZIN ATASAN Nomor :_____________________
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……….
NIP : ……….
Pangkat, golongan ruang : ……….
Jabatan : ……….
Unit Kerja : ……….
Memberikan izin kepada:
Nama : ……….
NIP : ……….
Jabatan : ……….
Untuk mengikuti seleksi Beasiswa Pendidikan Indonesia Jalur Afirmasi LPDP Program Magister / Doktor dan apabila dinyatakan lolos, bersedia memberikan Surat Tugas Belajar.
Demikian suratizin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
………,………2014
……….,
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENGIKUTI KEGIATAN PERSIAPAN
PROGRAM BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA JALUR AFIRMASI LPDP
Yang bertanda tangan dibawah ini saya penerima Program Program Beasiswa Pendidikan Indonesia Jalur Afirmasi LPDP,
Nama : ……….…………....
Tempat/ Tanggal Lahir : ……….………….... Perguruan Tinggi Mitra: ……….……….……... Bidang Keilmuan : ……….
Alamat : ……….
Telp/HP : …..……….……….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Bersedia mengikuti dan menyelesaikan seluruh Kegiatan Persiapan Program Beasiswa Pendidikan Indonesia Jalur Afirmasi LPDP maksimal selama 12 bulan
2. Bersedia untuk dihentikan Program Beasiswa Pendidikan Indonesia Jalur Afirmasi LPDP apabila tidak bisa memenuhi persyaratan kelulusan Kegiatan Persiapan dalam waktu yang telah ditentukan.
3. Berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindak pidana.
SURAT PERNYATAAN
PENERIMA PROGRAM BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA JALUR AFIRMASI LPDP
Yang bertanda tangan dibawah ini saya penerima Program Beasiswa Pendidikan Indonesia Jalur Afirmasi LPDP,
Nama : ……….…………....
Tempat/ Tanggal Lahir : ……….………….... Perguruan Tinggi : ……….……….……... Bidang Keilmuan : ……….
Alamat : ……….
Telp/HP : …..……….……….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Tidak sedang dan tidak akanmenerima bantuan beasiswa Magister /Doktor dari sumber lain baik dalam negeri maupun luar negeri.
2. Berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindak pidana. 3. Tidak pernah terlibat dalam tindak pelanggaran kode etik akademik.
4. Sanggup mengabdi untuk kepentingan bangsa dan negara atau sanggup kembali mengabdi ke daerah asal bagi penerima beasiswa dari daerah perbatasan dan tertinggalsetelah menyelesaikan studi.
5. Sanggup menyelesaikan studi Magister / Doktor sesuai dengan waktu yang tentukan.
6. Sanggup membuat laporan perkembangan penyelesaian program Magister / Doktor kepada LPDP.
7. Bersedia mengikuti program alumni dan pengembangan karir LPDP
FORMAT ESSAY
A. FORMAT ESSAY UNTUK PROGRAM MAGISTER
Tulislah sebuah essay dengan judul “Apa yang akan Saya Lakukan untuk Daerah/ Lembaga/ Instansi/ Profesi Saya Setelah Lulus” (500 sampai 700 kata).
B. FORMAT ESSAY DAN RINGKASAN PROPOSAL PENELITIAN UNTUK PROGRAM DOKTOR
Check List Kelengkapan Dokumen Pendaftaran
:
CV/ Form Pendaftaran
:
Ijazah (SD, SMP, SMA, S1, S2
*
)
:
Transkrip Nilai
:
Surat Rekomendasi
:
Surat Pernyataan
:
Sertifikat Lain
*
:
Surat Tugas Belajar
*
:
Skor TOEFL/ IELTS
*
:
KTP
:
Sertifikat Kursus Bahasa Asing
:
Essay
*Jika ada
JIKA TIDAK MEMILIKI SERTIFIKAT TOEFL WAJIB MELAMPIRKAN SERTIFIKAT KURSUS BAHASA ASING
Dokumen yang perludikirimkan :
a. Formulir pendaftaran (format terlampir) b. Surat Rekomendasi (format terlampir) c. Surat Tugas Belajar (format terlampir)
d. Surat Pernyataan Mengikuti Kegiatan Persiapan Beasiswa Afirmasi (format terlampir)
e. Surat Pernyataan Penerima Beasiswa Afirmasi LPDP (format terlampir) f. Essay untuk program magister/ Essay dan ringkasan proposal
penelitian untuk program Doktor (format terlampir) g. Copy dan/atau scan Ijazah Terakhir
h. Copy dan/atau scan Transkrip Nilai i. Copy dan/atau scan TOEFL
j. Copy dan/atau scan KTP
Berkas Dikirim ke
Kirim melalui email lpdp.afirmasi@gmail.com dan
lpdp.afiraasi@depkeu.go.id
Atau dikirim ke Kantor LPDP dengan Alamat
