polineuropati

BAB I BAB I

PENDAHULUAN PENDAHULUAN

 Neuropati adalah

 Neuropati adalah gangguan saraf perifgangguan saraf perifer yang er yang meliputi kelemahan meliputi kelemahan motorik, gangguanmotorik, gangguan sensorik, otonom dan melemahnya refleks tendon, dapat akut atau kronik. Kelainan yang sensorik, otonom dan melemahnya refleks tendon, dapat akut atau kronik. Kelainan yang dapat menyebabkan neuropati dapat digolongkan secara umum yaitu yang disebabkan oleh dapat menyebabkan neuropati dapat digolongkan secara umum yaitu yang disebabkan oleh  penyakit

 penyakit defisiensi, defisiensi, kelainan kelainan metabolisme, metabolisme, intoksikasi, intoksikasi, alergi, alergi, penyakit penyakit keturunan,keturunan, iskemik,dan kompresi.

iskemik,dan kompresi. Si

Siststem em sarsaraf af peperirifefer r teterdrdiri iri dadari ri bebermrmacaacam-m-macmacam am titipe pe sesel l dadan n eleelememen n yayangng membentuk saraf motor, saraf sensor, dan saraf autonom. Kelainan saraf tepi adalah kelainan membentuk saraf motor, saraf sensor, dan saraf autonom. Kelainan saraf tepi adalah kelainan saraf yang ditandai dengan paralysis yang bersifa

saraf yang ditandai dengan paralysis yang bersifat flaksid, atrofi, dan hipotoni dan hilang ataut flaksid, atrofi, dan hipotoni dan hilang atau menurunnya refleks fisiologis. Salah satu jenis dari kelainan saraf tepi adalah polineuropati. menurunnya refleks fisiologis. Salah satu jenis dari kelainan saraf tepi adalah polineuropati.

 Polineuropati adalah istilah yang digunakan untuk menjelaskan sindroma yang terjadi  Polineuropati adalah istilah yang digunakan untuk menjelaskan sindroma yang terjadi dari lesi yang mengenai saraf-saraf, dimana dimanifestasikan sebagai kelemahan, kehilangan dari lesi yang mengenai saraf-saraf, dimana dimanifestasikan sebagai kelemahan, kehilangan kem

kemampampuan uan sensensorsor, , dan dan disdisfunfungsi gsi autautonoonom. m. MenMenuruurut t MatMattle tle et et allall, , polpolineineurouropatpati i adaadalahlah kondisi yang mengenai saraf-saraf perifer. Gambaran klinis dari polineuropati biasa nya kondisi yang mengenai saraf-saraf perifer. Gambaran klinis dari polineuropati biasa nya terdistribusi secara simetris dan lambat progresif. Gejala aalan dari polineuropati dalam terdistribusi secara simetris dan lambat progresif. Gejala aalan dari polineuropati dalam  praktek

 praktek klinis klinis sering sering dimulai dari dimulai dari kedua kaki. kedua kaki. Penyebab dari Penyebab dari polineuropati dapat polineuropati dapat bermacam- bermacam-macam. Polineuropati dapat diderita oleh segala jenis usia tergantung dari penyebab yang macam. Polineuropati dapat diderita oleh segala jenis usia tergantung dari penyebab yang menda

mendasarinysarinya, a, oleh karena oleh karena itu itu penanpenanganan dari ganan dari polinpolineuropeuropati ati itu itu sendisendiri ri didasdidasarkan dariarkan dari etiologi yang mendasari penyakit tersebut.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

POLINEUROPATI

A. Definisi

Polineuropati adalah suatu keadaan yang ditandai gangguan fungsi dan atau struktur yang mengenai banyak saraf tepi, bersifat simetris dan bilateral. Kelainan fungsional sistem saraf tepi dapat disebabkan kelainan pada sel saraf di sumsum tulang belakang atau kelainan sepanjang saraf tepi sendiri. !nti sel saraf adalah tempat terpenting dalam metabolisme neuronal sehingga berbagai proses disini dapat mempengaruhi saraf tepi.

Penghantaran rangsangan dan nutrisi pada saraf tepi sangat bergantung pada keutuhan selubung mielin dan aliran darah pada saraf tepi tersebut. Neuropati dapat  primer disebabkan proses demielinisasi atau iskemik lokal pada saraf tepi.

Polineuropati atau yang disebut juga neuronopati adalah neuropati dengan lesi utama  pada neuron. Merupakan proses umum yang menyebabkan kelainan simetris dan  bilateral pada sistem saraf tepi. Kelainan ini dapat berbentuk motorik, sensorik,

sensorimotor atau autonomik. "istribusinya dapat proksimal, distal atau umum. B. Klasifikasi

Klasifikasi polineuropati dapat dibagi berdasarkan#

$. %nset # akut &beberapa hari-'minggu(, subakut &beberapa minggu( atau kronis &beberapa bulan,tahun(

). Gangguan fungsi # motoris, sensoris, otonom, campuran

*entuk ini lebih dikenal dengan polineuropati, merupakan bentuk yang  paling sering dijumpai. Keluhan dapat dimulai dari yang paling ringan

sampai dengan yang paling berat. Gangguan bersifat simetris pada kedua sisi. +ungkai lebih dulu menderita dibanding lengan. Gangguan sensorik   berupa parestesia, anestesia dan perasaan baal pada ujung-ujung jari kaki

yang dapat menyebar ke arah proksimal sesuai dengan penyebaran saraf tepi, ini disebut sebagai gangguan sensorik dengan pola kaus kaki. Kadang-kadang parestesia dapat berupa perasaan-perasaan yang aneh yang tidak  menyenangkan, rasa seperti terbakar. Nyeri pada otot sepanjang perjalanan saraf tepi jarang dijumpai. Nyeri ini dapat mengganggu penderita pada aktu malam hari, terutama pada aktu penderita sedang tidur. Kadang-kadang penderita mengeluh sukar berjinjit dan sulit berdiri dari posisi  jongkok.

Kelemahan otot pertama-tama dijumpai pada bagian distal kemudian menyebar ke arah proksimal. trofi otot, hipotoni dan menurunnya refleks tendon terutama tendon chilles, dapat dijumpai pada fase dini sebelum kelemahan otot dijumpai. Saraf otonom dapat juga terkena sehingga menyebabkan gangguan trofik pada kulit dan hilangnya keringat serta gangguan askular perifer yang dapat menyebabkan hipotensi postural.

. Proses patologis # aksonal, demyelinisasi a( Neuropati aksonal

 Neuropati akson mengenai akson dengan efek sekunder pada sarung mielin. kson yang terbesar terkena lebih dulu. /enis lain dari neuropati aksonal disebabkan oleh iskemik akibat askulopati. Sisi dari kerusakan aksonal berhubungan dengan innerasi askular dan dapat terkena dimana saja sepanjang saraf tersebut.

 b( Neuropati demielin

0ang terkena adalah sel schann dari sarung mielin dengan akibat demielinisasi dari saraf tepi dalam bentuk distribusi segmental.

Kebanyakan neuropati adalah bentuk gabungan dimana mielin lebih terkena dari pada akson atau sebaliknya.

'. Penyebab # infeksi, karsinoma, diabetes, inflamasi, ascular  Penyebab polineuropati dapat berupa #

a( 1eriditer 

 tropi otot peroneal 2harcot-Marie-+ooth

  Neuropati interstisial hipertrofik heriditer "ejerine Sottas   Neurofibrimatosis 3ecklinghausen

 b( +rauma

 4isik # berupa tekanan,tarikan,trauma lahir,luka bakar,listrik.  +oksik # obat-obat &streptomysin,!N1( dan racun-racun bakteri.

!nfeksi dapat menyebabkan poineuropati, kadang karena racun yang dihasilkan oleh beberapa bakteri &misalnya pada difteri(

c( 3adang

 !nfeksi # kusta

 llergi # irus,hepatitis, influen5a, Guillain *arre &autoimun(

d( Metabolik#

 Makanan berupa kekurangan gi5i dan itamin. Kekurangan gi5i dan

kelainan metabolik juga bisa menyebabkan polineuropati. Kekurangan itamin * bisa mengenai saraf perifer di seluruh tubuh.

 6ndokrin &diabetes mellitus, struma( # Pengendalian kadar gula darah

yang buruk pada penderita diabetes bisa menyebabkan beberapa jenis  polineuropati. Paling sering ditemukan adalah neuropati diabetikum,

yang merupakan polineuropati distalis, yang menyebabkan kesemutan atau rasa terbakar di tangan dan kaki.

 7remia

e( Neuropati pada tumor ganas# Kanker bisa menyebabkan  polineuropati dengan menyusup langsung ke dalam saraf atau

menekan saraf atau melepaskan bahan racun.

 Karsinoma  3etikulosis

f( +umor saraf tepi

  Neuroma, neurinoma &jinak(  Sarkoma &ganas(

C. Epidemioloi

Polineuropati muncul sebagai salah satu komponen dari beberapa penyakit yang sering muncul dan tidak sedikit pula dari penyakit-penyakit yang langka. Polineuropati memiliki etiologi yang heterogen, berbeda-beda dalam patologinya, dan  bermacam-macam pula tingkat keparahannya. !nsiden kasus dari polineuropati

didunia ini juga tergolong tidak sedikit, hal tersebut dapat dilihat pada tabel berikut &tidak termasuk 2+S(.

Prealensi neuropati akibat "M berkisar antara 9-8': pada "M tipe ! dan $-';:  pada "M tipe !!. Prealensi neuropati diabetika &N"( pada pasien diabetes sekitar 

<: dari pasien "M yang diraat di rumah sakit dan )<: pada pasien komunitas umum. !nsidensi neuropati diabetika mencapai 8<: pada pasien yang mengalami diabetes selama lebih dari )8 tahun.

D. Pa!ofisioloi

*erbagai macam pencetus dan kondisi dapat mengakibatkan polineuropati dengan caranya masing-masing. Kerusakan pada neuronal nuclei seperti pada diabetes melitus, mengakibatkan ke degenerasi tipe a=onal retrograde sekunder distal. "i lain  pihak kerusakan langsung pada segmen a=on mengakibatkan degenerasi tipe >allerian pada segmen a=on bagian distal. *erbeda pula pada polineuropati karena

5at toksik, sel schann menjadi target serangan, sehingga menyebabkan demyelinisasi. ?ebih jelasnya diperlihatkan pada gambar dibaah ini.

E. Pe"#alanan Pen$aki!

Perjalanan penyakit polineuropati sangat berariasi. Polineuropati akut mencapai  puncak gejala dalam aktu  minggu, setelah itu gejala menetap atau berkurang dan  berakhir dengan kesembuhan sempurna atau kecacatan menetap. *ila gejala  berkembang dan mencapai puncaknya dalam aktu  minggu sampai  bulan

dikatakan sebagai polineuropati subakut. Sedangkan bila setelah  bulan gejala masih  berlanjut dikatakan sebagai polineuropati kronik.

Kesemutan, mati rasa, nyeri terbakar dan ketidakmampuan untuk merasakan getaran atau posisi lengan, tungkai dan sendi merupakan gejala utama dari polineuropati kronik. Nyeri seringkali bertambah buruk di malam hari dan bisa timbul jika menyentuh daerah yang peka atau karena perubahan suhu.

Penderita tidak bisa merasakan suhu dan nyeri, sehingga mereka sering melukai dirinya sendiri dan terjadilah luka terbuka &ulkus di kulit( akibat penekanan terus menerus atau cedera lainnya. Karena tidak dapat merasakan nyeri, maka sendi sering mengalami cedera &persendian Charcot (.

Ketidakmampuan untuk merasakan posisi sendi menyebabkan ketidakstabilan ketika berdiri dan berjalan. Pada akhirnya akan terjadi kelemahan otot dan atrofi &penyusutan otot(.

*anyak penderita yang juga memiliki kelainan pada  sistem saraf otonom, yang mengendalikan fungsi otomatis di dalam tubuh, seperti denyut jantung, fungsi  pencernaan, kandung kemih dan tekanan darah.

/ika neuropati perifer mengenai saraf otonom, maka bisa terjadi# - diare atau sembelit

- ketidakmampuan untuk mengendalikan saluran pencernaan atau kandung kemih - impotensi

- tekanan darah tinggi atau rendah

- tekanan darah rendah ketika dalam posisi berdiri - kulit tampak lebih pucat dan lebih kering

- keringat berlebihan &. Dianosa

"iagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejala dan hasil pemeriksaan fisik.  Elektromiografi dan uji kecepatan penghantaran saraf dilakukan untuk memperkuat

metabolik &anemia pernisiosa karena kekurangan itamin *$)(, diabetes &kadar gula darah meningkat( dan gagal ginjal &kadar kreatinin meningkat(. Pemeriksaan air  kemih bisa menunjukkan adanya keracunan logam berat atau mieloma multipel .

Pada pemeriksaan neurologi dapat ditemukan keadaan #

- Sistem motorik# kelumpuhan bersifat simetris bilateral, flaksid, atrofi - Sistem sensorik# bersifat simetris bilateral &gloe dan stocking(

- Sistem otonom# hipertensi, hipotensi, hiperhidrosis, takikardi - 3efleks fisiologis# hilang atau menurun

H. Be'e"apa !ipe Poline("opa!i

). Sind"oma &(illain Ba""e *Poline("i!is Ak(! Pos!infeksiosa+ Poline("i!is Ak(!ik+ Poline("i!is %e'"ile+ Poli"adik(lone("opa!i,

Definisi- kelumpuhan otot ekstremitas yang akut biasanya timbul sesudah suatu penyakit infeksi.

E!ioloi- gangguan pada saraf tepi dan akar-akarnya.

Insidensi-  0ang diserang biasanya pria deasa muda sekitar )<-8< tahun, akan tetapi dapat juga terjadi pada anita, anak, dan orang tua.

Kelumpuhan dapat terjadi secara spontan tetapi biasanya sesudah suatu stress,  baik rohani, maupun jasmani. Misalnya sesudah menderita penyakit !nfluen5a atau sesudah pembedahan. Kadang-kadang keadaan timbul sesudah diberi pengobatan antibiotik atau khemoterapeutik. Secara histopatologik ditemukan tanda peradangan dan degenerasi pada seluruh satuan neuron saraf tepi,&loer motor neuron(, yaitu  baik pada akson, maupun pada radiks dan sel neuronnya sehingga lebih tepat

dinamakan polineuronitis daripada polineuritis.

Sim!oma!oloi- gambaran umum seperti influen5a. Pertama-tama terdapat demam akut, penderita merasakan nyeri kepala dan nyeri seluruh badan. Kadang-kadang disertai muntah-muntah. *aru setelah beberapa hari penderita sadar baha ia

menderita kelumpuhan otot. *erbeda dengan polineuritis biasa, kelumpuhan pada  penderita Guillain-*arre sangat beraneka ragam. Kadang-kadang gambaran

semetrik seperti pola polineuritis, namun sering juga kelumpuhannya asimetrik  dengan paresis otot proksimal lebih nyata daripada paresis otot yang distal. Gangguan sensibilitas pada umumnya hanya sedikit atau tidak jelas, sehingga dalam beberapa kasus keadaan sangat menyerupai panyakit polimyelitis. +idak   jarang saraf otak ikut diserang sehingga menimbulkan kelumpuhan pada otot kuduk,

leher dan muka. Kadang-kadang otot bola mata terganggu sehingga terjadi oftalmoplenia eksterna. Kelumpuhan otot laring faring menyebabkan disfagia dan disfonia. Gangguan serebral dapat menimbulkan sembab papil, neuritis optika  bahkan kadang-kadang gejala psikosis. Paresis otot pernafasan memerlukan  pertolongan pernafasan buatan berupa trakheotomi atau intubasi. Segala kelumpuhan otot bersifat lemas &flaccid( sedangkan refle= tendon yang  berhubungan menghilang. "arah memperlihatkan tanda radang akut berupa leukositosis sedangkan cairan likuor pada suatu aktu mengandung kadar protein yang sangat tinggi. Keadaan ini disebut disosiasi antara sel dan albumin. "iagnosis didasarkan atas permulaan dan perjalanan penyakit yang akut, disusul oleh paresis flaksid lengan dan tungkai, simetrik atau tidak, sedangkan sensibilitas tidak atau hanya sedikit terganggu. "arah dan likuor biasanya menunjukkan gangguan cukup  jelas. Pemeriksaan elektromiografik memperlihatkan kerusakan pada sel neuron,

radiks, dan akson. Sebagai diagnosis diferensialis perlu dipertimbangkan penyakit  polineuritis biasa, penyakit polimyelitis akut dan kadang-kadang penyakit mielitis.

. /ias!enia &"a0is

Definisi- suatu penyakit menahun dengan kelelahan otot yang luar biasa cepatnya  bila bekerja, yang pulih kembali bila istirahat dan memberi response baik atas obat

antikholinesterase.

Keadaan miasthenia juga terdapat pada beberapa penyakit dan keadaan lain seperti misalnya pada penyakit polimiositis dan dermatomiositis, penyakit lupus sistemik dan  pada keadaan karsinoma yang lanjut. 0ang penting ialah baha pada semua keadaan ini dengan reaksi miastenik, response terhadap obat antikholinesterase tidak atau kurang memuaskan, berbeda dengan penyakit miastenia grais.

Penyakit miastenia grais terdapat pada semua bangsa, baik pada kaum pria maupun pada kaum anita dengan perbandingan pria # anita @ $ # ). 4rekensi terbesar ialah pada usia deasa muda )<-< tahun, namun orang tua dan bayi juga dapat diserang. Penyakit miastenia grais mempunyai hubungan erat dengan beberapa keadaan patologik lain seperti misalnya keadaan thyroto=icosis dan diabetes mellitus.

Kombinasi penyakit thyroto=icosis dengan miastenia grais sering sekali ditemukan. +ernyata kedua penyakit ini saling mempengaruhi alaupun keterangan yang memuaskan belum dapat diberikan. 4aktor heriditer pada penyakit miastenia grais  juga nyata. *ayi dengan miastenia grais yang dilahirkan daripada ibu dengan miastenia grais rata-rata $#A bayi sehat. Keadaan miastenia neonatal ini cukup berat dan memerlukan pengaasan serta peraatan khusus. Keadaan si bayi sangat lemah, tidak menangis, pernafasan dangkal serta tidak kuat menetek sendiri, angka kematian  pun sangat tingi yaitu kira-kira 8<:. *ila masa gaat ini yang berlangsung selama lebih kurang  bulan dapat diatasi, maka si bayi selanjutnya akan selamat dan  biasanya akan bebas dari serangan. Simtomatologi# %tot yang pertama-tama diserang ialah biasanya otot bola mata dan otot faring laring di samping otot muka, otot kuduk  dan otot gelang bahu. *ila keadaan meluas, maka otot seluruh badan akan ikut terganggu. Gejala pertama yailah pitosis, dan strabismus yang kadang kadang meluas sampai suatu oftalmoplagia total pada satu atau kedua mata, sedangkan keluhan diplopia hampir selalu terdapat. Gangguan otot laring faring menyebabkan suara menjadi parau dan lemah, disertai disfoni dan disfag. Penderita cepat lelah bila mengunyah makanan keras atau banyak bicara. Kelemahan otot kuduk menyebabkan  posisi kepala penderita menjadi kurang tegak sehingga terjatuh ke samping ke depan

atau ke belakang. Pada stadium ringan semua parasis otot masih reersibel namun bila keadaan makin progresif, maka parasis otot menetap dan atrofi mulai terlihat. 0ang menarik perhatian ialah baha refleks tendon tetap bertahan alaupun otot sudah  paretik dan atrofik. *ila terjadi gangguan pernafasan, maka pengobatan dan

keaspadaan harus ditingkatkan karena penderita dapat meninggal secara tiba-tiba. 1. Poline("opa!i Dia'e!ik(m

Polineuropati diabetes jarang terjadi pada anak-anak, lebih sering terjadi pada  penderita diabetes mellitus yang berusia di atas 8< tahun, dengan perjalanan penyakit

menetap atau dapat sembuh spontan.

Kerusakan saraf tepi berhubungan dengan diabetes mellitus yang tidak terkontrol. ?ebih sering terjadi pada penderita !nsulin "ependent "iabetes Mellitus &"M tipe !(. Mekanisme kerusakan saraf terjadi karena gangguan metabolisme dimana akumulasi sorbitol dan fruktosa di akson dan sel Schann. tau terjadi oklusi pembulah darah yang menyediakan nutrisi pada saraf tersebut terhambat &asa asorum(.

Prealensi dari neuropati pada diabetes melitus berariasi antara <-A<:, umumnya berbentuk polineuropati atau mononeuropati multipleks, tapi juga dapat  berupa campuran dari polineuropati dan mononeuropati.

Polineuropati simetris distal merupakan bentuk neuropati diabetika yang paling sering dijumpai, aitannya biasanya tidak jelas.

Gejala Klinis yang terdapat pada neuropati diabetikum adalah # Motoris # P enurunan daerah distal

Sensoris # Penurunan daerah distal

 Neuropati serabut saraf besar mengakibatkan atraksia, sedangkan serabut saraf kecil menyebabkan allodynia.

%tonom # bnormalitas pupil, pengeluaran keringat terganggu, hipotensi orthostatik, takikardi saat istirahat, gastroparese dan diare, kandung kemih yang berdilatasi, dan impotensi.

Saraf spinal yang terkena terutama nerus femoralis, kadang-kadang juga nerus obturatorius dan nerus ischiadicus.

"iagnosa ditegakkan dari gejala klinik dan pemeriksaan elektromiografi, serta menyingkirkan neuropati kronis oleh penyebab lain. Pasien diabetes melitus juga dapat mengalami neuropati karena defisiensi atau kompresi.

Sampai saat ini belum ada terapi yang memuaskan untuk pengobatan polineuropati diabetes. Namun secara umum, penatalaksanaannya dapat berupa #

 Kontrol penyakit diabetes

 Pengendalian nyeri dengan penggunaan 2arbama5epin, gabapentin, antidepresan atau

B-adrenergik blocker, seperti pheno=yben5ene.

 Penggunaan obat yang mengurangi en5im aldose reductase dan menghambat

 pengumpulan sorbitol dan fruktosa di saraf masih dalam tahap penelitian

 Manajemen neuropati otonom

2. Poline("opa!i Ka"sinoma!osa

 Neuropati sensoris atau sensorimotoris yang diakibatkan oleh penyakit keganasan, umumnya berasal dari small cell carcinoma paru, atau limfoma dan hodgkinCs disease. Neuropati ditandai dengan adanya antibodi &anti 1u( pada serum. nti bodi ini selain menyerang antigen pada tumor, tetapi juga mengikat neuron di sistem saraf perifer.

Gejala Klinis dari Polineuropati Karsinomatosa adalah #

  Neuropati sensoris #

hilangnya sensoris secara progresif, biasanya dirasakan pada alat gerak   bagian atas, dengan gejala paraesthesia, dysesthesia berupa rasa terbakar dan

ataksia sensoris.

  Neuropati sensorimotor #

 berlangsung secara gradual, disertai menurunnya sensoris bagian distal dan kelemahan motoris ringan.

Penatalaksanaan dari Polineuropati Karsinomatosa adalah #

"eteksi dan terapi penyakit keganasan yang mendasarinya. Penggunaan imunosupressan.

Gammaglobulin i..

I. Peno'a!an

Pengobatan tergantung kepada penyebabnya. /ika penyebabnya adalah diabetes, maka pengendalian kadar gula darah bisa menghentikan perkembangan penyakit dan menghilangkan gejala, tetapi penyembuhannya lambat. Mengobati gagal ginjal dan mieloma multipel bisa mempercepat penyembuhan polineuropati. Pembedahan dilakukan pada penderita yang mengalami cedera atau penekanan saraf. +erapi fisik  kadang bisa mengurangi beratnya kejang otot atau kelemahan otot. Pengobatan dasar  sampai sekarang masih tetap tablet prostigmin & $8 mg ( dan tablet mestinon & ;< mg( secara terpisah atau dalam kombinasi. "osis sehari sangat berbeda dan bergantung kepada keadaan paien, biasanya diberi tiga sampai empat kali sehari. khir-akhir ini ternyata baha obat kortikosteroid dalam dosis tinggi juga mempunyai khasiat baik  terhadap miastenia grais. >alaupun demikian perlu diingatkan baha dalam setiap keadaan gangguan pernafasan bantuan respirasi buatan harus segera dilakukan. "i samping segala usaha di atas, bimbingan mental berupa fisikal terapi merupakan faktor   penting bagi setiap pederita.

J. P"onosa

-kut # A8: penyembuhan spontan, $<-$A: penyembuhan dengan interensi, 9:  berulang, 8: meninggal, Kronis# tergantung etiologi

DA%TAR PUSTAKA

3 Kenneth >. ?indsay, !an *one, 3obin 2allander. Neurology nd Neurosurgery !llustrated. 4ourth 6dition. 2huchill ?iingstone. ?ondon # )<<'

3 Polineuropati. .medicastore.com

3  Nurdjaman Nurimaba, +hamrin Syamsudin, "jajang Suhana. "iktat Neurologi Klinis. *agian !lmu Penyakit Saraf. *andung # $DD$.

3 Priguna Sidharta, M."., Ph.". Neurologi Klinis dalam Praktek 7mum. "ian 3akyat. /akarta. $DDD

- http#EE.scribd.comEdocEAD'8AE6tiologi-Klasifikasi-Polineuropati, di akses tanggal )9 pril )<$8

- https#EE.scribd.comEdocE$<$$));$<E2ss-Polyneuropathy-P"-7N!S*-3i5al-Fulham, di akses tanggal # )D pril )<$8