Prevalensi Trauma Gigi Permanen Anterior pada Anak Sekolah Menengah Pertama di Kecamatan Medan Maimun dan Medan Selayang

Lampiran 1

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

LEMBAR PEMERIKSAAN

PREVALENSI TRAUMA GIGI PERMANEN ANTERIOR PADA ANAK SMP

DI KECAMATAN MEDAN MAIMUN DAN MEDAN SELAYANG

No. Kartu

:

III . Pemeriksaan

Keterangan koding pemeriksaan

Kriteria

No. koding

Elemen:

Insisivus sentralis kanan atas

Insisivus sentralis kiri atas

Insisivus lateralis kanan atas

Insisivus lateralis kiri atas

Kaninus kanan atas

Kaninus kiri atas

Insisivus sentralis kanan bawah

Insisivus sentralis kiri bawah

Insisivus lateralis kanan bawah

Insisivus lateralis kiri bawah

Kaninus kanan bawah

Kaninus kiri bawah

11

Tempat lainnya (sebutkan)

Klasifikasi:

1.

Kerusakan pada jaringan keras gigi

dan pulpa:

a). Fraktur enamel

b). Fraktur enamel-dentin

c). Fraktur mahkota yang kompleks

2.

Kerusakan pada jaringan periodontal:

a). Konkusi

b). Subluksasi

c). Luksasi Ekstrusi

d). Luksasi Lateral

e). Luksasi Intrusi

f). Avulsi

Penyebab trauma (Etiologi):

Tidak sengaja terjatuh

Terjatuh saat bermain

Terjatuh saat berolahraga

Kecelakaan lalu lintas

Kekerasan fisik

Berkelahi

Penggunaan gigi tidak pada tempatnya

Sebab lainnya (sebutkan)

Lampiran 2

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Kepada Yth.

Orangtua siswa ………….

Di tempat

Saya adalah Joule Siregar salah satu mahasiswa yang sedang menjalani

pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara.

Bersama ini saya mohon kesediaan anak Bapak/Ibu untuk ikut serta sebagai subjek

dalam penelitian saya yang berjudul: “Pr

evalensi trauma gigi permanen anterior pada

anak SMP di Kecamatan Medan Maimun dan Medan

Selayang”. Tujuan dari

penelitian ini adalah untuk mengetahui prevalensi trauma gigi permanen anterior pada

anak SMP di Kecamatan Medan Maimun dan Medan Selayang. Penelitian ini juga

dimaksudkan untuk melihat bagaimana dan dimana trauma sering terjadi.

Bapak/Ibu perlu mengetahui bahwa trauma gigi adalah suatu injuri (luka) atau

kerusakan pada struktur gigi yang sering menimpa gigi depan. Terkenanya gigi

memiliki dampak bagi kelangsungan pertumbuhan dan perkembangan gigi itu sendiri,

gangguan psikologis anak, dan dampaknya mungkin saja berpengaruh seumur hidup.

Pada penelitian ini akan dilakukan wawancara terkait riwayat trauma gigi anak.

Setelah itu dilakukan pemeriksaan dengan melihat keadaan gigi geligi anak

Bapak/Ibu untuk melihat trauma yang terjadi pada gigi permanen. Pemeriksaan ini

akan menggunakan alat berupa sonde dan kaca mulut. Pemeriksaan ini akan

berlangsung sekitar 5 menit.

mewaspadai hal-hal atau aktivitas yang tidak aman untuk anak Bapak/Ibu. Namun,

selama penelitian ini berlangsung anak Bapak/Ibu sebagai subjek penelitian tentulah

akan kehilangan waktu belajar atau bermainnya, tidak hanya itu anak Bapak/Ibu akan

sedikit merasa letih karena harus membuka mulut saat dilakukan pemeriksaan trauma

pada gigi permanen.

Apabila Bapak/Ibu memberikan izin, maka lembaran persetujuan menjadi

subjek penelitian yang terlampir harap ditandatangani dan dikembalikan kepada

peneliti. Surat kesediaan ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Anak Bapak/Ibu

dapat mengundurkan diri dari penelitian ini selama penelitian berlangsung.

Demikianlah penjelasan saya tentang penelitian ini, mudah-mudahan keterangan dari

saya diatas dapat dimengerti dan atas kesediaan anak Bapak/Ibu berpartisipasi dalam

penelitian ini saya ucapkan terima kasih.

Medan, …….

Joule Siregar

Fakultas Kedokteran Gigi

Universitas Sumatera Utara

Telp : 082163731617

Lampiran 3

LEMBARAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(

INFORMED CONSENT

₎

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama orang tua

:

Alamat

:

No. Telpon/HP

:

Memberikan persetujuan kepada anak saya :

Nama

:

Umur

:

Sekolah

:

Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian, risiko, keuntungan dan hak-hak

anak saya sebagai subjek penelitian yang berjudul: “Pr

evalensi trauma gigi permanen

anterior pada anak SMP di kecamatan Medan Maimun dan Medan

Selayang”, secara

sadar dan tanpa paksaan, saya memberikan izin kepada anak saya untuk ikut serta

dalam penelitian yang dilakukan oleh Joule Siregar sebagai mahasiswa Fakultas

Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara, dengan catatan apabila suatu ketika

saya merasa dirugikan dalam bentuk apapun saya berhak membatalkan persetujuan

ini.

Medan, ……….

Yang menyetujui,

Orangtua subjek penelitian

No

Nama

Jenis

kelamin Usia Trauma/tidak

Elemen

Lokasi

Klasifikasi

Etiologi

Usia Trauma

52

haganta

1

16

2

53

januar

1

16

2

54

wingkel

2

13

1 11;21

2 4;4

2

12

55

nur annisa

2

13

2

56

devano

1

12

1

42

1

5

1

11

57

cut putri

2

13

2

58

dwi ananda

2

13

2

59

nurul azizah

2

13

2

60

anggita

2

13

2

61

pingkan

2

13

2

62

bella

2

13

2

63

vria ramadhani

2

13

2

64

rizka

2

13

2

65

bunga

2

13

2

66

dani anggraini

2

13

2

67

sri wahyuni

2

13

2

68

tri adi

1

13

1

11

4

1

4

11

69

della puan

2

12

1

23

2

4

2

10

70

tri handika

1

14

2

71

nica

1

14

2

72

christian d

1

14

2

73

m. irham

1

14

2

74

woko wiji

1

14

2

75

riski nande

1

14

2

76

ridho

1

14

2

77

m. fadli

1

14

2

78

fahmi

1

14

2

163

zulfikar

1

15

2 11;12;21

2 1;1;1

2

14

164

ruth elica

2

14

2

165

nabila putri

2

14

2

166

valentine

2

14

2

167

bulan tri

2

14

2

168

sofia anisa

2

14

2

169

adinda afira

2

14

2

170

fabilla

2

14

2

13

1

5

2

13

171

m. asyraf

1

13

1

11

3

1

3

10

172

dicky

1

14

2

173

imaslam

1

14

1

21

1

1

3

12

174

hasioholan

1

15

2

175

m. rizki

1

15

2

176

yasir

1

15

2

177

m. hafizul

1

15

2

178

fauzan

1

15

2

179

fahrin

1

14

2

180

rahmad

1

15

2

181

ruth mitha

2

13

2

182

mutiara

2

13

2

183

natasya

2

13

2

184

adinda rizaddi

2

13

1

21

2

4

1

11

185

rizky akbar

1

12

2

22

1

2

2

11

186

gilang dwi mada

1

12

1

41

2

4

2

12

187

dea

2

13

2

188

khairunnisa

2

13

2

189

m. ariq

1

13

2

219

ignescia

2

14

2

220

abdullah

1

14

1

11

1

1

1

12

221

m. diki

1

14

1

33

1

4

1

13

222

adelya

2

12

2

223

afriani

2

12

2

224

heriawan

1

13

1

11

2

2

2

10

225

pran mulia

1

13

1

11

1

5

2

10

226

nazila humaina

2

13

2

227

indah agustina

2

12

2

228

adillah putri

2

12

2

229

khairunnisa

2

12

2

230

rahmi

2

12

2

231

devira

2

12

2

232

sisi liana

2

14

1 11;21

1 3;3

2

12

233

syahrul

1

13

1

11

5

5

1

11

234

cindy

2

13

2

235

fitria

2

13

2

236

dwi tiara

2

13

2

237

sri nurhayani

2

13

2

238

rizky

1

14

1

13

1

5

1

11

239

silvia

2

14

2

240

bagas

1

14

1

11

1

4

2

12

241

safitri

2

15

1

21

1

1

2

11

242

abdulah arif

1

12

2

243

ahmad fadila

1

12

2

244

mikhael faisal

1

12

2

245

agung nugroho

1

12

2

274

khairunnisa

2

15

2

275

tiara

2

15

2

276

sumanti

2

15

2

277

melviani

2

15

2

278

shania

2

15

2

279

andra alvandy

1

13

1

11

1

5

3

11

280

waras

2

15

2

281

surya

1

12

2

282

fajar sidik

1

12

2

283

abrihansyah

1

12

2

284

rian

1

12

2

285

michael

1

13

1 11;21

2 5;5

8

11

286

m. riansyah

1

12

2

287

ferry

1

12

2

288

ariya

1

12

2

289

fajar putra

1

12

2