FORMULIR PINJAMAN DANA PROGRAM KEMITRAAN
FORMULIR PINJAMAN DANA PROGRAM KEMITRAAN
CDC AREA II JAKARTA DAN BANTEN
CDC AREA II JAKARTA DAN BANTEN
PT. TE
PT. TE
L
L
E
E
K
K
OM
OM
UN
UN
I
I
K
K
AS
AS
I
I
I
I
NDONES
NDONES
I
I
A, Tb
A, Tb
k
k
C
C
D
D
ARE
ARE
A I
A I
I
I
DKI
DKI
J
J
AKAR
AKAR
TA DAN
TA DAN
BANTEN
BANTEN
Jl. Gatot Subroto Kav. 52
Jl. Gatot Subroto Kav. 52 Jakarta 12710, IndonesiaJakarta 12710, Indonesia Tlp. +62 21 5224225 Fax. +62 21 52961900
Tlp. +62 21 5224225 Fax. +62 21 52961900
http://comdev2.blogspot.com
Halaman -1 Halaman -1
DATA PRIBADI PEMOHON / CALON MITRA BINAAN
DATA PRIBADI PEMOHON / CALON MITRA BINAAN
Nama
Nama ((sesuai KTPsesuai KTP)) : : Jenis Jenis Kelamin Kelamin :: □□ PriaPria □□ WanitaWanita
Tempat/Tgl
Tempat/Tgl. . Lahir Lahir : : Tgl Tgl : : Bln Bln : : Thn:Thn: No.
No. KTP KTP : : Masa Masa berlaku berlaku KTP KTP s.d:s.d: Alamat
Alamat Rumah Rumah ::
No.
No. : : RT RT : : RW RW :: Kelurahan :
Kelurahan : Kecamatan
Kecamatan : : Kode Kode Pos Pos :: Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota : : Propinsi Propinsi :: No.
No. Tlp. Tlp. Rumah Rumah : : 02 02 - - No.Flexi/HNo.Flexi/Hp p :: Status
Status Rumah Rumah :: □□ Milik SendiriMilik Sendiri □ Keluarga□ Keluarga □ □ Kontrak Kontrak □ □ SewaSewa Pendidikan Terakhir :Pendidikan Terakhir : DATA SUAMI / ISTRI PEMOHON
DATA SUAMI / ISTRI PEMOHON
Nama (
Nama (sesuai KTPsesuai KTP) ) :: Alamat
Alamat Rumah Rumah ::
No.
No. : : RT RT : : RW RW :: Kelurahan :
Kelurahan : Kecamatan
Kecamatan : : Kode Kode Pos Pos :: Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota : : Propinsi Propinsi :: No.
No. Tlp. Tlp. Rumah Rumah : : 02 02 - - No.Flexi/HNo.Flexi/Hp p :: DATA USAHA PEMOHON
DATA USAHA PEMOHON
Bentuk
Bentuk Usaha Usaha :: □□ Berbadan HukumBerbadan Hukum □ Perorangan □ Perorangan No & No & Tgl SIUP / Tgl SIUP / II jin : jin : ((Bila adaBila ada))
Mulai
Mulai Usaha Usaha : : Bulan Bulan : : Tahun Tahun : : NPWP NPWP :: ((Bila adaBila ada))
Nama
Nama Usaha Usaha :: Sector
Sector Usaha Usaha :: □□ IndustriIndustri □□ PerdaganganPerdagangan □□ PertanianPertanian □□ PeternakanPeternakan □□ PerkebunanPerkebunan □□ PerikananPerikanan □□ JasaJasa □□ Jasa LainnyaJasa Lainnya Jenis
Jenis Usaha Usaha :: Alamat
Alamat Usaha Usaha ::
No.
No. : : RT RT : : RW RW :: Kelurahan :
Kelurahan : Kecamatan
Kecamatan : : Kode Kode Pos Pos :: Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota : : Propinsi Propinsi :: No.
No. Tlp. Tlp. Usaha Usaha : : 02 02 - - No.Flexi/Hp No.Flexi/Hp :: Status
Status Tempat Tempat Usaha Usaha :: □□ Milik SendiriMilik Sendiri □ Kelu□ Keluargaarga □ Kontrak□ Kontrak □ Sewa□ Sewa □□ Masa laku sewa/kontrak s.d :Masa laku sewa/kontrak s.d : Nama
Nama Bank Bank :: Cabang
Cabang Bank Bank :: No.
No. Rekening Rekening :: Atas
Atas Nama Nama :: Jumlah
Jumlah SDM SDM : : Orang Orang Jumlah Jumlah Aset Aset Rp. Rp. Jml. Jml. Omset/Thn Omset/Thn Rp.Rp. DATA
DATA JAMINAN JAMINAN / / AGUNAN AGUNAN DATA DATA AGUNAN AGUNAN / / JAMINANJAMINAN
Jaminan :
Jaminan :□□ SHMSHM □□ HGBHGB □□ HPHP □□ HGUHGU □□ AJBAJB □□ BPKB MobilBPKB Mobil □□ BPKB MotorBPKB Motor
Atas
Atas Nama Nama : : No. No. BPKB BPKB :: No.
No. Sertifikat Sertifikat : : Atas Atas Nama Nama :: Alamat
Alamat : : Merk Merk ::
Jenis
Jenis / / Thn Thn :: Luas
Luas : : Harga Harga Rp. Rp. No. No. Pol. Pol. : : Harga Harga Rp.Rp.
RENCANA
RENCANA PINJAMAN PINJAMAN PINJAMAN PINJAMAN YANG YANG DIBUTUHKANDIBUTUHKAN
Modal
Modal Kerja Kerja : : Rp.Rp.
Investasi
Investasi : : Rp.Rp.
Modal
Modal Khusus Khusus : : Rp.Rp.
Jumlah Rp. Jumlah Rp. 2011 2011 TANDA TANGAN TANDA TANGAN
PEMOHON / CALON MITRA BINAAN PEMOHON / CALON MITRA BINAAN
(_____________________________) (_____________________________)
SUAMI / ISTRI PEMOHON SUAMI / ISTRI PEMOHON
(____________________________) (____________________________)
FOR
FOR
M
M
ULIR P
ULIR P
I
I
NJ
NJ
AM
AM
AN DANA P
AN DANA P
R
R
OGR
OGR
AM
AM
KE
KE
M
M
I
I
TR
TR
AAN
AAN
PT
PT
.
.
TE
TE
L
L
EK
EK
OM
OM
UN
UN
I
I
K
K
AS
AS
I
I
I
I
NDONES
NDONES
I
I
A, Tbk
A, Tbk
Presented By: Bagoes Jaya Utma Presented By: Bagoes Jaya Utma
KELENGKAPAN DATA KELENGKAPAN DATA Pas Photo Pas Photo Pemohon Pemohon Ukuran 3x4 Ukuran 3x4 Pas Photo Pas Photo Pemohon Pemohon Suami/istri Suami/istri Ukuran 3x4 Ukuran 3x4
Foto Kegiatan Usaha Foto Kegiatan Usaha Photo Copy KTP Pemohon
Photo Copy KTP Pemohon Bagian Depan Bagian Depan
Photo Copy KTP
Photo Copy KTP Pemohon Suami/IsPemohon Suami/Istritri Bagian Depan
Bagian Depan
FOR
FOR
M
M
UL
UL
I
I
R
R
PI
PI
NJ
NJ
AM
AM
AN DANA PR
AN DANA PR
OGR
OGR
AM
AM
KE
KE
M
M
I
I
TRA
TRA
AN
AN
PT. TEL
Halaman -3 Halaman -3
DENAH
DENAH LOKASI LOKASI TEMPAT TEMPAT TINGGAL TINGGAL DENAH DENAH LOKASI LOKASI TEMPAT TEMPAT USAHAUSAHA
DIISI OLEH PETUGAS CDC
DIISI OLEH PETUGAS CDC
Kode
Kode MB MB : : Tgl. Tgl. Terima Terima Proposal Proposal :: Area
Area : : Tgl. Tgl. Input Input SIM SIM ::
Sub
Sub Area Area ::
KELENGKAPAN DOKUMEN
KELENGKAPAN DOKUMEN
PERORANGA
PERORANGAN N BADAN BADAN USAHAUSAHA
Dokumen ditempat dihalaman 2 : Dokumen ditempat dihalaman 2 :
1.
1. Phasphoto Suami & Istri ukuran 3x4Phasphoto Suami & Istri ukuran 3x4 2.
2. Photo Copy KTP Suami & IstriPhoto Copy KTP Suami & Istri 3.
3. Photo Kegiatan UsahaPhoto Kegiatan Usaha Dokumen diisi :
Dokumen diisi : 4.
4. Catatan / Laporan KCatatan / Laporan K euanganeuangan Dokumen Lampiran :
Dokumen Lampiran : 5.
5. Photo Copy Surat NikahPhoto Copy Surat Nikah 6.
6. Photo Copy Kartu KeluargaPhoto Copy Kartu Keluarga 7.
7. Surat Keterangan Domisili Usaha dari RT/RWSurat Keterangan Domisili Usaha dari RT/RW 8.
8. Photo Copy Rekening BankPhoto Copy Rekening Bank 9.
9. Photo Copy Agunan / JaminanPhoto Copy Agunan / Jaminan
Ada Ada □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ TA TA □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Dokumen ditempat di halaman 2 : Dokumen ditempat di halaman 2 : 1.
1. Phasphoto Pemohon & Pengurus Ukuran 3x4Phasphoto Pemohon & Pengurus Ukuran 3x4 2.
2. Photo Copy KTP (Pengurus)Photo Copy KTP (Pengurus) 3.
3. Photo Kegiatan UsahaPhoto Kegiatan Usaha Dokumen diisi :
Dokumen diisi : 4.
4. Catatan / Laporan Catatan / Laporan KeuanganKeuangan Dokumen Lampiran :
Dokumen Lampiran : 5.
5. Struktur PengurusStruktur Pengurus 6.
6. Photo Copy TDP / TDUPPhoto Copy TDP / TDUP 7.
7. Photo Copy AD / ARTPhoto Copy AD / ART 8.
8. Photo Copy SIUPPhoto Copy SIUP 9.
9. Photo Copy NPWPPhoto Copy NPWP 10.
10. Surat Kuasa dari PengurusSurat Kuasa dari Pengurus 11.
11. Program Kerja TahunanProgram Kerja Tahunan 12.
12. Surat Keterangan Domisili Usaha dari KelurahanSurat Keterangan Domisili Usaha dari Kelurahan 13.
13. Photo Copy Rekening BankPhoto Copy Rekening Bank 14.
14. Photo Copy Agunan / JaminanPhoto Copy Agunan / Jaminan
Ada Ada □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ TA TA □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Persyaraatan untuk menjadi Mitra Binaan Telkom Persyaraatan untuk menjadi Mitra Binaan Telkom
1.
1. Mengajukan proposal pinjaman.Mengajukan proposal pinjaman. 2.
2. Pemohon Pemohon / CMB telah melakuk/ CMB telah melakukan kegiatan usaha minimal 1 tahunan kegiatan usaha minimal 1 tahun serta mempunyai potensi dan prospek usaha untuk serta mempunyai potensi dan prospek usaha untuk dikembangkan.
dikembangkan. 3.
3. Memiliki kekayaan bersi (Asset) paling banyak Rp. 200 000 000,-Memiliki kekayaan bersi (Asset) paling banyak Rp. 200 000 000,-(Dua Ratus Juta Rupiah) tidak termasuk tanah dan bangunan. (Dua Ratus Juta Rupiah) tidak termasuk tanah dan bangunan. 4.
4. Memiliki hasiMemiliki hasil penjualan (Omzet) tahunan paling banyak Rp. l penjualan (Omzet) tahunan paling banyak Rp. 1 0001 000 000 000,- (Saatu Milyar Rupiah).
000 000,- (Saatu Milyar Rupiah). 5.
5. Milik Warga Negara Indonesia.Milik Warga Negara Indonesia. 6.
6. Berdiri sendiri, buka merupakan anak perusahaan atau cabangBerdiri sendiri, buka merupakan anak perusahaan atau cabang perusahaan yang dimiliki, dikuasai, atau berafiliasi baik langsung perusahaan yang dimiliki, dikuasai, atau berafiliasi baik langsung maupun tidak langsung dengan usaha menengah atau
maupun tidak langsung dengan usaha menengah atau besar.besar. 7.
7. Berbentuk usaha orang perseorangan, badan usaha yang tidakBerbentuk usaha orang perseorangan, badan usaha yang tidak berbadan hokum, termasuk koperasi.
berbadan hokum, termasuk koperasi. 8.
8. Tidak menjadi binaan BUMN yang lain.Tidak menjadi binaan BUMN yang lain.
TANDA TANGAN PETUGAS CDC
TANDA TANGAN PETUGAS CDC
______________________________ ______________________________ NIK :
NIK :
FOR
FOR
M
M
UL
UL
I
I
R
R
PIN
PIN
J
J
AM
AM
AN DANA PR
AN DANA PR
OGR
OGR
AM
AM
KE
KE
M
M
I
I
TRA
TRA
A
A
PT. TEL
LAPORAN / CATATAN KEUANGAN
LAPORAN / CATATAN KEUANGAN
PERIODE : BULAN ………
PERIODE : BULAN ………
A. A. PENDAPATANPENDAPATAN Hasil Penjualan Hasil Penjualan B. B. PENGELUARANPENGELUARANPembelian Barang / Bahan Pembelian Barang / Bahan C.
C. PENDAPATAN KOTOR ( A – B )PENDAPATAN KOTOR ( A – B ) D.
D. BIAYA OPERASIONALBIAYA OPERASIONAL 1.
1. Biaya Operasional UsahaBiaya Operasional Usaha a.
a. Gaji PemilikGaji Pemilik b.
b. Gaji PegawaiGaji Pegawai c.
c. Biaya TransportBiaya Transport d.
d. Biaya ListrikBiaya Listrik e.
e. Biaya TeleponBiaya Telepon f.
f. Biaya PAMBiaya PAM g.
g. Biaya RetribusiBiaya Retribusi h.
h. Biaya Alat Tulis KantorBiaya Alat Tulis Kantor i.
i. Biaya Sewa Tempat UsahaBiaya Sewa Tempat Usaha Jumlah Biaya Operasional Usaha ( 1 ) Jumlah Biaya Operasional Usaha ( 1 ) 2.
2. Biaya Operasional Rumah TanggaBiaya Operasional Rumah Tangga a.
a. Biaya makanBiaya makan b.
b. Biaya listrikBiaya listrik c.
c. Biaya teleponBiaya telepon d.
d. Biaya PAMBiaya PAM e.
e. Biaya sekolahBiaya sekolah f.
f. Biaya sewa rumahBiaya sewa rumah
Jumlah biaya operasional rumah tangga ( 2 ) Jumlah biaya operasional rumah tangga ( 2 ) Jumlah operasional D = ( 1 + 2 )
Jumlah operasional D = ( 1 + 2 ) E.
E. PENDAPATAN KOTOR ( - ) BIAYPENDAPATAN KOTOR ( - ) BIAY A OPERASIONAL (C-D)A OPERASIONAL (C-D) F.
F. PENDAPATAN LAIN – LAINPENDAPATAN LAIN – LAIN a.
a. Fee (Fee (………)) b.
b. Jasa Lainnya Jasa Lainnya (………(………)…………) Jumlah Pendapatn Lain – lain ( a + b ) Jumlah Pendapatn Lain – lain ( a + b ) G.
G. PENDAPATAN BERSIH ( E + F )PENDAPATAN BERSIH ( E + F )
: : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : Rp. ………. : Rp. ………. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : Rp. ………. : Rp. ………. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : Rp. ………. : Rp. ………. : Rp. ………. : Rp. ………. : Rp. ………. : Rp. ………. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : Rp. ………. : Rp. ………. : Rp. ………. : Rp. ………. Jakarta, ………..2011 Jakarta, ………..2011 (………..) (………..) Bulan ke - 1 Bulan ke - 1
LAPORAN / CATATAN KEUANGAN
LAPORAN / CATATAN KEUANGAN
PERIODE : BULAN ………
PERIODE : BULAN ………
H. H. PENDAPATANPENDAPATAN Hasil Penjualan Hasil Penjualan I. I. PENGELUARANPENGELUARANPembelian Barang / Bahan Pembelian Barang / Bahan J.
J. PENDAPATAN KOTOR ( A – B )PENDAPATAN KOTOR ( A – B ) K.
K. BIAYA OPERASIONALBIAYA OPERASIONAL 1.
1. Biaya Operasional UsahaBiaya Operasional Usaha j.
j. Gaji PemilikGaji Pemilik k.
k. Gaji PegawaiGaji Pegawai l.
l. Biaya TransportBiaya Transport m.
m. Biaya ListrikBiaya Listrik n.
n. Biaya TeleponBiaya Telepon o.
o. Biaya PAMBiaya PAM p.
p. Biaya RetribusiBiaya Retribusi q.
q. Biaya Alat Tulis KantorBiaya Alat Tulis Kantor r.
r. Biaya Sewa Tempat UsahaBiaya Sewa Tempat Usaha Jumlah Biaya Operasional Usaha ( 1 ) Jumlah Biaya Operasional Usaha ( 1 ) 2.
2. Biaya Operasional Rumah TanggaBiaya Operasional Rumah Tangga g.
g. Biaya makanBiaya makan h.
h. Biaya listrikBiaya listrik i.
i. Biaya teleponBiaya telepon j.
j. Biaya PAMBiaya PAM k.
k. Biaya sekolahBiaya sekolah l.
l. Biaya sewa rumahBiaya sewa rumah
Jumlah biaya operasional rumah tangga ( 2 ) Jumlah biaya operasional rumah tangga ( 2 ) Jumlah operasional D = ( 1 + 2 )
Jumlah operasional D = ( 1 + 2 ) L.
L. PENDAPATAN KOTOR ( - ) BIAYPENDAPATAN KOTOR ( - ) BIAY A OPERASIONAL (C-D)A OPERASIONAL (C-D) M.
M. PENDAPATAN LAIN – LAINPENDAPATAN LAIN – LAIN c.
c. Fee (Fee (………)) d.
d. Jasa Lainnya Jasa Lainnya (………(………)…………) Jumlah Pendapatn Lain – lain ( a + b ) Jumlah Pendapatn Lain – lain ( a + b ) N.
N. PENDAPATAN BERSIH ( E + F )PENDAPATAN BERSIH ( E + F )
: : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : Rp. ………. : Rp. ………. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : Rp. ………. : Rp. ………. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : Rp. ………. : Rp. ………. : Rp. ………. : Rp. ………. : Rp. ………. : Rp. ………. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : Rp. : Rp. ……….…. : Rp. ………. : Rp. ………. Jakarta, ………..2011 Jakarta, ………..2011 (………..) (………..) Lampiran 1 Lampiran 1 Bulan ke - 2 Bulan ke - 2
LAPORAN / CATATAN KEUANGAN
LAPORAN / CATATAN KEUANGAN
PERIODE : BULAN ………
PERIODE : BULAN ………
O. O. PENDAPATANPENDAPATAN Hasil Penjualan Hasil Penjualan P. P. PENGELUARANPENGELUARANPembelian Barang / Bahan Pembelian Barang / Bahan Q.
Q. PENDAPATAN KOTOR ( A – B )PENDAPATAN KOTOR ( A – B ) R.
R. BIAYA OPERASIONALBIAYA OPERASIONAL 1.
1. Biaya Operasional UsahaBiaya Operasional Usaha s.
s. Gaji PemilikGaji Pemilik t.
t. Gaji PegawaiGaji Pegawai u.
u. Biaya TransportBiaya Transport v.
v. Biaya ListrikBiaya Listrik w.
w. Biaya TeleponBiaya Telepon x.
x. Biaya PAMBiaya PAM y.
y. Biaya RetribusiBiaya Retribusi z.
z. Biaya Alat Tulis KantorBiaya Alat Tulis Kantor aa.
aa. Biaya Sewa Tempat UsahaBiaya Sewa Tempat Usaha Jumlah Biaya Operasional Usaha ( 1 ) Jumlah Biaya Operasional Usaha ( 1 ) 2.
2. Biaya Operasional Rumah TanggaBiaya Operasional Rumah Tangga m.
m. Biaya makanBiaya makan n.
n. Biaya listrikBiaya listrik o.
o. Biaya teleponBiaya telepon p.
p. Biaya PAMBiaya PAM q.
q. Biaya sekolahBiaya sekolah r.
r. Biaya sewa rumahBiaya sewa rumah
Jumlah biaya operasional rumah tangga ( 2 ) Jumlah biaya operasional rumah tangga ( 2 ) Jumlah operasional D = ( 1 + 2 )
Jumlah operasional D = ( 1 + 2 ) S.
S. PENDAPATAN KOTOR ( - ) BIAYPENDAPATAN KOTOR ( - ) BIAY A OPERASIONAL (C-D)A OPERASIONAL (C-D) T.
T. PENDAPATAN LAIN – LAINPENDAPATAN LAIN – LAIN e.
e. Fee (Fee (………)) f.
f. Jasa Lainnya Jasa Lainnya (………(………)…………) Jumlah Pendapatn Lain – lain ( a + b ) Jumlah Pendapatn Lain – lain ( a + b ) U.
U. PENDAPATAN BERSIH ( E + F )PENDAPATAN BERSIH ( E + F )
: : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : Rp. ………. : Rp. ………. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : Rp. ………. : Rp. ………. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : Rp. ………. : Rp. ………. : Rp. ………. : Rp. ………. : Rp. ………. : Rp. ………. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : Rp. ………. : Rp. ………. : Rp. ………. : Rp. ………. Jakarta, ………..2011 Jakarta, ………..2011 (………..) (………..) Bulan ke - 3 Bulan ke - 3