INFORMED CONSENT INFORMED CONSENT
Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh Nama
Nama saya saya .... .... , , saya saya adalah adalah dokter dokter intership intership yang yang bertugas bertugas di di Puskesmas KelurahanPuskesmas Kelurahan Tugu Utara Kecamatan Koja. aat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Perilaku Tugu Utara Kecamatan Koja. aat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Perilaku Penderita T! Paru Positi" dalam Upaya Pencegahan Penularan Tuberkulosis pada Keluarga Penderita T! Paru Positi" dalam Upaya Pencegahan Penularan Tuberkulosis pada Keluarga Kelurahan Tugu Utara Tahun #$%&. Penelitian ini dilakukan dalam rangka mengetahui Kelurahan Tugu Utara Tahun #$%&. Penelitian ini dilakukan dalam rangka mengetahui gambaran perilaku pada penderita T! Paru Positi" sebagai upaya pencegahan penularan gambaran perilaku pada penderita T! Paru Positi" sebagai upaya pencegahan penularan tuberkulosis, khususnya dalam lingkungan keluarga, sehingga nantinya dapat menentukan tuberkulosis, khususnya dalam lingkungan keluarga, sehingga nantinya dapat menentukan teknik penyuluhan yang tepat sebagai inter'ensi mini
teknik penyuluhan yang tepat sebagai inter'ensi mini proyek kami selanjutnya.proyek kami selanjutnya. (es
(esponponden den dihdiharaarapkapkan n keskesediediaanaannya nya untuntuk uk berberparpartistisipaipasi si daldalam am penpenelitelitian ian iniini.. Partisipasi responden dalam penelitian ini bersi"at sukarela, sehingga responden bebas untuk Partisipasi responden dalam penelitian ini bersi"at sukarela, sehingga responden bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi apapun. aya akan menjamin identitas dan mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi apapun. aya akan menjamin identitas dan keraha
kerahasiaan jawaban yang siaan jawaban yang resporesponden berikan. )n"ormasi yang nden berikan. )n"ormasi yang resporesponden berikan akan nden berikan akan sayasaya simpan di tempat yang aman dan semua
simpan di tempat yang aman dan semua berkas hanya digunakan untuk keperluan pengolahanberkas hanya digunakan untuk keperluan pengolahan data saja. (esponden bebas menanyakan tentang penelitian ini, jika responden bersedia maka data saja. (esponden bebas menanyakan tentang penelitian ini, jika responden bersedia maka saya akan memberi lembar kuesioner ini untuk diisi.
saya akan memberi lembar kuesioner ini untuk diisi.
Terima kasih atas perhatian dan kesediaan responden dalam
Terima kasih atas perhatian dan kesediaan responden dalam penelitian ini.penelitian ini.
*akarta, eptember #$%& *akarta, eptember #$%&
PPeenneelliittii,, ((eessppoonnddeenn,,
KUESIONER PENELITIAN PERILAKU PENDERITA TB
PARU POSITIF DALAM UPAYA PENCEGAHAN
PENULARAN TUBERKULOSIS PADA KELUARGA DI
KELURAHAN TUGU UTARA TAHUN 2015
Kode :
Tana! :
%. )silah titik-titik pada data demogra"i dan berilah tanda checklist + pada pernyataan yang menurut anda benar.
#. !ila ada pernyataan yang kurang dimengerti, anda dapat menanyakannya pada peneliti.
I" DATA DEMOGRAFI
%. Nama / 000000000000000000.
#. Alamat / 000000000000000000.
1. Agama / 000000000000000000.
2. Usia / 0 tahun
&. *enis Kelamin /
€ 3aki-laki
€ Perempuan
4. Pendidikan terakhir
€ Tidak ekolah
€ ekolah 5asar +5 sederajat
€ ekolah 3anjut Tingkat Pertama +3TP sederajat € ekolah 6enengah Atas +6A sederajat
€ Perguruan Tinggi
7. Pekerjaan
€ Tidak !ekerja € )bu (umah Tangga € Pegawai Negeri8TN)8P93() € Pegawai wasta € :iraswasta8Pedagang € !uruh € Pelajar86ahasiswa € Petani € Nelayan € 3ainnya00000000
;. uku atau ras
€ 6elayu € *awa € unda € <ina € !atak € 3ainnya / ... =. tatus perkawinan
€ Kawin € Tidak Kawin
%$. Pendapatan tiap bulan
€ (p. &$$.$$$ > (p. %.$$$.$$$ € (p. %.$$$.$$$ > (p. %.&$$.$$$ € (p. %.&$$.$$$ > (p. #.$$$.$$$ € ? (p. #.$$$.$$$
€ 3ain-lain, 00000.
%%. Pengeluaran tiap bulan
€ (p. &$$.$$$ > (p. %.$$$.$$$ € (p. %.$$$.$$$ > (p. %.&$$.$$$ € (p. %.&$$.$$$ > (p. #.$$$.$$$ € ? (p. #.$$$.$$$
€ 3ain-lain, sebutkan 00000.
%#. Keluhan yang anda rasakan sebagai alasan utama ke puskesmas sebelum terdiagnosis tuberkulosis paru@
€ !atuk ? # minggu € !atuk darah
€ esak na"as € Nyeri dada
%1. Klasi"ikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya / +5iisi oleh petugas
€ Kasus baru
€ Kambuh
€ agal
€ Putus berobat
%2. Kategori pengobatan/ +5iisi oleh petugas
€ Kategori % € Kategori #
%&. %4. %7.
%;. Basil pemeriksaan dahak sebelum pengobatan +5iisi oleh petugas
€ !TA Positi" C € !TA Positi" CC € !TA Positi" CCC
%=. Basil akhir pengobatan +5iisi oleh petugas
€ embuh € Pengobatan 3engkap € 6eninggal € agal € Defaulted/drop out € Pindah
#$. Apakah ada anggota keluarga yang tinggal satu rumah dengan saudara menderita tuberkulosis paru@
€ Da, sebutkan... € Tidak
€ Da € Tidak
€ aya memiliki jaminan kesehatan lainnya, sebutkan ...
##. #1. #2. #&. #4. #7. #;. #=. 1$. 1%. 1#. 11. 12. 1&. 14. 17. 1;.
II" PENGETAHUAN RESPONDEN
#$" Pe%&n'&( : *awablah pertanyaan-pertanyaan yang menurut !apak8)bu paling
benar tentang pengetahuan penderita T! Paru Positi" dalam pencegahan penularan Tuberkulosis dengan memberikan tanda +E. )a*a+an +o!e, !e+-, da.- /a%&"
2$.
%. 6enurut saudara apa penyebab dari T! Paru@ %. Kuman T! (Microbacterium Tuberculosis)
#. Kuman !asil Tahan !asa 1. Firus
#. 6enurut saudara kuman T! paru dapat berada pada@ %. 5ahak penderita T! paru Positi"
#. 3udah penderita T! Paru Positi"
1. Alat makan penderita T! Paru positi" 2. !ekas 6akanan T! Paru Positi" &. !ekas 6inuman T! Paru Positi" 4. TidakTahu
1. ejala utama pada tuberkulosis yang saudara ketahui adalah ... %. !atuk terus menerus dan bardahak selama % minggu #. !atuk terus menerus dan berdahak selama # minggu
1. !atuk terus menerus dan berdahak selama 1 minggu atau lebih 2. ejala tambahan yang sering dijumpai pada gejala T!< adalah....
%. 5ahak bercampur darah #. !atuk darah
1. esak napas dan rasa nyeri dada
2. !adan lemah dan napsu makan menurun
&. !erat badan turun dan rasa kurang enak badan 4. !erkeringat malam walaupun tanpa kegiatan 7. Tidak Tahu
&. Apakah saudara tahu kalau penyakit Tuberkulosis sangat menular@ %. Da
#. Tidak + lanjut ke no.7 2%.
2#. 21.
4. 6elalui apa yang saudara ketahui cara penularannya adalah / %. Pada waktu batuk atau bersin
#. Peredaran darah
1. !erbicara terlalu dekat 2. aluran napas
&. 6elalui alat makan 4. Tidak Tahu
7. 6enurut saudara yang dimaksud dengan perilaku membuang dahak di sembarang tempat adalah /
%. 6embuang dahak sembarangan di tempat-tempat umum #. Perilaku batuk menutup mulut
1. 6enampung dahak dalam wadah8pot dengan cairan lisol ;. 6enurut saudara tempat pembuangan dahak terakhir adalah /
%. aluran pembuangan kamar mandi #. 6engubur
1. Toilet dan disiram dengan air lisol =. Apakah saudara tahu riwayat terjadinya T!< @
%. Tahu
%$. *ika tahu, melalui apa yang saudara ketahui /
%. Tubuh yang tidak mempunyai daya kekebalan
#. Penyakit kambuh kembali karena daya tahan tubuh menurun 1. Perjalanan alamiah T!< yang tidak diobati
%%. Tujuan pengobatan T!< yang saudara ketahui adalah / %. 6enyembuhkan penderita
#. 6encegah kematian 1. 6encegah kekambuhan
2. 6enurunkan tingkat penularan
&. 6encegah penularan terhadap keluarga 4. Tidak Tahu
%#. !erapa tahap ada pengobatan T!< yang saudara ketahui %. % Tahap
#. # Tahap 1. 1 Tahap
%1. Tahap apa saja yang saudara ketahui@ %. Tahap )ntensi" dan tahap lanjutan #. Tahap awal dan tahap lanjutan
%2. Penyuluhan T!< dapat dilakukan melalui / %. Penyuluhan langsung perorangan #. Penyuluhan kelompok
1. Penyuluhan 6assa
2. Kemitraan dalam penanggulangan T!< &. Penyuluhan terhadap organisasi kesehatan 4. Tidak Tahu
"
III" SIKAP RESPONDEN
2&. Pe%&n'&( : Pernyataan-pernyataan berikut ini berhubungan dengan sikap
Penderita T! Paru Positi" terhadap membuang dahak di sembarang tempat, jawablah dengan memberi tanda + pada kotak pilihan anda.
24. Ke%e.anan -!-,an 'a*a+an :
27. G angat etuju 2;. G etuju
2=. N G Netral
&$. T G Tidak etuju
52" N 5#" PERNYATAAN 5" S 55" T 5" N 53" S 54" S
&=. Penyakit T!< merupakan penyakit yang sangat menular.
4$. 4%. 4#. 41. 42.
4&. Penderita T! Paru Positi" sebaiknya tidak membuang dahak di sembarang tempat.
44. 47. 4;. 4=. 7$.
7%. etiap orang batuk terus menerus lebih dari 1 minggu sebaiknya melakukan pemeriksaan dahak.
7#. 71. 72. 7&. 74.
77. Penderita T! Paru Positi" tidak menularkan penyakit T! paru kepada orang lain.
7;. 7=. ;$. ;%. ;#.
;1. Untuk menghindari risiko penularan, saat batuk sebaiknya menutup mulut dengan tissue, sapu tangan.
;2. ;&. ;4. ;7. ;;.
;=. Agar orang lain tidak tertular penyakit T! Paru, penderita T! Paru sebaiknya berbicara tidak
terlalu dekat. =$.
=%. =#. =1. =2. =&.
=4. Penderita T! Paru Positi" tidak perlu mempunyai alat makan tersendiri.
=7. =;. ==. %$$. %$%.
%$#. Pembuangan dahak sebaiknya dalam pot khusus dan diberi cairan lisol.
%$1. %$2. %$&. %$4. %$7.
%$;. Penderita T! Paru Positi" tidak perlu tidur sendiri diruang khusus hingga pasien sembuh.
%$=. %%$. %%%. %%#. %%1.
%%2. etuju kalau penderita T!< dapat disembuhkan.
%%&. %%4. %%7. %%;. %%=. %#$.
I" TINDAKAN RESPONDEN
%#%. Pe%&n'&( : Pernyataan-pernyataan berikut ini berhubungan dengan tindakan
penderita T! Paru Positi". *awablah dengan memberi tanda +E pada pilihan yang sesuai dengan pernyataan yang benar-benar anda alami.
%##. Ke%e.anan -!-,an 'a*a+an : Da dan Tidak
%#1.
%. Apakah saudara ketika batuk menutup mulut@ a. Da
b. Tidak
#. *ika menutup mulut, jenis penutup mulut yang digunakan adalah / a. Tissue atau apu Tangan
b. Telapak tangan
1. Apabila menggunakan penutup mulut ketika batuk maka / a. Tissue di buang sembarang tempat
b. apu Tangan dicuci dan direndam dengan larutan deterjen 2. Apabila menggunakan penutup mulut, apa alasan saudara @
a. 6encegah penyebaran kuman penyakit b. Terbiasa bila batuk menutup mulut
&. Apakah saudara membuang dahak di wadah khusus@ a. Da
b. Tidak
4. !ila dalam wadah khusus, wadah yang saudara gunakan adalah@ a. Pot bertutup dengan larutan lisol
b. Pot biasa %#2. %#&.
7. Apakah alat makan saudara terpisah dengan anggota keluarga lainya@ a. Da
b. Tidak
;. Apakah saudara tidur terpisah dengan anggota keluarga lainya@ a. Da
b. Tidak
=. Apakah saudara menjemur kasur pada terik matahari setiap harinya@ a. Da
b. Tidak %#4.
