Lampiran I
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat Pagi,
Saya Kiirtana mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Saya akan mengadakan
penelitian dengan judul “Prevalensi Kelainan Mukosa Oral Dan Pengetahuan Risiko Menyirih Pada Penduduk Kecamatan Pancur Batu Deli Serdang”. Saya mengikutsertakan Bapak/Ibu dalam penelitian yang bertujuan untuk mengetahui
kelainan rongga mulut akibat mengunyah sirih dan pengetahuan Bapak/Ibu tentang
risiko menyirih. Manfaat penelitian ini adalah memberi informasi kepada Bapak/Ibu
tentang risiko terjadinya kelainan rongga mulut dan untuk meningkatkan derajat
kesehatan rongga mulut pada Bapak/Ibu yang sedang menyirih.
Bapak/Ibu sekalian, berdasarkan beberapa penelitian di India, ada beberapa
penyakit mulut yang timbul akibat dari kebiasaan mengunyah sirih seperti lesi yang
berwarna putih dan kanker rongga mulut. Pada penyakit tertentu dapat menyebabkan
rasa sakit dan kelainan pada rongga mulut sehingga menyulitkan aktivitas seharian
seperti menelan makanan dan sulit berbicara, sehingga memerlukan penjagaan
kesehatan rongga mulut yang lebih baik.
Penelitian yang akan saya lakukan, dilaksanakan dengan wawancara dan
pemeriksaan rongga mulut. Dalam penelitian ini, saya akan mewawancarai Bapak/Ibu
mengenai pengetahuan Bapak/Ibu tentang risiko menyirih. Setelah wawancara
selesai, selanjutnya saya akan memeriksa keadaan rongga mulut Bapak/Ibu dengan
menggunakan kaca mulut dengan melihat seluruh bagian rongga mulut. Penelitian ini
tidak membahayakan dan tidak memiliki efek samping.
Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela. Pada penelitian
ini, identitas Bapak/Ibu akan disamarkan. Hanya dokter peneliti, anggota peneliti, dan
anggota komis etik yang bisa melihat datanya. Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan
selama menjalankan penelitian ini akan terjadi keluhan pada Bapak/Ibu silahkan
menghubungi saya Kiirtana (HP : 081934212637).
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan
kesediaan waktu Bapak/Ibu sekalian, saya ucapkan terima kasih.
Peneliti,
Lampiran II
LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*) Alamat :
Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian ini.
Mahasiswa peneliti Medan, Januari 2015
Peserta Penelitian
(Kiirtana) ( )
Lampiran III
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MULUT
Nomor :
Tanggal :
PREVALENSI KELAINAN MUKOSA ORAL DAN PENGETAHUAN RISIKO MENYIRIH PADA PENDUDUK KECAMATAN PANCUR BATU
DELI SERDANG
1. Pengisian kuesioner dilakukan oleh tim peneliti terhadap responden di
Kecamatan Pancur Batu, Deli Serdang.
2. Jawablah setiap pertanyaan yang tersedia dengan melingkari jawaban yang
dianggap benar.
3. Semua pertanyaan harus dijawab.
4. Setiap pertanyaan hanya diisi dengan satu jawaban.
A. LINGKARI JAWABAN PADA PILIHAN JAWABAN YANG TERSEDIA
KEBIASAAN
1) Berapa lama anda mempunyai kebiasaan menyirih?
a. <1 tahun
b. 1-5 tahun
c. 5-10 tahun
d. >10 tahun
2) Berapa kali dalam sehari anda mengunyah sirih?
a. 1-3 kali
b. 4-6 kali
c. 7-10 kali
d. >11 kali
3) Campuran apa anda menggunakan ketika menyirih?
a. Sirih+ Pinang+ Kapur+ Gambir+ Tembakau
b. Sirih+ Pinang+ Kapur+ Gambir
c. Sirih+ Kapur +Gambir + Tembakau
d. Sirih+ Pinang+ Kapur+ Tembakau
e. Sirih+Pinang+ Gambir+ Tembakau
PENGETAHUAN
4) Apakah anda tahu bahwa menyirih dapat menyebabkan masalah
5) Apakah anda tahu bahwa menyirih dapat menyebabkan masalah gigi?
a. Ya
b. Tidak
6) Apakah anda tahu bahwa menyirih dapat menyebabkan penyakit yang
berat seperti:
I. Sariawan a.Ya b. Tidak
II. Benjolan a. Ya b. Tidak
III. Kanker a. Ya b. Tidak
7) Apakah anda mengetahui anda mempunyai kelainan pada rongga mulut?
a. Ya
b. Tidak
8) Apakah anda mengetahui bila mengonsumsi pinang dengan sirih dalam
jumlah kecil secara terus menerus dapat mempengaruhi kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
9) Apakah anda mengetahui bila mengonsumsi tembakau dengan sirih dalam
jumlah kecil secara terus menerus dapat mempengaruhi kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
10)Apakah anda mengetahui bila mengonsumsi kapur dengan sirih dalam
jumlah kecil secara terus menerus dapat mempengaruhi kesehatan?
11)Apakah anda pernah mendengar tentang akibat buruk dari kebiasaan
menyirih?
a. Ya
b. Tidak
PENYULUHAN
12)Apakah anda pernah mendapat penyuluhan tentang dampak penggunaan
sirih?
a. Ya
b. Tidak
---TAMAT---
11
Lampiran IV
B. LEMBAR PEMERIKSAAN MUKOSA ORAL RESPONDEN
Lesi: Ada Tidak
LOKASI LESI RAHANG ATAS:
LOKASI LESI RAHANG BAWAH:
Jenis Lesi
Lesi mukosa
penyirih
Lesi Submukus
Fibrosis
Preleukoplakia Leukoplakia Kanker
Lidah (Ventral)
Bibir Mukosa Labial
Kiri
Dasar Mulut Kanan
Lampiran V
Data Penelitian No Umur Kategori
Usia (tahun)
Tipe Lesi Pengetahuan
1 20 12-20 Tidak ada lesi Cukup
22 42 40-65 Lesi mukosa penyirih+ preleukoplakia Kurang
23 43 40-65 Tidak ada lesi Baik
25 43 40-65 Lesi mukosa penyirih Kurang
38 50 40-65 Lesi mukosa penyirih+ preleukoplakia Kurang
54 58 40-65 Tidak ada lesi kurang
55 58 40-65 Lesi mukosa penyirih Kurang
56 59 40-65 Tidak ada lesi kurang
57 60 40-65 Lesi mukosa penyirih+leukoplakia Kurang
58 61 40-65 Leukoplakia Kurang
59 63 40-65 Leukoplakia Kurang
60 64 40-65 Lesi mukosa penyirih Kurang
61 64 40-65 Tidak ada lesi kurang
62 70 >65 Tidak ada lesi kurang
63 73 >65 Lesi mukosa penyirih Kurang
64 76 >65 Leukoplakia Kurang
Lampiran VI
Gambaran Kelainan Mukosa Oral
Lesi Mukosa Penyirih yang terdapat pada
sebelah kiri mukosa bukal
Preleukoplakia yang terdapat pada sebelah kiri
Leukoplakia yang terdapat pada sebelah kanan
