Formulir Pengajuan Pinjaman.pdf

(1)

FORMULIR PINJAMAN DANA PROGRAM KEMITRAAN

CDC AREA II JAKARTA DAN BANTEN

PT. TE

L

E

K

OM

UN

I

K

AS

I

NDONES

I

A, Tb

k

C

D

ARE

A I

I

DKI

J

AKAR

TA DAN

BANTEN

Jl. Gatot Subroto Kav. 52

Jl. Gatot Subroto Kav. 52 Jakarta 12710, IndonesiaJakarta 12710, Indonesia Tlp. +62 21 5224225 Fax. +62 21 52961900

Tlp. +62 21 5224225 Fax. +62 21 52961900

http://comdev2.blogspot.com

(2)

Halaman -1 Halaman -1

DATA PRIBADI PEMOHON / CALON MITRA BINAAN

Nama

Nama ((sesuai KTPsesuai KTP)) : : Jenis Jenis Kelamin Kelamin :: □□ PriaPria □□ WanitaWanita

Tempat/Tgl

Tempat/Tgl. . Lahir Lahir : : Tgl Tgl : : Bln Bln : : Thn:Thn: No.

No. KTP KTP : : Masa Masa berlaku berlaku KTP KTP s.d:s.d: Alamat

Alamat Rumah Rumah ::

No.

No. : : RT RT : : RW RW :: Kelurahan :

Kelurahan : Kecamatan

Kecamatan : : Kode Kode Pos Pos :: Kabupaten/Kota

Kabupaten/Kota : : Propinsi Propinsi :: No.

No. Tlp. Tlp. Rumah Rumah : : 02 02 - - No.Flexi/HNo.Flexi/Hp p :: Status

Status Rumah Rumah :: □□ Milik SendiriMilik Sendiri □ Keluarga□ Keluarga □ □ Kontrak Kontrak □ □ SewaSewa Pendidikan Terakhir :Pendidikan Terakhir : DATA SUAMI / ISTRI PEMOHON

DATA SUAMI / ISTRI PEMOHON

Nama (

Nama (sesuai KTPsesuai KTP) ) :: Alamat

Alamat Rumah Rumah ::

No.

No. Tlp. Tlp. Rumah Rumah : : 02 02 - - No.Flexi/HNo.Flexi/Hp p :: DATA USAHA PEMOHON

DATA USAHA PEMOHON

Bentuk

Bentuk Usaha Usaha :: □□ Berbadan HukumBerbadan Hukum □ Perorangan □ Perorangan No & No & Tgl SIUP / Tgl SIUP / II jin : jin : ((Bila adaBila ada))

Mulai

Mulai Usaha Usaha : : Bulan Bulan : : Tahun Tahun : : NPWP NPWP :: ((Bila adaBila ada))

Nama

Nama Usaha Usaha :: Sector

Sector Usaha Usaha :: □□ IndustriIndustri □□ PerdaganganPerdagangan □□ PertanianPertanian □□ PeternakanPeternakan □□ PerkebunanPerkebunan □□ PerikananPerikanan □□ JasaJasa □□ Jasa LainnyaJasa Lainnya Jenis

Jenis Usaha Usaha :: Alamat

Alamat Usaha Usaha ::

No.

No. Tlp. Tlp. Usaha Usaha : : 02 02 - - No.Flexi/Hp No.Flexi/Hp :: Status

Status Tempat Tempat Usaha Usaha :: □□ Milik SendiriMilik Sendiri □ Kelu□ Keluargaarga □ Kontrak□ Kontrak □ Sewa□ Sewa □□ Masa laku sewa/kontrak s.d :Masa laku sewa/kontrak s.d : Nama

Nama Bank Bank :: Cabang

Cabang Bank Bank :: No.

No. Rekening Rekening :: Atas

Atas Nama Nama :: Jumlah

Jumlah SDM SDM : : Orang Orang Jumlah Jumlah Aset Aset Rp. Rp. Jml. Jml. Omset/Thn Omset/Thn Rp.Rp. DATA

DATA JAMINAN JAMINAN / / AGUNAN AGUNAN DATA DATA AGUNAN AGUNAN / / JAMINANJAMINAN

Jaminan :

Jaminan :□□ SHMSHM □□ HGBHGB □□ HPHP □□ HGUHGU □□ AJBAJB □□ BPKB MobilBPKB Mobil □□ BPKB MotorBPKB Motor

Atas

Atas Nama Nama : : No. No. BPKB BPKB :: No.

No. Sertifikat Sertifikat : : Atas Atas Nama Nama :: Alamat

Alamat : : Merk Merk ::

Jenis

Jenis / / Thn Thn :: Luas

Luas : : Harga Harga Rp. Rp. No. No. Pol. Pol. : : Harga Harga Rp.Rp.

RENCANA

RENCANA PINJAMAN PINJAMAN PINJAMAN PINJAMAN YANG YANG DIBUTUHKANDIBUTUHKAN

Modal

Modal Kerja Kerja : : Rp.Rp.

Investasi

Investasi : : Rp.Rp.

Modal

Modal Khusus Khusus : : Rp.Rp.

Jumlah Rp. Jumlah Rp. 2011 2011 TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PEMOHON / CALON MITRA BINAAN PEMOHON / CALON MITRA BINAAN

(_____________________________) (_____________________________)

SUAMI / ISTRI PEMOHON SUAMI / ISTRI PEMOHON

(____________________________) (____________________________)

FOR

M

ULIR P

I

NJ

AM

AN DANA P

R

OGR

AM

KE

M

I

TR

AAN

PT

.

TE

L

EK

OM

UN

I

K

AS

I

NDONES

I

A, Tbk

Presented By: Bagoes Jaya Utma Presented By: Bagoes Jaya Utma

(3)

KELENGKAPAN DATA KELENGKAPAN DATA Pas Photo Pas Photo Pemohon Pemohon Ukuran 3x4 Ukuran 3x4 Pas Photo Pas Photo Pemohon Pemohon Suami/istri Suami/istri Ukuran 3x4 Ukuran 3x4

Foto Kegiatan Usaha Foto Kegiatan Usaha Photo Copy KTP Pemohon

Photo Copy KTP Pemohon Bagian Depan Bagian Depan

Photo Copy KTP

Photo Copy KTP Pemohon Suami/IsPemohon Suami/Istritri Bagian Depan

Bagian Depan

FOR

M

UL

I

R

PI

NJ

AM

AN DANA PR

OGR

AM

KE

M

I

TRA

AN

PT. TEL

(4)

Halaman -3 Halaman -3

DENAH

DENAH LOKASI LOKASI TEMPAT TEMPAT TINGGAL TINGGAL DENAH DENAH LOKASI LOKASI TEMPAT TEMPAT USAHAUSAHA

DIISI OLEH PETUGAS CDC

Kode

Kode MB MB : : Tgl. Tgl. Terima Terima Proposal Proposal :: Area

Area : : Tgl. Tgl. Input Input SIM SIM ::

Sub

Sub Area Area ::

KELENGKAPAN DOKUMEN

PERORANGA

PERORANGAN N BADAN BADAN USAHAUSAHA

Dokumen ditempat dihalaman 2 : Dokumen ditempat dihalaman 2 :

1.

1. Phasphoto Suami & Istri ukuran 3x4Phasphoto Suami & Istri ukuran 3x4 2.

2. Photo Copy KTP Suami & IstriPhoto Copy KTP Suami & Istri 3.

3. Photo Kegiatan UsahaPhoto Kegiatan Usaha Dokumen diisi :

Dokumen diisi : 4.

4. Catatan / Laporan KCatatan / Laporan K euanganeuangan Dokumen Lampiran :

Dokumen Lampiran : 5.

5. Photo Copy Surat NikahPhoto Copy Surat Nikah 6.

6. Photo Copy Kartu KeluargaPhoto Copy Kartu Keluarga 7.

7. Surat Keterangan Domisili Usaha dari RT/RWSurat Keterangan Domisili Usaha dari RT/RW 8.

8. Photo Copy Rekening BankPhoto Copy Rekening Bank 9.

9. Photo Copy Agunan / JaminanPhoto Copy Agunan / Jaminan

Ada Ada □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ TA TA □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

Dokumen ditempat di halaman 2 : Dokumen ditempat di halaman 2 : 1.

1. Phasphoto Pemohon & Pengurus Ukuran 3x4Phasphoto Pemohon & Pengurus Ukuran 3x4 2.

2. Photo Copy KTP (Pengurus)Photo Copy KTP (Pengurus) 3.

3. Photo Kegiatan UsahaPhoto Kegiatan Usaha Dokumen diisi :

Dokumen diisi : 4.

4. Catatan / Laporan Catatan / Laporan KeuanganKeuangan Dokumen Lampiran :

Dokumen Lampiran : 5.

5. Struktur PengurusStruktur Pengurus 6.

6. Photo Copy TDP / TDUPPhoto Copy TDP / TDUP 7.

7. Photo Copy AD / ARTPhoto Copy AD / ART 8.

8. Photo Copy SIUPPhoto Copy SIUP 9.

9. Photo Copy NPWPPhoto Copy NPWP 10.

10. Surat Kuasa dari PengurusSurat Kuasa dari Pengurus 11.

11. Program Kerja TahunanProgram Kerja Tahunan 12.

12. Surat Keterangan Domisili Usaha dari KelurahanSurat Keterangan Domisili Usaha dari Kelurahan 13.

13. Photo Copy Rekening BankPhoto Copy Rekening Bank 14.

14. Photo Copy Agunan / JaminanPhoto Copy Agunan / Jaminan

Ada Ada □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ TA TA □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

Persyaraatan untuk menjadi Mitra Binaan Telkom Persyaraatan untuk menjadi Mitra Binaan Telkom

1.

1. Mengajukan proposal pinjaman.Mengajukan proposal pinjaman. 2.

2. Pemohon Pemohon / CMB telah melakuk/ CMB telah melakukan kegiatan usaha minimal 1 tahunan kegiatan usaha minimal 1 tahun serta mempunyai potensi dan prospek usaha untuk serta mempunyai potensi dan prospek usaha untuk dikembangkan.

dikembangkan. 3.

3. Memiliki kekayaan bersi (Asset) paling banyak Rp. 200 000 000,-Memiliki kekayaan bersi (Asset) paling banyak Rp. 200 000 000,-(Dua Ratus Juta Rupiah) tidak termasuk tanah dan bangunan. (Dua Ratus Juta Rupiah) tidak termasuk tanah dan bangunan. 4.

4. Memiliki hasiMemiliki hasil penjualan (Omzet) tahunan paling banyak Rp. l penjualan (Omzet) tahunan paling banyak Rp. 1 0001 000 000 000,- (Saatu Milyar Rupiah).

000 000,- (Saatu Milyar Rupiah). 5.

5. Milik Warga Negara Indonesia.Milik Warga Negara Indonesia. 6.

6. Berdiri sendiri, buka merupakan anak perusahaan atau cabangBerdiri sendiri, buka merupakan anak perusahaan atau cabang perusahaan yang dimiliki, dikuasai, atau berafiliasi baik langsung perusahaan yang dimiliki, dikuasai, atau berafiliasi baik langsung maupun tidak langsung dengan usaha menengah atau

maupun tidak langsung dengan usaha menengah atau besar.besar. 7.

7. Berbentuk usaha orang perseorangan, badan usaha yang tidakBerbentuk usaha orang perseorangan, badan usaha yang tidak berbadan hokum, termasuk koperasi.

berbadan hokum, termasuk koperasi. 8.

8. Tidak menjadi binaan BUMN yang lain.Tidak menjadi binaan BUMN yang lain.

TANDA TANGAN PETUGAS CDC

______________________________ ______________________________ NIK :

NIK :

FOR

M

UL

I

R

PIN

J

AM

AN DANA PR

OGR

AM

KE

M

I

TRA

A

PT. TEL

(5)

LAPORAN / CATATAN KEUANGAN

PERIODE : BULAN ………

A. A. PENDAPATANPENDAPATAN Hasil Penjualan Hasil Penjualan B. B. PENGELUARANPENGELUARAN

Pembelian Barang / Bahan Pembelian Barang / Bahan C.

C. PENDAPATAN KOTOR ( A – B )PENDAPATAN KOTOR ( A – B ) D.

D. BIAYA OPERASIONALBIAYA OPERASIONAL 1.

1. Biaya Operasional UsahaBiaya Operasional Usaha a.

a. Gaji PemilikGaji Pemilik b.

b. Gaji PegawaiGaji Pegawai c.

c. Biaya TransportBiaya Transport d.

d. Biaya ListrikBiaya Listrik e.

e. Biaya TeleponBiaya Telepon f.

f. Biaya PAMBiaya PAM g.

g. Biaya RetribusiBiaya Retribusi h.

h. Biaya Alat Tulis KantorBiaya Alat Tulis Kantor i.

i. Biaya Sewa Tempat UsahaBiaya Sewa Tempat Usaha Jumlah Biaya Operasional Usaha ( 1 ) Jumlah Biaya Operasional Usaha ( 1 ) 2.

2. Biaya Operasional Rumah TanggaBiaya Operasional Rumah Tangga a.

a. Biaya makanBiaya makan b.

b. Biaya listrikBiaya listrik c.

c. Biaya teleponBiaya telepon d.

d. Biaya PAMBiaya PAM e.

e. Biaya sekolahBiaya sekolah f.

f. Biaya sewa rumahBiaya sewa rumah

Jumlah biaya operasional rumah tangga ( 2 ) Jumlah biaya operasional rumah tangga ( 2 ) Jumlah operasional D = ( 1 + 2 )

Jumlah operasional D = ( 1 + 2 ) E.

E. PENDAPATAN KOTOR ( - ) BIAYPENDAPATAN KOTOR ( - ) BIAY A OPERASIONAL (C-D)A OPERASIONAL (C-D) F.

F. PENDAPATAN LAIN – LAINPENDAPATAN LAIN – LAIN a.

a. Fee (Fee (………)) b.

b. Jasa Lainnya Jasa Lainnya (………(………)…………) Jumlah Pendapatn Lain – lain ( a + b ) Jumlah Pendapatn Lain – lain ( a + b ) G.

G. PENDAPATAN BERSIH ( E + F )PENDAPATAN BERSIH ( E + F )

: : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : Rp. ………. : Rp. ………. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : Rp. ………. : Rp. ………. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : Rp. ………. : Rp. ………. : Rp. ………. : Rp. ………. : Rp. ………. : Rp. ………. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : Rp. ………. : Rp. ………. : Rp. ………. : Rp. ………. Jakarta, ………..2011 Jakarta, ………..2011 (………..) (………..) Bulan ke - 1 Bulan ke - 1

(6)

LAPORAN / CATATAN KEUANGAN

PERIODE : BULAN ………

H. H. PENDAPATANPENDAPATAN Hasil Penjualan Hasil Penjualan I. I. PENGELUARANPENGELUARAN

Pembelian Barang / Bahan Pembelian Barang / Bahan J.

J. PENDAPATAN KOTOR ( A – B )PENDAPATAN KOTOR ( A – B ) K.

K. BIAYA OPERASIONALBIAYA OPERASIONAL 1.

1. Biaya Operasional UsahaBiaya Operasional Usaha j.

j. Gaji PemilikGaji Pemilik k.

k. Gaji PegawaiGaji Pegawai l.

l. Biaya TransportBiaya Transport m.

m. Biaya ListrikBiaya Listrik n.

n. Biaya TeleponBiaya Telepon o.

o. Biaya PAMBiaya PAM p.

p. Biaya RetribusiBiaya Retribusi q.

q. Biaya Alat Tulis KantorBiaya Alat Tulis Kantor r.

r. Biaya Sewa Tempat UsahaBiaya Sewa Tempat Usaha Jumlah Biaya Operasional Usaha ( 1 ) Jumlah Biaya Operasional Usaha ( 1 ) 2.

2. Biaya Operasional Rumah TanggaBiaya Operasional Rumah Tangga g.

g. Biaya makanBiaya makan h.

h. Biaya listrikBiaya listrik i.

i. Biaya teleponBiaya telepon j.

j. Biaya PAMBiaya PAM k.

k. Biaya sekolahBiaya sekolah l.

l. Biaya sewa rumahBiaya sewa rumah

Jumlah operasional D = ( 1 + 2 ) L.

L. PENDAPATAN KOTOR ( - ) BIAYPENDAPATAN KOTOR ( - ) BIAY A OPERASIONAL (C-D)A OPERASIONAL (C-D) M.

M. PENDAPATAN LAIN – LAINPENDAPATAN LAIN – LAIN c.

c. Fee (Fee (………)) d.

d. Jasa Lainnya Jasa Lainnya (………(………)…………) Jumlah Pendapatn Lain – lain ( a + b ) Jumlah Pendapatn Lain – lain ( a + b ) N.

N. PENDAPATAN BERSIH ( E + F )PENDAPATAN BERSIH ( E + F )

: : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : Rp. ………. : Rp. ………. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : Rp. ………. : Rp. ………. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : Rp. ………. : Rp. ………. : Rp. ………. : Rp. ………. : Rp. ………. : Rp. ………. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : Rp. : Rp. ……….…. : Rp. ………. : Rp. ………. Jakarta, ………..2011 Jakarta, ………..2011 (………..) (………..) Lampiran 1 Lampiran 1 Bulan ke - 2 Bulan ke - 2

(7)

LAPORAN / CATATAN KEUANGAN

PERIODE : BULAN ………

O. O. PENDAPATANPENDAPATAN Hasil Penjualan Hasil Penjualan P. P. PENGELUARANPENGELUARAN

Pembelian Barang / Bahan Pembelian Barang / Bahan Q.

Q. PENDAPATAN KOTOR ( A – B )PENDAPATAN KOTOR ( A – B ) R.

R. BIAYA OPERASIONALBIAYA OPERASIONAL 1.

1. Biaya Operasional UsahaBiaya Operasional Usaha s.

s. Gaji PemilikGaji Pemilik t.

t. Gaji PegawaiGaji Pegawai u.

u. Biaya TransportBiaya Transport v.

v. Biaya ListrikBiaya Listrik w.

w. Biaya TeleponBiaya Telepon x.

x. Biaya PAMBiaya PAM y.

y. Biaya RetribusiBiaya Retribusi z.

z. Biaya Alat Tulis KantorBiaya Alat Tulis Kantor aa.

aa. Biaya Sewa Tempat UsahaBiaya Sewa Tempat Usaha Jumlah Biaya Operasional Usaha ( 1 ) Jumlah Biaya Operasional Usaha ( 1 ) 2.

2. Biaya Operasional Rumah TanggaBiaya Operasional Rumah Tangga m.

m. Biaya makanBiaya makan n.

n. Biaya listrikBiaya listrik o.

o. Biaya teleponBiaya telepon p.

p. Biaya PAMBiaya PAM q.

q. Biaya sekolahBiaya sekolah r.

r. Biaya sewa rumahBiaya sewa rumah

Jumlah operasional D = ( 1 + 2 ) S.

S. PENDAPATAN KOTOR ( - ) BIAYPENDAPATAN KOTOR ( - ) BIAY A OPERASIONAL (C-D)A OPERASIONAL (C-D) T.

T. PENDAPATAN LAIN – LAINPENDAPATAN LAIN – LAIN e.

e. Fee (Fee (………)) f.

f. Jasa Lainnya Jasa Lainnya (………(………)…………) Jumlah Pendapatn Lain – lain ( a + b ) Jumlah Pendapatn Lain – lain ( a + b ) U.

U. PENDAPATAN BERSIH ( E + F )PENDAPATAN BERSIH ( E + F )

: : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : Rp. ………. : Rp. ………. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : Rp. ………. : Rp. ………. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : Rp. ………. : Rp. ………. : Rp. ………. : Rp. ………. : Rp. ………. : Rp. ………. : : Rp. ………Rp. ……….. : : Rp. ………Rp. ……….. : Rp. ………. : Rp. ………. : Rp. ………. : Rp. ………. Jakarta, ………..2011 Jakarta, ………..2011 (………..) (………..) Bulan ke - 3 Bulan ke - 3